Реферат: Методические рекомендации Минск, 2007 удк ббк м

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Министерство спорта и туризма Республики Беларусь


Белорусская медицинская академия последипломного образования

Республиканский центр спортивной медицины


Особенности врачебного контроля

за спортсменами

с пролабированием митрального клапана


Методические рекомендации


Минск, 2007

УДК

ББК

М


Авторы:

Заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, член-корреспондент НАНБ, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Мрочек

Доцент кафедры кардиологии и ревматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО), кандидат ме­дицинских наук Пристром А.М.

Заведующий кафедрой спортивной медицины и лечебной физической культуры БелМАПО, кандидат медицинских наук Загородный Г.М.

Заведующая отделением детской спортивной медицины РЦСМ Шут Н.М.


Рецензенты:

Заведующий кафедрой функциональной диагностики БелМАПО, доктор медицинских наук Булгак А.Г.

Директор Республиканского центра спортивной медицины Лосицкий Е.А.


Утверждено на Учебно-методическом совете БелМАПО ______________

Утверждено на Медицинском Совете РЦСМ ________________________


Экспертиза спортсменов с пролапсом митрального клапана представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему. Основной задачей врача спортивной медицины на современном этапе является выделение групп пациентов с высоким риском развития осложнений, приводящих к утрате профессиональной спортивной пригодности. В методических рекомендациях рассматриваются современные анатомо-физиологические характеристики формирования ПМК, классификации, принципы диагностики и курации спортсменов, коррекции тренировочного процесса.

Предназначено для врачей спортивной медицины, кардиологов, терапевтов, а также всех заинтересованных данной проблемой.


Содержание


Список сокращений




1. Исторические аспекты




2. Нормальная анатомия митрального клапана




3. Патологическая анатомия




4. Фенотипические признаки соединительнотканных дисплазий




5. Распространенность




6. Этиология




7. Патофизиология




8. Клиническая картина




9. Классификация




10. Диагностика




11. Осложнения




12. Лечение




13. Список литературы




Прогибание створок клапана в полость левого предсердия (ЛП) во время систолы левого желудочка (ЛЖ) называется пролапсом митрального клапана (ПМК). Несмотря на значительный интерес к данной проблеме в спортивной медицине, многие вопросы диагностики, коррекции и профессионального прогноза в спорте остаются не решенными. Однотипная тактика в отношении ведения пациентов с ПМК обуславливает, с одной стороны, недооценку развития серьезных осложнений (инфекционный эндокардит (ИЭ), митральная недостаточность (МН), жизнеугрожаемые аритмии и др.), а с другой – потенциальную опасность роста необоснованных ограничений к занятиям спортом, неправильной оценки перспективности юных спортсменов.


^ 1. Исторические аспекты

В 1887 г. Cuffer и Borbillon описали аускультативный феномен среднесистолических щелчков (кликов), не связанных с изгнанием крови. В 1916 г. сэр James MacKenzie описал характерные проявления синдрома ПМК у солдат. J. Barlow с коллегами обнаружили, что створки митрального клапана (МК) своеобразно провисают в полость ЛП во время систолы ЛЖ, и обозначили ПМК как диагноз в таком виде, в каком он существует в настоящее время. Такое сочетание систолического шума и щелчков с деформацией створок МК и характерными эхокардиографическими проявлениями авторы обозначили аускультативно-эхокардиографическим синдромом. В последующих исследованиях его стали обозначать различными терминами: "синдром щелчка", "синдром хлопающего клапана", "синдром аневризматического прогибания митрального клапана", "синдром Barlow" и др. Термин "пролапс митрального клапана", получивший в настоящее время наибольшее распространение, впервые предложен J. Criley в 1966 г..

В 1990 г. была принята классификация врожденной дисплазии соединительной ткани, и выделен синдром дисплазии соединительной ткани, включающий пролабирование митрального клапана, трикуспидального, аортального и легочного клапанов, аневризму межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, аномально расположенные хорды ЛЖ. Под термином “дисплазия соединительной ткани” подразумевается аномалия структуры, проявляющаяся снижением содержания отдельных видов коллагена в соединительной ткани или нарушением их соотношения.


