Реферат: Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008

ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Кафедра госпитальной терапии

с курсом ревматологии ИПМО

ГУЗ Воронежская Областная Клиническая Больница №1


Минаков Э. В., Минакова Н. Э.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

(Чреспищеводная электростимуляция сердца.

Холтеровское мониторирование.

Коронарография)


Методические рекомендации

для клинических ординаторов, интернов и

врачей общей практики


Воронеж 2008

УДК 616.1 - 071 (071)

Печатается по решению Центрального Методического Совета ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

^ Протокол № 1 от 18 сентября 2008 г.


А В Т О Р Ы:

Минаков Э. В.

Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н.,

профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии

с курсом ревматологии ИПМО

^ ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Минакова Н.Э.

кандидат медицинских наук,

врач-кардиолог высшей квалификации

Воронежской областной клинической больницы №1


^ Минаков Э. В., Минакова Н. Э. Современные методы диагностики в кардиологии (Чреспищеводная электро-стимляция сердца. Холтеровское мониторирование. Коронарография) Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики – Воронеж, 2008, - 94 с.


© Минаков Э. В., Минакова Н. Э.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - аорта

АВ - атриовентрикулярное

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВДСУ - вегетативная дисфункция синусового узла

ВСАП - время синоатриального проведения

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДИРСУ - должный истинный ритм синусового узла

ДПП - дополнительные пути проведения

ДЭКГ - динамическая электрокардиография

ИРСУ - истинный ритм синусового узла

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МЖП - межжелудочковая перегородка

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НСР (НРС) - нарушения сердечного ритма

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

РЧА - радиочастотная аблация

СССУ - синдром слабости синусового узла

СР - синусовый ритм

Стресс-ЭХОКГ - стресс- эхокардиография

СУ - синусовый узел

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция

ЧПЭГ (ЧпЭГ) - чреспищеводная электрокардиограмма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

^ Чреспищеводная электростимуляция сердца

Диагностика и лечение сложных нарушений сердечного ритма и проводимости (НСР) и ишемической болезни сердца является одной из самых насущных проблем современной кардиологии. Вопросы грамотной и своевременной диагностики, выявление точного механизма аритмий являются чрезвычайно актуальными для верификации диагноза и выбора рационального метода лечения заболевания, как медикаментозного, так и хирургического. С помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ) можно в диагностических целях многократно спровоцировать и прекратить приступ возвратной тахикардии, при этом зарегистрировать изменения ЭКГ, оценить механизм возникновения приступа, его характер. В настоящее время доказана высокая эффективность электрофизиологической диагностики и электростимуляционного лечения сердечных аритмий.

Неоспоримое значение, наряду с общепринятыми нагрузочными пробами для оценки коронарного кровотока (велоэргометрия, нагрузка на тредмиле), имеет кардиоселективный «стресс-тест», проводящийся путем повышения частоты сердечных сокращений при помощи электрокардиостимуляции.

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) и регистрация потенциалов предсердий и желудочков является доступным, осуществимым даже в амбулаторных условиях методом, позволяющим в значительной мере улучшить результаты лечения аритмий.

Тесное прилегание пищевода к левому предсердию и отчасти к левому желудочку дает возможность регистрировать чреспищеводную электрограмму и проводить чреспищеводную электростимуляцию предсердий, а иногда и желудочков.

В зависимости от целей применения, ЧПЭС делится на диагностическую и лечебную. Диагностическая ЧПЭС дает возможность неинвазивно оценить функцию образования и проведения импульсов, а также рефрактерность, латентность, уязвимость и другие электрофизиологические параметры левого предсердия, АВ-соединения, дополнительных путей передсердно-желудочкового соединения, а при необходимости и миокарда желудочков, а также оценить функцию коронарных сосудов.


Методика

Для проведения ЧПЭС необходимо иметь специальный электрод, элекрокардиостимулятор, элекрокардиограф (многоканальный, а также набор медикаментов и оборудования, необходимый для оказания неотложной помощи). Для проведения ЧПЭС используется пищеводный электрод ПЭДСП.

