Реферат: Методические рекомендации по ведению больных после операции протезирования клапанов сердца для кардиологов и терапевтов лпу хмао. Наблюдение

УЧРЕЖДЕНИЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
«ОКРУЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР « ЦЕНТР ДИАГНОСТИКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»


Методические рекомендации по ведению больных

после операции протезирования клапанов сердца

для кардиологов и терапевтов ЛПУ ХМАО.


Наблюдение кардиолога по месту жительства- 1 раз в месяц. Консультации кардиолога Окружного кардиологического диспансера – через 2 месяца после операции, затем через 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год (при необходимости - чаще). При подозрении на активность ревматического процесса – консультация ревматолога.

При направлении в ОКД больной должен иметь (если позволяют возможности Вашего ЛПУ) коагулограмму, результаты стресс-теста (ВЭМ или тредмил) и Эхо-КГ.


Лечение.


Антикоагулянты - постоянно: варфарин - стартовая доза 5 мг (2 таб.) однократно вечером после еды.


^ Должные значения

международного нормализованного отношения (МНО)


Показания

МНО

Механические протезы клапанов сердца:
- первого поколения
- второго поколения


3,5 (3,0-4,0)

3,0 (2,5-3,5)

Биопротезы клапанов

сердца*

2,5 (2,0-3,0)


*Примечание. Пациенты с биопротезами должны получать терапию антикоагулянтами 3 месяца после операции. При наличии мерцания предсердий, внутрисердечного тромба или системных эмболий в анамнезе – постоянная терапия антикоагулянтами.


При рецидивах системных эмболий на фоне профилактической терапии антикоагулянтами их доза увеличивается до МНО 3-3,5 или добавляется аспирин 80-100 мг/сут. При противопоказаниях к аспирину - дипиридамол (400 мг/сут) или клопидогрель (75 мг/сут).


^ Алгоритм стартового лечения варфарином



Дни

MHO (в 9-11 часов)

^ Дозы варфарина

(прием в 17-19 часов)

День 1

Исходное MHO

5,0 мг

День 2

< 5

5,0 мг

1,5- 1,9

2,5 мг

2,0-2,1

1,0-2,5 мг

>2,5

Не назначается

День 3

<1,5

5,0- 10,0 мг

1,5-1,9

2,5 - 5,0 мг

2,0-3,0

0,0-2,5 мг

>3,0

Не назначается

День 4

<1,5

10,0 мг

1,5-1,9

5,0 - 7,5 мг

2,0-3,0

0,0 - 5,0 мг

>3,0

Не назначается

День 5

<1,5

10.0 мг

1,5-1,9

7,5-10,0 мг

2,0-3,0

0,0 - 5,0 мг

>3,0

Не назначается

День 6

<1,5

7,5- 12,5 мг

1,5-1,9

5,0-10,0 мг

2,0-3,0

0,0 - 7,5мг

>3,0

Не назначается


Таким образом, рассчитывается суммарная недельная доза препарата.


^ Количество ежедневных доз варфина (мг)

для достижения недельных доз


Понедель-ник

Втор-ник

Cреда

Чет-верг

Пятни-ца

Суб-бота

Воскре-сенье

Недельная доза

2,5

5

2,5

5

2,5

5

5

27,5

2,5

5

5

5

2,5

5

5

30

2,5

5

5

5

5

5

5

32,5

5

5

5

5

5

5

5

35

7,5

5

5

5

5

5

5

37,5

7,5

5

5

5

7,5

5

5

40

7,5

5

7,5

5

7,5

5

5

42,5



^ Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне гипокоагуляциии

– МНО 2,5 (2,0-3,0)

МНО




<1,5

1,5-1,9

2,0-3,0

3,1-3,9

4,0-4,9

5,0-5,9

Изменение дозы

Увеличение недельной дозы на 10-20%

Увеличение недельной дозы на 5-

10 %

Без изменений

Снижение недельной дозы на 5-

10 %

Пропустить день и снизить недельную дозу на 10%

Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 15%

Контроль МНО через:

4-8 дней

7-14 дней

См. алгоритм наблюдения

7-14 дней

4-7 дней

1-5 дней


^ Алгоритм изменения дозы варфарина

при высоком уровне гипокоагуляциии

– МНО 3,0 (2,5-3,5)

МНО




<1,5

1,5-2,4

2,5-3,5

3,6-4,5

4,5-6,0

Более 6,0

Изменение дозы

Увеличение недельной дозы на 10-20%

Увеличение недельной дозы на 5-

10 %

Без изменений

Снижение недельной дозы на 5-

10 %

Пропустить день и снизить недельную дозу на 10%

Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 15%

Контроль МНО через:

4-8 дней

7-14 дней

См. алгоритм наблюдения

7-14 дней

2-7 дней

1-5 дней


При достижении необходимого уровня МНО использовать алгоритм наблюдения.


^ Алгоритм наблюдения (контроля МНО) при достижении терапевтического диапазона.


Последующее

определение №

1

2

3

4

Все последующие

Контроль МНО через:

5-10 дней

2 недели

3 недели

4 недели

4 недели


^ Противорецидивная профилактика ревматизма – проводится в течение 5 лет после первичной или повторной ревматической лихорадки. Назначается экстенциллин 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели – круглогодично. Большинство прооперированных больных имеют хроническую ревматическую болезнь сердца и не нуждаются в противорецидивной терапии.

Санация очагов хронической инфекции – обязательна.


