Реферат: Методические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практическим занятиям по педиатрии

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. М. ГОРЬКОГО


КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И НЕОНАТОЛОГИИ


МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ


ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА МЕДИЦИНСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ


ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ


К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ


ПО ПЕДИАТРИИ


МОДУЛЬ 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ


ДОНЕЦК -- 2009

Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль 2. Заболевание новорожденных детей, болезни системы крови и эндокринной системы у детей) студентов V курса медицинских факультетов Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Методические указания отвечают рабочей программе из педиатрии для специальностей 7.110104 – педиатрия, 7.110101 – лечебное дело.


Указания подготовлены коллективом кафедры педиатрии и неонатологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького


Методические указания составили:

Заведующая кафедрой, д.мед.н., профессор Чурилина А.В.

Доцент кафедры, к.мед.н., доцент Артеменко С.П.

Доцент кафедры, к.мед.н., доцент Манжелеев Г.М.

Доцент кафедры, к.мед.н., доцент Чала Л.Ф.

Доцент кафедры, к.мед.н., доцент Зуева Г.В.

Доцент кафедры, к.мед.н., доцент Масюта Д.И.

Ассистент кафедры, к.мед.н. Дегонска и.в.

Ассистент кафедры Москалюк О.М.

Ассистент кафедры Глуховская О.А.

Преподаватель Налетов А.В.


Рецензенты:

Зав. кафедрой педиатрии Донецкого национального медицинского университета, проф. Прохоров Е.В.


Зав. учебно-методическим кабинетом, к.м.н., доц. Басий Р.В.


Утверждено Ученым Советом Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (Протокол № от 200 г.).


Методические указания разработаны в соответствии со стандартами, которые приняты в Донецком национальном медицинском университете им. М.Горького, и реализуют систему программно целевого управление качеством подготовки специалистов. Методические указания позволяют студентам при подготовке к практическим занятиям определять их цель, а также оценить степень своей готовности к занятиям исходя из результатов решения тестовых заданий. С целью управления внеаудиторной подготовкой студентов в методических указаниях приведен перечень основных теоретических вопросов и рекомендованной литературы. Граф логической структуры темы и лечебно-диагностические алгоритмы способствуют усвоению студентами разделов учебной темы в их логической связи. Методические указания касаются всех тем практических занятий, которые проводятся на кафедре педиатрии и неонатологии ДонНМУ в соответствии с рабочими программами.

МОДУЛЬ 2.
^ ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ


ЦЕЛИ МОДУЛЯ.


Уметь:

Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний новорожденных детей, болезней системы крови и эндокринной системы у детей.

Классифицировать и анализировать типичную клиническую картину заболеваний новорожденных детей, болезней системы крови и эндокринной системы у детей.

Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при типичном течении заболеваний новорожденных детей, болезней системы крови и эндокринной системы у детей.

Демонстрировать владение принципами лечения, реабилитации и профилактики заболеваний новорожденных детей, болезней системы крови и эндокринной системы у детей.

Устанавливать и оказывать экстренную помощь при основных неотложных состояниях у новорожденных детей и детей с болезнями системы крови и эндокринной системы.

Осуществлять оценку прогноза при заболеваниях новорожденных детей, болезнях системы крови и эндокринной системы у детей.

Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации в педиатрии.


^ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЕ МОДУЛИ


1. Неонатология.

1.1. Особенности адаптации недоношенных новорожденных. Организация выхаживания и вскармливание недоношенных детей.

1.2. Асфиксия новорожденных. Родовая травма новорожденных.

1.3. Болезни органов дыхания у новорожденных.

1.4. Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных.

1.5. Внутриутробные инфекции новорожденного (TORCH – инфекции). Бактериальные инфекции у новорожденных.


2. Болезни системы крови у детей.

2.1. Дефицитные анемии у детей.

2.2. Гемобластозы у детей.

2.3. Геморрагические заболевания у детей.


3. Болезни эндокринной системы у детей.

3.1. Сахарный диабет у детей.

3.2. Неотложные состояния при сахарном диабете у детей.

3.3. Заболевания щитовидной железы у детей.

3.4. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы и половых желез у детей.


^ ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦИИ НЕДОНОШЕНИХ НОВОРОЖДЕННЫХ. ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ И ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕНИХ ДЕТЕЙ


Актуальность темы. Частота преждевременных родов в последние два десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10 % от общего количества рожденных детей. Почти 2 % родов происходит до 32 нед. беременности. Показатель неонатальной смертности значительно более высок среди новорожденных с очень низкой и сверхнизкой массой тела при рождении: 70 % случаев неонатальной смертности – дети с массой тела до 1500 г. Смертность среди недоношенных, как и неонатальная смертность новорожденных зависит от эффективности предоставления медицинской помощи, правильно проведенных реанимационных мероприятий в родильном зале, мониторирования обеспечения адекватной терморегуляции, коррекции ацидоза и других метаболических нарушений, обеспечения полноценного вскармливания, правильного выполнения оксигенотерапии и профилактики инфекций.


Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику состояния недоношенности, определять тактику ведения недоношенного ребенка.

^ Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром состояния недоношенности.


1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).

1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний новорожденных детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).




2. Составить схему диагностического алгоритма состояния недоношенности и трактовать полученные данные.


2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).




3. Провести дифференциальный диагноз недоношенности разных степеней тяжести на основании диагностического алгоритма.


3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).




4. Определить тактику ведения недоношенных детей с разной степенью тяжести.


4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях новорожденных детей (каф. фармакологии).






Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание 1.

У новорожденного ребенка диагностирована задержка внутриутробного развития. Какой фактор мог повлечь формирование этой патологии?

Фетоплацентарная недостаточность.

Курение беременной.

Токсикомания беременной.

Неполноценное питание беременной.

Все перечислено.


Задание 2.

У недоношеного новорожденной на 2-й день жизни наблюдается желтушность кожи и слизистых оболочек. Временный дефицит какого фермента является причиной этого состояния?

Аминоливулинатсинтетазы.

УДФ-глюкуронилтрансферазы.

Гемоксигеназы.

Гемсинтетазы.

Биливердинредуктазы.


Задание 3.

Женщина родила ребенка, который был расценен как доношенный. Укажите какой срок гестации мог быть в этом случае.

30 недель.

32 недели.

36 недель.

40 недель.

44 недели.


Задание 4.

Недоношенный ребенок, 3-х недель, в связи с гипогалактией у матери переведен на искусственное выкармливание. Какую смесь Вы порекомендуете для вскармливания этого ребенка?

Нутрилон 1.

Алфаре.

Нутрилон Пепти.

Нутрилон Ненатал.

Нестожен.


Эталоны правильных ответов.

Задание 1. E. Задание 2. B. Задание 3. D.

Задание 4. D.


Источники информации.


Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.19-33.


Дополнительная литература.

Методика безпосереднього дослідження новонародженого.- Донецьк, 2001.- 86 с.

Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.116-129.



Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.

Определение понятия «недоношенность». Классификация недоношенных детей по показателю «масса тела при рождении» и соотношению физического развития и гестационного возраста.

Причины задержки внутриутробного развития плода. Особенности адаптации детей с ЗВУР и принципы выхаживания.

Оценка морфологической и нейро-функциональной зрелости недоношенных детей (по шкале Баллард).

Особенности терморегуляции недоношених детей, методы профилактики гипотермии.

Профилактика и лечение гипогликемии у недоношенных детей.

Механизмы развития гипербилирубинемии недоношеных, возможные последствия. Тактика ведения.

Неотложная помощь при апноэ у недоношенных детей. Показание к проведению искусственной вентиляции легких. Осложнение длительной ИВЛ: бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных детей.

Этапы выхаживания недоношенных детей. Принципы транспортировки. Критерии выписки из стационара.

Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в поликлинике. Профилактика анемии, лактазной недостаточности, дисбактериоза, рахита.

Принципы вскармливания недоношенных новорожденных. Выбор метода кормления в зависимости от гестационного возраста и состояния ребенка. Рекомендованные объемы энтерального питания.


Граф логической структуры темы «Недоношенные дети».

(См. приложение 1).


Источники информации.

Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.- Т.1.- 3-ое изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 324-393.


Дополнительная литература.

Аряєв М.Л. Неонатологія.- Київ: «АДЕФ - Україна.», 2006.- C. 202-210, 670-673, 707-712.