Элекрокардиостимулятор, необходимый для проведения ЧПЭС, должен отвечать следующим требованиям: генерировать прямоугольные импульсы электрического тока длительностью 0,5-10 мс силой тока от 0 до 28 мА, с регулируемой амплитудой (0-40 В) и частотой импульсов от 80 до 160 в минуту. Используют различные модели кардиостимуляторов.

Исследование должно проводиться натощак. Перед началом исследования осуществляется регистрация АД и ЭКГ. Стерильный электрод вводят через нос в пищевод на глубину приблизительно 45 см. Введение электрода осуществляется в положении больного лежа на спине. Для проведения стимуляции катод электрокардиостимулятора подключают к тому полюсу электрода, который расположен в месте регистрации максимальной амплитуды зубца Р, другой полюс электрода присоединяют к аноду электрокардиостимулятора. Путем постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов от 0 до 28 мА добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца.

ЧПЭС сердца начинают с частоты, на 7-10 уд/мин чаще исходного ритма. Диагностическая ЧПЭС проводится с амплитудой электрических импульсов, на 3-5 А превышающей пороговое значение. ЧПЭС предсердий обычно проводится с амплитудой электрических импульсов до 30 мА. Если амплитуда импульсов превышает 30 мА, у больного появляются неприятные ощущения в области стимуляции. При этом очень важно уменьшение порога электростимуляции, что достигается оптимизацией положения электрода в пищеводе, улучшением контакта электрода со слизистой оболочкой пищевода и увеличением длительности стимулирующих импульсов до 20 мс.

Как и при проведении внутрисердечных ЭФИ, так при применении ЧПЭС, должен быть подготовлен к работе электрический дефибриллятор, так как при обследовании больных со сложными формами нарушений ритма сердца не исключается возможность возникновения опасных аритмий, вплоть до фибрилляции желудочков. Поэтому должна быть готовность к проведению реанимации больного.


Показания к применению ЧПЭС

невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы, включая нестабильную стенокардию;

неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не была доведена до диагностических критериев по электрокардиографическим ограничениям или до субмаксимальной возрастной ЧСС (из-за детренированности больного, высокого АД и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке, заболеваний и дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению нагрузки и т.п.);

выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла;

необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;

застойная сердечная или дыхательная недостаточность, не позволяющие применить пробу с физической нагрузкой при ее необходимости;

для оценки жизнеспособности миокарда (в том числе отдельных участков и постинфарктных зон) – в сочетании с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда – стресс-ЭХОКГ.


Переносимость пробы

Проба удовлетворительно переносится больными. У некоторых больных может появиться ощущение жжения в эпигастральной области и нижней трети грудины. Хотя это не мешает доведению пробы до диагностических критериев, но мешает оценке болевого синдрома.


Противопоказания к проведению ЧПЭС

Проба противопоказана при заболеваниях пищевода. Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, ввиду невозможности навязать необходимую ЧСС, а также у больных с выраженными исходными изменениями ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома WPW, т.к. при этих состояниях невозможно интерпретировать ЭКГ (для оценки коронарной недостаточности).


Диагностические цели, достигаемые

при проведении ЧПЭС

оценка функции автоматизма СУ и синоатриальной проводимости путем определения продолжительности времени восстановления функции СУ (ВВФСУ), корригированного ВВФСУ (КВВФСУ), времени синоатриального проведения (ВСАП);

изучение АВ-проводимости;

определение продолжительности эффективного рефрактерного периода (ЭРП) левого предсердия, желудочков, нормальных и добавочных проводящих путей;

выявление наличия и дифференциация добавочных латентных АВ и скрытых (ВА-) проводящих путей;

изучение механизмов возникновения и дифференциальная диагностика нарушений ритма сердца;

обоснование рациональных методов лечения аритмий и ИБС (медикаментозного, электростимуляционного, хирургического);

оценка в динамике эффективности медикаментозного и хирургического лечения сердечных аритмий и недостаточности коронарного кровотока;

выявление клинических признаков заболевания сердца путем проведения стимуляционной кардиоселективной нагрузочной пробы при исследовании больных с ИБС и другими заболеваниями сердца, а также сочетание электростимуляционной диагностики с другими методами исследования сердца (эхокардиография).


