Реферат: Морфофункциональная характеристика пульпы зуба и оценка иммунного статуса при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта 03. 00. 25 цитология, гистология, клеточная биология 14. 00. 21 стоматология

На правах рукописи


Московский Александр Владимирович


морфофункциональная характеристика пульпы зуба и оценка иммунного статуса при кариесе,

его осложнениях и заболеваниях пародонта


03.00.25 – цитология, гистология, клеточная биология

14.00.21 – стоматология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Саранск – 2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»



^ Научные консультанты:

доктор биологических наук,

профессор Л.А. Любовцева





доктор медицинских наук,

профессор А.В. Шумский


^ Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,

профессор П.П. Кругляков





доктор медицинских наук,

профессор В.В. Яглов





доктор медицинских наук,

профессор Т.Н. Модина


^ Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический

университет




Защита диссертации состоится « ^ 24 » апрел^ Группы обследуемых лиц



Группа

Нозология

Количество

обследованных

I

Контрольная группа

33

II

Поверхностный кариес в сочетании

с пародонтитом лёгкой степени

56

III

Средний кариес в сочетании

с пародонтитом лёгкой степени

58

IV

Глубокий кариес в сочетании

с пародонтитом лёгкой степени

64

V

Острый очаговый пульпит в сочетании

с пародонтитом средней степени

42

VI

Острый диффузный пульпит в сочетании

с пародонтитом средней степени

57

VII

Хронический фиброзный пульпит в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени

67

VIII

Хронический гангренозный пульпит

в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени

12


Пульпу зубов при осложнённом кариесе в сочетании с пародонтитом средней и тяжёлой степени для гистологического исследования получали путём экстирпации на терапевтическом приёме больных по поводу лечения пульпита. Всего было депульпировано 418 зубов. После экстирпации пульпу фиксировали в 10% растворе нейтрального формальдегида. Обезвоживание материала осуществляли в спиртовом ряду возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Срезы пульпы толщиной 15 мкм получали на парафиновом ротаторном микротоме МПС-2. Для люминесцентно-гистохимических методов использовались криостатные срезы нефиксированной пульпы, полученные непосредственно после экстирпации. При гистологическом исследовании структур зуба на антенатальном этапе онтогенеза объектом служили развивающиеся ткани зубочелюстной системы 185 эмбрионов и плодов человека в возрасте от 8 до 28 недель, взятые в гинекологических, патологоанатомических отделениях и родильных домах г. Чебоксары.

Материалом для исследования общего иммунного статуса являлась периферическая кровь, взятая из кубитальной вены в сухую пробирку для получения сыворотки и в пробирку с гепарином (25 ЕД) для получения клеток. Исследование проводили на базе клинико-иммунологической лаборатории ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» Минздравсоцразвития ЧР.

^ 2. Методы исследования. Клиническое обследование больных включало сбор анамнеза, объективный осмотр полости рта, проведение пробы Шиллера-Писарева, вычисление пародонтального индекса Рассела (РI) и РМА, определение степени подвижности зубов по А.И. Евдокимову. Оценку гигиены полости рта проводили с помощью индекса Фёдорова-Володкиной. Для оценки состояния твёрдых тканей зубов определяли интенсивность кариеса по числу поражённых зубов (КПУ) и числу поражённых поверхностей (полостей) (КПп). Классификацию кариозных полостей по локализации проводили по Блеку. Для оценки жизнеспособности пульпы, а также с целью дифференциальной диагностики различных форм кариеса и его осложнений применяли электроодонтометрию (ЭОД). Состояние твердых тканей зуба, периапикальной области и костной ткани альвеолярных отростков оценивали с помощью контактной и окклюзионной интраоральной рентгенографии, которую проводили на дентальном рентгенографическом аппарате.

Иммунологическое обследование групп больных и оценку полученных данных проводили в соответствии с трёхэтапным принципом определения иммунного статуса (Воробьёв Е.И. и соавт., 1985). На I этапе проводили ориентировочные тесты: составляли анкеты иммунологического анамнеза, оценивали общее количество лейкоцитов в 1 л крови, абсолютное и относительное содержание нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов.

На II этапе проводили иммунологические тесты 1 уровня (тесты подтверждения иммунодефицита). Процентное содержание и количество Т- и В-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием МКАТ к дифференцировочным антигенам CD3 и CD20. Уровень Ig классов A, M, G в крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini с использованием диагностических моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов включала определение в микротесте с латексом фагоцитарного числа (ФЧ) – процента нейтрофилов, захвативших частицы, и фагоцитарного индекса (ФИ) – среднего числа поглощённых частиц на 1 клетку.

