Реферат: Методические рекомендации для врачей

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ


Краевой Центр профилактики и борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями

Кафедра клинической лабораторной диагностики ФУВ Красноярской государственной медицинской академии


"УТВЕРЖДАЮ"

Начальник Управления здравоохранения

Администрации Красноярского края

____________ Шнайдер И.А.

"______" __________ 1999 г


СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


(Методические рекомендации для врачей)


Красноярск - 1999 г.

Второе издание с изменениями и дополнениями 2002 г

Методические рекомендации подготовлены:

^ Ольховский Игорь Алексеевич -кандидат мед. наук, зав. лабораторно-диагностическим отделом Краевого Центра СПИД, доцент кафедры КЛД ФУВ КрасГМА;

Изъюрова Ольга Юрьевна - ассистент Кафедры КЛД ФУВ КрасГМА.

Протопопова Наталья Борисовна - ассистент Кафедры КЛД ФУВ КрасГМА;

^ Шевченко Наиля Минвалеевна - кандидат биол. наук, зав. отделением СПИД и СПИД- маркерных инфекций Краевого Центра СПИД;


______________________________________________________


Необходимость разработки методических рекомендаций по лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний (АИЗ), в особенности на ранних стадиях болезни, определяется широким распространением этой патологии и неудовлетворительными методами лечения.

В рекомендациях кратко приведены данные об этиологии, основных звеньях патогенеза АИЗ, дана классификация АИЗ. Кратко изложены также данные о клинических проявлениях ряда диффузных поражений соединительной ткани.

Основное внимание в рекомендациях уделяется методам серодиагностики АИЗ. Удачно составленные таблицы, наглядно демонстрируют достоинства определения аутоантител к тем или иным антигенам для решения вопросов верификации диагноза, прогноза течения болезни, выявления её клинико-иммунологических субтипов. Кратко и доступно изложены некоторые методы определения серологических маркеров АИЗ.

В целом, методические рекомендации, отражают современные подходы к иммунодиагностики АИЗ и будут полезны студентам медицинских вузов и врачам, занимающихся проблемами АИЗ.


^ Профессор кафедры клинической

иммунологии НМИ,

д.м.н. В.С.Ширинский


Рекомендовано Ученым Советом Красноярской государственной медицинской академии (Протокол № от ) в качестве учебно-методического пособия для студентов и врачей


ВВЕДЕНИЕ:

Аутоиммунные болезни поражают 5 – 7 % населения Земли, развиваются в 3-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин и рассматриваются как наиболее частая причина хронической патологии человека. Насчитывается более 40 нозологических форм, которые классифицируются как аутоиммунные болезни человека.

В настоящее время проблема аутоиммунизации рассматривается как общебиологическая, тесно связанная с такими проблемами как иммунные дефициты и онкогенез, а аутоиммунные процессы расцениваются не только как патологические, но и как важное звено гомеостатических реакций организма. Общепризнано, что роль иммунной системы заключается не только в защите организма от возбудителей инфекционных заболеваний и противоопухолевой защите, но и в обеспечении процесса пролиферации и дифференцировки различных тканей и органов, элиминации и утилизации отмирающих тканевых структур.

В современной литературе принято различать понятия «аутоиммунные процессы (аутоиммунизация)» и «аутоиммунные болезни».

^ 1. АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ

Аутоиммунные процессы – это процессы реагирования иммунной системы на нормальные (неизмененные) антигены собственных тканей – аутоантигены.

Ряд авторов полагают, что к истинным аутоантигенам не следует относить модифицированные антигены собственных тканей. Модификация их может быть следствием воздействия биологических, химических или физических факторов. Неправильно причислять к истинным аутоантигенам также интегрированные (например, за счет интеграции вирусного и клеточного генома) или комплексные антигены (за счет объединения экзо - или эндогенного гаптена с аутоантигеном). Так как модифицированные, интегрированные и комплексные антигены, по сути, являются чужеродными для организма. Вместе с тем, при определенных условиях они могут стать пусковым моментом патологических аутоиммунных изменений в организме.