Оценка функции синусового узла

ЭФИ проводится у больных, имеющих клинические признаки дисфункции СУ (внезапная потеря сознания, слабость, выраженная брадикардия, порой чередующаяся с тахикардией и т.д.). ЧПЭС проводится следующим образом:

кардиоактивные медикаменты должны быть отменены за 48 часов (в случае применения кордарона – за 45 суток) до исследования;

электрод вводится в пищевод без премедикации;

начиная с частоты, на 10 ударов в минуту превышающей собственный ритм, проводится 2-минутная (при выраженном дискомфорте – полуминутная) ЧПЭС предсердий. Через каждые 2 минуты стимуляция прекращается, производится изменение послестимуляционной паузы, после чего возобновляется вновь, но с частотой, на 10 импульсов в минуту превышающей предыдущую. Ступенчатое повышение частоты ЧПЭС продолжается до возникновения АВ-блокады 2 степени.

вычисляется ВВФСУ и КВВФСУ. ВВФСУ измеряется как интервал от последнего артефакта электрического импульса стимулятора до начала зубца Р, вызванного импульсом из СУ. Этот интервал, определенный во 2 стандартном отведении, в норме при ЧПЭС не должен превышать 1470 мс. ККВФСУ определяется как разница между максимальной длительностью послестимуляционной паузы и средней продолжительностью 10 исходных кардиоциклов. В норме оно не должно превышать 595 мс.

Больные с дисфункцией СУ распределяются на 2 группы. К первой относятся больные с органическим поражением или с синдромом слабости синусового узла (СССУ), этиологическими факторами заболевания у которых может быть кардиосклероз, эндокардит, кардиопатия и др. Ко второй группе относятся больные с вегетативной дисфункцией СУ, у которых нарушения ритма сердца возникают вследствие патологических вегетативных влияний. Здесь этиологическими факторами заболевания могут быть увеличение внутричерепного давления, остеохондроз, заболевания внутренних органов (желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезнь и др.).

С целью выявления степени влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на функцию автоматизма сердца, функция СУ повторно определяется после медикаментозной денервации сердца. С этой целью в/в медленно вводится обзидан в течение 5 минут под непрерывным ЭКГ-контролем в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного. Затем через 10 мин после введения обзидана, в течение 1 минуты вводится атропин в дозе 0,04 мг/кг массы тела больного. Максимальный синусовый ритм после введения атропина считается истинным ритмом СУ (ИРСУ). Частота ИРСУ зависит от возраста, поэтому полученную величину ИРСУ необходимо сравнивать с должным ИРСУ (ДИРСУ) для данного возраста, определяемого по формуле:

ДИРСУ= 118,1 – (0,57*возраст больного).

Полученный во время исследования ИРСУ считается нормальным, если он варьирует в пределах ДИРСУ ±14 % у больных в возрасте до 45 лет и в пределах ДИРСУ ±18 % у больных старше 45 лет.

Нормальный ИРСУ дает возможность считать, что больной страдает вегетативной дисфункцией СУ, и, наоборот, если ИРСУ меньше должного, диагностируется органическое поражение СУ.

Противопоказаниями к проведению данной методики являются глаукома, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, сердечная недостаточность 2-3 степени, аденома предстательной железы, гипотония.


Исследование АВ-проводимости

Во время исследования определяется максимально возможное число импульсов, проводимых через АВ-соединение за 1 минуту. У здоровых людей в норме величина АВ-проводимости составляет 130-200 импульсов в мин. При определении АВ-проводимости ЧПЭС начинается с частоты, на 10 ударов в минуту превышающей исходный спонтанный ритм сердца. Затем она постепенно увеличивается до появления АВ-блокады 2 степени. Если функциональная блокада проведения импульсов по АВ-соединению наступает на частоте менее 130 импульсов в минуту, исследование повторяется после в/в введения атропина или полной вегетативной блокады. Нормализация АВ-проводимости после медикаментозной пробы указывает на функциональное ее нарушение, возникшее вследствие патологических влияний на сердце.

