Реферат: Бедик Олеся Викторовна методические рекомендации

МиНиСТЕРСТВО здравоохранения

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА


«УТВЕРЖДЕНО»

На методическом совете кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова _____________________проф. Шувалов С.М. «____» ____________2011 г. Протокол №___



МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для преподавателей и для самостоятельной работы студентов 3 курса,

V семестра стоматологического факультета


Учебная дисциплина

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия

Модуль №

1

Тематический модуль №

Пропедевтика хирургической стоматологии

Тема занятия №5

Сердечно-легочная реанимация в практике хирурга-стоматолога

Курс

ІІІ

Факультет

Стоматологический

Подготовила

Бедик Олеся Викторовна



Методические рекомендации составлено в соответствии с образовательно-квалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебным планом, который разработан на принципах Европейськой кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утвержден Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 года №52.


Винница – 2011

Актуальность темы.

Жизнь организма тесно связана с обменом веществ, прежде всего с оксидным его типом. Поступление в ткани необходимого количества кислорода обеспечивают главным образом две системы: дыхательная и сердечно-сосудистая. Внезапное прекращение их деятельности (или сначала одной из них) приводит к нарушению и прекращению обмена веществ аэробного типа и, наконец, к смерти организма. Смерть не является внезапным процессом, а постепенным, поскольку жизнедеятельность тканей после прекращения сердечной деятельности и дыхания какое-то время сохраняется за счет обмена веществ анаэробного типа. Следовательно, если после прекращения обмена веществ оксидного типа, но при жизнедеятельности тканей возможно восстановить функцию сердечно-сосудистой системы и дыхания, то возможно и восстановление нормального функционирования организму, то есть приобретает значение сердечно-легочная реанимация.

На занятии студенты решают конкретную проблему: учатся определять признаки и диагностировать клиническую смерть, исполнять основные этапы сердечно-легочной реанимации. Большинство вопросов, которые разбираются на занятиях, носят проблемный характер. Пользуясь знаниями с предыдущих дисциплин (нормальной анатомии, физиологии и патологической физиологии) и знаниями, полученными при проведении разных этапов реанимации, студенты учатся дифференцированно подходить к пациентам в состоянии клинической смерти в зависимости от их возраста и условий для проведения реанимационных мероприятий.


Конкретные цели:

Научиться устанавливать диагноз клинической смерти

Ознакомиться с этапностью проведения сердечно-легочной реанимации

Научиться проводить искусственную вентиляцию легких

Научиться проводить закрытый массаж сердца

Ознакомиться со специализированными этапами проведения сердечно-легочной реанимации




Базовый уровень подготовки.

Предыдущая учебная дисциплина

Полученные навыки

Нормальная анатомия

Знать анатомическое строение сердечно-сосудистой и дыхательной систем у взрослых и детей.

Нормальная физиология

Знать физиологические особенности кровообращения и дыхания у взрослых и детей.

Патологическая физиология

Знать патогенез гипоксии клеток головного мозга.




^ План и организационная структура учебного занятия по дисциплине.

№ п/п

Этапы занятия

Распределение времени

Вид контроля

Средства обучения

1.

Подготовительный этап

15 минут







1.1.

Организационные вопросы

1.2.

Формирование мотивации

1.3.

Контроль исходного уровня подготовки

- письменное, компьютерное тестирование;

- устный опрос по стандартному перечню вопросов

- учебники по хирургической стоматологии;

- методические разработки;

- ситуационные задачи;

- тесты «Крок-2»;

- лекции

2.

Основной этап

обследование больного под контролем преподавателя

упорядочение плана обследования больного

определение главных и дополнительных признаков клинической смерти

проведение немедленного этапа сердечно-легочной реанимации

проведение специализированного этапа сердечно-легочной реанимации

55 минут

- практические навыки проведения сердечно-легочной реанимации

(проведение искусственной вентиляции легких, проведение закрытого массажа сердца, выбор медикаментов при проведении специализированного этапа сердечно-легочной реанимации)


- аппараты для обеспечения искусственной вентиляции легких,

- аппараты для восстановления кровообращения,

- амбулаторная карточка больного,

- стационарная карточка больного

3.

Заключительный этап

20 минут







3.1.

Контроль конечного уровня подготовки

ситуационные задачи

структурированная письменная работа




3.2.