Известные факты позволяют разделить все аутоиммунные процессы на гомеостатические (физиологические) и патологические (схема 1). Первая группа не имеет патогенетического значения в развитии хронического воспаления. Титры нормальных аутоантител к ДНК, белкам цитоскелета, гормонам, медиаторам и их рецепторам повышаются при стрессах, беременности, старении и при различных бактериальных и вирусных инфекциях. «Нормальные» аутоантитела не вызывают цитотоксических реакций и, вероятно, участвуют в осуществлении регуляторных и «санитарных» функций.
^ Схема 1. Классификация аутоиммунных процессов






Аутоиммунные процессы














Гомеостатические

Патологические











Санитарные


Регуляторные




























Аутоим-мунные болезни

Болезни с аутоиммун-ными нарушениями




Иммунной системы

Иммуно-эндокринные









^ 2. СВЕДЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ:

Патологические аутоиммунные процессы развиваются на основе физиологических, а не являются принципиально новыми реакциями. По-видимому, неадекватной деятельностью «санитарных» аутоиммунных процессов вызваны такие органонеспецифических заболеваний, как СКВ, полимиозит, первичный билиарный цирроз и др., а также вторичные аутоиммунные поражения при ожоговой болезни, постинфарктный синдром и т.д. Вышедшие из-под контроля регуляторные аутоиммунные процессы, очевидно, приводят к развитию органоспецифических аутоиммунных заболеваний: аутоиммунные гемоцитопении, эндокринопатии и др.

Основные типы аутоиммунных процессов могут быть связаны с:

ответом на аутоантигены, естественная толерантность к которым отсутствует (слабая экспрессия, недоступность для лимфоцитов или отсутствие их презентации Ja+ A-клетками;

обходом имеющейся аутотолерантности путем кооперации Т-хелперов, реагирующим на "чужое", с В- клетками, реагирующими на аутоантигены;

истинная отмена толерантности к аутоантигенам

Развитие патологических аутоиммунных реакций может обусловливаться следующими механизмами повреждения:

Комплемент- зависимый цитолиз;

Индукция антителозависимой клеточной цитотоксичности;

Взаимодействие с клеточными рецепторами для естественных лигандов (активация или блокада действия эндогенных регуляторов);

Изменение функциональной активности клеток различных органов и тканей;

Индукция апоптоза (запрограмированной клеточной смерти);

Иммунокомплексные реакции (нарушение клиренса и отложение комплексов в тканях, прежде всего в сосудах микроциркулярного русла).

Для многих аутоиммунных болезней характерна смена реакций гиперчувствительности немедленного типа в фазе обострения на реакцию гиперчувствительности замедленного типа в фазе ремиссии. Особенностью аутоиммунных поражений является нередкое формирование лимфоидных фолликулов в органах- мишенях.

Существует ряд концепций механизма развития патологических аутоиммунных процессов, в которых на первый план выдвигаются изменения либо клеток (органов) - мишеней, либо первичные сдвиги в самой иммунной системе.

Сторонники первой группы концепций придают большое значение избыточному повышению концентрации аутоантигенов, циркулирующих в крови и находящихся на клеточных мембранах, а также демаскировке внутриклеточных антигенов. Предполагается важная роль утраты толерантности к антигенам «забарьерных» тканей: антигенам миелина нервной системы, передней камеры глаза и т.д. Существенная роль в патогенезе системной красной волчанки (СКВ) отводится нарушениям элиминации аутоантигенов и утилизации иммунных комплексов макрофагальной системой. Обсуждается роль нарушений экспрессии аутоантигенов клеточных мембран в патогенезе аутоиммунных болезней щитовидной железы, сахарного диабета 1 типа, первичного билиарного цирроза. Клетки- мишени при этих заболеваниях несут на мембране антигены II класса системы HLA, их экспрессия увеличивается под влиянием вирусов, и поэтому эти клетки способны представлять антиген без участия макрофагов. Все больше подтверждения находит концепция перекрестно-реагирующих антигенов (таблица 1).
^ Таблица 1. Перекрестно реагирующие антигены
Гетероантигены

Аутоантигены

Клинические проявления

- гемолитический стрептококк группы А

Субсарколемма кардиомиоцитов

Ревматизм

- гемолитический стрептококк А12

Почечный клубочек

Гломерулонефрит

Антигены кишечной палочки О14, О86 и др.

Эпителий кишечника, антигены ЦНС

Неспецифический язвенный колит

Антигены Yersinia enterocolitica

Антигены

Лдю Pneumonia

Эпителий щитовидной железы Ацетилхолиновый рецептор скелетных мышц

Миастения гравес



Антигены менингококка группы В

Mycoplasma pneumoniae

Антигены Tripanosoma cruze


Антигены ЦНС


Энцефалит

Ткань головного мозга животных

Антигены ЦНС

Посвакцинальный энцефалит


Ряд патогенных микроорганизмов, таких как микоплазмы, гемолитический стрептококк, стафилококк, некоторые вирусы способны выделять так называемые суперантигены - иммуногенные белки способные связываться без предварительного захвата макрофагами с молекулами HLA 1 или 2 класса и стимулировать «запрещенные» аутореактивные клоны Т- лимфоцитов.

