Реферат: Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Атеросклероз

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии


БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


Методические рекомендации для студентов

III курса стоматологического факультета

для практических занятий по патологической анатомии



Атеросклероз

Гипертоническая болезнь

Ишемическая болезнь сердца

Ревматические болезни



Волгоград, 2010.


Болезни сердечно-сосудистой системы. Методические рекомендации для студентов / Составитель – Н.В. Григорьева. – Волгоград: ВолГМУ, 2010. – 42 с.


Методические рекомендации адресованы студентам стоматологического факультета для работы на практических занятиях, а также для самостоятельной подготовки к занятиям по патологической анатомии. Может использоваться при подготовке соответствующих тем по патологической анатомии студентами лечебного, педиатрического, фармацевтического и медико-биологического факультетов.


Волгоградский государственный

медицинский университет, 2010


^ БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


1. Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней сердечно-сосудистой системы.


^ 2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать:

1. Определение атеросклероза, этиологию, пато- и морфогенез атеросклероза.

2. Клинико-морфологическую классификацию атеросклероза.

3. Морфологическую характеристику основных клинико-морфологических форм атеросклероза.

4. Осложнения атеросклероза.

5. Определение артериальной гипертензии и гипертонической болезни, классификацию артериальной гипертензии, этиологию патогенез гипертонической болезни.

6. Патологическую анатомию злокачественного течения гипертонической болезни.

7. Патологическую анатомию стадий доброкачественного течения гипертонической болезни.

8. Определение, этиологию и патогенез ишемической болезни сердца.

9. Классификацию ишемической болезни сердца.

10. Классификацию, патологическую анатомию и осложнения инфаркта миокарда.

11. Определение, этиологию, патогенез, патологическую анатомию, осложнения и исходы ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки.


^ 3. Теоретические аспекты.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения липидного и белкового обмена, харак­теризующееся поражением артерий эластического и мышечно-элас­тического типа в виде очагового отложения во внутренней обо­лочке липидов и белков и реактивного расзрастания соедини­тельной ткани.

Этиология. В настоящее время общепризнано, что атероск­лероз - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.

Эпидемиология.

Факторы риска развития атеросклероза: возраст, пол, семейная предрасположенность, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, сахарный диабет. Кроме того имеется зависимость между выраженностью атеросклероза и стрессовыми ситуациями, малоподвижным обра­зом жизни, тучностью, гиперурикемией.

Возраст. Отмечается увеличение и выраженности атероск­лероза с возрастом.

Пол. Во всех возрастных группах больных атеросклерозом преобладают мужчины. Различия становятся менее явными в постклимактерическом периоде. После 70 лет различия нивели­руются.

Семейная предрасположенность. Часто она объясняется на­личием других (одного или нескольких) генетически обуслов­ленных факторов риска - сахарного диабета, артериальной ги­пертензии, гиперлипидемии. Однако иногда семейная предраспо­ложенность - единственный обнаруживаемый у больных атеросклерозом фактор риска.

Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) - веду­щий фактор риска, однако имеет значение не столько повыше­ние уровня холестерина в крови, сколько нарушение соотноше­ния между липопротеидами низкой (ЛПНП) и очень низкой плот­ности (ЛПОНП) - атерогенными, и липопротеидами высокой плот­ности - антиатерогенными. В норме это соотношение - 4:1 и значительно возрастает при атеросклерозе. Установлено, что 2/3 случаев атеросклероза обусловлены нарушением обмена липопротеидов низкой и очень низкой плотности, в 1/3 наблю­дений - снижением уровня липопротеидов высокой плотности. Гиперлипидемии могут быть обусловлены первичными генетическими нарушениями в системе метаболизма липидов - первичные гиперлипидемии, либо другими заболеваниями (сахарный диабет, нефротический синдром) - вторичные гиперлипидемии.


^ Классификация гиперлипопротеидемий

В зависимости от увеличения в плазме крови содержания ЛП того или иного класса традиционно выделяют 6 основных типов ГЛП в соответствии с классификацией Фредрикксена, принятой ВОЗ (табл. 2).

