Реферат: Малаховская Анна Александровна методические рекомендации

МиНиСТЕРСТВО здравоохранения

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА


«УТВЕРЖДЕНО»

На методическом совете кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова _____________________проф. Шувалов С.М. «____» ____________2011 г. Протокол №___



МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для преподавателей и для самостоятельной работы студентов 3 курса,

V семестра стоматологического факультета


Учебная дисциплина

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия

Модуль №




Тематический модуль №




Тема занятия № 6

Местные анестетики, их свойства, побочные действия. Оборудование для обезболивания.

Курс

ІІІ

Факультет

Стоматологический

Подготовила

Малаховская Анна Александровна



Методические рекомендации составлено в соответствии с образовательно-квалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебным планом, который разработан на принципах Европейськой кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утвержден Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 года №52.


Винница – 2011

Актуальность темы

Эффективность и безопасность стоматологического лечения во многом зависит от безболезненности проводимых вмешательств. Наиболее удобным и безопасным методом контроля над болью в стоматологии является местная анестезия, позволяющая снять боль без выключения сознания и сохранить контакт врача с пациентом.

Местное обезболивание стало конкурировать с наркозом. Эффективность и безопасность этого метода обеспечили его широкое применение и в стоматологической практике. Местное обезболивание непрерывно совершенствуется: синтезируются новые анестетики, разрабатываются новые способы их введения в организм — в стоматологической практике наряду с поверхностной (аппликационной), инфильтрационной и проводниковой анестезией разработаны методы интралигаментарного и внутрипульпарного введения этих препаратов.

На занятие студенты решують конкретную проблему: изучают местные анестетики и медикаментозные средства, используемые для местного обезболивания. Большинство вопросов, что изучаются на занятии носять характер проблемности. Синтезируя полученные данные на занятии о местных анестетиках и их свойствах студенты учаться к дифферинцировоному выбору анестетика у пациентов с различной сопутствующей патологией. Успех проведения оперативного вмешательства безболезненно и безопасно зависит от умения врача собрать полный анамнез (в т.ч. и сопутствующую патологию, аллергологический анамнез) и подобрать местный анестетик.


Конкретные цели

изучить механизм действия местных анестетиков, используемых в стоматологии;

изучить требования к местным анестетикам;

изучить противопоказания, дозировку и взаимодействие с другими препаратами местных анестетиков;

изучить побочные действия и осложнения, которые возникают при применении местных анестетиков.




^ Базовый уровень подготовки




Учебная предварительная дисциплини

Полученные навыки

Общая терапия

Уметь правильно собрать анамнез, в т.ч. аллергологический

Фармакология

Знать фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков

Фармакология

Знать требования к местным анестетикам

Фармакология

Знать дозировку, побочные действия, осложнения местных анестетиков




^ План и организационная структура занятия с дисциплины.

№ пп

Этапы занятия

Распредиление времени

Вид контроля

Средства учебы

1.

Подготовительный этап

15 мин.







1.1.

Органионные вопросы




1.2.

Формулированние мотивации




1.3.

Контроль исходного уровня подготовки

- письменный компьютерное тестированние;

- усный опрос за стандартным перечнем вопросов

- ученик по хирургической стоматологии;

- методические розроботки;

- ситуационные задачи;

- тесты «Крок-2»;

- лекции

2.

Основной этап

Обследование больного под контролем преподователя

упорядочнование плана обследования больного

опредиление сопутствующей патологи

выяснение аллергологического анамнеза

выбор местного анестетика для обезболивания

55 минут

- практические навыки возле кровати больного (сбор жалоб и анамнеза больного, внешний осмотр больного)

- практические навыки возле кресла больного (объективное обследование больного, постановка диагноза больного, выбор местного анестетика для обезболивания)


- инструменты для местного обезболивания,

- местные анестетики,

- амбулаторная картка больного,

- стационарная картка больного,

- операционный журнал.

3.

Заключительный этап

20 минут







3.1.