Дисфункции самой иммунной системы с избыточным реагированием на ауто- и перекрестно реагирующие антигены придается не меньшее значение. Исключительное место принадлежит концепции F. Burnet, отводящей ключевую роль мутациям лимфоцитов с нарушением элиминации возникающих аутоагрессивных клонов. В настоящее время аутоиммунные болезни рассматриваются ни как гиперфункция иммунной системы, а как её дисфункция, связанная с недостаточностью регуляторных механизмов, т.е. как своеобразный иммунный дефицит. Имеет значение генетически детерминированный высокий и низкий иммунный ответ на определенные антигены. При низком ответе на один антиген и высоком - на другие создаются условия для персистенции микроорганизмов в тканях, появления комплексных и модифицированных антигенов, истощение супрессорных механизмов.
Иммунокомпетентные клетки могут стать мишенью для вирусной атаки. Результатом является нарушение их функциональной активности, цитотоксический эффект, либо поликлональная активация лимфоцитов (например: при инфицировании вирусом Эпштейн - Барр), приводящая к нарушению иммунорегуляции и появлению избытка аутоантител.
Важное значение придается нарушениям в системе регуляторных Т-лимфоцитов, в частности, абсолютному или относительному дефициту Т-супрессоров. При этом причиной дисфункции системы регуляторных Т-лимфоцитов может служить врожденные или приобретенные нарушения деятельности тимуса.


^ 3. АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания, в патогенезе которых патологические аутоиммунные процессы играют ведущую роль определяются как аутоиммунные болезни. В целом, развитие аутоиммунных заболеваний включает три основных группы факторов: предрасполагающие, инициирующие и способствующие (табл. 2).

Среди предрасполагающих факторов основное значение имеют генетические особенности (табл. 3). За исключением анкилозирующего спондилоартрита и близких состояний, связанных с носительством HLA –B27, все остальные аутоиммунные заболевания ассоциируются с определенными гаплотипами HLA класса 2 или молекулами главного комплекса гистосовместимости класса 3.
^ Таблица 2. Патогенез аутоиммунных болезней
Предрасполагающие факторы

Инициирующие факторы

Способствующие факторы

Генетические особен-ности, пол, гормональ-ный фон, патология тимуса, первичные иммунодефициты

Перекрестно –реагирующие антигены, модифицированные и комплексные антигены, суперантигены и положительная селекция Т-лимфоцитов

Дисфункции иммунной системы с ослаблением супрессорных механизмов, нарушение аутораспознавания


Так, 80 – 90 % больных ревматоидным артритом являются носителями HLA – DR1 или одного из вариантов HLA DR4 (DW4, DW14, DW15). Дефект гена, контролирующего синтез С4 компонента комплемента обнаруживается у 50 – 80 % больных СКВ.


Таблица 3. Роль генетических факторов в развитии аутоиммунных болезней.

Фактор

Механизм предрасположенности

Гены главного комплекса гистосовместимости

Селективное связывание аутоантител; экспансия аутореактивных Т- клеток; дефекты Т- клеток, участвующего в противоинфекционном иммунитете

Гены Т-клеточных рецепторов

Увеличение количества аутореактивных Т- клеток; снижение способности контролировать инфекцию

Гены, кодирующие процессинг антигенов

Недостаточная экспрессия молекул, предотвращающих периферическую анергию; нарушение процессинга аутоантигенов