Таблица 2. Классификация гиперлипопротеидемий (ВОЗ)

Тип
ГЛП

Повышенный
уровень ЛП

ХС

ТГ

Атерогенность

Встречаемость

I

Хиломикроны

Норма

у/у/у/у

Не доказана

<1%

IIa

ЛПНП

у/у

Норма

+++

10%

IIв

ЛПНП и
ЛПОНП

у/у

у/у

+++

40%

III

ЛППП

у/у

у/у/у

+++

<1%

IV

ЛПОНП

Норма
или у

у/у

+

45%

V

ЛПОНП и
хиломикроны

у/у

у/у/у/у

+

5%

"у" - увеличение

ГЛП того или иного типа представляет собой скорее лабораторный феномен, чем клинический синдром или, тем более, нозологическую единицу. Классификация Фредрикксена не учитывает уровень ЛПВП и не дает возможности разделить ГЛП на первичные и вторичные формы (см. ниже). ГЛП I, III и V типов встречаются крайне редко, причем I и V типов - только в педиатрической практике. Таким образом, у взрослых речь вдет обычно о ГЛП IIа, IIв и IV типов, которые, как правило, легко дифференцируются по уровню ХС и ТГ. Тем не менее, в ряде случаев установить тип ГЛП по уровню липидов не удается и оказывается необходимым применение сложных методов типирования ГЛП. Идентификация типа ГЛП необходима не только для оценки коронарного риска, но и для выбора диетической и медикаментозной гиполипидемической терапии.

^ Клиническая классификация ГЛП предполагает выделение первичных и вторичных форм; первичные ГЛП в свою очередь подразделяются на моногенные и полигенные (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая классификация гиперлипопротеидемий

Первичные ГЛП

Вторичные ГЛП

I. Полигенные ГЛП

Сахарный диабет

II. Моногенные ГЛП

Хронический алкоголизм

Семейная гиперхолестеринемия

Гипотиреоз

Семейная комбинированная гиперлипидемия

Обструктивные заболевания печени

Дисбеталипопротеидемия

Нефротический синдром

Семейная эндогенная гипертриглицеридемия

Терапия бета-блокаторами, диуретиками

Семейная хиломикронемия

 

Подавляющее большинство всех ГЛП приходится на так называемую первичную полигенную ГЛП, то есть на банальные случаи гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии, сплошь и рядом встречающиеся в повседневной практике. Этот термин подчеркивает, что наследственная предрасположенность определяется не какой-либо локальной генетической аномалией, а совокупностью генов, идентификация которых представляется весьма проблематичной. В происхождении полигенной ГЛП ведущую роль играют такие факторы, как характер питания, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела. Выявление и коррекция полигенной ГЛП являются основными задачами профилактики ИБС.

^ Первичные моногенные ГЛП представляют собой генетические заболевания, передающиеся по аутосомно-доминантному или рецессивному типу с четким характером наследования в семьях. Обычно ГЛП выявляется не менее чем у половины близких родственников больных. На дoлю первичных моногенных ГЛП приходится около 10-15% всех случаев ГЛП.

^ Семейная гиперхолестеринемия (СГ) - аутосомно-доминантное заболевание, вызванное дефектом гена, кодирующим структуру и функцию рецептора к апопротеидам В/Е. У больных с гетерозиготной формой СГ, которая встречается с частотой один случай на 350-500 человек в общей популяции, функционирует половина В/Е рецепторов, в связи с чем уровень ХС повышен примерно в 2 раза (до 9-12 ммоль/л). Гиперхолестеринемия возникает с момента рождения и сохраняется на всю жизнь. В подавляющем большинстве случаев характерна ГЛП IIа типа (повышение уровня ХС при нормальном содержании ТГ), однако у некоторых больных - ГЛП IIв типа (повышение уровня ХС и ТГ). Практически патогномоничный признак гетерозиготной формы СГ – ксантоматоз (это отложение эфиров холестерина в сухожилиях, приводящее к их резко выраженному утолщению). Наиболее доступное для обследования - ахиллово сухожилие. Ксантоматоз ахиллово сухожилия вызывает деформацию стопы и необходимость в ношении ортопедической обуви. Весьма характерен также ксантоматоз сухожилий экстензоров кисти. Может выявляться и липидная дуга роговицы. Основное значение СГ - в преждевременном возникновении ИБС, которая у мужчин обычно развивается на 4-5-м десятилетии жизни, а у женщин - на 10 лет позже.