На III этапе проводили иммунологические тесты 2 уровня (тесты дифференциации повреждённого звена). Процентное содержание T-хелперов и цитотоксических T-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием МКАТ к дифференцировочным антигенам CD4 и CD8, проводили вычисление иммунорегуляторного коэффициента. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови определяли в реакции преципитации с полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000).

Люминесцентно-гистохимический метод Фалька применяли для выявления катехоламин- и серотонинсодержащих структур пульпы зуба. Люминесцентно-гистохимический метод Кросса использовали для выявления гистаминсодержащих структур. Метод микроспектрофлуориметрии применяли для количественного измерения содержания серотонина, катехоламинов и гистамина. С целью определения влияния того или иного БА на общий процесс определяли серотониновый (IСТ/КА) и гистаминовый (IСТ/Г) индексы, являющиеся средними величинами от суммы частных соотношений содержания БА. Исследование моноаминоксидазы по Гленнеру проводили для определения активности ферментативного расщепления БА. Окраска суданом черным «В» с продлённым гидролизом использована для выявления внутриклеточных комплексно связанных фосфолипидов, которые адсорбируют БА. Окраска полихромным толуидиновым синим по Унна применялась для контроля состояния тканевых мукополисахаридов и гепарина в тучных клетках (ТК). Аргентаффинная реакция Массона-Фонтаны использовалась для гистохимической идентификации индолсодержащих, в том числе серотонинсодержащих структур. Окраска альдегид-фуксином по Гомори применялась для выявления клеток с пептидной секрецией. Представление о количественном распределении форм ТК в популяции получали методом их подсчёта в 10 полях зрения микроскопа при увеличении об. 40, ок. 10 с последующим вычислением для каждого случая среднего арифметического значения.

Иммуногистохимическое исследование проводили методом трёхэтапного непрямого иммуноферментного анализа с использованием первичных МКАТ против антигенных маркёров нейроэндокринных клеток (синаптофизина, нейронспецифической энолазы, хромогранина А) и иммунокомпетентных клеток (CD3, CD20, CD68) на базе Республиканского центра МЗ РТ «Современные технологии в морфологической диагностике» с применением реактивов и согласно рекомендациям фирмы-изготовителя «Dako» (Дания). Позитивные клетки оценивали по плотности распределения на единицу площади гистологического среза – 880 мкм2 (подсчёт клеток проводили с помощью программы компьютерного анализа видеоизображений VideoTest).

Корреляционный анализ проводили на персональном компьютере по стандартной программе Microsoft Excel для выявления достоверной взаимосвязи между изучаемыми показателями в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом. Статистическую обработку полученных цифровых данных проводили с помощью персо­нального компьютера методом вариационной статистики с оценкой достоверности по t-критерию Стъюдента.


Собственные исследования и их обсуждение


^ 1. Результаты люминесцентно-гистохимического исследования структур развивающегося зуба человека. Проведенное нами исследование выявило, что до 12 недели антенатального периода развития наибольшее содержание биогенных аминов (БА) определяется в эпителии десны полости рта, зубной пластинке и зубных почках. При исследовании содержания БА в развивающемся зубе в периоды закладки, а также в период дифференцировки зубных зачатков биоаминсодержащие гранулярные люминесцирующие клетки (ГЛК) и тучные клетки (ТК) нами не были обнаружены. Таким образом, дифференцировка эмалевых органов на ранних этапах происходит в отсутствие ГЛК и ТК.

На 12 неделе появляются околозубные ТК, содержащие максимальное количество БА, основным из которых является серотонин (СТ). Появление околозубных ТК совпадает с ускорением процессов дифференцировки зачатков зубов, что выражается в образовании на 12 неделе антенатального периода структур первичных эмалевых органов: зубного сосочка, зубного мешочка, внутренних клеток эмалевого органа.

При оценке влияния динамики БА на процессы развития структур зуба нами было отмечено, что на 13-14 неделе развития максимальная концентрация гистамина (Г) определяется в образующихся зубных мешочках и зубном сосочке, что косвенно указывает на его участие в формировании данных структур.