Гены комплемента

Нарушение клиренса иммунных комплексов

Гены, связанные с полом

Иммунные эффекты половых гормонов

Гены цитокинов

Иммунные эффекты цитокинов


^ 4. КЛАССИФИКАЦИЯ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Классификация аутоиммунных заболеваний до сих пор остается весьма трудной и спорной проблемой. Большинство авторов делят аутоиммунные болезни в зависимости от характера аутоантигена, механизмов аутоиммунизации, степени доказанности её роли в патогенезе заболевания. Принято различать болезни, аутоиммунных характер которых не вызывает сомнений: СКВ, Ревматоидный артрит, аутоиммунные гемоцитопении, эндокринопатии, коагулопатии, ряд болезней ЦНС и глаз и др.); наиболее вероятен (первичный билиарный цирроз, узелковый периартериит, склеродермия, полимиозит и т.д.); лишь предполагается (дислипопротеидемии, эпилепсия, шизофрения, паркинсонизм и др.). Особо выделяют антительные болезни рецепторов (тиреотоксикоз, сахарный диабет 2 тип, миастения гравис, рассеяный склероз и др.). Выделяют аутоиммунные болезни с аутоиммунизацией, как основным фактором патогенеза (первичные) и заболевания с вторичными аутоиммунными нарушениями. Основной рабочей классификацией является деление на органоспецифические и органонеспецифические аутоиммунные заболевания. Более подробная классификация (цит. по Ширинскому В.С., 1997г) включает 5 классов: А - Е (схема 2).

Достаточно большие трудности возникают при дифференциальной диагностики ранних проявлений основных, так называемых, "Больших коллагенозах" - системных заболеваниях соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. К этим заболеваниям относят: системную красную волчанку, прогрессирующий системный склероз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и группу смешанных заболеваний соединительной ткани.

^ Схема 2. Классификация аутоиммунных заболеваний.

Схема 2. Классификация аутоиммунных заболеваний (Ширинский В.С., 1997г).

КЛАСС: А (первичные аутоиммунные болезни с генетической и без генетической предрасположенности)

"Органоспецифические" «Промежуточные» "Органонеспецифические" Аутоиммунные заболевания

крови

тереоидит Хашимото пемфигус, пемфигоид системная красная волчанка аутоиммунная гемолитическая первичная микседема первичный билиарный цирроз ревматоидный артрит анемия

тиреотоксикоз печени дерматомиозит аутоиммунная тромбоцитопения

атрофический гастрит хронический активный гепатит системная склеродермия аутоиммунная нейтропения

адреналит синдром Шегрена смешанное заболевание гранулематоз Вегенера

некоторые формы язвенный колит соединительной ткани первичного бесплодия глютеновая энтеропатия рецидивирующий полихондрит инсулинозависимый синдром Гудласчера

диабет 1 типа

варианты гиперлипопротеидемий

миастения гравис


КЛАСС: В (вторичные аутоиммунные болезни с генетической и без генетической предрасположенности)

Ревматизм, болезнь Чагаса

постинфарктный и посткардиотомный синдромы

лекарственные аутоиммунные реакции

СПИД?

анкилозирующий спондилоартрит

эндогенный увеит

дилятационная кардиомиопатия


^ КЛАСС : С (болезни с генетическими дефектами комплемента)

ангионевротический отек

волчаночно-подобные синдромы


КЛАСС: Д (медленная вирусная инфекция)

рассеянный склероз

поствакцинальные реакции


КЛАСС: Е - сочетание заболеваний классов А - Д


^ 5. ОСНОВНЫЕ СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) - мультисистемное заболевание, возникающее на фоне многочисленных иммунных нарушений - продукции аутоантител, гипергаммаглобулинемии, патологии Т-лимфоцитов -супрессоров, снижения содержания сывороточных комплементарных белков, и повышения уровня ЦИК, играющих, как полагают, основную роль в патогенезе СКВ.

С достаточной долей уверенности можно говорить о нарушении функционирования Fc -IgG и C3b- рецепторов, ответственных за фагоцитоз ЦИК. Вместе с тем, не все появляющиеся в крови больных СКВ аутоантитела и иммунные комплексы являются равнозначными по патогенности. Некоторые аутоантитела вызывают патологические симптомы вследствие своей антигенной специфичности (к поверхностным антигенам эритроцитов или факторам свертывания). Действие других обусловлено изотипом иммуноглобулина, способностью фиксировать комплемент, их авидностью к тканям и т.д.

Несомненно участие половых гормонов в патогенезе СКВ. Эстрогены усиливают, а андрогены тормозят выработку аутоантител. У больных СКВ отмечают повышенное образование 16- альфагидроксиэстрона, что вызывает пролонгированную стимуляцию эстрогенов.