Определение продолжительности эффективных

рефрактерных периодов отдельных структур сердца

Для оценки продолжительности рефрактерных периодов применяется программированная ЧПЭС. Обычно применяется асинхронная программированная ЧПЭС, во время которой после каждого короткого (8 кардиоциклов) эпизода ритмовождения с частотой 100 (120, 140) импульсов в минуту наносится 9-ый (тестирующий) электрический импульс. Длительность интервала сцепления тестирующего импульса (расстояние от последнего базового импульса до тестирующего импульса) в начале устанавливается приблизительно равной 90% длительности интервала между базовыми импульсами, а во время последующих эпизодов ритмовождения укорачивается до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП), т.е. до исчезновения электрического ответа.

При проведении программированной ЧПЭС левого предсердия возможно определить продолжительность ЭРП следующих структур сердца:

ЭРП АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации желудочков;

ЭРП дополнительного АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает предвозбуждение желудочков через дополнительный путь проведения (ДПП) (регистрируется QRS-комплекс нормальной морфологии);

ЭРП левого предсердия – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации предсердий.


Неинвазивное ЭФИ при тахикардиях

В настоящее время выделяют три патогенетических типа механизма тахикардий:

«очаговый» автоматический, возникающий на основании аномально увеличенной функции автоматизма эктопических водителей ритма;

«ри-энтри», или реципрокный (возвратный), основанный на наличии условий для повторного входа волны возбуждения;

очаговый – триггерный (пусковой).


«Очаговые» (автоматические) тахикардии характеризуются в среднем сравнительно небольшой (до 160 ударов в минуту) ЧСС. Они могут быть спровоцированы физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, применением препаратов, приводящих к преобладанию тонуса симпатической нервной системы. Начало приступа - не внезапный, а скорее «постепенный» характер, имеет место так называемый период «разогрева» тахикардии. Порой во время приступа тахикардии регистрируется неодинаковая продолжительность кардиоциклов. Тахикардии такого типа возможно спровоцировать в случае применения учащающей и частой ЧПЭС, однако, при помощи тестирующих импульсов это не удается. Нанесение тестирующих или частых импульсов не прекращает тахикардию, а после искусственной деполяризации возникает компенсаторная пауза, после которой тахикардия продолжается. Приступ тахикардии такого типа обычно прекращается спонтанно с постепенным замедлением («охлаждением») ритма.

«Ри-энтри», или тахикардия повторного входа волны возбуждения, возникает при наличии функционально или анатомически обусловленных двух (или более) путей проведения, с односторонней блокадой в одном и замедлением проведения – в другом. Такие тахикардии характеризуются более высокой ЧСС, внезапным началом или окончанием, в основном равными по продолжительности кардиоциклами и принципиальной возможностью провоцирования и купирования пароксизма при помощи программируемой, учащающей методик ЧПЭС.

Как и ри-энтри, так и триггерные тахикардии провоцируются и купируются при помощи электрических импульсов. Отмечается, что начало триггерных (пусковых, наведенных) тахикардий (задержанных постдеполяризаций) можно наблюдать во время искусственно навязанного ритма, когда достигается «критическая» продолжительность цикла. Триггерным тахикардиям, как и очаговым, свойственен период «разогрева» ритма в начале приступа, и «охлаждения» - в его конце.

При проведении электрофизиологической дифференциации механизмов тахикардии учитываются критерии влияния электростимуляции на тахикардию:

возможность купирования тахикардии с помощью электростимуляции;

характер прекращения тахикардии (внезапное или постепенное);

наличие или отсутствие постоянного слияния стимуляционной и спонтанной активации предсердий или желудочков;

ускорение темпа тахикардии в результате учащающей электростимуляции;

наличие измененной формы комплексов QRS и зубцов Р;

возможность навязывания ритма электростимуляции во время пароксизма, с возобновлением тахикардии после прекращения электростимуляции.