^ Гомозиготная форма СГ встречается крайне редко - один случай на 1 миллион населения. У подобных больных полностью отсутствуют рецепторы к апопротеидам В/Е, в связи с чем уровень ХС может достигать 20-40 ммоль/л. Обычно ИБС развивается не позже 20-летнего возраста; описано и ее возникновение в первые годы жизни. Для пациентов с гомозиготной СГ характерно наличие не только ксантоматоза сухожилий, но и эруптивных ксантом на ягодицах, коленях, локтях, слизистой оболочке полости рта. В связи с тем, что у подобных больных медикаментозная терапия неэффективна, средствами выбора являются плазмаферез или плазмосорбция. Наиболее радикальные результаты могут быть получены при трансплантации печени: В/Е рецепторы гепатоцитов донорской печени быстро нормализуют уровень ХС.

^ Семейная комбинированная гиперлипидемия (СКГ) – частота встречаемости - примерно у 1 из 100 человек. Передается по аутосомно-доминантному типу. Точная природа СКГ неизвестна, предполагают, что в ее основе лежит гиперпродукция апо В-100. Для липидного спектра больных с СКГ характерен полиморфизм: у одних пациентов - IIа тип ГЛП (изолированная гиперхолестеринемия), у других - IIв тип ГЛП (повышение уровня ХС и ТГ), у третьих - ГЛП IV типа (изолированная гипертриглицеридемия). Такой же полиморфизм характерен для родственников больных. Интересно, что тип ГЛП может неоднократно меняться на протяжении жизни больного. Уровень ХС обычно - от 6,5 до 8,5 ммоль/л, а содержание ТГ не превышает 4,5 ммоль/л. Чаще всего признаки СКГ возникают у взрослых, но она может проявиться и у детей. Основное значение СКГ - в преждевременном развитии ИБС. Основное отличие СКГ от семейной гиперхолестеринемии - отсутствие ксантоматоза сухожилий. Медикаментозную терапию МКГ проводят исходя из того типа ГЛП, который имеется на данный момент.

^ Семейный дефект аполипопротеида В-100 - аутосомно-доминантная генетическая аномалия, при которой значительно повышен уровень ЛПНП (IIа тип ГЛП). Дефект вызывается мутацией единственного нуклеотида, что приводит к замещению аргинина на глютамин в апо В-100, в результате чего уменьшается сродство ЛПНП к рецепторам В/Е. Частота встречаемости - несколько меньшая, чем при семейной гиперхолестеринемии. Отличия от семейной гиперхолестеритнемии – отсутствии сухожильных ксантом и более низкий уровень ХС. В сложных диагностических случаях необходимо применение методов молекулярного анализа. Для лечения применяют статины, секвестранты желчных кислот и никотиновую кислоту.

^ Цисбеталипопротеидемия (ГЛП III типа) - наиболее редкая моногенная форма первичных ГЛП; частота встречаемости - 1 случай на 5000 населения. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и связано с наличием мутантной формы апо Е (апо Е2). Так как этот апопротеин опосредует связывание ремнантных частиц, образующихся при катаболизме ХМ и ЛПОНП с В/Е рецепторами печени с их последующим извлечением из крови, уровень этих частиц значительно возрастает, что проявляется повышением как содержания ХС, так и ТГ в плазме крови. Ремнантные частицы, накапливающиеся в крови при ГЛП III типа, называются бета-ЛПОНП, поскольку они характеризуются более быстрой подвижностью при электрофорезе, чем обычные ЛПОНП. Отсюда и происходит название данной аномалии - дисбеталипопротеидемия. Для формирования ГЛП III типа недостаточно наличия генетического дефекта, необходимы и другие факторы - гипотиреоидизм, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем. Поэтому заболевание, как правило, развивается у взрослых. Клинические признаки - линейный ксантоматоз складок ладоней и пальцев, а также тубероэруптивные ксантомы. При ГЛП III типа возникает распространенный атеросклеротический процесс с поражением коронарных, сонных, почечных артерий и сосудов конечностей. Установление диагноза - с помощью идентификации изоформ апо Е.

Дисбеталипопротеидемия весьма чувствительна к диетической терапии, и резкое ограничение потребления насыщенных жиров наряду со снижением избыточной массы тела нередко устраняет нарушение липидного состава плазмы крови. При медикаментозной терапии предпочтение отдают фибратам и статинам.