На последующих стадиях развития зуба в зубном сосочке люминесцентно-гистохимическими методами исследования на 18 неделе антенатального периода развития выявляются люминесцирующие кровеносные сосуды, а затем, на 22 неделе, в них определяются нервные волокна, ГЛК и ТК, содержащие БА. Появление первичных кровеносных сосудов в пульпе зуба с большой площадью ветвления совпадает с образованием одонтобластов на 18 неделе антенатального периода, а появление здесь нервных волокон на 22 неделе – с появлением ГЛК, ТК и первичной эмали. В местах расположения ТК, ГЛК, кровеносных сосудов и нервных волокон наблюдаются участки дифференцировки мезенхимы зубного сосочка.

Наибольшее содержание СТ отмечается в энамелобластах на 20 неделе развития, что предшествует началу образования эмали, а также в сосудах пульпы зуба на 22 неделе, что совпадает с появлением нервных волокон. В процессе антенатального периода развития человека, а именно в период гистогенеза твёрдых тканей зуба, спектрофлуориметрический анализ выявляет в ТК Г, СТ и катехоламины (КА). Таким образом, появление ГЛК и ТК совпадает с процессом дифференцировки энамело- и одонтобластов. После появления ГЛК и ТК дифференцировка тканей зуба ускоряется. С увеличением срока антенатального периода увеличивается содержание БА в данных структурах.

Наибольшее количество ГЛК и ТК в пульпе развивающегося зуба выявляется на 28 неделе антенатального периода развития, что совпадает с максимальным содержанием КА и СТ не только в названных структурах, но и в нервных волокнах, а также кровеносных сосудах пульпы зуба. Одновременно со значительным увеличением содержания Г в зубном сосочке на 26 неделе антенатального периода развития происходит формирование гертвиговского корневого эпителиального влагалища.

По нашим данным, перед редукцией эмалевого органа на 22-24 неделе в его структурах происходит постепенное снижение содержания исследуемых БА, в то время как в мезенхимальных структурах – в зубном сосочке, одонтобластах, сосудах пульпы зуба – содержание медиаторов повышается, а в развивающейся пульпе зуба появляются первичные нервные волокна, ГЛК и ТК, являющиеся огромным по ёмкости депо БА. Стабилизация содержания исследуемых БА в структурах развивающегося зуба происходит в конце периода гистогенеза твёрдых тканей зуба, на 26-28 неделе, когда основные структуры уже сформированы.

Таким образом, имеющаяся связь по содержанию БА в эмалевом органе и мезенхимальных структурах развивающегося зуба, а также в биоаминсодержащих клетках и нервных волокнах может быть в основе одного из важных механизмов их взаимного влияния в процессе одонтогенеза. Мы предполагаем, что исследуемые БА могут являться теми сигналами, которые В.Л. Быков (1998) называет индукторами дифференцировки тканей в процессе антенатального развития.

Постановка тетразолевой гистохимической реакции Гленнера на активность МАО, которая может косвенным путём констатировать наличие или отсутствие БА в люминесцирующих структурах развивающегося зуба, показала, что до появления околозубных ТК на 12 неделе антенатального периода развития активность МАО усиливается параллельно с увеличением содержания БА в большинстве структур развивающегося зуба. На 12 неделе развития в околозубной мезенхиме нами выявлены МАО-положительные ТК, а на 22 неделе в развивающейся пульпе зуба – МАО-положительные гранулярные клетки и ТК. Гранулы формазана визуализируются в виде включений разной величины с тёмно-фиолетовым оттенком. В цитоплазме ТК гранулы формазана располагаются плотным кольцом вокруг ядра.

Реакция Массона-Фонтаны, направленная на идентификацию аргентаффинных веществ типа СТ и его метаболитов, позволила выявить нам импрегнацию разной интенсивности в ТК, гладкомышечных клетках, кровеносных сосудах, миелиновых нервных волокнах. На территории развивающейся пульпы зуба гранулярные клетки дали положительную аргентаффинную реакцию, микроспектральным анализом в них определялось высокое содержание СТ.

В срезах ткани развивающейся нижней челюсти человека, окрашенных суданом чёрным «В», суданофильные клетки по топографии полностью совпадали с люминесцирующими и аргентаффинными гранулярными клетками. Положительную реакцию на фосфолипиды дали ТК окружающей мезенхимы, которые содержали в цитоплазме гранулы сероватого оттенка. Резко суданофильными при этой реакции оказались ТК развивающейся пульпы зуба, где межгранулярные пространства почти не просматривались. Одонтобласты развивающейся пульпы зуба дали очень слабую реакцию, однако синеватые оттенки мембран клеток указывали на присутствие здесь фосфолипидов.