Клинические проявления болезни зависят от того, какая популяция аутоантител и ЦИК присутствуют в данный момент у конкретного больного, какие органы, клетки или клеточные продукты служат мишенями для них, а также от способности больного корригировать эти нарушения. Около 72% больных выживают более 10 лет после начала заболевания. Ведущими причинами инвалидизации и смертности являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Основные лабораторные критерии диагностики и мониторинга представлены в таблице 4:


Диагностические тесты для постановки диагноза и оценки остроты процесса

Тесты мониторинга за течением заболевания

Специфичные:

Анти dsДНК
Анти- Sm
Неспецифичные

ANA (самые чувствительные)

СР50, С3, С4

Анти-Ro

Прямой тест Кумбса

Ложная реакция Васермана

Антикардиолипиновые АТ

Антитромбоцитарные антитела

Антилимфоцитарные антитела

Антинейрональные антитела

Гематокрит

Лейкоциты периферической крови

Тромбоциты периферической крови

Анализ мочи

Кратинин сыворотки крови

СОЭ

Белки острой фазы
^ Титр Анти dsДНК
Уровни комплемента

СОЭ

Гематокрит

Лейкоциты периферической крови

Тромбоциты периферической крови

Анализ мочи (микроальбуминурия)

Сывороточныый креатинин


* Для каждого больного на основании наиболее характерных клинических признаков заболевания должен быть установлен индивидуальный набор тестов, которые должны использоваться в качестве дополнительных критериев оценки клинического течения заболевания.


Антитела к Sm- антигену высокоспецифичны для СКВ), однако их уровень не отражает тяжесть заболевания. Вместе с тем, клинически с присутствием антител к Sm чаще связаны поражения нервной системы и волчаночные психозы, но в то же время характерна относительная сохранность функции почек. Антитела к Sm выявляются у 25 –30% (РИФ –метод) и 50 – 60 % (метод ИФА) больных. Негативные результаты теста на антитела к SM не исключают заболевания. Концентрация антител к Sm- антигену существенно не меняется на фоне терапии и поэтому их количественный мониторинг не имеет практического смысла. Присутствие антител к Sm –антигену входит в критерии СКВ, принятые Американской ревматологической ассоциацией.

Уровень антител к нативной (двухспиральной) ДНК в отличии от антител к Sm отражает риск и тяжесть волчаночного нефрита и используется в качестве критерия эффективности терапии СКВ. Дополнительным лабораторным критерием служит снижение уровня С3 и С4 компонентов комплемента, что также коррелирует с активностью люпус- нефрита.

Приблизительно 80% всех больных СКВ имеют антитела к гистонам. Очень часто эти антитела обнаруживаются у пациентов с лекарственной красной волчанкой (ЛКВ). Однако при ЛКВ отсутствуют антитела к нативной ДНК. Следовательно, одновременное определение антител к гистонам и dsDNA позволяет проводить дифференциальную диагностику между СКВ и ЛКВ. Кроме того, антитела к гистонам можно обнаружить у пациентов с первичным билиарным цирозом, ревматоидным артритом и склеродермией.


Прогрессирующий системный склероз (Системная склеродермия)

ПСС - это мультисистемное заболевание, характеризующееся воспалительными, васкулярными и фиброзными изменениями в коже (склеродермия) и в различных внутренних органах, особенно в желудочно-кишечном тракте, легких, сердце и почках. Характер течения, степень распространенности по организму, тяжесть проявления заболевания существенно различаются у разных больных. В ряде случаев висцеральные проявления могут иметь место и без видимых кожных проявлений.

Этиология заболевания неизвестна, роль наследственных факторов неоднозначна. Заболевают обычно лица в возрасте 30 - 40 лет, женщины в 4 раза чаще, чем мужчины.

ПСС сопровождается нарушениями гуморального и клеточного иммунитета. в крови у больных часто обнаруживают гипергаммаглобулинэмию и антитнуклеарные антитела, антитела к клеточным мембранам фибробластов и к коллагену 1 и 4 типов.

Клинические проявления как правило (у 90% больных) начинаются с феномена Рейно - эпизодической вазоконстрикции артерий и артериол пальцев рук, стоп, иногда кожи лица, наступающей в результате действия холода или эмоционального стресса. Пораженные участки кожи вначале бледнеют, затем становятся цианотичными и затем краснеют. Прогноз заболевания определяется вовлеченностью в процесс миокарда, легочной гипертензией и почечной недостаточностью.

Сосуществование кальциноза кожи, феномена Рейно, гипокинезии пищевода, склеродактилии и телеангиэктазии получило название “CREST” - синдрома и оценивается как относительно доброкачественный вариант ПСС.