^ Семейная эндогенная гипертриглицеридемия (СЭГ) – частота встречаемости - примерно у 1 из 300 человек; характерно повышение уровня ЛПОНП (IV тип ГЛП). Уровень ТГ обычно - от 200 до 500 мг/дл (2,3-5,7 ммоль/л), содержание ХС - нормально или несколько повышено, а уровень ЛПНП - понижен. Риск ИБС увеличен в умеренной степени. В редких случаях СЭГ проявляется как ГЛП V типа с содержанием ТГ>1000 мг/дл (11,3 ммоль/л) и гиперхолестеринемией. При этом варианте СЭГ риск ИБС значительно повышен. Кроме того, существует реальная опасность развития острого панкреатита. Проводится терапия, направленная на снижение уровня ТТ (диета с ограничением жира, фибраты).

^ Семейная хиломикронемия (СХ) встречается крайне редко; характерно повышение уровня циркулирующих ХМ, которые сохраняются в плазме крови спустя 12 ч голодания. На наличие ХМ указывает сливкообразный слой над супернатантом. Уровень ТГ может быть выше 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), содержание ХС остается нормальным или несколько повышается. СХ возникает вследствие снижения активности липопротеидлипазы в результате ее генетического дефекта или образования мутантных форм апо С-II, который является ее активатором. СХ наследуется по аутосомно-рецессивному типу, возникает у детей и проявляется абдоминальными болями и панкреатитом. Характерно наличие эруптивных ксантом, которые могут занимать большую часть поверхности кожи. Эффективна диетическая терапия, заключающаяся в ограничении потребления жиров до 10% от общей калорийности рациона.

Вторичные ГЛП – осложнения некоторых заболеваний и синдромов, а также приема некоторых лекарственных препаратов. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом часто - гипертриглицеридемия вследствие усиления синтеза ЛПОНП; она сочетается со снижением уровня ХС ЛПВП. При злоупотреблении алкоголем - также нередко гипертриглицеридемия (ГЛП IV типа), которая связана с образованием дополнительного пула свободных жирных кислот (результат окисления этанола в печени). Гипотиреоз - причина обратимой ГЛП IIа и IIв типов, а в редких случаях - и решающий фактор возникновения ГЛП III типа (дисбеталипопротеидемии). У больных с механической желтухой вследствие избыточного поступления в кровь лецитина - синтез аномальных ЛП-Х (это сопровождается повышением уровня ХС и ТГ в плазме крови). У больных с нефротическим синдромом – увеличение содержания ХС и ТГ; наиболее часто встречаются IIа и IIв типы ГЛП. Терапия некоторыми лекарственными препаратами может сопровождаться развитием ГЛП. Например, что тиазидные диуретики повышают уровень как ХС, так и ТГ, а бета-блокаторы уменьшают концентрацию ХС ЛПВП и увеличивают содержание ТГ.

Основное значение в коррекции вторичных ГЛП - выявление и лечение основного заболевания. В частности, показано, что адекватная заместительная гормональная терапия обычно приводит к нормализации уровня липидов у больных с сахарным диабетом и гипотиреозом, аналогичный эффект - в случае отказа от потребления спиртных напитков при индуцированной алкоголем гипертриглицеридемии. Больным с необратимыми органическими изменениями (хронические заболевания почек, билиарный цирроз печени) необходима гиполипидемическая терапия.

Артериальная гипертензия - один из основных факторов риска при атеросклерозе. Наиболее четкая корреляция выраженности атеросклероза - с уровнем диастолического давле­ния.

Курение. У людей, курящих 1-2 пачки сигарет в день, смерть от атеросклероза - почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. Особенно связан этот фактор для развития атеросклероза венечных артерий и связанной с ним ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет. Атеросклероз - макроангиопатия - одно из основных проявлений сахарного диабета. Нарушение обмена веществ при сахарном диабете сопровождается гиперлипидемией с появлением большого количества модифицированных ЛПНП (пре­имущественно гликозилированных), обладающих наибольшей ате­рогенностью. Одно из частых осложнений сахарного диабета - гангрена нижних конечностей, обуслов­ленная облитерирующим атеросклерозом.

Стрессовые ситуации. Нервному фактору - стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, придается большое значение в развитии ате­росклероза, поэтому атеросклероз рассматривается как болезнь сапиентации.


^ Патогенез атеросклероза. Представления о ведущих факторах риска ате­росклероза сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональ­ной, вирусной теориях, теории реакции на повреждение, липоп­ротеидной и нервно-метаболической гипотезах.

Наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение как наиболее полно отражающие совокупность полученных современных данных.