При изучении гистологических препаратов, окрашенных полихромным толуидиновым синим по Унна, установлено, что до 20 недели развития эпителий десны окрашивается ортохромно и содержит гепарин-моносульфат с незавершённым синтезом мономеров. Зубной сосочек, зубной мешочек и эмалевый орган имеют β-метахроматичную окраску и содержат созревающий гепарин. Околозубные ТК окрашиваются преимущественно γ-метахроматично. Это свидетельствует о более высокой сульфатированности углеводного компонента, что характерно для зрелых ТК. В них происходит инактивация БА гепарином. На 18 неделе антенатального периода развития эмалевый орган приобретает γ-метахромазию, что совпадает с появлением в зубном мешочке первичных кровеносных капилляров, заходящих между складками наружного эпителия эмалевого органа.

С 20 недели антенатального периода развития степень созревания гепарина в структурах зуба изменяется. Эпителий десны окрашивается γ-метахроматично, зубной сосочек и зубной мешочек приобретают ортохромную окраску, околозубные ТК окрашиваются преимущественно β-метахроматично. Таким образом, с наступлением периода гистогенеза твёрдых тканей зуба сульфатированность гепарина в околозубных ТК, зубном сосочке и зубном мешочке уменьшается, а в эпителии десны повышается.


^ 2. Результаты люминесцентно-гистохимического исследования структур пульпы зуба взрослого человека. При исследовании пульпы по методу Фалька во всех срезах пульпы зубов контрольной группы в центральном слое выявляются адренергические нервные волокна, расположенные по ходу кровеносных сосудов. От нервно-сосудистых сплетений отходят одиночные нервные терминали в виде изумрудно-зелёных нитей с варикозными расширениями, что совпадает с данными по адренергической иннервации пульпы зуба N.P. Kerezoudis et al. (1995), A. Casasco et al. (1995).

По нашим данным, адренергическая иннервация наиболее обильна в субодонтобластическом слое. Здесь же выявляются единичные ГЛК – клетки полигональной формы, со множеством ярких, желтовато-белых глыбовидных гранул, тесно контактирующие с нервными терминалями. Эти данные могут указывать на наличие функциональной связи между названными структурами.

Одонтобласты, а также собственная соединительная ткань пульпы дают диффузное слабое желтовато-зелёное свечение, обозначаемое как «фон». Люминесцентно-гистохимическими методами в пульпе зуба нами также были выявлены клетки, относящиеся к ТК, которые расположены по ходу кровеносных сосудов. Они отличаются от ГЛК меньшими размерами, удлинённой формой, наличием тёмного ядра и мелкозернистых гранул в цитоплазме.

Количественный цитоспектрофлуометрический анализ светящихся структур пульпы зуба показал, что БА в определённых концентрациях содержатся в одонтобластах, собственно соединительной ткани пульпы, нервных волокнах, кровеносных сосудах (табл. 2). D. Wang et al. (1998), исследуя методом хроматографии содержание КА в пульпе здоровых зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям, также определили высокое содержание норадреналина, что согласуется и с нашими данными. Обработка криостатных срезов пульпы парами ортофталевого альдегида по методу Кросса позволила нам обнаружить Г во всех вышеназванных структурах.

Прямую идентификацию БА в структурах пульпы зубов взрослого человека дополнили используемые нами методы косвенного выявления этих веществ – обнаружение МАО по методу Гленнера, аргентаффинная реакция Массона-Фонтаны на индолсодержащие вещества (СТ и его метаболиты), метод окраски суданом чёрным «В» на фосфолипиды, являющиеся субстратом для связывания БА.

При глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени отмечено повышение содержания Г в ТК и КА, СТ в ГЛК при низком значении серотонинового индекса, что указывает на преобладание в них КА.

Известно, что повышенное содержание в крови и других тканях БА влияет на развитие кариеса зубов. По данным М.Г. Насибуллина (1985), повышенное содержание СТ в крови является фактором, понижающим устойчивость зубов к кариесу. Т.С. Кунанбаевой (1973) доказана роль Г в развитии кариеса зубов.