Выявление механизмов тахикардий

Внедрение методики ЧПЭС в клиническую практику дало возможность не ожидать, когда тахикардия появится спонтанно, а спровоцировать ее, а также зарегистрировать во время аритмии ЧПЭГ. Это значительно облегчает дифференциальную диагностику механизмов возникновения, определение степени клинической тяжести аритмии, особенно у больных с редкими пароксизмами.

С целью провоцирования тахикардии в клинических условиях применяют следующие методы ЧПЭС:

Конкурирующая. Применяется меньшая по частоте, чем спонтанный ритм, ЧПЭС с надеждой случайного попадания электрического импульса в так называемое «окно» тахикардии и провоцирования аритмии. Используется редко.

Учащающая. Навязывается искусственный ритм сердца при помощи электростимуляции с частотой, на 10 % превышающей спонтанный ритм, затем частота постепенно повышается, пока не спровоцируется тахикардия, или возникнет АВ-блокада 2 степени.

Сверхчастая. Проводится кратковременная (2-5 сек) ЧПЭС с частотой, превышающей синусовый ритм в 5-6 раз.

Программированная. Проводится ЧПЭС одним или несколькими тестирующими импульсами, наносимыми с регулируемой задержкой после короткого (8 импульсов) эпизода базового ритмовождения с частотой 100 (120, 140) импульсов в минуту.

Важно отметить, что учащающую, частую и сверхчастую электростимуляцию у больных с ДПП (особенно если ЭРП ДПП короткий) следует проводить с большой осторожностью, так как имеется опасность развития фибрилляции желудочков.

После возникновения тахикардии, для определения ее вида необходимо регистрировать ЧПЭГ. Это дает возможность выявлять предсердные зубцы А (Р), определить их число, соотношение с желудочковыми зубцами V (QRS), измерять интервал VA (QRS-P). При наличии скрытого VA-пути, длительность интервала VA обычно превышает 70 мс.

После оценки формы комплексов QRS и других измерений ЭКГ изучается эффективность купирования спровоцированной тахикардии и проводятся другие методы исследований в зависимости от поставленных целей.

Чреспищеводная диагностика

синдрома предвозбуждения

При наличии пароксизмов тахикардии в анамнезе, укороченного интервала PQ, расширенных за счет дельта-волны комплексов QRS, т.е. при наличии электрокардиографических признаков синдрома WPW, а также при отсутствии их, но при подозрении, что в основе механизма возникновения тахикардии лежит наличие скрытых, функционирующих только в ретроградном направлении ДПП, перед неинвазивным ЭФИ ставятся следующие задачи:

выявление латентных и скрытых ДПП;

определение длительности ЭРП ДПП, продолжительности «окна» возникновения тахикардии;

подбор эффективного антиаритмического лечения;

обоснование показаний к инвазивному ЭФИ и хирургическому лечению.

С целью выявления латентных ДПП (ЭКГ-признаки появляются только при достижении определенной частоты предсердного ритма или задержки тестирующего импульса) применяется учащающая ЧПЭС. Стимуляция предсердий начинается с частотой, на 8-10 ударов в минуту превышающей исходный ритм, и постепенно учащается до появления признаков предвозбуждения желудочков или развития блокады 2 степени в АВ-соединении, но не превышающая частоту 230 импульсов в минуту. Дальнейшее повышение частоты активации предсердий при наличии ДПП опасно из-за роста риска вероятности вызова мерцательной аритмии, что при наличии короткого ЭРП ДПП (менее 250 мс) чревато трансформацией мерцания предсердий в трепетание или фибрилляцию желудочков.