Атеросклероз - это сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит тонкую прослойку соединительной ткани и отграничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда - монослоем эндотелиальных клеток, образующих сплошную гладкую неадгезивную поверхность. Эндотелий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной стороны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой стороны - обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. На поверхности эндотелия расположены специализированные рецепторы к различным макромолекулам, в частности, к ЛПНП. Эндотелий секретирует некоторые вазоактивные субстанции (эндотелин, простациклин, оксид азота), а также факторы свертывающей и противосвертывающей систем, благодаря чему играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и гемокоагуляции.

В настоящее время предпочтение отдается теории, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего - эндотелия). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов.

Причины дисфункции эндотелия: инфекционные агенты (например, вирусы герпеса), токсические соединения (некоторые компоненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), гемодинамические факторы (артериальная гипертензия). Однако наиболее важный повреждающий фактор – гиперхолестеринемия, которой изменяется структура эндотелия (увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП). В результате возникает избыточная инфильтрация интимы ЛПНП. При пассаже через эндотелий ЛПНП подвергаются окислению, и в интиму проникают в основном окисленные формы ЛПНП, которые сами по себе оказывают повреждающее воздействие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы.

Следующий этап атерогенеза - инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. В макрофагах накапливаются эфиры ХС и они трансформируются в так называемые ксантомные (пенистые) клетки, накопление которых сопровождается образованием липидных пятен и полосок. Кроме того макрофаги секретируют биологически активные соединения, такие как хемотаксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани.

Таким образом, атеросклероз представляет собой процесс, для которого характерны фундаментальные закономерности, свойственные любому воспалению: воздействие повреждающего фактора (окисленных ЛПНП) -> клеточная инфильтрация -> фагоцитоз -> формирование соединительной ткани.

Кроме того, в клеточном инфильтрате на любых этапах формирования атеросклеротической бляшки присутствуют Т-лимфоциты, что свидетельствует о роли иммунных, а возможно, и аутоиммунных механизмов. Не исключено, что антигенами, на которые реагируют Т-лимфоциты, являются окисленные ЛПНП.

Миграция из медии в интиму ГМК и фибробластов с их последующей пролиферацией под влиянием стимуляторов (факторов роста), синтезируемых макрофагами, - облигатный этап атерогенеза.

Роль фибробластов - в синтезе соединительно-тканного матрикса бляшки. Аналогичная роль - и у ГМК, которые способны к синтезу и секреции некоторых форм коллагена, эластических волокон и протеогликанов. Это ГМК так называемого синтетического (а не контрактильного) фенотипа, для которых характерны небольшое количество миофиламентов, гипертрофия аппарата Гольджи и эндоплазматического ретикулума. Помимо синтеза соединительной ткани ГМК способны захватывать ЛПНП и, как и макрофаги, трансформироваться в пенистые клетки.

Другие патогенетические факторы развития атеросклероза. Гистологические исследования атероматозных изменений у человека и животных показали, что фибрин и тромбоциты - важные составные части ранних повреждений. На сегодня существуют доказательства, что повышенный риск ИБС связан с повышением уровня фактора свертывания VII. Ранние изменения тромботической формации включают активацию тромбоцитов с последующей адгезией к субэндотелиальному коллагену. Агенты, стимулирующие активацию тромбоцитов – это коллаген, тромбин, тромбоксан А2, аденозин фосфат, норадреналин (т.е. агенты-вазопрессоры). Сейчас известно, что эти факторы стимулируют гликопротеиновые рецепторы на мембранах тромбоцитов. Полное название этих рецепторов – тромбоцитарный гликопротеин IIВ/IIIА. Малые дозы аспирина, которые назначаются больным с клиническими проявлениями атеросклеротических поражений коронарных сосудов и имеющие несомненно целебный эффект, ингибируют действие тромбоксана А2. В настоящее время продолжаются поиски других методов ингибирования рецепторов гликопротеина IIВ/IIIА.

^ Патологическая анатомия и морфогенез. Основным морфоло­гическим выражением атеросклероза является бляшка, сущность которой хорошо отражает название болезни: в центре - липид­но-белковый детрит - (athere), вокруг - разрастание соедини­тельной ткани - склероз. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные орган­ные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Атеросклеротический процесс проходит определенные ста­дии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопичес­кую характеристику (морфогенез атеросклероза - атерогенез).


Стадии морфогенеза атеросклероза:

долипидная;

липоидоз;

липосклероз;

атероматоз;

изъязвление;

атерокальциноз.