По-видимому, при прогрессировании кариеса в сочетании с пародонтитом лёгкой степени биоаминсодержащие ГЛК, расположенные в субодонтобластическом слое в непосредственной близости к пульпарно-дентинной границе, и ТК, локализованные преимущественно по ходу кровеносных сосудов, чутко ре-

Таблица 2


Интенсивность люминесценции катехоламинов, серотонина, гистамина в структурах пульпы зуба

в норме, при кариесе, пульпите и пародонтите (у.е.)


15

Группы


Структуры


БА


I


II


III


IV


V

VI

VII

VIII

Одонтобласты

КА

4,3±0,3

10,1±0,5*

8,2±0,2*

9,5±0,6*

17,4±0,5**

28,3±0,7***

21,7±0,1***

3,8±0,2

СТ

15,3±0,4

18,7±0,6

21,5±0,9

18,7±0,7

6,1±0,2

35,1±0,6**

22,3±0,1

8,6±0,6

Г

5,3±0,3

11,5±0,1

14,2±0,6

16,7±0,8*

44,5±0,2***

47,8±0,5***

18,2±0,9*

5,1±0,2

Кровеносные сосуды

КА

29,3±0,8

31,4±0,9

32,6±0,2

46,9±0,7*

37,8±0,9*

34,2±0,5

26,5±0,3

21,1±0,8

СТ

47,8±0,9

70,7±0,4


58,3±0,3

61,6±0,1

58,4±0,5

56,2±0,3

50,8±0,7

34,7±0,2

Г

19,5±0,1

31,7±0,8

32,1±0,2

30,2±0,1

87,4±0,9***

167,1±1,5***

43,9±0,1*

13,7±0,2

Нервные

волокна

КА

25,2±0,3

28,5±0,5

37,1±0,9*

40,7±0,5*

66,4±0,3**

59,8±0,7**

37,2±0,6*

13,4±0,2*

СТ

43,6±0,5

45,9±0,8

64,1±0,3**

53,7±0,1**

97,6±0,5***

156,4±3,7***

113,2±1,8*

27,6±0,4

Г

–

–

–

–

–

–

–

–

Тучные

клетки

КА

7,6±0,5

11,7±1,1*

14,8±0,3**

30,6±1,2***

19,5±0,1**

18,1±0,7**

13,4±0,4*

6,9±0,5

СТ

15,6±0,5

21,5±0,8

22,3±0,1

40,3±0,4

25,6±0,2

22,4±0,9

16,9±1,5

11,7±1,2

Г

26,2±2,4

48,9±1,5**

87,1±2,3**

192,4±7,8***

97,6±2,9**

25,3±1,6

16,1±0,5*

14,8±0,2*

Гранулярные клетки

КА

40,9±0,6

47,6±3,9

75,8±2,7**

128,9±3,4***

95,6±1,8**

81,2±1,3**

58,7±1,2*

29,1±0,6

СТ

57,9±1,2

63,2±1,4

81,4±27,1*

94,6±2,3**

97,8±0,5**

102,4±2,6**

79,7±2,8*

43,2±1,4

Г

15,8±1,3

39,6±3,5*

68,7±4,6**

103,9±10,1***

52,7±4,6**

26,5±2,5

22,3±2,1

10,9±0,7*

Фон пульпы зуба

КА

3,9±0,2

8,7±0,7*

6,6±0,5

7,6±0,6

15,3±1,3**

26,3±2,4***

12,7±1,2**

2,6±0,1

СТ

13,5±0,2

15,9±1,0

18,2±0,7

17,6±0,1

27,3±1,5

33,6±1,8

20,4±2,7

6,6±0,4

Г

4,1±0,3

6,5±0,5

7,1±0,8

9,2±1,1*

33,4±0,9***

36,2±0,4***

14,5±1,3*

2,3±0,2


Примечание: * – p0,05; ** – p0,01; *** – p0,001.

агируют на незначительные патологические сдвиги в пульпе зуба. Эти ранние изменения предшествуют развитию острого пульпита в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести.

Известно, что тучные клетки участвуют в воспалительном повреждении при заболеваниях полости рта у человека, в том числе пародонтите (Ledesma-Montes C. et al., 2004), а их ферменты – в разрушении межклеточного матрикса (Verma D.K. et al., 2005). При хроническом пародонтите число ТК значительно увеличивается, они тесно контактируют с макрофагами, через секрецию цитокинов принимают активное участие в регуляции иммунного ответа и клеточной миграции (Batista A.C. et al., 2005; Steinsvoll S., 2006).