Лабораторные данные при ПСС зависят от стадии и активности патологического процесса, часто повышена СОЭ, у 50% больных отмечается гипергаммаглобулинемия в основном за счет IgG, низкий титр ревматоидного фактора выявляется у 25% , ANA - практически у 96% страдающих ПСС. Специфические аутоантитела: к ядерному рибонуклеопротеиду (РНП), белкам центромер и анти Scl-70. Вместе с тем, самый специфичный маркер анти Scl-70- встречается только в 20 % случаев ПСС. Антитела, реагирующие с центромерной областью метафазных хромосом, обнаруживаются у большинства больных, соответствующим группе “ CREST ”-синдрома. Поэтому, если определение антител к Scl-70 при ПСС служит плохим прогностическим признаком, то выявление антицентромерных антител, напротив свидетельствует о более благоприятном течении заболевания.


Ревматоидный артрит

Ревматоидный артирит (РА) - хроническое полисистемное заболевание неизвестной этиологии, при котором наряду с разнообразными системными проявлениями, патогмоничным является персестирующий воспалительный синовиит, симметрично поражающий периферические суставы. Течение заболевания отличается большой вариабельностью, как правило, с волнообразным течением.

Специфических лабораторных тестов для диагностики РА не существует. Однако, ревматоидные факторы, которые являются аутоантителами, реагирующими с IgG, обнаруживаются у 60% больных. Сами ревматоидные факторы могут относится к классам: IgA, IgM или IgG. Частота выявления ревматоидных факторов среди здоровых лиц достигает 5% и увеличивается с возрастом. Кроме того, ревматоидный фактор может присутствовать при многих заболеваниях - СКВ, Синдром Шегрена, хронических заболеваниях печени, гепатите В, туберкулезе, сифилисе и т.д. В связи с этим, обнаружение ревматоидных факторов не устанавливает диагноз, но имеет определенное прогностическое значение, так как больные с его высоким титром (особенно IgM и IgA) имеет тенденцию к более тяжелому и прогрессирующему течению заболевания. Эозинофилия у больных РА указывает на тяжесть системных проявлений. Почти у всех больных наблюдается повышение СОЭ, СРБ, церулоплазмина, других белков острой фазы. Как правило, это коррелирует с активностью заболевания и указывает на прогрессирование повреждения суставов.


Смешанные заболевания соединительной ткани.

Смешанные заболевания соединительной ткани (СБСТк) - это синдром, характеризующийся различным сочетанием клинических проявлений , аналогичных тем, которые наблюдаются при СКВ, склеродермии, полимиозите и ревматоидном артрите на фоне необычно высоких титров циркулирующих аутоантител к антигену ядерных рибонуклеопротеидов (РНП). При этом наблюдается отсутствие либо весьма низкий титр антител к другим экстрагируемым ядерным антигенам и к ДНК. Кроме Анти- РНП, отмечается выраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия, снижение компонентов комплемента, дефектность супрессорного звена Т-лимфоцитов, наличие ЦИК, отложение иммунных комплексов по ходу мембран сарколеммы и гломерулярных базальных мембран, лимфоцитарная и плазмоцитоклеточная инфильтрация многих тканей. Одним из основных проявлений СБСТк является пролиферативное поражение интимы и медии кровеносных сосудов, приводящее к их сужению. Именно поражение крупных и мелких сосудов питающих жизненно важные органы и определяет течение и прогноз данного заболевания. У некоторых больных имеются признаки нескольких аутоиммунных заболеваний, но в отличии от больных СБСТк, отсутствуют антитела к РНП. В этом случае, если имеющиеся признаки удовлетворяют сразу нескольким аутоиммунным заболеваниям, ставят диагноз «перекрестного синдрома», если нет – диагноз «недифференцированного заболевания соединительной ткани».


Синдром Шегрена

Синдром Шегрена (СШ) или “сухой” синдром - иммунологическая патология, характеризующаяся прогрессирующей деструкцией экзокринных желез, и сопровождающаяся разнообразными аутоиммунными нарушениями. Заболевание может возникнуть само по себе (первичный СШ), или на фоне других аутоиммунных аномалий (вторичный СШ). Кроме того, СШ подразделяют на гландулярную форму, когда клинические проявления ограничиваются системой экзокринных желез, и экстрагландулярную, когда в патологический процесс вовлечены и другие ткани.