У значительного числа (15-30 %) больных с наджелудочковыми тахикардиями (НЖТ) причиной возникновения пароксизмов тахикардии является наличие скрытых VA-соединений, проводящих возбуждение во время тахикардии, а также при стимуляции желудочков – из желудочков в предсердия, когда нормальное AV-соединение находится в состоянии рефрактерности. В таких случаях при проведении учащающей ЧПЭС предсердий на ЭКГ отсутствуют признаки предвозбуждения желудочков. Наличие ДПП может быть доказано лишь после провоцирования реципрокной пароксизмальной тахикардии, во время которой присутствует возможность регистрировать на ЧпЭГ ретроградную волну активации предсердий, следующую после возбуждения желудочков не ранее, чем через 70 мс.

Исключительное значение для оценки клинической тяжести нарушений сердечного ритма, т.е. прогнозирования возможности внезапной смерти больного при трансформации мерцательной аритмии предсердий в фибрилляцию желудочков, имеет определение продолжительности антеградного ЭРП ДПП. Продолжительность ЭРП ДПП показывает максимально возможное количество импульсов, проводимых по ДПП из предсердий в желудочки. На зарегистрированной во время мерцательной аритмии предсердий оно отражается как минимальная продолжительность интервала между двумя расширенными за счет признаков предвозбуждения комплексами QRS, а минимальная продолжительность между двумя нормальными комплексами QRS отражает продолжительность ЭРП нормального AV-соединения.

Во время ЭФИ больных с синдромом WPW для определения продолжительности ЭРП ДПП используется программируемая ЧПЭС. При этом, после навязывания искусственного ритма с помощью восьми базовых импульсов, девятый тестирующий импульс наносится с постепенным уменьшением его задержки до исчезновения признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ. Интервал сцепления девятого импульса с восьмым, при котором нормализуется морфология комплекса QRS, или AV-проведение отсутствует, соответствует ЭРП ДПП. Если ЭРП ДПП менее 250 мс, существует опасность появления фибрилляции желудочков при возникновении мерцательной аритмии предсердий.

ЭРП ДПП, определенный как максимальное число проводимых импульсов через ДПП, характеризует клиническую тяжесть аритмии. Если при достижении частоты 230 имп/мин не прекращается проводимость через добавочный путь, следует считать, что существует реальная опасность фибрилляции желудочков в случае возникновения мерцательной аритмии предсердий.

Те больные, у которых в анамнезе отмечается потеря сознания, на ЭКГ зарегистрированы эпизоды тахикардии с широкими комплексами QRS и/или АВ-диссоциацией, а также при обследовании констатирована высокая проводимость импульсов через нормальный или добавочный путь проведения или короткая продолжительность ЭРП антеградной проводимости (менее 250 мс), должны быть направлены на инвазивное ЭФИ и решение вопроса о хирургическом лечении аритмии.

Применение ЭФИ сердца при оценке

эффективности антиаритмических препаратов

Электрофизиологическое серийное тестирование медикаментов с применением методики ЧПЭС позволяет точно подобрать медикаментозные средства, которые могут эффективно предупреждать пароксизмы аритмий, а также прогнозировать и контролировать продолжительность терапевтического успеха. Целью медикаментозного тестирования во время проведения неинвазивного ЭФИ является нахождение антиаритмического препарата, прекращающего тахикардию, идентичную возникаемой спонтанно, или предупреждающего ее провоцирование.

После определения возможности провоцирования и купирования тахикардии, вводится антиаритмический препарат и определяется его действие на аритмию путем проведения сравнительной оценки электрофизиологических параметров сердца до и после введения препарата. Исследуемый медикамент вводится внутривенно, что позволяет в течение короткого времени достичь необходимой концентрации его в крови и быстро оценить его эффективность и возможные побочные действия. Обычно препарат вводится во время спровоцированного пароксизма для определения его купирующего свойства. Затем проверяется профилактическая эффективность – при помощи асинхронной программированной ЧПЭС с использованием нескольких частот базового ритмовождения, а затем частой и сверхчастой электростимуляцией проводится попытка спровоцировать приступ тахикардии. Кроме того, исследуется влияние препарата на электрофизиологические параметры сердца.