Топографическая и функциональная связь ГЛК и ТК пульпы зуба с нервными терминалями и кровеносными сосудами позволяет сделать предположение об их основной роли в биоаминной регуляции гомеостаза пульпы зуба, что приобретает особое значение в развитии патологии. При остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени БА концентрируются в окружающей соединительной ткани. Это согласуется с данными G. Nagy et al (2000) и C. Nup et al. (2001), которые выявили значительное увеличение катехоламинов в воспаленной пульпе при пародонтите, по сравнению с нормой. Максимальное содержание Г при данных патологиях выявляется в кровеносных сосудах пульпы зуба. По мнению N. Shoji et al. (2006), при пульпите и пародонтите гистамин продуцируется вновь при помощи гистидиндекарбоксилазы пульпы зуба.

Вычисление соотношения СТ к Г показывает высокое влияние данного БА в одонтобластах, кровеносных сосудах, ТК, фоне соединительной ткани, где IСТ/Г меньше единицы. При остром диффузном, а также хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом средней и тяжёлой степени соответственно в нервных волокнах пульпы зуба отмечается преобладание влияния СТ по отношению к КА, что подтверждается наибольшими значениями серотонинового индекса (IСТ/КА). По данным ряда исследователей, избыточное содержание БА в тканях, которое мы наблюдали при остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени, может в дальнейшем вызвать угнетение иммунного ответа.

При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени наблюдается истощение нейромедиаторной системы пульпы зуба: происходит снижение содержания БА во всех исследуемых структурах, по сравнению с контрольной группой, вследствие чего замедляются процессы регенерации.

^ 3. Результаты корреляционного анализа биогенных аминов в структурах пульпы зуба. При вычислении коэффициентов корреляции между различными БА нами выявлены высокие положительные связи в парах КА–СТ и КА–Г в большинстве структур пульпы зуба в норме и при воспалении. Это свидетельствует об однонаправленной динамике в них названных БА. В паре СТ–Г в ТК, одонтобластах и фоне соединительной ткани пульпы зуба были обнаружены высокие отрицательные коэффициенты корреляции при кариесе, остром и хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом лёгкой, средней и тяжёлой степени соответственно, что позволяет сделать предположение о конкурирующих взаимоотношениях СТ и Г при воспалении.При вычислении коэффициентов корреляции между люминесцирующими структурами пульпы зуба обращают на себя внимание высокие отрицательные связи по КА и СТ в парах, образуемых ГЛК с другими структурами: одонтобластами, кровеносными сосудами, нервными волокнами и фоном соединительной ткани при развитии кариеса в сочетании с пародонтитом лёгкой степени. Возможно, это указывает на их биоаминодонорную роль при данных патологиях. При остром воспалении пульпы зуба в сочетании с пародонтитом средней степени эти связи нарушаются.

Преобладание высоких положительных коэффициентов корреляции по КА и СТ в парах одонтобласты – фон соединительной ткани пульпы и одонтобласты – нервные волокна при патологии указывает на сходную динамику в них БА. По-видимому, топографические связи нервных волокон и одонтобластов, на которые указывает K. Fried (1992), дополняются их корреляционной зависимостью.

Следует отметить, что при остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени в парах, образуемых ТК с другими люминесцирующими структурами, наблюдаются высокие отрицательные корреляционные связи по Г, которые нарушаются при хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени. Это может свидетельствовать о центральной роли ТК в обеспечении пульпы зуба Г при остром воспалении в сочетании с пародонтитом средней степени.

^ 4. Результаты иммуногистохимического исследования пульпы зуба на нейроэндокринные маркёры. Параллельно проведённое иммуногистохимическое исследование с помощью МКАТ к антигенным маркёрам нейроэндокринных клеток – хромогранину А, синаптофизину, НСЭ – позволило нам выявить положительные клетки в пульпе зуба.

Если в контрольной группе иммунопозитивные клетки единичны, выявляются в субодонтобластическом слое, то при развитии кариозной патологии происходит увеличение их числа с максимумом при глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени, а при воспалении пульпы в сочетании с пародонтитом средней степени их число, наоборот, снижается. Следовательно, изменения их морфофункциональных свойств наблюдаются уже при начальном поражении твёрдых тканей зуба и предшествуют развитию острого воспалительного процесса в пульпе.