Дитячі хвороби /Сідельников В.М., Бережний В.В., Рєзник Б.Я. та ін.; За ред. В.М. Сідельникова і В.В. Бережного.-К.: Здоров’я, 1999.- С.68-73.

Медицина дитинства /Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. та ін.; За ред. П.С. Мощича.-К.: Здоров’я, 1994.-Т.1.-С.413-429.

Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.- С.163-186.



Ориентированная основа действия (ООД).


Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.


Задание 1.

У новорожденного ребенка при осмотре кожи наблюдаются наличие пушковых волос на спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая, морщинистая. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Окружность головы – 34 см. Большой родничок 3 х 3 см, малый родничок 0,5 х 0,5 см. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 140 в мин., частота дыханий 38 в мин.. В легких пуэрильное дыхание. Живот мягкий. Какое Ваше заключение?

Признаки недоношенности.

Признаки доношенности.

Признаки гидроцефалии.

Признаки рахита.

Признаки гипотрофии.


Задание 2.

Новорожденный от беременности с тяжелым гестозом второй половины родился на 41 неделе гестации с массой тела 2400 г, рост – 50 см. Объективно: кожа дряблая, подкожно-жировая клетчатка истончена, мышечная гипотония, рефлексы периода новорожденности снижены. Внутренние органы без патологических изменений. Как расценить такое состояние ребенка?

Незрелый.

Недоношенный.

Переношенный.

Доношенный с нормальной массой тела.

Доношенный с задержкой внутриутробного развития.


Задание 3.

Ребенок от IV беременности, которая протекала с тяжелым гестозом, с внутриутробной гипоксией плода. Роды на 32-33 недели беременности. Масса при рождении 1800 г. После проведения реанимационных мероприятий состояние новорожденного оставалось тяжелым. Частота дыханий – 80 в мин., периодическое апноэ, приступы цианоза кожных покровов. Оценка по шкале Сильвермана - 6 баллов. Над легкими выслушивается местами ослабленное, местами жесткое дыхание с постоянными разнокалиберными хрипами. Глухость сердечных тонов. Сердцебиение - 110 – 120 в мин. Определите степень недоношенности у этого ребенка.

I.

II.

III.

IV.

-.


Задание 4.

Новорожденный с массой 1200 г родился в сроке гестации 29-30 недель. Оценка по шкалой Апгар 4-6 баллов. Отмечаются клинические признаки СДР I типа и некротический энтероколит I ст. Какой метод вскармливания этого ребенка Вы выберете?

Парентеральное питание.

Кормление через зонд.

Кормление из бутылки с соской.

Не кормить.

Грудь матери.


Эталоны ответов.

Задание 1. А. Задание 2. Е. Задание 3. С.

Задание 4. А.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии.


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.


Приложение 1.






Приложение 2.

Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных

(по Шабалову Н.П., 2004).


Начальный этап зондового питания



Гастральное дробное питание

Оценка толерантности ЖКТ

через 9-12 ч

Непереносимость объёма (срыгивания, рвота, застой пищи в желудке, вздутие живота)

Непереносимость состава (патологический характер стула, энтеритный синдром)

Гастральное непрерывное питание

Оценка толерантности ЖКТ

через 9-12 ч

Непереносимость объёма

Непереносимость состава

Хорошая толерантность к объёму и (или) составу зондового питания

Дуоденальное непрерывное питание

Замена материнского молока элементной смесью

Непереносимость объёма

Непереносимость состава

Продолжать питание в подобранном режиме, увеличивая до потребности новорожденного в воде

Полное парентальное питание


Оценка толерантности

ЖКТ

через 9-12 ч

II. Этап полного (сбалансированного) зондового питания


Обеспечение возрастных энтеральных потребностей в энергии и основных пищевых ингридиентах с учётом особенностей постреанимационного метаболизма


Отсутствие стабильной массы тела

Положительная динамика кривой массы тела

Энергетическая и (или) белковая дотация энтерального питания

Продолжать в подобранном режиме, объёме и составе питательной смеси

Улучшение состояния больного. Возможность и адекватность сосательного акта

Смена питательной смеси

Алиментарная калометрия, специальное обследование больного

III. Этап отмены зондового питания

Упрощение состава питательной смеси, метода и режима питания

Постепенное приучение ребёнка к сосанию из рожка (дополнительное зондовое питание)

Искусственное вскармливание



^ АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЕННЫХ.