^ 2. Нормальная анатомия митрального клапана

После слияния эндокардиальных подушечек на 4-6 неделе внутриутробного развития плода формируется левый и правый атривентрикулярные каналы. По окружности левого атривентрикулярного кольца возникает локализованная пролиферация мезенхимы, которая в дальнейшем опускается в полость ЛЖ и сливается с мышечной тканью. Затем мышечная ткань дегенерирует и замещается соединительной тканью с образованием сухожильных нитей. Примитивные створки состоят из соединительной ткани, содержащей большое количество миксоматозного материала. В последующем происходит дифференцировка структурных элементов клапана, направленная на улучшение его запирательной функции.

Основными элементами МК являются соединительнотканное атриовентрикулярное кольцо, створки, папиллярные мышцы и сухожильные хорды (рис. 1). Границы левого атриовентрикулярного отверстия ограничены фиброзным кольцом, имеющим овальную форму.


^ Рис. 1. Митральный клапан в норме (K.A. Sсоrdo, 2001).


МК в 62% случаев образован двумя главными створками, дополнительные створки определяются в 38 % случаев за счет расщепления задней главной створки. Переднемедиальная створка МК имеет большие свободный край и площадь, однако занимает меньшее место по окружности фиброзного кольца. Задняя же створка крепится к фиброзному кольцу на большом протяжении по его окружности.

Сухожильные хорды отходят от сосочковых мышц и прикрепляются к свободному краю створок. Количество прикрепляющихся к створкам сухожильных хорд варьирует от 20 до 70. К свободному краю передней створки прикрепляются от 11 до 25 хорд, а к желудочковой её поверхности от 8 до 15 хорд. На задней створке фиксируются к свободному краю – 20-45 хорд и к желудочковой ее поверхности – 10-20 хорд. К основанию обоих створок прикрепляется от 5 до 15 сухожильных хорд.

Папиллярные мышцы являются непосредственным продолжением миокарда, чаще всего встречаются две сосочковые мышцы, отходящие от передней и задней стенок ЛЖ. На экспериментальной модели изолированного МК показано, что нагрузка на заднемедиальную папиллярную мышцу значительно больше, чем на переднелатеральную.

На характер кровотока через МК влияют объем крови, изгоняемой во время сокращения ЛП, степень релаксации и время диастолического наполнения ЛЖ. Возникающий в норме вихревой поток крови за створками МК во время диастолы препятствует формированию тромбов на клапане, а также способствует более плотному соприкосновению створок, предупреждая регургитацию.

^ 3. Патологическая анатомия

Fernex и Fernex первыми описали изменения при синдроме «свободно болтающегося клапана», приводящего к тяжелой митральной регургитации (МР):

Объемную избыточность, дольчатость и утолщенность створок;

Дилатацию левого атриовентрикулярного кольца;

Миксоматозную трансформацию клапанных структур;

Отсутствие воспалительных изменений.

Под миксоматозной дегенерацией (МД) понимают комплекс морфологических изменений створок МК, соответствующих «слабости» соединительной ткани. В начале 90-х годов японские авторы выделили эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии МД – утолщение створки более 4 мм и ее пониженную эхогенность.

Макроскопически такие створки выглядят избыточными, парашютообразными и имеют характерный бледно-серый оттенок. В процесс вовлекаются обе створки с преимущественным поражением задней. Хорды обычно удлинены и истончены, может происходить их фибротическая трансформация и утолщение. Фиброзное кольцо обычно расширено, однако не достигает таких больших размеров как при болезни Марфана.

Гистологически при ПМК в створках определяется большое количество миксоматозного материала. МД характеризуется повышенным содержанием гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата в строме створок МК, при этом отсутствует воспалительный процесс. Кроме того, наряду с избыточным накоплением кислых мукополисахаридов в строме клапана наблюдается значительное снижение содержание коллагена. Трансформация створок МК, в норме ригидных, в рыхлую миксоматозную ткань и снижение содержания коллагеновых структур приводит к тому, что в систолу под влиянием внутрижелудочкового давления створки прогибаются в сторону ЛП. МД прогрессирует с возрастом. В 38% случаев МД затрагивает также и хордальный аппарат. Таким образом, наиболее характерным морфологическим изменением при ПМК является МД створок и хорд.

^ Выявление лиц с МД представляется очень важным, поскольку осложнения ПМК в 95-100% случаев отмечены только при наличии МД створок.