Параллельная окраска срезов альдегид-фуксином по Гомори позволила нам выявить в субодонтобластическом слое пульпы зубов контрольной группы единичные альдегидфуксин-положительные клетки, совпадающие по локализации с ГЛК. Динамика этих клеток при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом соответствует динамике ГЛК. Таким образом, гранулярные клетки пульпы зуба дают положительную реакцию на БА, МАО, хромогранин А, синаптофизин и НСЭ, обладают аргентаффинностью, суданофилией и альдегид-фуксинофилией, что заставляет нас, основываясь на литературных данных, отнести их к APUD-системе.

В настоящее время пересмотрен один из фундаментальных постулатов классической биологии о том, что гормональная функция является специализированной функцией лишь эндокринных клеток, имеющих общее происхождение и сходное строение. По мнению И.М. Кветного с соавт. (2003), этот постулат был отчасти уже подвергнут сомнению, когда идентичные БА и пептидные гормоны были обнаружены в нейронах и APUD-клетках различных органов и тканей, объединенных впоследствии в диффузную нейроэндокринную систему. Сейчас общепризнано, что локализованные практически во всех органах и продуцирующие биологические активные вещества клетки диффузной нейроэндокринной системы выполняют роль регуляторов гомеостаза, реализуя своё действие через нейрокринные, эндокринные и паракринные механизмы (Акмаев И.Г. с соавт., 2001). В связи с этим их можно рассматривать как неотъемлемое звено и часть универсальной системы контроля и защиты организма, а секретируемые ими гормональные вещества как сигнальные молекулы для локальной координации межклеточных взаимодействий.

Таким образом, помимо типичных элементов соединительной ткани, пульпа зуба содержит клетки, которые мы относим к нейроэндокринным, поскольку они обладают альдегидфуксинофилией и вырабатывают БА и нейропептиды – НСЭ, синаптофизин и хромогранин А. Наибольшая концентрация иммунореактивных клеток была выявлена в субодонтобластическом слое пульпы. Эти клетки местами тесно контактируют с нервными волокнами, содержащими БА и нейропептиды.

В.В. Яглов (1993) называет APUD-систему диффузной эндокринной системой (ДЭС). Воспринимая информацию из внешней и внутренней среды организма, клетки ДЭС реагируют выделением БА и пептидных гормонов, оказывающих как локальные, паракринные эффекты, так и дистантные, эндокринные влияния. По мнению В.В. Яглова (1993), выделяемые клетками ДЭС и ТК биологически активные вещества регулируют в очаге иммунного воспаления процессы микроциркуляции, метаболизма, пролиферации фибробластов и функциональную активность иммунокомпетентных клеток.

^ 5. Результаты исследования популяции тучных клеток пульпы зуба. Кроме гранулярных клеток, нами была изучена популяция ТК пульпы зуба, которые являются огромным по ёмкости депо медиаторов (Быков В.Л., 1999). В настоящее время их также относят к числу APUD-клеток (Акмаев И.Г. с соавт., 2001). Благодаря секреции разнонаправленных по действию БА, ТК регулируют просвет и проницаемость сосудов, играя немаловажную роль в патогенезе отёка тканей. Содержание в цитоплазме ТК гистамина и гепарина обусловливает их участие в острых и хронических воспалительных процессах в полости рта (Гемонов В.В. с соавт., 2002).

По нашим данным, спектрофлуориметрический анализ выявляет в ТК пульпы зуба взрослого человека Г, СТ и КА. Однако предпринятое нами вычисление индекса соотношения СТ и Г показало преимущественное преобладание в ТК пульпы зуба Г над СТ во всех исследуемых случаях, кроме хронического фиброзного пульпита в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени, где IСТ/Г превышал единицу. Возможно, благодаря секреции разнонаправленных по действию БА, ТК не только регулируют проницаемость сосудов, но и участвуют в поддержании биоаминного гомеостаза в ходе обмена веществ (Гордон Д.С. с соавт., 2001).

С целью изучения популяции ТК пульпы зуба нами применялся метод Унна, позволяющий оценить состояние тканевых мукополисахаридов и гепарина. В интактной пульпе зуба обнаружены единичные молодые ТК небольших размеров, без признаков дегрануляции, расположенные по ходу кровеносных сосудов, с плотно упакованными ярко-жёлтыми гранулами, высоким содержанием БА, обладающие ортохромазией, аргентафинностью, суданофилией и слабой реакцией на МАО.