Контроль конечного уровня подготовки




ситуационные задачи

структурированная письменная робота




3.2.

Общая оценка учебной деятельности студента










3.3.

Информирование студентов про тему следуючего занятия













Завдания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

Перечень основных терминов, параметров, какие должен усвоить студент при подготовки к занятию

Термин

Опроедиление

Местный анестетик

лекарственные средства, которые вызывают местную потерю чувствительности, в первую очередь болевой.

Сосудосуживающие вещества




Анестезия

означает отсутствие температурной, болевой и иной чувствительности.








5.2. Теоретические вопросы к занятию

1. Местные анестетики: название и синонимы, физико-химические свойства,

состав.

2. Требования к местным анестетикам.

3. Показания к использованию местных анестетиков: лидокаин, ультракаин,

убистезин.

4. Формы выпуска и высшие дозы местных анестетиков.

5. Противопоказания к местным анестетикам.

6. Пробы на чувствительность препарата.

7. Побочние действия, осложнения местных анестетиков.


^ 5.3. Практические задания, какие выполняются на занятии:

Обстледование больного перед местной анестезией.

Постановка диагноза для больного перед местным обезболиванием.

Подбор инструментов для проведения местной анестезии на верхней и нижній челюсти.

Проведение проб на чувствительность.

Подбор местного анестетика у пациентов учитывая сопутствующюю патологию.




Содержание темы.

Слово анестезия происходит от греческого aisthesis – ощущение, чувство и отрицания “ан” и означает отсутствие температурной, болевой и иной чувствительности. Местные анестетики, или местноанестезирующие средства – лекарственные средства, которые вызывают местную потерю чувствительности, в первую очередь болевой. Очень широко местные анестетики применяют в стоматологической практике, поскольку большинство манипуляций врача-стоматолога вызывает болевые ощущения различной интенсивности.

^ Механизм их действия связан с тем, что, проникая в клетку, они закрывают ионные натриевые каналы с внутренней стороны клеточной мембраны, не позволяя ионам натрия войти в клетку. В результате возбуждение по нервному волокну не передается и чувство боли не возникает. При этом наше сознание не выключается.

^ Требования к местным анестетикам: должен быстро, эффективно и достаточно долго действовать, иметь низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и не всасываться – оставаться в месте введения.

^ По своей химической природе местные анестетики подразделяются на сложные эфиры и амиды. Хорошая растворимость этих веществ в жирах облегчает прохождение через клеточные мембраны.

К сложным эфирам относятся кокаин, прокаин, тетракаин, бензокаин, к амидам – артикаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин и другие.

Сложноэфирная связь быстрее разрушается в тканях, поэтому анестетики этой группы действуют непродолжительно (30-50 мин) по сравнению с амидами; эффект лидокаина, артикаина, мепивакаина длится 45-90 мин, а бупивакаина – и более.

Амидные анестетики, которые в настоящее время используются чаще, чем эфирные, оказывают более сильное и быстрое действие, кроме того, они дают большую зону обезболивания.

В зависимости от объема обезболивания наиболее часто применяют поверхностную, инфильтрационную или проводниковую анестезию. Поверхностное обезболивание получают нанесением раствора, мази или присыпки на слизистую оболочку, поверхность кожи или слизистой. Инфильтрационная анестезия представляет собой послойное пропитывание тканей большим количеством раствора анестетика, При проводниковой анестезии раствор вводят по ходу нерва, блокируя проведение импульсов по нему и лишая, таким образом, чувствительности те ткани, которые иннервируются этим нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной, однако, объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы).