Долипидная стадия макроскопически не определяется. Микроскопическая картина:

очаговое повреждение (вплоть до полной деструкции) эндотелия и повышение проницаемости мембран интимы -> накопление во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина); образование плоских пристеночных тромбов;

накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, мукоидное набухание внутренней оболочки, появление в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков;

разрушение эластических и коллагеновых волокон, пролиферация гладкомышечных клеток.

Для выявления этой стадии необходимо применение тиазиновых красителей. Например, при применении окраски толуидиновым синим (тионином) - появление пурпурного окрашивания (явление метахромазии) в участках ранней дезорганизации соединительной ткани.

Стадия липоидоза - характерна очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами -> образование жировых (липидных) пятен и полос.

Макроскопическая картина: жировые пятна - это участки желтого цвета, которые путем слияния иногда могут образовывать плоские удлиненные полосы, не возвышающиеся над поверхностью интимы. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте и у места отхождения ее ветвей, затем в крупных артериях. Появление подобных пятен еще не означает наличие атеросклероза, так как появление липидных пятен можно наблюдать в раннем детском возрасте не только в аорте, но и в венечных артериях сердца – это так называемые проявления “физиологического раннего липидоза” (в большинстве случаев эти пятна исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений). Аналогичные изменения в сосудах у молодых людей могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях.

Микроскопическая картина:

в участках жировых пятен и полосок при применении красителей на жиры (судан III, IV, жировой красный О и другие) выявляются липиды, которые накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах (пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. хаnthos – желтый);

в эндотелии также - липидные включения (результат инфильтрации интимы липидами плазмы крови);

набухание и разрушение эластических мембран.


Стадия липосклероза - характерна пролиферация фибробластов, что стимулирует разрушение макрофагов (ксантомных клеток) и разрастание в интиме молодой соединительной ткани. Последующее созревание этой ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки.

Макроскопическая картина: фиброзные бляшки – это плотные, округлой или овальной формы образования белого или желтовато-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью интимы и суживающие просветы артерий, что сопровождается нарушением притока крови (ишемии) к органу либо его части. Наиболее часто фиброзные бляшки образуются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, головного мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.


Стадия атероматозе – характерен распад липидных масс, расположенных в центральной части бляшки, и прилежащих коллагеновых и эластических волокон. В образованной мелкозернистой аморфной массе - кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). Выявляется обилие ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки).

Стадия изъязвления – характерно прогрессирование атероматозных изменений -> деструкция покрышки бляшки -> образование атероматозной язвы. Края атероматозной язвы - подрытые, неровные, дно образовано мышечным, а иногда адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы нередко покрывается тромботическими наложениями. В результате некроза глубоких слоев стенки сосуда иногда образуется аневризма (выпячивание стенки). Нередко кровь отслаивает интиму от среднего слоя, что приводит к формированию расслаивающей аневризмы. Эти осложнения опасны разрывом или аневризмы, или стенки сосуда в местах возникновения атероматозных язв. Атероматозные массы и образовавшиеся тромбы могут вымываться током крови и формировать эмболы.

Стадия атерокальциноза - характерно отложение в фиброзные бляшки солей кальция (обызвествление; петрификацией; кальцификация). Это завершающая стадия атеросклероза. Однако отложение солей кальция может наблюдаться и на его более ранних стадиях. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется. Соли кальция откладываются в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами.


^ Клиническое течение.

Атеросклероз – это хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерно волнообразное течение, включающее в себя чередование трех основных фаз:

фаза прогрессирования;

фаза стабилизация;

фаза регрессирования процесса.

Волнообразность течения заключается в наслоении липидоза на старые изменения – липосклероза, атероматоза и атерокальциноза.

При регрессировании процесса возможно частичное рассасывание липидов при помощи макрофагов.


^ Осложнения атеросклероза. Независимо от локализации атеросклеротических изменений выделяют две группы осложнений: хронические и острые.

Хронические осложнения развиваются в результате сужения (стеноза) просвета артерии атеросклеротической бляшкой (стенозирующий атеросклероз). Так как формирование бляшки в сосудах процесс медленный, то возникает хроническая ишемия в зоне кровоснабжения данной артерии, которая сопровождается гипоксией, дистрофическими и атрофическими изменениями в органе и разрастанием соединительной ткани (склерозом). Медленная окклюзия сосудов приводит к мелкоочаговому склерозу в органах.