Общая оценка учебной деятельности студента







3.3.

Информирование студентов о теме следующего занятия










Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятиям.

Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.

Термин

Определение

Клиническая смерть

Состояние, в котором находится организм на протяжении нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее восприимчивых к гипоксии тканях еще не настали необратимые изменения.

Биологическая смерть

Необратимые изменения в органах и тканях, которые возникают вследствие позднего или неправильного проведения сердечно-легочной реанимации.

Главные признаки клинической смерти

1. Отсутствие дыхания

2. Отсутствие кровообращения

3. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет

4. Отсутствие сознания

Первый (немедленный) этап сердечно-легочной реанимации

А. Обеспечение проходимости дыхательных путей

В. Проведение искусственной вентиляции легких

С. Проведение закрытого массажа сердца


5.2. Теоретические вопросы к занятию:

Определение клинической смерти.

Определение биологической смерти.

Признаки и диагностика клинической смерти.

Этапы проведения сердечно-легочной реанимации.

Первый этап проведения сердечно-легочной реанимации.

Тройной прием Сафара.

Проведение искусственной вентиляции легких.

Проведение закрытого массажа сердца.

Второй этап сердечно-легочной реанимации.

Третий этап сердечно-легочной реанимации.

Осложнения, связанные с сердечно-легочной реанимацией.


^ 5.3. Практические задания, которые исполняются на занятии:

Выявление главных признаков клинической смерти.

Выявление дополнительных признаков клинической смерти.

Проведение приемов выведения нижней челюсти кпереди.

Проведение тройного приема Сафара.

Проведение искусственной вентиляции легких взрослому.

Проведение искусственной вентиляции легких ребенку.

Проведение закрытого массажа сердца взрослому.

Проведение закрытого массажа сердца ребенку.

Проведение реанимационных мероприятий одним человеком.

Проведение реанимационных мероприятий двумя людьми.




Содержание темы.

По В.О.Неговскому, клиническая смерть - состояние, в котором находится организм на протяжении нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее восприимчивых к гипоксии тканях еще не настали необратимые изменения. Только немедленные мероприятия оживления организма (реанимационные мероприятия) - искусственное кровообращение и ИВЛ, направленные на главное задание - обеспечение максимально возможной доставки кислорода к головному мозгу, - могут быть спасением для больного. Если СЛЦР проводят поздно или неправильно, за клинической наступает биологическая смерть, то есть возникают необратимые изменения в органах и тканях.

Прежде всего, необратимые изменения возникают в тканях, наиболее чувствительных к гипоксии. Это в первую очередь кора головного мозга.

Вследствие гипоксии и гликолиза в мозге постепенно истощаются резервы гликогена, уменьшается содержание глюкозы, АТФ, АДФ, фосфокреатинина, что приводит к уменьшению активности К-Nа-АТФ-азы, из-за чего слабеет активность калий-натриевого насоса. Поэтому в клетке увеличивается содержание натрия и уменьшается содержание калия, накапливается большое количество молочной кислоты (конечный продукт гликолиза) и развивается метаболический ацидоз. Высокое осмотическое давление в клетке благодаря избытку Na+ и недоокисленных продуктов, а также повышенная проницаемость клеточной мембраны при условиях гипоксии и ацидоза способствует излишнему поступлению воды в клетки и развитию отека мозга. Одновременно активируются лизосомные ферменты, которые способствуют аутолизу и морфологическим изменениям в нервной клетке, что означает невозможность дальнейшего восстановления ее функций.

При обычных температурных условиях гибель нейронов коры головного мозга наступает вследствие 4-5 минутного прекращения кровообращения. Несмотря на то, что практически во всех других тканях организма необратимые изменения настают значительно позднее, оживление человека имеет смысл только тогда, когда есть возможность восстановления нормальной функции всех его тканей и органов, прежде всего коры головного мозга. Именно поэтому длительность клинической смерти при обычных условиях ограничивается периодом 4-5 мин. В организме, который до клинической смерти пребывал в состоянии гипоксии, необратимые изменения настают значительно быстрее, а период клинической смерти значительно сокращается. И, наоборот, если кровообращение прекращается внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния организма и в условиях низкой температуры окружающей среды (замерзания, переохлаждения), длительность периода клинической смерти несколько увеличивается.