^ История вопроса. Появление местного обезболивания связано с открытием В. К. Анрепом в 1879 году местноанестезирующего действия кокаина, который с 1884 года начали использовать в клинике, однако токсичность препарата и возможность развития лекарственной зависимости (кокаинизма) стали препятствием для широкого применения его в медицинской практике. Открытие в 1905 году А. Эйнгорном местноанестезирующих свойств новокаина значительно расширило возможности местного обезболивания тканей. Достаточная активность, малая токсичность и стойкость при стерилизации позволили использовать новокаин для инфильтрационной и проводниковой анестезии. В 1943 г. шведскому ученому Нильсу Лофгрену (Nils Lofgren, 1913–1967) удалось ввести новый класс местно-анестезирующих веществ, синтезировав лидокаин. Cинтез артикаина и оформление патента произведены в 1969 году в Германии профессором химии, почётным доктором Генрихом Рушигом (Heinrich Ruschig, 1906 – 1991), Робертом Риппелем (Robert Rippel) в лаборатории компании Hoechst AG. В этом же 1969 г. были первые публикации об артикаине в Нидерландах. Выявление анестезирующих свойств и изучение в качестве лекарства произведены врачом и фармакологом профессором Романом Мушавеком (Roman Muschaweck) – рис. 1. В 1973 г. он исследовал обезболивающую активность препарата при поверхностной и инфильтрационной анестезии. Затем исследовано анестезирующее действие при проводниковом обезболивании.

Согласно классическим представлениям Н. Е. Введенского, местные анестетики воздействуют на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их возбудимость и проводимость. Восприимчивость нейронов к действию местных анестетиков неодинакова.

Местные анестетики уменьшают или полностью устраняют поток болевых импульсов с места вмешательства в центральную нервную систему, воздействуя на чувствительные нервные окончания или волокна. К этим препаратам наиболее чувствительны немиелинизированные и тонкие миелинизированные нервные волокна. В результате угнетается болевая, затем обонятельная, вкусовая, температурная чувствительность. Ощущение прикосновения и давления на ткани, тактильная чувствительность проводится по миелинизированным волокнам типа А, менее чувствительным к действию анестетиков. Таким образом, местные анестетики вызывают обратимую временную утрату ощущения боли, холода, тепла и в последнюю очередь — давления.

Миелинизированные волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, более устойчивы к действию используемых анестетиков. Этим объясняется ощущение давления на ткани во время операции даже при хорошо проведенном местном обезболивании.

Для проявления местноанестезирующей активности препарат должен пройти через мембрану нервного волокна, следовательно, в тканях должен произойти гидролиз соли местного анестетика с освобождением анестетика-основания, хорошо растворимого в жирах и проникающего через фосфолипидную мембрану. Гидролиз препарата зависит от его рКа и рН тканей. Большинство местных анестетиков имеет рКа 7,6–7,9, поэтому гидролиз их происходит в слабощелочной среде межклеточной жидкости.

Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, поэтому часть местных анестетиков переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с рецептором на внутренней стороне мембраны, нарушая ее проницаемость для ионов Na. При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной мембране нервного волокна и чем активнее идет его гидролиз, то есть чем ближе значения рКа анестетика и рН тканей.

Гидролиз этих препаратов хорошо идет в слабощелочной среде. Этим объясняется снижение их местноанестезирующей активности при воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз. Кроме того, наличие в очаге воспаления гиперемии, повышения проницаемости сосудов и отека тканей способствует снижению концентрации местного анестетика на рецепторе, а соответственно и его активности. Добавление к растворам местных анестетиков сосудосуживающих средств (адреналина, норадреналина, вазопрессина и др.) замедляет всасывание анестетика из места введения, действие его усиливается и пролонгируется, а системная токсичность при этом снижается.

От растворимости местного анестетика в липидах зависит проникновение его через мембрану клетки, однако и при одинаковой липидорастворимости они могут различаться по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, определяющими неодинаковое сродство их к рецептору. Для поверхностной анестезии используются местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. С данной целью можно применять дикаин, анестезин, лидокаин. Кокаин в настоящее время в стоматологической практике не используется в связи с высокой токсичностью и возможностью развития лекарственной зависимости. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются новокаин, лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, артикаин.

Местные анестетики по химической структуре делятся на две группы: сложные эфиры и амиды.