Актуальность темы. Знание вопросов патофизиологии гипоксических состояний имеет значение для оказания адекватной помощи новорожденным во время родов, последующего наблюдения и лечения указанного контингента детей. Эта проблема является чрезвычайно актуальной. Об этом свидетельствует большая частота тяжелых заболеваний среди детей, состояние которых на время рождения оценивалось по шкале Апгар ниже, чем 5 баллов. Особенных усилиий от педиатров требует снижение неонатальной смертности, в структуре которой доминирует асфиксия новорожденных, что может сопровождаться родильной травмой.

Приблизительно 2 % новорожденных получают во время родов травматические повреждения. Родовые травмы возникают спонтанно во время прохождения через родовые пути или при осложненных родах, которые нуждаются в соответствующих мероприятиях (поворот плода, наложение акушерских щипцов, хирургические вмешательства и др.). Дородовая профилактика, своевременная госпитализация женщин с патологической беременностью, расширение показаний к кесаревому сечению и обеспечению условий для его осуществления значительно уменьшили число запущенных случаев и, таким образом, почти устранили необходимость использования методов экстракции, которые травмируют плод.

Родовой травматизм, особенно внутричерепная травма, может стать причиной смерти во время или после родов, а если удается спасти новорожденного, следствием могут быть разнообразные нарушения.


Цели обучения.

Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы, определять тактику ведения ребенка с внутриутробной гипоксией и асфиксией новорожденных, родовой травмой.


^ Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы.

1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию заболеваний новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).

1.2. Выявить наиболее информативные признаки заболеваний новорожденных детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).







2. Составить схему диагностического алгоритма внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы и трактовать полученные данные.

2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).

3. Провести дифференциальный диагноз внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, родовой травмы на основании диагностического алгоритма.

3. Трактовать ведущие синдромы при заболеваниях новорожденных детей (каф. пропедевтической педиатрии).

4. Определить тактику ведения детей с внутриутробной гипоксией и асфиксией новорожденных, родовой травмой.

4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при заболеваниях новорожденных детей (каф. фармакологии).



Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.


Задания для проверки исходного уровня.


Задание 1.

Ребенок родился от первой беременности, которая протекала с токсикозом первой и второй половины, с массой 3000 в ягодичном предлежании. Мать болеет хроническим пиелонефритом. Ребенок закричал после похлопывания по ягодицам. Кожа бледная. Акроцианоз. Ребенок возбужденный, двигательная активность повышена. Частота сердечных сокращений - 110 в 1 минуту, частота дыхания – 30 в 1 минуту. Со стороны легких и сердца изменений нет. Определите ведущий синдром заболевания.

А. Дихальна недостаточность.

В. Гостра надпочечная недостаточность.

С. Энтеральний токсикоз.

D. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Е. Нейротоксикоз.

Задание 2.

Ребенок родился от второй беременности от матери с равномерносуженным тазом путем Кесаревого рассечения с массой 4200 г. Во время осмотра на первой минуте жизни крик ребенка слабый. Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком. Дыхания - 20 в 1 минуту. Сердцебиения – 100 в 1 минуту.

. Как вы оцениваете частоту сердечных сокращений у этого ребенка?

А. Брадикардия.

В. Тахикардия.

С. Норма в соответствии с возрастом.

D. -.

E. -.



Как вы оцениваете частоту дыхания у этого ребенка?

А. Брадипноэ.

В. Тахипноэ.

С. Норма в соответствии с возрастом.

D. -.

E. -.


Задание 3.

Ребенок родился от первой беременности от матери с гипертонической болезнью. Масса ребенка 3100 г. На первой минуте жизни частота сердечных сокращений у ребенка составляет 90 в 1 минуту, дыхание отсутствует. Отмечается общая бледность кожы. На раздражение ребенок не реагирует. Мышечный тонус низкий. После проведения реанимационных мероприятий у ребенка появились единичные самостоятельные вдохи, слабый крик.

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

А. Определение кислотно-основного состоянию (КОС).

В. Электрокардиография.