Основные механизмы повреждения при СШ это лимфоцитарная инфильтрация и отложение иммунных комплексов. Примерно в 10 % случаев СШ развивается лимфопролиферативный процесс, получивший название псевдолимфома. У некоторых больных в дальнейшем развивается истинная неходжкинская лимфома. Довольно часто наблюдается аутоиммунное поражение щитовидной железы по типу тиреоидита Хашимото.

Кроме сухости слизистых оболочек (керотоконьюктивит, ксеростомия) у больных с СШ развиваются васкулиты, полиневропатия, интерстициальная пневмония, гломерулонефрит. В целом же, в сравнении с другими коллагенозами, прогноз для больных СШ может считаться вполне благоприятным.

При лабораторных исследованиях обращают внимание на повышение уровня ЦИК, лейкопению, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ. Регистрируется позитивная реакция на ANA. Аутоантитела в основном представлены ревматоидным фактором, SSA (анти-Ro), SSB (анти-La). Большинство больных с наиболее серьезными системными проявлениями SSA-позитивны. У беременных наличие SSA значительно повышают риск рождения младенцев с нарушениями сердечной проводимости.


Полимиозиты и дерматомиозиты

Дерматомиозиты - системное заболевание соединительной ткани, при котором преимущественно поражается кожа и мышечная ткань. Разнообразные поражения кожи с патогмоничным периорбитальным отеком с пурпурно-лиловой эритемой сочетаются с миастеническим синдромом, миокардиодистрофией, полиартритом и присоединяющимся воспалением легких (гиповентиляционного и аспирационного генеза). Особого внимания заслуживает высокая частота сочетания дерматомиозита со злокачественными опухолями. Полимиозиты - системные воспалительные миопатии без существенного поражения кожи, представляющие группу заболеваний, характеризующиеся диффузным поражением мускулатуры вследствие периваскулярной и интерстициальной инфильтрации мышечной ткани воспалительными клетками, преимущественно лейкоцитами.


^ 6. АУТОАНТИТЕЛА КАК СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СИСТЕМНЫХ КОЛЛАГЕНОЗОВ.


Впервые проявления специфического LE- феномена было зарегистрировано в 1948 г в процессе инкубации сывороток различных пациентов со взвесью лейкоцитов нормальных доноров. Годом позже был идентифицирован сывороточный иммуноглобулин, осуществляющий антинуклеарную реакцию, лежащую в основе LE-феномена. Определение LE- клеток доминировало в 50- 70 годы как основная реакция выявления антинуклеарных антител (ANA).

В 80-х годах для выявления ANA был предложен метод непрямой иммунофлуоресценции, с тестированием сыворотки пациентов на срезах тканей почек и печени кролика (мыши), либо на культуре раковых эпителиоидных клеток человека (Hep-2). Метод зарекомендовал себя как высокочувствительный и специфичный, позволяющий регистрировать одновременное присутствие аутоантител к почти 40 отдельным ядерным антигенам. Особенности характера распределения специфического свечения при учете реакции (гомогенное, крапчатое, периферическое, связанное с ядрышками или с центромерами, наличие цитоплазматических связывающих фокусов) позволяет в первом исследовании определить основную антигенную специфичность выявляемых аутоантител. К недостаткам данного метода следует отнести относительную трудоемкость, зависимость от оптических характеристик люминисцентного микроскопа, а также проблемы стандартизации и контроля качества, в основном связанные с использованием тканей животных или клеточных культур.

Одновременное развитие получил метод использования твердофазного ИФА как для выявления суммарного комплекса антинуклеарных аутоантител (ANA- скрининг), так и для выявления отдельных аутоантител к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA-скрининг и ENA-профиль). Достоинствами метода являются возможность автоматизации и высокая производительность. Чувствительность и специфичность сравнима с РНИФ, правда использование в некоторых тест-системах рекомбинантных антигенов потенциально может вызывать ложно положительные результаты при тестировании сывороток с высоким титром антибактериальных антител.

Другие известные методы идентификации аутоантител к ENA - иммунодиффузия в геле, иммуноэлектрофорез, гемагглютинация, иммунопреципитация и иммуноблотинг широкого применения в практике клинической лаборатории пока не получили.


Перечень наиболее важных аутоантител к экстрагируемым ядерным антигенам представлены в таблице 5 :


Таблица 5. Основные серологические маркеры аутоиммунных заболеваний


Антиген

Оригинальное название

Молекулярная структура

Функция

Диагностическое значение



Sm

Smith (имя пациента)

Комплекс, сформированный из 9 протеинов с 13 малыми молекулами РНК

Расщепление предшественников матричной РНК

*Cпецифичность к СКВ

*Sm + и RNP + = высокий риск люпус- нефрита

*Может выявляться при отсутствии dsDNA.