Сложные эфиры

1. Новокаин

2. Анестезин

3. Дикаин

Амиды

1. Лидокаин

2. Тримекаин

3. Мепивакаин

4. Бупивакаин

5. Артикаин

Анестетики группы сложных эфиров быстро подвергаются гидролизу эстеразами (в частности псевдохолинэстеразой) крови и тканей и действуют кратковременно. Местные анестетики группы амидов не разрушаются холинэстеразой крови, биотрансформация их происходит в печени, поэтому препараты этой группы инактивируются в организме медленнее и действуют более длительно.

Местные анестетики. Группы сложных эфиров

Кокаин (Cocainum)

Кокаин — алкалоид из листьев кустарника Erythoxylon Coca, произрастающего в Южной Америке. В связи с высокой токсичностью используется только для поверхностной анестезии. Через неповрежденную кожу и ткани зуба он не проникает, но очень легко всасывается со слизистых оболочек и раневых поверхностей, оказывая местноанестезирующее и резорбтивное действие. Применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек в виде 2–5% растворов.

Метаболизируется в основном в печени с образованием нескольких метаболитов (норкокаин, экгонин и их бензойные аналоги), некоторые из них могут оказывать стимулирующее действие на ЦНС.

Кроме угнетения чувствительных нервных окончаний и волокон и торможения в них проведения импульсов оказывает влияние на ЦНС. Эффекты развиваются в нисходящем порядке. Возникает эйфория, беспокойство, психомоторное возбуждение, уменьшается ощущение утомления, голода, учащается сердечный ритм, суживаются сосуды, повышается АД, угнетаются секреторная и моторная функции ЖКТ, расширяется зрачок. При увеличении дозы возбуждение сменяется угнетением — смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Препарат повышает чувствительность тканей к медиатору симпатической нервной системы, оказывает симпатомиметический эффект (суживает сосуды, вызывает тахикардию, уменьшает секрецию и перистальтику кишечника, расширяет зрачок). При анестезии высоковаскуляризированных тканей полости рта кокаином возможно быстрое развитие побочных эффектов: сужение сосудов головного мозга и, как следствие, обморок; общее возбуждение; головокружение; сильные головные боли; усиление спинальных рефлексов; судороги; повышение АД и быстрое его падение; аллергические реакции.

При остром отравлении кокаином необходимо уменьшить его всасывание с места введения (смывание со слизистой оболочки или раневой поверхности изотоническим раствором NaCl). Если кокаин введен в ткани, для уменьшения всасывания на них кладут пузырь со льдом. При приеме внутрь для уменьшения его всасывания из пищеварительного тракта промывают желудок 0,1% раствором перманганата калия. При тяжелой интоксикации проводят управляемую вентиляцию легких или переводят пациента на искусственное дыхание. Для купирования возбуждения внутривенно вводят сибазон (диазепам) или барбитураты короткого действия (гексенал, тиопентал-натрий).

Кокаин вызывает привыкание и лекарственную зависимость (кокаинизм): способность возбуждать ЦНС, повышать настроение, вызывать ощущение бодрости, прилива сил, устранять неприятные ощущения оказалась причиной злоупотребления этим веществом.

При повторном применении может вызвать состояние эйфории, которое сохраняется в течение 1,5–2 часов после проведения анестезии, и стать причиной возникновения кокаинизма. Эйфория сменяется состоянием абстиненции (упадком сил и депрессией). Кокаиновая зависимость сопровождается прогрессирующим снижением трудоспособности и интеллектуальной деградацией. У кокаинистов развивается только психическая зависимость, что позволяет отменить препарат сразу. В настоящее время из-за высокой токсичности и возможности развития лекарственной зависимости кокаин не применяется в медицинской практике.

^ Дикаин (Dicainum)

Синоним: тетракаина гидрохлорид.

По химическому составу представляет собой 2–диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид.

Значительно превосходит кокаин по активности и токсичности. Легко всасывается при нанесении на слизистые оболочки полости рта. Гидролизуется эстеразами (псевдохо-линэстеразой крови и печени) медленнее, чем новокаин. Одним из метаболитов является ПАБК, в связи с чем при совместном применении он ослабляет действие сульфаниламидных препаратов. Период полураспада составляет 8 секунд.