С. Эхоэнцефалография.

D. Определение гематокрита, электролитов в крови.

Е. Все указанные исследования.


Задание 4.

Ребенок родился от первой беременности с тугим обвитием пуповины с массой 3200 г. На первой минуте жизни дыхание у ребенка поверхностное, 30 в 1 минуту. Сердцебиения – 100 в 1 минуту. Отмечается незначительные движения конечностей. На раздражение ребенок реагирует слабой гримасой. Кожные покровы бледные из акроцианозом. После проведения искусственного дыхания с подачей кислорода состояние ребенка улучшилось, цианоз уменьшился. Сердцебиения – 160 в 1 минуту, дыхания – 40 в 1 минуту.

Какие группы лекарственных препаратов показаны ребенку?

А. Средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов.

В. Антибиотики.

С. Сердечные гликозиды.

D. Противовоспалительные средства.

Е. Анаболические стероиды.


Эталоны правильных ответов.

Задание 1. А. Задание 2. 1. А. 2. А. Задание 3. Е.

Задание 4. А.


Источники информации.

Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.19-33.


Дополнительная литература.

Методика безпосереднього дослідження новонародженого.- Донецьк, 2001.- 86 с.

Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.- C.116-129.



Содержание обучения в соответствии с целями.


Теоретические вопросы.

Этиологические, клинические и лабораторные критерии диагноза „асфиксия новорожденного”.

Современные представления о патогенезе асфиксии. Компенсаторные механизмы организма плода в ответ на гипоксию.

Критерии степени тяжести асфиксии в зависимости от оценки по шкале Апгар, показателей рН и признаков дисфункции органов и систем.

Алгоритм оказания неотложной помощи ребенку в состоянии асфиксии при рождении в зависимости от наличия или отсутствия признаков мекониальной аспирации.

Определение термина „родовая травма” и факторы ее развития.

Родовые травмы мягких тканей. Адипонекроз. Повреждение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Дифференциальный диагноз родовой опухоли и кефалогематомы.

Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения. Парезы и параличи Дюшена-Эрба, Дежерин-Клюмпке.

Дифференциальная диагностика внутричерепных кровоизлияний гипоксического и травматического генеза у новорожденных.



Граф логической структуры темы

«Асфиксия новорожденных. Родовая травма новорожденных».

(См. приложение 1).


Источники информации.

Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 338-348, 356-366.

Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.- Т.1.- 3-е изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 288-323, 441-506.


Дополнительная литература.

Аряєв М.Л. Неонатологія.- Київ: «АДЕФ - Україна.», 2006.- С 212-234, 438-451, 563-567, 609-617, 669-670.

Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С. 35-47.

Медицина дитинства /Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В. І. та ін.; За ред. П.С. Мощича: у 4 т., Т.1.- К.: Здоров’я, 1994.- С. 459-472, 484-497.

Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.- С.163-186.


Ориентированная основа действия (ООД).


Лечебный алгоритм

первичной неотложной помощи новорожденным при асфиксии.

(См. приложение 2).


Набор заданий для проверки достижения конкретных целей учебы.


Задание 1.

Ребенок матери С., 15 лет, родился от I беременности, которая протекала с гестозом I половины, роды затяжные на фоне острого респираторного заболевания у матери. Родился вовремя, с массой тела 3000 г, оценен по шкале Апгар в 6-7 баллов. Укажите причину асфиксии у новорожденного:

А. Юный возраст, затяжные роды, ОРЗ на момент родов.

В. Юный возраст, гестоз I половины, затяжные роды, ОРЗ на момент родов.

С. Юный возраст, гестоз I половины.

D. Гестоз I половины, затяжные роды.

Е. ОРЗ, затяжные роды.


Задание 2.

Ребенок родился от первой беременности с массой 3800 г. У матери – гипертоническая болезнь. Беременность протекала с токсикозом первой и второй половины. При осмотре на первой минуте жизни сердцебиения – 80 в 1 минуту, дыхание – поверхностное, 28 1 минуту. Отмечается незначительные движения конечностей. Во время отсасывания катетером слизи из носа и рта ребенок кривится. Акроцианоз. Оцените по шкале Апгар состояние ребенка.

1 балл.

3 балла.

5 баллов.