^ 4. Фенотипические признаки соединительнотканных дисплази 7. Патофизиология
Нормальное функционирование МК зависит от правильного взаимодействия между створками клапана, сухожильными нитями, папиллярными мышцами, фиброзным кольцом, а также от синхронности сокращений ЛП и ЛЖ. При ПМК общая площадь клапана значительно превышает нормальные величины. Митральные створки в норме соприкасаются своими поверхностями так, что одна створка накладывается на другую. Пролабирование обычно наблюдается в свободной части створки, и до тех пор, пока створки касаются друг друга, МР не наблюдается. Это обуславливает аускультативный феномен изолированных щелчков. Если пролабирование происходит в области соприкасающихся поверхностей створок, то даже при небольшой величине прогибания может возникнуть МР, объем которой зависит от величины расхождения створок в систолу и степени расширения атриовентрикулярного отверстия.

Большую роль в пролабировании створок и МН играет подклапанный аппарат. В случае отрыва сухожильной нити от створки наблюдается тяжелая МН. При удлинении хорды или слабой контрактильности папиллярной мышцы створки клапана могут пролабировать в большей степени, степень МР также увеличится.

Объем ЛЖ, частота сердечных сокращений (ЧСС) оказывают большое влияние на величину пролабирования створок и могут значительно изменять аускультативные и ЭхоКГ проявления ПМК. Степень пролабирования находится в обратной зависимости от величины конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ. Слабое натяжение хорд при уменьшении КДО ЛЖ способствует большей степени пролабирования клапана.

Уменьшение КДО ЛЖ, обусловленное тахикардией, гиповолемией, снижением венозного возврата крови, усиливает степень ПМК. В то же время увеличение КДО ЛЖ при брадикардии, гиперволемии, увеличении венозного возврата крови уменьшает ПМК.
^ 8. Клиническая картина
ПМК обычно протекает бессимптомно. Клиническая картина при ПМК весьма многообразна и может быть условно поделена на 4 больших синдрома – соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический.

^ 1. Синдром соматоформной дисфункции ВНС включает в себя:

боли в левой половине грудной клетки (ноющие, без связи с физической нагрузкой, длительностью либо несколько секунд для колющих болей, либо часами для ноющих). Это атипичная ангинозная боль, вызванная спазмом коронарных артерий, коронарными микроэмболиями, гиперкатехоламинемией. Иногда боль симулирует стенокардию. Для дифференциальной диагностики рекомендуется проводить тест с физической нагрузкой;

гипервентиляционный синдром (основной симптом – чувство нехватки воздуха, желание сделать глубокий полноценный вдох);

нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца (жалобы на сердцебиение, чувство редкого биения сердца, ощущение неровного биения, «замирания» сердца). Аритмии чаще всего проявляются суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолией. Некоторые пациенты чувствуют каждую экстрасистолу, в то время как другие не обращают внимания на них. Иногда экстрасистолы возникают после приема кофеина, алкоголя, курения;

нарушения терморегуляции (ощущение «познабливания», длительно сохраняющийся субфебрилитет после инфекций);

расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром «раздраженного кишечника», функциональные желудочные диспепсии и др.);

психогенную дизурию (частое или редкое мочеиспускание в ответ на психоэмоциональную нагрузку);

повышенную потливость.

^ 2. Синдром сосудистых нарушений включает:

синкопальные состояния – вазовагальные (обмороки в душных помещениях, при длительном стоянии и др.), ортостатические, а также предобморочные состояния в тех же условиях. В настоящее время гипотеза об аритмогенной природе синкоп при ПМК не нашла подтверждений, и их рассматривают, как вазовагальные (т.е. нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса);

мигрени, причиной которых служит высвобождение серотонина с миксоматозно измененных створок МК при повышенной агрегации тромбоцитов;

ощущение ползанья мурашек в ногах;

холодные на ощупь дистальные отделы конечностей;

утренние и ночные головные боли (в основе которых лежит венозный застой), головокружения;

идиопатические пастозность или отечность.

^ 3. Геморрагический синдром объединяет жалобы на:

легкое образование синяков;

частые носовые кровотечения и кровотечения из десен;

обильные и/или длительные менструации у женщин.