В некоторых случаях клинической смерти предшествуют преагония и агония. В период преагонии отмечается спутанность сознания, заторможенность, сохранение пульса только на сонных и бедренных артериях, резкое снижение АД, частое поверхностное, иногда периодическое дыхание, бледность кожи с цианотичным оттенком.

Агонии обычно предшествует терминальная пауза, во время которой АД снижается до ноля и дыхание прекращается. С наступлением агонии АД несколько повышается (до 15-20 мм рт. ст.), дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогательных дыхательных мышц, открытым ртом (агональное или рыбье, гаспинг-дыхание).

Преагония, агония, клиническая смерть и ближайший послереанимационный период
обозначаются как терминальные состояния. Если развитие терминальных состояний не остановить, возникают необратимые морфологические изменения, прежде всего в клетках ЦНС, особенно в коре головного мозга (декортикация). Позднее гибнут клетки других отделов нервной системы (децеребрация, или смерть мозга).


Прекращению кровообращения и дыхания иногда предшествуют предвестники:

- снижение АД до 60 мм рт. ст. и ниже;

- резкое замедление пульса(< 40 за 1мин);

- тахикардия (> 150 за 1мин) с аритмией и желудочковыми экстрасистолами;

- резкое замедление предсердно-желудочковой проводимости, особенно наличие полной предсердно-желудочковой блокады;

- бради- (< 8 за 1мин) или тахипноэ (> 40-42 за 1мин);

- патологические типы дыхания (Биота, Чейна-Стокса, гаспинг-дыхание).


Главные признаки клинической смерти:

1. Отсутствие дыхания - прекращение дыхательных движений (экскурсий грудной клетки).

2. Отсутствие кровообращения - отсутствие пульса на магистральных (сонных или бедренных) артериях. Отсутствие пульса на лучевой артерии еще не свидетельствует о прекращении кровообращения (спазм артерии может препятствовать ощущению пульса при сохранении деятельности сердца). Кроме того, реаниматор может принять пульсацию мелких артерий собственных пальцев за пульсацию лучевой артерии больного.

3. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет (появляются через 1мин после прекращения кровообращения).

4. Отсутствие сознания.


Дополнительные признаки клинической смерти:

1. Изменение цвета кожи (мертвенно-бледный цвет после первичного прекращения кровообращения или выраженный цианоз - после первичного прекращения дыхания).

2. Атония.

3. Арефлексия.

4. Клонико-тонические судороги, которые возникают сразу после прекращения кровообращения, могут продолжаться на протяжении 30с.


Наличие каких-либо трех признаков из четырех главных в каком-либо сочетании дает
право на диагноз «Клиническая смерть» и требует немедленного проведения СЛЦР.

На установление диагноза клинической смерти следует отводить не более 8-10 с. Эффективность восстановления жизненно важных функций и дальнейший прогноз
определяются скоростью оказания помощи. Если СЛЦР начать на протяжении первых 2мин после прекращения кровообращения, успех может быть достигнут в 85-92% случаев. В случае увеличения этого срока эффективность реанимации уменьшается. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения и дыхания, должны начинаться как можно раньше (немедленно) на месте возникновения клинической смерти - это первый (немедленный) этап СЛЦР.


Первый, немедленный, этап или срочная оксигенация организма (по Петеру Сафару) состоит из таких последовательных мероприятий:

A. Открытие дыхательных путей - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

Б. Дыхание для пострадавшего - проведение искусственной вентиляции легких.

B. Циркуляция его крови - проведение наружного массажа сердца. Начав и не перерывая СЛЦР, необходимо обязательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи или реанимационную бригаду больницы. Диагностика терминального состояния и первичные реанимационные мероприятия должны начаться немедленно на месте их возникновения, что обеспечивается парамедиками - сотрудниками МЧС, пожарной охраны, милиции и какими-либо лицами, которые владеют навыками реанимации.


Второй, специализированный, этап СЛЦР - дальнейшая поддержка жизни - начинается с момента прибытия специализированной бригады. Главное задание этого этапа - наиболее быстрое восстановление самостоятельного кровообращения.

На этом этапе применяют разные лекарственные средства и инфузионные растворы, ручные или автоматические респираторы для ИВЛ, проводят ЭКГ-диагностику причин прекращения кровообращения, проводят дефибрилляцию желудочков с применением электроимпульсной терапии.