Отмечаются три возможных действия препарата:

1. Положительное действие:

тахикардия прекращается;

использование препарата предупреждает (ранее возможное) провоцирование аритмии;

устойчивая тахикардия переходит в неустойчивую;

увеличивается длительность кардиоцикла (уменьшается ЧСС) во время пароксизма.

2. Отсутствие какого-либо влияния на тахикардию.

3. Отрицательное действие:

пароксизмы становятся более тяжелыми;

проявляются побочные эффекты (они возможны и при первых двух вариантах воздействиях на тахикардию).


В течение одного дня исследуется эффективность одного, реже двух медикаментов. В тех случаях, когда тахикардию с помощью ЧПЭС купировать невозможно, необходимо внутривенно ввести антиаритмик и после прекращения тахикардии попытаться снова ее спровоцировать. Однако, следует учесть тот факт, что в некоторых случаях тот же медикамент способен купировать пароксизм и не предупредить его возникновения, и наоборот. Если внутривенно введенный медикамент оказывает положительное действие, его следует назначить перорально в дозах, позволяющих достичь концентрации в крови, сходной с таковой при внутривенном введении. Через несколько дней ЭФИ повторяется.

Диагностика ишемической болезни сердца

Многими исследователями была показана принципиальная возможность использования ЧПЭС в выявлении скрытой коронарной недостаточности. В основе пробы с чреспищеводной стимуляцией предсердий лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. При проведении ЧПЭС обследуемый находится в состоянии физического покоя, активного участия от него в проведении пробы не требуется. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех случаях, когда проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или пробу не удается довести до диагностических критериев из-за детренированности обследуемого, наличия у него сопутствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота, ортопедические дефекты, угрожающая отслойка сетчатки глаз и т.д.).

^ Методика проведения исследования. До исследования отменяются кардиотропные препараты. После введения и оптимального расположения электрода в пищеводе начинается ЧПЭС предсердия с частотой, на 15-20 импульсов в минуту превышающей спонтанный ритм сердца (обычно 80-100 импульсов в минуту), непрерывно наблюдая за ЭКГ. Через каждые 2 минуты стимуляции ЧПЭС прекращается и определяются изменения сегмента ST в первом послестимуляционном кардиоцикле. Затем частота ЧПЭС увеличивается на 20 импульсов в минуту до появления ишемической депрессии ST или приступа стенокардии. Тест прекращается при достижении частоты ЧПЭС 160 импульсов в минуту и проведении ее в течение 2 мин. Во время и в конце каждой ступени ЧПЭС регистрируются 12 стандартных отведений ЭКГ. Если АВ-проводимость не достигает необходимой величины (160 импульсов в минуту), с целью улучшения АВ-проводимости внутривенно вводится раствор атропина (0,02 мг/кг массы тела больного).

Положительным результатом пробы считается появление в первом послестимуляционном кардиоцикле горизонтальной или косонисходящей депрессии ST амплитудой 0,1 мВ и более на расстоянии 80 мс от точки j в трех сопредельных отведениях.

Тест досрочно прекращается в тех случаях, когда возникают нарушения сердечного ритма или значительные болевые ощущения, сопровождаемые изменениями ЭКГ.

Преимущества ишемического стресс-теста при проведении ЧПЭС перед другими нагрузочными пробами:

во время проведения ЧПЭС всегда имеется возможность качественно регистрировать ЭКГ;

электростимуляционная проба не вызывает повышения систолического АД, а также минутного выброса сердца (что дает возможность проведения исследования у больных с выраженной артериальной гипертонией);

после прекращения электростимуляционной пробы быстро регрессируют ишемические изменения на ЭКГ и в миокарде;

проба выполнима в тех клинических ситуациях, когда отсутствует возможность или имеются ограничения к проведению велоэргометрии (заболевания опорно-двигательного аппарата и др.);

ЧПЭС можно проводить в ранние сроки (2-3 недели) после острого инфаркта миокарда;

ЧПЭС можно проводить для оценки эффективности проводимого медикаментозного или проведенного хирургического лечения ИБС;

возможна коррекция нарушений ритма, возникших во время проведения теста.