В течение 2 часов после применения полностью разрушается. Местно-анестезирующий эффект наступает медленно (через 5–10 минут) и длится до 1,5–2 часов. Действует в 10 раз сильнее и в 2–3 раза дольше, чем новокаин, но токсичнее его в 5–10 раз. В связи с высокой токсичностью применяется только для поверхностной анестезии, не рекомендуется его использование в детской практике и при тяжелой соматической патологии. В отличие от кокаина дикаин расширяет сосуды, что ускоряет его всасывание и увеличивает токсичность. Добавление в раствор дикаина вазоконстрикторов (0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 5% раствора эфедрина гидрохлорида по 1 капле на 1 мл анестезирующего раствора) удлиняет эффект и уменьшает опасность интоксикации.

Для анестезии слизистой оболочки полости рта применяют растворы 0,25–1% концентрации, так как препарат легко всасывается, а небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного исхода. Дикаин вводят в состав мышьяковистой пасты, жидкостей для обезболивания твердых тканей зуба. Максимальная рекомендуемая доза при местном применении — 0,02 г; высшая разовая доза -ОД г (3 мл 3% раствора). Для анестезии слизистых оболочек используется не более 3 мл 1% раствора с адреналином (0,1% раствор по 1 капле на 1–2 мл раствора анестетика) или эфедрином (2–3% раствор по 1 капле на 1 мл раствора анестетика). После его применения следует внимательно следить за состоянием пациента.

При использовании дикаина для поверхностной анестезии возможно развитие аллергических реакций (кожная сыпь, крапивница и др.). При передозировке наблюдается возбуждение ЦНС (беспокойство, судороги), быстро сменяемое угнетением (расстройство дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия), тошнота, рвота. В случае отравления дикаином промывают слизистую оболочку на участке аппликации изотоническим раствором натрия хлорида или натрия гидрокарбоната, подкожно вводят аналептики (кофеин и др.). Препарат противопоказан при гиперчувствительности и у пациентов, принимающих сульфаниламидные препараты.

^ Анестезин (Anaesthesinum)

Синоним:бензокаин.

По химическому составу является этиловым эфиром парааминобензойной кислоты.

В отличие от других местных анестетиков плохо растворяется в воде и используется только для поверхностной анестезии. Анестезия развивается медленно, действие слабое, но продолжительное. Плохо всасывается. В организме подвергается гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты (ПАБК). Не оказывает системного токсического действия. При хирургических вмешательствах не применяется; может использоваться для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда. Для анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используются 5–20% растворы в масле или глицерине, 5–10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита анестезин сочетают с гексаметилен-тетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50–70% пасту анестезина.

В обычно применяемых концентрациях (2–10% растворы) анестезин не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). Побочные эффекты наблюдаются редко, в основном -аллергические реакции. Нанесенный на большую поверхность может всасываться и вызывать метгемоглобинемию.

Побочные эффекты: контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости и у пациентов, принимающих сульфаниламидные препараты, так как, являясь производным парааминобензойной кислоты, снижает их антибактериальное действие.

^ Новокаин (Novocainum)

Синоним:прокаин.

Химический состав: р-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. По активности и токсичности в 4–5 раз уступает кокаину, что дает возможность использовать его для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для поверхностной анестезии он не применяется, поскольку плохо проникает в ткани, а в высоких концентрациях (10–20%) раздражает их. Новокаин расширяет сосуды, поэтому для усиления и пролонгирования анестезии, а также уменьшения капиллярных кровотечений во время операции к нему добавляют вазоконстриктор адреналин (в концентрации 1:100000,1:80000,1:50000). Плохо проникает через слизистые оболочки.