Последовательность действий во время проведения первого и второго этапа СЛЦР, которые обусловливают восстановление самостоятельного кровообращения, должна быть настолько быстрой, насколько это возможно, поскольку создаваемое наружным массажем сердца искусственное кровообращение составляет только 30% нормального МОС.


После восстановления кровообращения больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят третий этап СЛЦР или этап длительной поддержки жизни, то есть лечение послереанимационной болезни: оценивают состояние больного (эффективность проведения лечения, определение причин смерти, возможности спасения больного), проводят мероприятия относительно восстановления функции головного мозга, а также функции других органов.


^ Первый, немедленный, этап сердечно-легочной церебральной реанимации.


СЛЦР на первом этапе проводят в определенной последовательности:

1. Устанавливают диагноз клинической смерти.

2. Укладывают больного на твердую поверхность в положении лежа на спине и

освобождают от тесной одежды.

3. Обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей.

4. Проводят ИВЛ.

5. Проводят закрытый массаж сердца одновременно с ИВЛ.


Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Эффективному проведению ИВЛ может препятствовать нарушение проходимости верхних дыхательных путей, что, как правило, связано с западанием языка или наличием инородных тел. Если обструкция верхних дыхательных путей обусловлена инородным телом, нужно быстро открыть рот и удалить его. Рот открывают с помощью одного из трех приемов:

1. Прием скрещенных пальцев.

Реаниматолог становится с головного конца сбоку от больного, вводит указательный палец в угол рта пострадавшего и нажимает им на верхнюю челюсть. Потом напротив указательного размещает большой по линии нижних зубов и форсировано открывает рот пострадавшего.

2. Прием «палец за зубами» для фиксированной челюсти.

Вводят указательный палец между щеками и зубами пострадавшего и вклинивают его конец за последним коренным зубом.

3. Прием поднимания языка и челюсти.

Вводять большой палец в рот и глотку больного и одновременно им поднимают корень языка. Другими пальцами захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед. После того как ротовая полость становится доступной для манипуляций, одним или двумя пальцами очищают рот и глотку.

В случае скопления в полости рта значительного количества жидкости ее удаляют поворотом головы на бок. Однако, такая тактика категорически запрещена в случаях повреждения шейного отдела позвоночника. Если все же необходимо повернуть голову пострадавшего на бок, то поворачивают на бок все туловище, поддерживая голову, шею и грудную клетку пострадавшего в одной плоскости.

Если в полости рта есть съемный протез и он цел, его нужно оставить, поскольку он сохраняет контур лица и обеспечивает герметичность лицевой маски во время проведения ИВЛ. Сломанные протезы или зубы обязательно удаляют.

Для освобождения верхних дыхательных путей в случае западания языка следует использовать тройной прием Сафара, который дает положительный эффект в 100% случаев.

1-й момент - запрокинуть голову пострадавшего (в атланто-затылочном суставе);

2-й момент - открыть рот;

3-й момент - выдвинуть вперед нижнюю челюсть;

При этом происходит растяжение передних мышц шеи, вследствие чего язык выдвигается вперед, поднимается над задней стенкой глотки и открывает вход в трахею.

Для выполнения тройного приема реаниматолог размещается возле головного конца пациента слева или справа от него.


Искусственную вентиляцию легких на немедленном этапе СЛЦР совершают методом изо рта в рот или изо рта в нос. При этом реаниматолог размещается возле головы больного справа или слева от него. Руки устанавливает в удобной позиции таким образом, чтобы локти опирались при возможности на твердую поверхность, и исполняет тройной прием. После этого делает глубокий вдох, открывает рот пострадавшего, своими губами плотно охватывает его губы, закрывает нос двумя пальцами и делает выдох, то есть вдувает воздух в легкие больного.

При ранении губ, языка, нижней челюсти, то есть в случаях, когда трудно обеспечить герметизацию, ИВЛ совершают изо рта в нос. Реаниматолог своими губами плотно охватывает нос больного и закрывает его рот своей щекой или большим пальцем.

Когда ИВЛ проводят грудным детям, реаниматолог охватывает губами рот и нос.

Объем воздуха, что вдувается, равен объему ротовой полости реаниматолога.