В научной литературе вопрос о присутствии ТК в интактной пульпе зуба взрослого человека является предметом дискуссии. Некоторые авторы считают, что ТК пульпы зуба имеются только у детей, а у взрослых в норме отсутствуют (Гемонов В.В. и соавт., 2002). Другие исследователи полагают, что они являются обычными клеточными элементами пульпы, причём при воспалении их число резко увеличивается (Быков В.Л., 1998). Наши данные решают спорный вопрос о присутствии в интактной пульпе ТК положительно. Предыдущие исследователи пытались обнаружить ТК в пульпе, применяя методы деминерализации. Известно, что кислотная деминерализация разрушает люминесцирующие ТК. Используя метод экстирпации пульпы и окрашивание метахроматическими красителями, мы доказали наличие ТК в невоспаленной пульпе.

По нашим данным, при кариесе и остром пульпите в сочетании с пародонтитом возрастает число β-метахроматичных, зрелых клеток с тускло люминесцирующими желтовато-оранжевыми отдельными различимыми гранулами и признаками начавшейся дегрануляции.

Поскольку гепарин, содержащийся в ТК, участвует в инактивации БА (Schwartz L. et al., 1993), полученные результаты могут косвенно свидетельствовать о чрезмерном увеличении уровня медиаторов при воспалении, что подтверждают данные спектрофлуориметрии.

Таким образом, начальное повреждение пульпы в сочетании с пародонтитом приводит к активации процессов дифференцировки ТК, а также повышению их функциональной активности. При прогрессировании воспалительного процесса начинают доминировать дегранулирующие ТК, создающие вокруг себя насыщенное БА микроокружение.

При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени нами выявлено сокращение общей численности ТК. Среди них преобладают ТК, которые часто выглядят опустошёнными, дают слабую реакцию на липиды и серебро, отличаются тусклым свечением под люминесцентным микроскопом с наличием единичных мелких оранжевых гранул. Присутствие данных форм ТК при хронизации воспаления в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени свидетельствует о «старении» популяции ТК, что вносит определённый вклад в истощение нейромедиаторной системы пульпы з
Выводы


Появление тучных клеток, кровеносных сосудов, нервных волокон и гранулярных люминесцирующих клеток, содержащих высокие концентрации биогенных аминов, совпадает с дифференцировкой структур развивающегося зуба и гистогенезом его тканей.

При сочетании одонтогенной и пародонтальной патологии в пульпе зуба отмечается максимальный динамический подъём биоаминов: увеличение содержания гистамина в тучных клетках и кровеносных сосудах, катехоламинов и серотонина – в гранулярных люминесцирующих клетках. При хронических формах пульпита в сочетании с пародонтитом тяжелой степени наблюдается истощение нейромедиаторной системы пульпы зуба.

При кариесе и остром пульпите в сочетании с пародонтитом возрастает число β-метахроматичных клеток с признаками дегрануляции. При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени в популяции тучных клеток преобладают слабо люминесцирующие дегранулированные клетки, не обладающие суданофилией и аргентаффинностью.

Гранулярные клетки субодонтобластического слоя пульпы зуба проявляют признаки, характерные для клеток APUD-системы.

Выявлены высокие положительные связи в парах катехоламины–серотонин и катехоламины–гистамин в большинстве структур пульпы зуба в норме и при воспалении в сочетании с пародонтитом, что свидетельствует об однонаправленной динамике в них биоаминов. Высокие отрицательные корреляционные связи в парах, образуемых гранулярными люминесцирующими клетками со структурами пульпы зуба по катехоламинам и серотонину при развитии кариеса и тучными клетками со структурами пульпы зуба по гистамину при остром пульпите в сочетании с пародонтитом, указывают на их разнонаправленный характер.

При глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени отмечено низкое значение серотонинового индекса в гранулярных клетках. Вычисление гистаминового индекса показало доминирование в тучных клетках пульпы зуба гистамина над серотонином во всех исследуемых случаях, кроме хронического фиброзного пульпита в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени.

Интактная пульпа зуба обладает высокой иммунокомпетентностью за счёт наличия CD3+, CD20+ и CD68+-клеток, что поддерживает как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Количество CD68+-клеток достигает максимума при остром процессе в пульпе зуба и пародонте, что обусловлено фагоцитарной инфильтрацией. В более поздней стадии воспаления в тканях пульпы выявляются CD3+- и CD20+-клетки, что свидетельствует об участии клеточного и гуморального звена иммунного ответа. При хронизации воспалитель