Противопоказания к проведению диагностической ЧПЭС при ИБС:

острый инфаркт миокарда;

заболевания пищевода (опухоли, сужения, дивертикулез и др.);

наличие ДПП проводящей системы с коротким антеградным ЭРП (менее 250 мс);

наличие мерцательной аритмии предсердий, а также значительных нарушений АВ-проводимости, не устраняемых введением атропина;

наличие опасных для жизни желудочковых аритмий;

полная блокада левой ножки пучка Гиса, манифестирующий WPW синдром – в связи с выраженными изменениями конечной части комплекса QRST.

Лечебная чреспищеводная

электростимуляция сердца

В настоящее время накоплен большой опыт по применению ЧПЭС с целью регулирования сердечного ритма и гемодинамики при возникновении НЖТ, выраженной брадикардии и асистолии.

Кратковременная ЭС предсердий и желудочков может быть применена в следующих клинических ситуациях: асистолия; синусовая брадикардия различной этиологии; СССУ, СА- и АВ-блокада до имплантации и во время имплантации , а также при замене постоянного ЭКС.

Для поддержания адекватного сердечного ритма чаще всего применяется норморитмическая (70-80 импульсов в минуту) асинхронная электростимуляция предсердий или желудочков. Для подавления желудочковой экстрасистолии ЧПЭС проводится с частотой, превышающей исходный спонтанный ритм на 5-10 ударов в минуту, и доводится до такой частоты, при которой исчезают экстрасистолы.

Возвратные НЖТ, в том числе трепетание предсердий, купируются при помощи электрических импульсов, создающих зоны рефрактерности в петлях ре-энтри. Для этого могут быть применены различные методики ЭС сердца – учащающая, частая, сверхчастая.

Для достижения лучших результатов при проведении лечебной ЧПЭС в целях восстановления синусового ритма больному рекомендуется прием антиаритмических препаратов (накануне или за несколько дней, в зависимости от срочности проводимой процедуры).

^ Возможные осложнения при ЧПЭС и

меры их профилактики

Иногда ряд факторов не позволяет реализовать ритмовождение во время ЧПЭС и даже в редких случаях привести к различным осложнениям. Такими факторами могут являться:

Невозможность введения электрода через нос. Приходится вводить его через рот, что хуже переносится многими пациентами.

Дискомфорт во время ЧПЭС (боли за грудиной, подергивания, сокращения диафрагмы и межреберных мышц). Это связано с использованием большой силы тока импульсов. Уменьшение порога электростимуляции дает возможность избежать дискомфорта (удлинение импульсов, оптимальное положение электрода, биполярная электростимуляция).

Дислокация электрода во время ЧПЭС. Необходимо его фиксировать с помощью липкого пластыря или специального фиксатора.

К осложнениям, непосредственно связанным с ЧПЭС, можно отнести возможность индукции нежелательных аритмий: фибрилляция предсердий при проведении ишемического теста, фибрилляция предсердий с высоким проведением по ДПП при WPW синдроме, проаритмогенное действие антиаритмических препаратов при тестировании медикаментов или при их лечебном введении для купирования аритмии, фибрилляция желудочков; индукция при ишемическом тесте впервые выявленной реципрокной аритмии.

^ Контрольные вопросы

Назовите ЭКГ- признаки WPW – синдрома;

Объясните, как подготовить больного к проведению диагностической ЧПЭС, будут ли отличия в подготовке при проведении диагностической и лечебной ЧПЭС, если да, то какие;

Назовите показания к проведению ЧПЭС;

Назовите противопоказания к проведению ЧПЭС;

Опишите методику проведения ЧПЭС;

Назовите возможные осложнения при проведении ЧПЭС и перечислите лечебные мероприятия по их устранению;

Назовите нормальные величины показателей функций СА – и АВ- узлов (ВВФСУ, КВВФСУ, т. Венкебаха, ЭРП АВ-узла) – их границы в пределах нормы;

Назовите показания к проведению и методику выполнения медикаментозной денервации сердца, назовите отличительные особенности органического и вегетативного поражения проводяще