Исполняя ИВЛ, нужно одновременно зрением контролировать правильность исполнения искусственного вдоха. Экскурсия грудной клетки свидетельствует о поступлении воздуха в легкие, а подъем надчревья - в желудок. Отсутствие движений грудной клетки является также негативным признаком: воздух не поступает в легкие. В таких случаях следует повторить ревизию верхних дыхательных путей и обратить внимание на правильность исполнения тройного приема Сафара, иногда следует увеличить объем воздуха, что вдувается.

Нецелесообразно проводить вдох слишком форсировано или очень большим объемом (более 1,5л), поскольку при этом повышается опасность попадания воздуха в желудок, регургитации и аспирации желудочного содержимого в легкие.

Если наблюдается умеренное раздувание желудка, нужно повторно проверить и обеспечить проходимость дыхательных путей, не пытаясь удалить воздух с желудка, поскольку при попытке это сделать нажимая на область надчерев’я, значительно возрастает опасность регургитации. В случае рвоты ротовую полость очищают от рвотных масс и продолжают ИВЛ.

Выдох у пострадавшего происходит пассивно. Во время выдоха, сохраняя запрокинутое положение головы, открывают и рот и нос. Частота искусственных вдохов у взрослых больных, как правило, 12 на 1мин (один вдох каждые 5с), у детей - 20 (один вдох каждые 3с).

У больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание, сгибание и поворот головы абсолютно противопоказаны. У таких пациентов оптимальным методом восстановления проходимости дыхательных путей при невозможности быстрой интубации трахеи следует считать выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы.


Восстановление и поддержание кровообращения. Самым простым и достаточно эффективным способом восстановления кровообращения является массаж сердца, который следует проводить одновременно с ИВЛ.

Проведение закрытого массажа сердца дает возможность обеспечить приблизительно 20-30% нормального МОС. Этого вполне достаточно для того, чтобы избежать необратимых изменений в жизненно важных органах и системах. При этом восстановление венечного кровообращения и механическое раздражение миокарда способствует восстановлению сердечной деятельности. Массаж показан при всех видах прекращения кровообращения.

Различают два основных вида массажа сердца: закрытый (наружный, непрямой) и открытый (внутренний, прямой). Во время закрытого массажа сердце фиксировано в средостении между грудиной и хребтом, при нажатии на грудную стенку в переднезаднем направлении сжимается и сердце, а кровь с его поростей выгоняется в большой и малый круг кровообращения. Кроме того, во время нажатия на грудную клетку в большой круг кровообращения поступает кровь из сосудов легких. После прекращения нажатия грудная клетка благодаря своей эластичности расправляется, и сердце снова заполняется кровью.

В последнее время положительный эффект закрытого массажа сердца связывают не только с механическим вытеснением крови в малый и большой круг кровообращения, а и с функцией «торакальной помпы», то есть во время сжимания грудной клетки повышается внутригрудное давление, что увеличивает систолическое опустошение сердца, уменьшая нагрузку на левый желудочек. Имея это в виду, большинство зарубежных авторов рекомендуют проведение нажатий на грудину одновременно с раздуванием легких. Однако на первом этапе СЛЦР такую методику использовать не следует, поскольку из-за возможной регургитации желудочного содержимого может возникнуть необходимость во временном прекращении ИВЛ.

В большинстве случаев закрытый массаж сердца дает возможность поддерживать систолическое АД на уровне 60-70 мм рт. ст. на протяжении 1-2 часов. Однако такое кровообращение не может устранить гипоксию тканей и ее последствия. Более того, кислородное голодание организма и метаболический ацидоз углубляется. Массаж сердца в сочетании с ИВЛ и некоторыми другими лечебными мероприятиями дает возможность только сохранить (поддержать) жизнедеятельность организма на протяжении нескольких часов.