Sm/RNP комплекс

RNP - частицы рибонуклео-протеина

Нативный комплекс Sm и RNP антигенов

Расщепление предшественников матричной РНК

СКВ, синдром Шегрена, склеродермия, полимиозит, СБСТк

U1RNP

основной антиген (68 rDa) комплекса U1RNP

Всегда находится в паре с RNA U1.

Расщепление предшественников матричной РНК

* RNP + , Sm - = низкий риск нефрита

* высокие титры на фоне "отр" других ANA = СБСТк


SSA

или Ro

Растворимая (soluble) субстанция (substance) А или протеин А синдрома Шегрена или Robert-антиген (имя пациента)

протеины 52 и 60 кД связанные с молекулами цитоплазматической РНК

Неизвестно



*синдром Шегрена и СКВ *блокада сердца новорожденных в результате трансплацентарного перехода антител

*SSA + , SSB+ = низкий риск нефрита

*SSA+, SSB - = высокий риск нефрита


SSB

или La

Растворимая (soluble) субстанция (substance) В или протеин В

синдрома Шегрена или Lane-антиген (имя пациента)

Фосфопротеины, связанные с транскриптами полимеразы III

Терминатор транскрипции хеликазы

*синдром Шегрена, СКВ

*SSA + , SSB+ = низкий риск нефрита

dsDNA

Двух-цепочная ДНК

Нативная двух-цепочная ДНК свободная от протеинов

Носитель генетической информации

*СКВ, мониторинг течения

* Вовлеченность ЦНС и почек

Histones

Гистоны

Базисные протеины, связанные с ДНК

Структурные элементы хроматина

Лекарственная СКВ

CENP-B

Протеин (protein) центромеры

Протеин кинетохора 80 кД

Место прикрепления микрофиламентов

Склеродермия, КРЕСТ-синдром

Jo l

Специфический протеин 1 больного с миозитом

Протеин 55кД, гистидин-тРНК синтетаза

Соединение тРНК с гистидином

* Полимиозит более характерен, чем дерматомиозит

* Ассоциирован с интерстициальной пневмонией

PM-Scl-100

100 кД антиген полимиозита-склеродермы (polyniyositis -scleroderma)

Часть мультипротеинового комплекса с содержанием не менее 11 протеинов

Синтез рибосомального предшественника

Полимиозит-склеродермо-КРЕСТ- синдром

Scl-70

70 rL антиген склеродермы (scleroderma)

70 кД продукт деградации протеина с массой 100 кД

Топоизомераза I Денатурация ДНК (раскручивание)

*Склеродерма и реже КРЕСТ -синдром

В дифференциальной диагностике основных коллагенозов важное значение придается анализу маркеров аутоиммунных заболеваний выявленных как методом иммунофлуоресценции, так и в ИФА (табл. 6).

Таблица 6

Тип патологии

Результаты иммунологического исследования

Клиническая ценность

Тип антител и частота их встречаемости (%)




Системная красная волчанка

* ANA 95-99% * dsDNA 50-75% *Sm 30% * RNP 25-40% *SSA(Rо) 30-40% * SSB(La) 10-15% * антифосфолипидные антитела 30-50% * PCNA 2-10% *анти-Кu (Кi) 10%

ANA и ENA - скрининг (выявление);

анти-nDNA и анти-Sm — маркеры мониторинга

Дискоидная красная волчанка

Картина нормы (как правило, нормальные титры ANA)

LE-полосы в биоптатах кожи (в РПИФ) высокоспецифичны

Подострая кожная красная волчанка

* ANA 70% • SSA (Ro) > 60%

анти-SS-А(Rо) высокоспецифичны

Красная волчанка новорожденных

*ANA 70% • SS-А(Ro) 60% * SS-B(La) 60%

Анти-SS-А(Rо) высокоспецифичны

"Лекарственная" красная волчанка

*ANA > 90%

* антитела против гистонов > 90% ^ Остальные ANA и анти-ENA отсутствуют

антигистоновые антитела высокоспецифичны при отсутствии других ядерных антител

Смешанное заболевание соединительной ткани

• ANA (крапчатый тип окрашивания) > 95% • анти-RNP > 90%

Ценную диагностическую информа