Патогенез этих изменений сложен и включает нарушение коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (вследствие патологии коллагена у этих пациентов) и/или тромбоцитопатий, а также патологию сосудов по типу васкулита. У лиц с ПМК и геморрагическим синдромом часто обнаруживают тромбоцитоз и повышение АДФ-агрегации тромбоцитов, которые расценивают, как реактивные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции, как компенсаторную реакцию данной системы на хронический геморрагический синдром.

^ 4. Синдром психопатологических расстройств включает:

неврастению;

тревожно-фобические расстройства;

расстройства настроения (чаще всего в виде его неустойчивости).

Факторы, которые могут усиливать проявления симптомов ПМК:

Эмоциональное напряжение

Чрезмерная усталость

Беспокойство или возбуждение

Кофеин

Применение стимуляторов

Пребывание в жарком сухом климате

Обезвоживание

Лихорадка, переохлаждение или другие болезни

Бессонница

Алкоголь

Курение

Нерегулярное питание

Лежание на левом или правом боку

Менструации

Менопауза

Часто первые симптомы у пациентов с ПМК проявляются после болезни, травмы, беременности, сильного эмоционального напряжения. Многие пациенты с ПМК полагают, что количество имеющихся у них жалоб зависит от степени ПМК. Тем не менее, на сегодняшний день не выявлено никакой зависимости между степенью ПМК и тяжестью симптомов ( ).
9. Классификация
Все варианты ПМК в настоящее время разделяют на первичные (идиопатические) и вторичные. Первичным ПМК обозначают такое состояние аппарата МК, при котором прогибание створок в ЛП не связано с каким-либо системным заболеванием соединительной ткани, либо с заболеваниями сердца, приводящими к уменьшению полости ЛЖ. Вторичные ПМК могут быть обусловлены разнообразными причинами. Основное значение при этом имеют нарушения вегетативной иннервации створок МК и подклапанного аппарата.

Основные заболевания или состояния, ассоциированные со вторичным ПМК (J.B.Barlow, 1987):

«Молотящий» клапан

Ревматический эндокардит

Ишемическая болезнь сердца

Кардиомиопатии

Травма сердца

Миксома левого предсердия

Аневризма левого желудочка

Врожденные пороки сердца

Узелковый периартериит

Системная красная волчанка

Синдром Марфана

Синдром Элерса-Данло

Эластическая псевдоксантома

Эмфизема легких

Тиреотоксикоз

Спортивное сердце

Миастения

Синдром прямой мышцы

Деформации скелета

Деформации грудной клетки

Возвратный полихондрит

Синдром Виллебрандта

Тромбоцитопатия

Мигрени

Гипомагниемия

Неврозы

Вегетососудистая дистония

Синдромы предвозбуждения

Синдром удлененного QT

Синдром Тернера

Синдром Нунан

Врожденные нарушения обмена (с-мы Хантера, Санфилиппо, болезнь Фабри и др.)





В зависимости от глубины пролабирования створок в нашей стране принято делить ПМК на 3 степени (1-я – 3-6 мм ниже клапанного кольца, 2-я – 6-9 мм и 3-я – более 9 мм). Многими отечественным авторами установлено, что ПМК глубиной до 10 мм прогностически благоприятен. При этом лица с 1-й и 2-й степенью пролабирования практически не отличаются друг от друга по клинической симптоматике и частоте осложнений.
В ряде стран принято делить ПМК на органический (при наличии МД) и функциональный (в отсутствие ЭхоКГ критериев МД). Такое деление более оптимально, поскольку от наличия МД (независимо от глубины провисания створок) зависит вероятность развития многих осложнений. 10. Диагностика
Диагностика ПМК у спортсменов осуществляется по четырем основным причинам:

случайное обнаружение у лиц, не имеющих субъективных жалоб, при медицинских обследованиях;

исследование в связи с обнаружением аускультативных признаков нарушенной гемодинамики;

исследование по поводу субъективных жалоб, снижения работоспособности;

обнаружение ПМК в ходе диагностического поиска при других заболеваниях.
10.1. Эхокардиография Основным методом диагностики ПМК является ЭхоКГ. В настоящее время считается, что для диагностики необходимо использовать несколько ЭхоКГ режимов, так как выявление только одного признака приводит к большому количеству ложноположительных результатов. Причем заключение о пролабировании створок должно производиться при наличии не менее двух основных ЭхоКГ признаков. Основные ЭхоКГ признаки ПМК:
М-режим – позднесистолическое провисание створок МК (рис. 4),

В-режим – по длинной оси,

Д-режим – эксцентрическая или позднесистолическая МР.
Ненадежные ЭхоКГ признаки ПМК:
М-режим – голосистолическое провисание створок МК,

В-режим – 4-камерная позиция.
10.2. Аускультация Характерными аускультативными признаками ПМК являются:
изолированные щелчки (клики);

сочетание щелчков с позднесистолическим шумом;

изолированный позднесистолический шум;

голосистолический шум.