Острые осложнения обусловлены образованием тромбов, эмболов и спазмом артерий, что приводит к острой окклюзии (закупорке) сосудов, сопровождающейся острой сосудистой недостаточностью (острой ишемией) с последующим развитием инфарктов органов (например, инфаркт миокарда, инфаркта головного мозга, гангрены кишечника, гангрена конечности и др.). Иногда наблюдается разрыв аневризмы артерии (чаще аорты) со смертельным исходом.

^ Клинико-морфологические формы атеросклероза

В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-анатомические формы атеросклероза:

атеросклероз аорты;

атеросклероз венечных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца);

атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярные заболевания);

атеросклероз артерий почек (почечная форма);

атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

атеросклероз артерий нижних конечностей.

Атеросклероз аорты – это самая частая форма атеросклероза. Наиболее выраженные атеросклеротические изменения наблюдаются в брюшном отделе аорты; они характеризуются атероматозом, изъязвлениями, пристеночным тромбозом и атерокальцинозом. В результате тромбоза, тромбоэмболии и эмболии атероматозными массами при атеросклерозе аорты часто наблюдаются: инфаркты (например, почек) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). При атеросклерозе в аорте часто развиваются аневризмы. По форме различают: цилиндрическую, мешковидную и грыжевидную аневризмы аорты. Образование аневризмы опасно разрывом аневризмы, что сопровождается развитием кровотечением, что является причиной развития геморрагического шока или острой постгеморрагической анемии нередко со смертельным исходом. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).

Атеросклероз венечных артерий сердца - основа развития ишемической болезни сердца (см. Ишемическая болезнь сердца).

Атеросклероз артерий головного мозга – основа развития цереброваскулярных заболеваний. Длительная ишемия головного мозга в результате стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры головного мозга, развитию атеросклеротического слабоумия.

Атеросклероз почечных артерий: сужение просвета бляшкой обычно наблюдается у места ответвления основного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Процесс чаще - односторонний, реже – двусторонний. В почках развиваются либо клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением этих участков соединительной тканью, либо инфаркты с последующей организацией их и формированием втянутых рубцов. Формируется крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз), функция почки практически не изменяется, так как большая часть паренхимы остается сохранной. В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий в ряде случаев развивается симптоматическая (почечная) гипертония.

Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, приводит к гангрене кишки с последующим развитием перитонита. Чаще страдает верхняя брыжеечная артерия.

Атеросклероз артерий конечностей: чаще поражаются бедренные артерии. Процесс длительное время носит бессимптомный характер благодаря развитию коллатералей. Однако при нарастающей недостаточности коллатералей развиваются атрофические изменения мышц, похолодание конечности, появляются характерные боли при ходьбе – перемежающаяся хромота. Если атеросклероз осложняется тромбозом, развивается гангрена конечности – атеросклеротическая гангрена.


^ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная, или эссенциальная, идиопатическая гипертензия) – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия) более 139/89 мм рт.ст.

Актуальность проблемы

До сих пор нет единого мнения о том, какие показатели артериального давления (АД) следует рассматривать как проявления гипертонии. Однако, большинство авторитетных специалистов единодушны в том, что длительное удерживание АД на уровне более чем 160/95 мм. рт.ст. определяется как гипертония.

Артериальная гипертензия по этиологии может быть классифицирована соответственно:

«первичная» (идиопатическая) – причина неизвестна;

«вторичная» или симптоматическая гипертензия, которая является проявлением многих заболеваний нервной, эндокринной систем, патологии почек и сосудов.


Артериальная гипертензия (гипертония) – самая частая причина высокой заболеваемости и смертности во всем мире. Большинство случаев гипертонии классифицируется как “первичная”, но необходимо помнить, о возможности не выявления причины из-за недостаточного обследования больного.

Принято считать, что гипертоническая болезнь, как и атеросклероз, являются болезнью урбанизации и широко распространены в экономически развитых странах, испытывающих все возрастающее напряжение психоэмоциональной сферы.

Гипертоническую болезнь называют “болезнь неотреагированных эмоций”.

Многие эпидемиологические данные свидетельствуют о положительной корреляционной зависимости между весом и, как систолическим, так и диастолическим АД. Эта связь особенно сильна у молодых людей, но уменьшается у пожилых. Отмечено, что у гипертоников, теряющих