Плохо связывается с белками плазмы крови. Быстро гидролизуется в организме эстеразами плазмы, тканей и печени до парааминобензойной кислоты (ПАБК), являющейся составной частью фолиевой кислоты, обусловливающей развитие аллергических реакций на новокаин, и диэтиламиноэтанола, обладающего сосудорасширяющим и возбуждающим действием на ЦНС. 2% введенной дозы новокаина выделяется с мочой в неизмененном виде в течение 24 часов, 90% — в виде ПАБК в свободной или в конъюгированной форме, 8% — в виде диэтиламиноэтанола. 33% образовавшегося диэтиламиноэтанола не изменяется в организме, остальное количество подвергается биотрансформации.

Новокаин обладает умеренной местноанестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Имеет рКа 8,9, поэтому гидролиз препарата идет медленно, эффект развивается через 10–20 минут. Новокаин имеет низкую жирорастворимость, не создает высокой концентрации на рецепторе, уступая современным местным анестетикам по активности. 2% раствор новокаина не дает пульпарной анестезии; длительность анестезии мягких тканей — от 15 до 30 минут. Добавление вазоконстрикторов увеличивает длительность действия анестетика до 60 минут.

Прибавляют 1 каплю 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 5–10 мл раствора анестетика. Кроме того, новокаин применяется для так называемых «блокад» при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т.д. При обкалывании раствором новокаина патологического очага снижается чувствительность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция, что оказывает влияние на нервно-трофический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5–2% раствор новокаина вводят при лечении невралгий, парестезии, заболеваний пародонта.

После всасывания оказывает преимущественно угнетающее воздействие на нервную систему: снижает возбудимость двигательных зон коры головного мозга и возбудимость миокарда; угнетает висцеральные и соматические полисинаптические спинальные рефлексы; оказывает ганглиоблокирующее действие, тормозит образование ацетилхолина; оказывает антиаритмическое, спазмолитическое, анальгезирующее (блокада интерорецепторов), противошоковое, противозудное действие, улучшает микроциркуляцию. При одной и той же общей дозе токсичность препарата повышается с увеличением концентрации его раствора. В больших дозах может вызывать судороги, нарушает нервно-мышечную передачу; уменьшает высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных нервов. Длительность анестезии зависит от типа и техники анестезии, концентрации анестетика и индивидуальных особенностей пациента. Максимальная доза для инъекционного введения без вазоконстриктора — 500 мг.

Сравнительно малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции. При повышенной чувствительности могут наблюдаться общая слабость, тошнота, головокружение, гипотензия, учащение пульса, коллапс, аллергические кожные реакции, стоматиты, отек Квинке и даже анафилактический шок. Поэтому при сборе анамнеза следует обратить внимание на переносимость пациентом не только новокаина, но и других анестетиков, близких к новокаину по структуре (анестезина, дикаина), поскольку к ним может быть перекрестная аллергия. Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, так как одним из его метаболитов является парааминобен-зойная кислота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкурентном антагонизме с парааминобензойной кислотой.

По мере увеличения концентрации токсичность возрастает, появляется головокружение, парестезии, двигательное возбуждение, эпилептиформные судороги, одышка, коллапс, высыпания на коже, отеки. При отравлениях применяют искусственное дыхание, вдыхание карбогена, при судорогах вводят внутривенно барбитураты кратковременного действия, при коллапсе — внутривенно капельно кровезаменяющие жидкости.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к препарату, врожденная недостаточность псевдохолинэстера-зы, миастения, гипотензия, лечение сульфаниламидами, гнойный процесс в месте введения. С осторожностью — при тяжелых заболеваниях сердца, печени и почек. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: атропина сульфат и ингибиторы МАО усиливают анестезирующее действие новокаина, новокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных средств, уменьшает бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов. Растворы новокаина имеют короткий срок хранения.

^ Местные анестетики группы амидов

Для достижения эффективной анестезии используются наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилестезин, ксилонест, лигнокаин, лигноспан, дентакаин, байкаин), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепиминол), бупивакаин (маркаин), артикаин (альфакаин, септа-нест, убистезин, ультракаин). Главным их достоинством является то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови.