^ Рис. 4. Позднесистолическое провисание створок МК. Изолированные систолические щелчки наблюдаются в период мезосистолы либо в позднюю систолу и не связаны с изгнанием крови ЛЖ. Их происхождение связывают с чрезмерным натяжением хорд во время максимального прогибания створок в полость ЛП и внезапным выбуханием атриовентрикулярных створок. Щелчки могут выслушиваться постоянно, либо транзиторно. Постоянно выслушиваемые щелчки меняют свою интенсивность при изменении положения тела. Интенсивность щелчков нарастает в вертикальном положении и ослабевает (могут исчезать) в положении лежа. Щелчки выслушиваются над ограниченной областью сердца (обычно на верхушке или в V точке), обычно не проводятся за пределы границ сердца и не превышают по громкости II тон сердца. Если щелчки носят транзиторный характер, возникновение их легко спровоцировать физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. Поэтому при подозрении на наличие щелчков в сердце пациента необходимо выслушать в положении стоя, после небольшой физической нагрузки (прыжки, приседания). Изолированные систолические щелчки в сердце не являются патогномоничным аускультативным признаком ПМК, они могут наблюдаться при небольших аневризмах межпредсердной или межжелудочковой перегородок, пролапсе трикуспидального клапана, плевроперикардиальных спайках. Наиболее частым аускультативным проявлением ПМК является сочетание систолических щелчков с позднесистолическим шумом. Последний обусловлен турбулентным током крови, возникающим из-за выбухания створок и вибрации натянутых сухожильных нитей. Изолированный позднесистолический шум наблюдается примерно в 15% случаев. Он выслушивается на верхушке, проводится в подмышечную область. Шум продолжается до II тона, носит грубый, "скребущий" характер, лучше определяется лежа на левом боку, усиливается при проведении пробы Вальсальвы. Интенсивность шума может нарастать в положении стоя, он становится более продолжительным, напоминает голосистолический. Систолический шум при пролапсе передней створки МК может проводиться в левую подмышечную область, а при пролапсе задней створки – на переднюю поверхность грудной клетки. Следует отметить, что изолированный позднесистолический шум не является патогномоничным признаком ПМК. Он может наблюдаться при обструктивных поражениях ЛЖ (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, дискретный стеноз аорты). Голосистолический шум при первичном ПМК наблюдается редко и свидетельствует о наличии МР. Этот шум занимает всю систолу и практически не меняется по интенсивности при перемене положения тела, проводится в подмышечную область, усиливается при проведении пробы Вальсальвы. У 20% лиц с ПМК отсутствуют характерные аускультативные феномены. В этом случае ПМК называют “немым”. У большинства из них появляется классическая аускультативная картина ПМК после проведения физической нагрузки. 10.3. Электрокардиография Основные электрокардиографические нарушения, обнаруживаемые при ПМК наблюдаются у 1/3 пациентов и включают изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения сердечного ритма и проводимости. Изменения процесса реполяризации на стандартной ЭКГ регистрируются в различных отведениях, при этом можно выделить 3 типичных варианта: изолированная инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей: II, III, avF без смещения сегмента ST; инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (преимущественно в V5-V6) в сочетании с небольшим смещением сегмента ST ниже изолинии; инверсия зубцов Т в сочетании с подъемом сегмента ST. Если ранее причину изменений 1-го и 2-го варианта на ЭКГ при ПМК связывали с ишемическим нарушением коронарного кровообращения, или рассматривали как сочетанное проявление диспластического процесса в сердце, то в настоящее время большинство авторов видят причину реполяризационных нарушений при ПМК в гиперсимпатикотонии. Третий вариант ST-T нарушений у пациентов с ПМК обусловлен синдромом ранней реполяризации миокарда желудочков. Синдром преждевременной реполяризации – электрокардиографический феномен, главной особенностью которого является псевдокоронарный подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии. В основе синдрома лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в миокарде, приводящие к ранней реполяризации его субэпикардиальных слоев. Он встречается с частотой от 1,5% до 4,9% в популяции, в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Самостоятельного диагностического значения этот синдром не имеет и наблюдается с одинаковой частотой у здоровых лиц и у пациентов с органической патологией сердца. ^ 10.4. Нарушения сердечного ритма при ПМК
Нарушения сердечного ритма при ПМК встречаются довольно часто, их обнаружение зависит от метода регистрации ЭКГ. На ЭКГ покоя различного характера аритмии регистрируются в единичных случаях, частота их выявления возрастает в 2-3 раза на фоне физической нагрузки (тредмил, велоэргометрия) и в 5-6 раз при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Среди большого разнообразия аритмий чаще всего обнаруживаются синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии, наджелудочковые формы тахикардий, реже – синусовая брадикардия, парасистолия, мерцание и трепетание предсердий, синдром WPW. Для лиц с ПМК более характерна правожелудочковая локализация эктопического фокуса, особенно в случае желудочковой тахикардии. Установлена тесная ассоциация желудочковых аритмий с уровнем циркулирующих катехоламинов, преимущественно адреналовой фракцией.
^ 10.5. Диагностические критерии ПМК
На основание анализа большого количества научных источников и собственного опыта по данному вопросу предлагаем нижеследующие диагностические критерии первичного ПМК:
^ Диагностические критерии первичного ПМК
Главные:

а) аускультативные – средне-позднесистолические щелчки в сочетании с поздне-систолическим шумом, средне-позднесистолические щелчки на верхушке, изолированный позднесистолический шум на верхушке;

б) аускультация в сочетании с ЭхоКГ – голосистолический шум МР и соответствующий ЭхоКГ критерий;

в) эхокардиографические - смещение септальных створок в позднюю систолу за точку коаптации, в проекции длинной оси ЛЖ и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе.

Дополнительные:

а) анамнестические – невротические проявления, психоэмоциональная нестабильность, наличие ПМК у лиц I степени родства;

б) аускультативные – непостоянные средне-позднесистолические щелчки на верхушке;

в) клинические – признаки диспластического развития;

г) эхокардиографические:

- позднесистолический пролапс (2 мм), голосистолический пролапс (3 мм), в сочетании с двухмерными критериями;

- систолическое прогибание створок за линию коаптации в четырехкамерной проекции.

д) врачебно-педагогические – замедление восстановление ЧСС и АД при выполнении суб- и максимальных объёмов физических нагрузок, быстрое развитие внешних признаков утомления, нестабильность или «мертвая точка» в спортивных результатах.

Наличие двух главных критериев, т.е. сочетания аускультативных и ЭхоКГ признаков, позволяет убедительно говорить о первичном ПМК. Диагноз ПМК может быть поставлен при наличии одного главного и нескольких дополнительных критериев. Таким образом "немые" ПМК (один главный критерий по ЭхоКГ) при наличии 2-3 дополнительных критериев представляют собой клиническую разновидность первичного ПМК. Наличие только дополнительных критериев дает право предполагать диагноз ПМК. Правильная постановка диагноза первичного ПМК должна включать также сведения о наличии или отсутствии МР.

Алгоритм постановки диагноза ПМК предлагается следующим:

Первичный или вторичный ПМК.

Степень пролабирования МК.

Наличие эхокардиографических признаков МД.

Наличие и характер МР.

Сопутствующие (если имеются) осложнения.

Таким образом, заключение должен звучать так: Первичный ПМК 1 степени (5 мм) без ЭхоКГ признаков миксоматозной дегенерации, митральная регургитация 2 степени.
11. Осложнения
В большинстве случаев ПМК протекает благоприятно и лишь в 2-4% приводит к серьезным осложнениям:

острая или хроническая митральная недостаточность,

инфекционный эндокардит,

тромбоэмболические осложнения,

жизнеугрожаемые аритмии, внезапная смерть (ВС).
^ 11.1. Митральная недостаточность
ПМК – одна из основных причин изолированной МР - возникает из-за отрыва сухожильных нитей от створок МК, часто связана с травмой грудной клетки у больных на фоне МД хорд. Так, 90% разрывов хорд в молодом возрасте связано с наличием ПМК. Основным патогенетическим механизмом острой МН является легочная венозная гипертензия возникающая из-за большого объема МР в недостаточно растяжимое ЛП. Клиническая симптоматика проявляется внезапным развитием отека легких. Появляется дующий пансистолический шум, выраженный III тон, нередко мерцательная аритмия. Подтвердить отрыв сухожильных нитей позволяет ЭхоКГ. Риск развития хронической МН у больных с синдромом ПМК увеличивается с возрастом и развивается обычно после 40 лет. Показано, что у взрослых больных в основе МН в 60% случаев лежит ПМК. МН чаще развивается при преимущественном пролапсе задней створки МК и носит более выраженный характер. Достоверно оценить величину МР позволяет допплер ЭхоКГ.

Согласно АСС МР классифицируется следующим образом (рис. 6).



Рис.6. Степени митральной регургитации.

Обращаем Ваше внимание, что направление обратного тока крови не является патогномически важным диагностическим критерием.

11.2. Инфекционный эндокардит

В серии наблюдений показано, что ПМК является одним из факторов риска возникновения ИЭ. На долю ПМК приходится до 10-15% случаев ИЭ. Абсолютный риск возникновения заболевания выше, чем в популяции в 4,4 раза. Риск ИЭ в 13 раз выше, чем в популяции в случаях ПМК с изолированным поздне- или голосистолическим шумом. Неповрежденные структуры сердца обладают высокой устойчивостью к воздействию инфекционного возбудителя. По этой причине, структурные особенности створок и подклапанного аппарата при ПМК предрасполагают к возникновению ИЭ. При наличии бактериемии возбудитель оседает на измененных створках с последующим развитием классического воспаления с образованием бактериальных вегетаций. A.S.Dajani (1997) рекомендует следующие профилактические для ИЭ процедуры: стоматологические (удаление больных зубов, лечение периодонта), на респираторной системе (тонзилэктомия, бронхоскопия), на желудочно-кишечном тракте (склеротерапия варикозных узлов пищевода, дилация стриктур пищевода, эндоскопическая ретроградная холангиография, хирургия билиарного тракта), на мочеполовой системе (хирургия предстательной железы, цистоскопия).

^ 11.3. Тромбоэмболические осложнения

В литературе обсуждается роль ПМК в возникновении инсультов в молодом возрасте. У лиц, перенесших инсульт в молодом возрасте (до 40 лет), отмечается высокая частота ПМК в сочетании с открытым овальным окном (43-50%). Риск ишемического инсульта значительно возрастает в 33 раза при экскурсии аневризматического выпячивания межпредсердной перегородки более 10 мм.
^ 11.4. Внезапная смерть
Частота ВС при синдроме ПМК зависит от многих факторов, основными из которых являются электрическая нестабильность миокарда при наличии синдрома удлиненного интервала QT, желудочковых аритмий, сопутствующая МН, нейрогуморальный дисбаланс и др. факторы. ПМК является третьей по частоте (3-5%) причиной ВС у спортсменов после врожденных аномалий коронарных артерий и ГКМП. По данным Bourdarias J. (1991) риск ВС при отсутствии МР низкий и не превышает 0,02% в год, в то время как при сопутствующей МР увеличивается в 50-100 раз. В большинстве случаев ВС у больных с ПМК носит аритмогенный генез, и обусловлена внезапным возникновением идиопатической желудочковой тахикардии (фибрилляции) или на фоне синдрома удлиненного интервала QT. Maron B.(1998), проанализировав 29 случаев синдрома внезапной смерти у высококвалифицированных спортсменов (15-30 лет), выявил у трех атлетов ПМК и 2 разрыв аорты на фоне синдрома Марфана как причину смерти. D. Corrado, Cr. Basso (1998) при анализе смерти 269 итальянских и британских спортсменов выявили следующие актуальные ЭКГ-признаки внезапной смерти: увеличение левого предсердия (отрицательная частьР v1 более 0,1 мВ и глубже 0,04 мВ); увеличение правого предсердия (острый Р 2,3 или В1 более 0,25 мВ); угол А вне +120…-30 градусов; R, S в стандартных отведениях более 2 мВ; S V1(2) более 3 мВ; RV5-6 более 3 мВ; Q более 0,04 или 25% R; QS более чем в 2 отведениях; QRS более 0,12; R/S V1 более 1; R, P V1 более 0,5 мВ; депрессия ST, T (НПР 2-3 ст.); QT более 0,44 и т.д.