Техника проведения закрытого массажа сердца. Больного укладывают в положение лежа на спине на твердую поверхность (чаще всего на пол), расстегивают или разрезают одежду, если она сжимает грудь и живот. Перед тем, как начать проведение массажа сердца, необходимо поднять нижние конечности больного вертикально и удерживать их в таком положении на протяжении 5-15с. Это увеличивает венозный возврат к сердцу до 1000мл. Манипуляция противопоказана при переломах трубчатых костей нижних конечностей. Во время удерживания нижних конечностей в вертикальном положении, при условии, что с момента остановки кровообращения прошло не более 30с, реаниматолог делает резкий удар тыльной стороной сжатого кулака в нижнюю часть грудины больного (прекардиальный удар). Иногда это может восстановить сердечную деятельность. Можно наносить только один прекардиальный удар, поскольку первый удар может остановить желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, а уже второй может вызвать остановку сердца. Поэтому, после нанесения прекардиального удара, необходимо сразу определить пульс на сонной артерии, а при его отсутствии - начинать закрытый массаж сердца. При этом реаниматолог располагается сбоку от пострадавшего на коленях і кладет кисть одной руки на границе между средней и нижней третями грудины, а кисть второй руки - сверху, поперек первой для увеличения давления. Правильный выбор места для нажатия на грудину предотвращает опасные осложнения: при нажатии на средину грудины - перелом ее, при нажатии на ребра в области сердца - перелом ребер, повреждение плевры, легких, сердечной сумки, сердца.

Ритмическими толчками, выполняемыми только проксимальной частью кисти - участком запястья (пальцы не должны давить на ребра), нажимают на грудину в направлении позвоночника, смещая ее на 4-5см. Во время массажа у взрослых целесообразно использовать не только силу верхних конечностей, а и массу туловища, для чего руки должны быть выпрямлены (разогнутые в локтевом суставе).

После нажатия на грудину, кисти не отрывают от грудной клетки, но нажатия прекращают, чтоб дать возможность грудной клетке вернуться в начальное положение. Длительность периодов нажатия и расслабления одинакова. Количество массажных движений грудной клетки – 80-100 на 1мин. Детям в возрасте до 10-12 лет закрытый массаж сердца можно делать только одной рукой или пальцами обеих рук, новорожденным и грудным детям - кончиками двух пальцев, с частотой 100-120 на мин.


Можно выделить два варианта проведения немедленного этапа СЛЦР. На первом реанимацию проводит один человек. В этом случае после каждых 2 вдохов совершают 15 нажатий на грудную клетку. Необходимо сделать 5 циклов ИВЛ и закрытого массажа сердца в соотношении 2:15, а потом кратковременно прекратить их, проверить эффективность проведения реанимации. На втором этапе реанимацию проводят два реаниматолога: один проводит ИВЛ, а второй - закрытый массаж сердца (после 1 вдоха - 5 нажатий на грудину). Правильность исполнения массажа контролирует реаниматолог, который проводит ИВЛ, по наличию пульсовой волны на сонной артерии, синхронной с нажатием на грудину.


Эффективность первого этапа СЛЦР подтверждается такими признаками:

1) сужаются зрачки;

2) восстанавливается тонус век (закрывается глазная щель);

3) появляются спонтанные движения гортани;

4) возникают попытки самостоятельного дыхания;

5) несколько улучшается цвет кожи и слизистых оболочек.

Через каждые 2-5мин СЛЦР необходимо на несколько секунд прекращать, чтобы проверить, не появился ли пульс на магистральных артериях. Массаж сердца и ИВЛ следует продолжать до восстановления сердечной деятельности и обеспечения кровообращения, достаточного для поддержки жизнедеятельности высших отделов ЦНС.

Если на протяжении 30-45мин признаки клинической смерти сохраняются, и нет возможности приезда специализированой реанимационной бригады, реанимационные мероприятия прекращают. Следует заметить, что даже опытный специалист не всегда может с достаточной степенью вероятности засвидетельствовать бесперспективность реанимации, поэтому при наличии даже наименьших сомнений относительно этого реанимационные мероприятия следует продолжать в полном объеме. СЛЦР не проводят только при наличии признаков биологической смерти.

Отказ от реанимации - это распоряжение врача не использовать СЛР для предупреждения смерти больного от остановки сердца или дыхания. Решение врача должно быть обосновано тем, что больной находится в терминальном состоянии неизлечимой болезни и должен умереть на протяжении короткого промежутка времени. Мотивированная причина отказа от СЛЦР обязательно фиксируется в истории болезни. Решение об отказе от СЛЦР должно быть подписано двумя врачами и зав. отделением и доведено до родственников больного с детальным объяснением причин.

СЛР не показана и ее можно не начинать в следующих случаях:

- смерть была связана с тяжелым необратимым течением заболевания (последние стадии злокачественных опухолей, сепсис, несовместимые с жизнью травмы и др.)