^ Лидокаин (Lidocainum)

Синонимы: ксикаин, ксилодонт, ксилокаин, лигнокаин, лидокарт, луан, октокаин.

Химический состав: 2–диэтиламина–2’, 6’-ацетоксилидида гидрохлорид.

Амидное производное ксилидина. Первый амидный анестетик, примененный в стоматологии. Синтезирован Nils Lofgren в 1943 году. Превосходит новокаин по анестезирующей активности и длительности действия (Правдич-Неминская, Керимов, 1972; Нуритдинова и соавт., 1976; Conseiller et al, 1985; и др.), что позволило ему стать самым популярным анестетиком, используемым в стоматологии. Применяется для всех видов анестезии и считается родоначальником всех амидных препаратов. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика.

Препарат активно расширяет сосуды, поэтому применяется в сочетании с вазоконстрикторами. 10% аэрозольный раствор, 5% гель, 2–5% мази используются для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта. Имеет высокую жирорастворимость, хорошо всасывается, но биодоступность составляет 15–35%, поскольку 70% всосавшегося препарата подвергается биотрансформации уже при первом прохождении через печень. Белки плазмы крови связывают в среднем 60% препарата. Быстро распределяется (Т1/2 фазы распределения — 6–9 минут) в легких, печени, сердце, в мышечной и жировой ткани. 90–95% дозы лидокаина ме-таболизируется в печени микросомальными оксидазами путем окислительного М-дезалкилирования аминогруппы, гидроксилирования кольца, расщепления амидной связи и конъюгации.

Лидокаин имеет рКа 7,9; быстро гидролизуется при слабощелочной рН тканей, легко проникает через мембраны тканей, создавая высокую концентрацию на рецепторе. Местноанестезирующий эффект развивается быстро (через 2–4 минуты). Препарат может использоваться для всех видов анестезии. По активности превосходит новокаин в 2–4 раза, по токсичности — в 2 раза и действует дольше (до 75 мин, при добавлении адреналина — борее 2 часов). Расширяет сосуды, но меньше, чем новокаин; хорошо переносится, не оказывает местнораздражающего действия. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом.

При передозировке лидокаина, как и других местных анестетиков, фаза стимуляции ЦНС, которая может быть короткой (почти не выраженной), сменяется фазой угнетения. Наблюдается сонливость, нарушение зрения, бледность, тошнота, рвота, снижение АД, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого введения в кровь) отмечается гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра. Возможны расстройства зрения, изредка — аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Из побочных эффектов возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, снижение артериального давления, брадикардия, дезориентация (ConseiLler et al., 1985; Reynolds, 1987). Описаны случаи идиосинкразии к лидокаину (Ellis, 1973; Adriani, 1966).

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему, синдроме слабости синусового узла у пожилых, атриовент-рикулярной блокаде, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых заболеваниях печени, наличии в анамнезе эпилепти-формных судорог, вызванных лидокаином. С осторожностью применять при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии и в детском возрасте.

^ Мепивакаин (Mepivacainum)

Синонимы: изокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепидонт.

Химический состав: 1–метил–2’, б’-пипеко-локсилидида гидрохлорид.

Местный анестетик группы амидов, дериват ксилидина, синтезированный A. F. Ekenstam (1957). По химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакоки-нетике близок клидокаину. Он уступает лидо-каину по жирорастворимости, но лучше связывается белками плазмы (75–80%). Хорошо всасывается, быстро метаболизируется в печени микросомальными оксидазами смешанной функции с образованием неактивных метаболитов (3–гидроксимепивакаин и 4–гидроксимепивакаин).

В процессе биотрансформации важную роль играет гидроксилирование и N-диметилирование. Период полураспада составляет около 90 минут. У новорожденных активность печеночных ферментов недостаточно высока, что значительно удлиняет период полувыведения. Выводится мепивакаин почками, в основном — в виде метаболитов. В неизмененном виде выделяется от 1 до 16% введе