Таким образом, основными факторами риска ВС у пациентов с синдромом ПМК являются:

желудочковые аритмии III-V градации по Lown;

удлинение корригированного интервала QT более 440 мс;

появление ишемических изменений на ЭКГ во время физической нагрузки;

гемодинамически значимая МР III- IV степени;

МД створок МК;

кардиогенные обморочные состояния в анамнезе;

случаи ВС среди родственников.

12. Особенности наблюдения спортсменов с ПМК.

12.1. Тактика ведения спортсменов с ПМК.

Наибольшую проблему в спортивно-медицинской практике представляет собой ведение спортсменов (условно здоровых людей) с ПМК. Давно назрело формирование единого дифференцированного подхода в курации спортсменов с ПМК.

Считаем целесообразным следующую достаточно простую экспертную

Допускаются к занятиям спортом спортсмены с:

ПМК 1- 2 ст.

МР 1 ст.

ПМК 1 ст с МР 2 ст. – только для спортсменов высокого уровня (кмс и выше) в виде исключения и при регулярных текущих врачебно-педагогических наблюдениях при нормальном размере ЛП и отсутствии прогрессирования регургитации и факторов внезапной смерти.

Не допускаются:

ПМК 2-3 ст.

МР 2 ст. и выше.

ЭхоКГ-признаки миксоматозной дегенерации.

Наличие осложнений ПМК.

На наш взгляд, допуск к занятиям спортом должен определяться не только степенями ПМК и МР, их возможными осложнениями, но и, в большей степени, сопряженностью данных проявлений с физическими нагрузками, другими диагностическими критериями, а так же квалификацией спортсмена, уровнем соревновательной активности и видом спорта.

Как правило, примерно в 80-85% случаев отмечается ПМК 1 ст. без или с минимальной МР при неизменных размерах сердца и внутрисердечной гемодинамики, что никак не отражается на пригодности спортсменов к занятиям спортом. Однако, следует помнить, что регулярные высокоинтенсивные физические нагрузки, особенно, в сенситивном для сердца периоде (11-16 лет), предполагают дополнительные требования к аппарату кровообращения. Поэтому главной задачей врача спортивной медицины должно быть недопущение развития перенапряжения сердечно-сосудистой системы, активизации патогенетических механизмов ПМК на фоне больших объёмов физических нагрузок и последующего формирования кардиомиопатии.

На основании всего выше изложенного считаем целесообразным допуск к занятиям спортом спортсменов с ПМК 1 ст. и МР 2 ст. только у спортсменов элитного уровня при следующих обязательных условиях врачебного наблюдения и анализа:

^ Эхокардиография, холтеровское монирорирование, ЭКГ – не менее 2 раз в год, желательно, после подготовительного периода («ударных» микроциклов) и в восстановительный периоды (после завершения выступлений) с последующим анализом изменений.

Нагрузочное тестирование - при проведении УМО.

ЭКГ - в подготовительный (в первый и последний дни «ударных» микроциклов) и в соревновательный периоды, ежемесячно.

КИГ-контроль заданной ЧСС выполнения нагрузки (система кардиомониторинга Полар), биохимический контроль (лактат, КФК, АсАТ, ЛДГ, мочевина и др.) - при регулярных врачебно-педагогических наблюдениях 1-5 раз в месяц.

В тех случаях, когда у юных спортсменов имеет место значительное улучшение картины ПМК в восстановительный период по сравнению с подготовительным этапом, особенно при сопряженных атипичных изменениях на ЭКГ, при холтеровском мониторировании и неадекватных врачебно-педагогических критериях переносимости физических нагрузок целесообразно утверждать о невысокой профессиональной перспективности спортсмена. Однако, это не означает, что данный спортсмен не годен к занятиям спортом. Рациональные занятия спортом разрешены при регулярном наблюдении врача. В случае прогрессирования ПМК (МР, увеличения размеров сердца) результаты исследований выносятся на экспертизу с последующим отстранением от занятий спортом.

Если подобная картина имеет место у спортсменов элитного уровня (национальная сборная и её резерв) следует провести дополнительные углубленные диагностические исследования с выявлением и устранением па