^ Контроль ЧСС при постоянной фибрилляции предсердий - постоянный прием блокаторов АВ-проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или В-адреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого сниже­ния ЧСС, чем монотерапия дигоксином (особенно при на­грузке).

Всем больным с постоянной формой мерцательной аритмии показано суточное мониторирование ЭКГ – не реже 1 раза в год. При выявлении пауз более 2,5 с- консультация аритмолога.


^ Лечение сердечной недостаточности.

ИАПФ показаны всем больным. Начинать лечение следует с малых доз с последующим их удвоением каждые 1 - 2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Стремиться довести суточную дозу каптоприла хотя бы до 75 mg при трехразовом применении, эналаприла и фозиноприла до 20mg, периндоприла до 4mg/cyтки.

Применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ; назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков; назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно +800, + 1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела). Гидрохлортиазид в оптимальной дозе до 25mg (минимум побочных реакций), фуросемид от 20 до 500 mg и выше (при необходимости).

При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон можно применять в высоких дозах (150 - 300 mg/cyт.) в комплексе с другими диуретиками. При длительном поддерживающем лечении, совместно с ИАПФ, спиронолактон используют в малых дозах (25-50mg/cyт) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН.

Дигоксин применяется в малых дозах (до 0,25mg/cyт). Является препаратом выбора при мерцательной аритмии. Улучшает клиническую симптоматику, снижает заболеваемость, не влияет на прогноз.

В-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол, каптоприл, беталок-ЗОК) – назначают в дополнение к ИАПФ. Начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы и медленное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели). При длительном лечении достигаются оптимальные суточные дозы (например, бисопролол до l0mg/сут, метопролол до 150mg/cyт, каптоприл до 75 mg/cyт) .

ИАПФ + диуретик + В-адреноблокатор + гликозид - "золотой" стандарт лечения ХСН.



^ Алгоритм профилактики инфекционного эндокардита (ИЭ)

Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию.

Профилактику проводят только при высоком или среднем риске ИЭ.


^ Состояния, требующие профилактики ИЭ.

Риск высокий

Риск средний

^ Риск низкий

Искусственные клапаны сердца.

ИЭ в анамнезе

ВПС, сопровождаю-щиеся цианозом («синие» пороки).

Пролапс митрального клапана 2-3 ст., особенно у мужчин.

Патология клапанов сердца:

поражение аортального клапана

митральная регургитация

пролапс митрального клапана 1ст. с регургитацией

поражение трёхстворчатого клапана

поражение клапана лёгочной артерии

ВПС (за иск. ДМПП), не сопровождающиеся цианозом

гипертрофическая кардиомиопатия

Пролапс митрального клапана без регургитации.

Изолированный ДМПП типа ostium secundum.

Электрокардиостимуляторы и имплантированные дефибрилляторы.

Состояние после хирургической коррекции (более 6 месяцев) ДМПП, ДМЖП, ОАП в отсутствие остаточных явлений порока. АКШ в анамнезе


^ Профилактика ИЭ при различных типах вмешательств

Область вмеша-тельства

Вид вмешательства

Профилактика

Стоматологические вмешательст-ва

Процедуры, при проведении которых возможно кровотечение (удаление зубодесневых отложений, экстракция зуба, челюстно-лицевые операции)

Любая манипуляция у пациентов с искусственными клапанами и/или эндокардитом в анамнезе.

Амоксициллин 3г внутрь за 1ч до вмешательства и 1,5г внутрь ч/з 6 ч после него.

Ампициллин 2г в/в за 30 мин. до вмешательства и 1г в/в ч/з 6 ч после него

При аллергии к пеницил-линам - эритромицин 1г. внутрь за 2ч. до вмешательства и 500мг. ч/з 6ч после него (или ванкомицин 1г. в/в за 1ч до вмешательства)

При высоком риске ИЭ - ампициллин 2г в/в + гентамицин 1,5мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства и те же дозы ч/з 8ч после него.

Верхние дыхательные пути

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Операции на инфицированных тканях.

Бронхоскопия с использованием жесткого бронхоскопа.

^ Фибробронхоскопия и интубация трахеи

профилактики не требуют.

ЖКТ

Эндоскопия с биопсией.

Бужирование пищевода.

Абдоминальные операции.

^ Эндоскопические исследования без биопсии, биопсия печени профилактики не требуют.

Ампициллин 2г. в/в +гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства, амоксициллин 1,5г. внутрь ч/з 6ч. после вмешательства.

При аллергии к пенициллинам-ванкомицин 1г. в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1ч. до вмешательства и те же дозы-ч/з. 8ч. после него

Мочеполовая система

Несамопроизвольные роды.

Искусственный аборт.

Выскабливание матки при наличии цервицита.

Дилатация уретры.

Установка мочевого катетера или операции на мочевых путях при наличии инфекции

Цистоскопия.

Простатэктомия.

Кожа и мягкие ткани

Рассечение и дренирование инфицированных тканей

Диклоксациллин 1,5г. внутрь за 1ч. до вмешательства и 750 мг. внутрь ч/з 6ч. после него.

Инфицированные ткани и абсцессы требуют антимикробной терапии, продолжительностью лечения 7-10 суток после вмешательства.

Прочие

При следующих вмешательствах риск ИЭ незначителен:

Катетеризация сердца, КАГ и БКА.

Кесарево сечение.

Неосложненные роды через естественные пути.

Имплантация маточных контрацептивов.

Выскабливание матки в отсутствие цервицита.

Установка мочевого катетера в отсутствие инфекции.

Профилактики не требуется.