- если с момента остановки сердца прошло более 5-7мин и присутствуют признаки биологической смерти.


^ Второй, специализированный, этап СЛЦР


Второй этап СЛЦР проводит реанимационная бригада, и он начинается с момента прибытия ее на место, где возникла клиническая смерть. Задания на втором этапе такие же, как и на первом, кроме того, еще проводят ряд специальных диагностических и лечебных мероприятий.

A. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей применяют механические или электрические аспираторы (для удаления слизи, рвотных масс), воздуховоды (Т- или S-образные, типа Комбитюб), ларингеальные маски, эндотрахеальные трубки.

Б. Для обеспечения адекватной ШВЛ используют специальные носо-лицевые маски, ручные дыхательные аппараты, мешок АМБУ, автоматические респираторы.

B. Восстановление адекватного кровообращения - кроме закрытого можно использовать открытый массаж сердца.

Г. Лекарственная терапия нарушения деятельности сердца, коррекция метаболического ацидоза, ОЦК.

Независимо от причин прекращения кровообращения применяют адреналин, атропина сульфат, натрия гидрогенкарбонат.


Адреналин, α- и β-симпатомиметик, является непревзойденным средством из всех известных синтетических аминов, которые применяются во время СЛЦР. Стимуляция адреналином β-рецепторов вызывает увеличение ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов) без сужения мозговых и венечных сосудов, повышает систолическое и диастолическое давление во время массажа сердца, способствуя повышению мозгового и венечного кровотока, а вследствие, восстановлению самостоятельных сокращений сердца. Стимуляция адреналином β-рецепторов повышает сократимость миокарда. Это свойство адреналина, вероятно, имеет меньшее значение во время закрытого массажа сердца, но становится чрезвычайно важным после восстановления самостоятельных сокращений сердца. Сочетанное α- и β-миметическое действие способствует повышению МОС и АД в начале спонтанной реперфузии, что обеспечивает повышение мозгового кровотока и прилив крови к другим жизненно важным органам.

В случаях асистолии или электромеханической диссоциации (появление деформированных комплексов на ЭКГ) адреналин помогает восстановить самостоятельную работу сердца, поскольку повышает перфузию и сократимость миокарда. Хотя препарат может вызывать фибрилляцию желудочков, особенно при остановке пораженного сердца и желудочковой тахикардии, он облегчает дефибрилляцию желудочков и восстановление сокращений сердца. При фибрилляции желудочков адреналин переводит мелковолновую форму фибрилляции на крупноволновую, которая легче устраняется дефибрилляцией. Более того, адреналин повышает вероятность спонтанного кровообращения после эффективной дефибрилляции. Во время СЛЦР адреналина гидрохлорид сначала вводят внутривенно в дозе 1мг, а при неэффективности повторяют каждые 3-5мин. Первую дозу вводят, не ожидая ЭКГ-диагноза. При невозможности в/в введения адреналин можно вводить внутрисердечно или эндотрахеально через интубационную трубку. В последнем случае дозу увеличивают в 2 раза. Во всех случаях адреналина гидрохлорид нужно растворять в 5 -10мл изотонического раствора натрия хлорида. Нельзя вводить адреналин в одном шприце с натрия гидрогенкарбонатом. Детям грудного возраста и в частности новорожденным препарат вводят с расчета 0,05мг/кг.


Вторым классическим средством, которое используется во время СЛЦР, является атропина сульфат. Его доза колеблется в пределах 0,5-1мг (как правило, 0,1мл 0,1% раствора на 10кг массы больного). При необходимости его можно вводить повторно до максимальной дозы около 2мг (за исключением случаев отравления ФОС, когда дозу можно значительно увеличивать). Атропина сульфат вводят в одном шприце вместе с адреналином (пути введения описаны выше). Детям назначают с расчета 0,03мг/кг.

Атропина сульфат, Н-холиноблокатор, снижает тонус блуждающего нерва, повышает предсердно-желудочковую проводимость и уменьшает вероятность фибрилляции желудочков вследствие гипоперфузии в случае значительной брадикардии. Применение атропина сульфата на специализированом этапе СЛЦР абсолютно показано в случаях рефрактерной асистолии или рефлекторной остановки сердца (вследствие ваго-вагальных рефлексов).


Натрия гидрогенкарбонат начинают вводить в/в капельно при рН кров