7 баллов.

9 баллов.


Задание 3.

Доношенный ребенок перенес анте- и интранатальную гипоксию, родилась в асфиксии (оценка по шкале Апгар 2-5 баллов). После рождения у ребенка прогрессирует возбуждение, отмечается рвота, нистагм, судороги, косоглазие, спонтанные рефлексы Моро и Бабинского. Назовите наиболее достоверную локализацию внутричерепного кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние.

Кровоизлияние в ткань мозга.

Субдуральное кровоизлияние.

Перивентрикулярное кровоизлияние.

Кровоизлияние в желудочки мозга.


Задание 4.

Ребенок матери А., родился от II беременности, протекавшей без особенностей. Роды II срочные. Ребенок родился с тугим двукратным обвитием пуповины вокруг шеи. Закричал после отсасывания слизи из носоглотки, реакция на введение катетера - "гримаса неудовольствия". Мышечный тонус снижен, конечности свисают. Кожные покровы розовые с акроцианозом. Крик слабый. Дыхание нерегулярное, 28 в минуту. Частота сердечных сокращений - 98 в минуту. После проведенных реанимационных мероприятий состояние ребенка несколько улучшилось: появилась двигательная активность, дыхание стало регулярным до 40-45 в минуту, кожные покровы розовые. Частота сердечных сокращений 120 в минуту. Назначьте этому ребенку первоочередное дополнительное исследование.

ЭКГ.
Гемограмма.
Исследование кислотно-щелочного состояния.
^ Посев крови на стерильность.
Исследование спинномозговой жидкости.


Задание 5.

Ребенок родился от второй беременности с массой 3600 г. Последний месяц мать находилась в больнице в связи с угрозой прерывания беременности. Роды осложнены вторичной слабостью родовой деятельности. На первой минуте жизни оценка по шкале Апгар 5 баллов. После проведения неотложных мероприятий на пятой минуте жизни оценка по шкале Апгар 8 баллов. Аускультативно над легкими ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. Границы сердца не изменены. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги. Определите предварительный клинический диагноз.

А. Родовая травма.

В. Асфиксия средней тяжести.

С. Внутриутробная инфекция.

D. Врожденный порок сердца.

Е. Пневмония новорожденного.


Задание 6.

У новорожденного ребенка правая рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована в плече, пронирована в предплечье, кисть находится в состоянии ладонного сгибання. Отсутствуют спонтанные движения в плечевом и локтевом суставах, пассивные движения безболезненные.

Укажите предварительный диагноз.

Перелом правой плечевой кости.

Остеомиелит правой плечевой кости.

Тотальный тип акушерского пареза.

Верхний проксимальний тип акушерского пареза Дюшена-Эрба.

Нижний дистальный тип акушерского пареза Дежерин-Клюмпке.


Задание 7.

Ребенок родился от второй беременности с массой 3800 г. Мать длительное время болеет хроническим бронхолегочныам процессом. Беременность протекала с токсикозом второй половины. Во время родов – тугое обвитие пуповиной. На первой минуте жизни оценка по шкале Апгар 3 балла. Определите неотложные мероприятия для этого ребенка.

А. Отсасывание слизи из носа и рта, оксигенотерапия, интубация, искусственная вентиляция легких, средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов.

В. Отсасывание слизи из носа и рта, антибиотики, оксигенотерапия, спинномозговая пункция, искусственная вентиляция легких.

С. Оксигенотерапия, интубация, искусственная вентиляция легких, средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов, сердечные гликозиды.

D. Интубация, искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, средства для нормализации окислительно-восстановительных процессов, диуретики.


Эталоны ответов.

Задание 1. A. Задание 2. С. Задание 3. A.

Задание 4. C. Задание 5. B. Задание 6. D.

Задание 7. А.


Короткие методические указания к работе на практическом занятии.


В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий.

После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации.

Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов.

После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.


Приложение 1.



^ Граф логической структуры темы

«Асфиксия новорожденных. Родовая травма новорожденных».


Анамнез

Вторичная (возникает в первые часы жизни)

Заболевания матери, которые приводят к гипоксии.

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения

Тяжелая (белая асфиксия)

По шкале Апгар 0-3 балла

КОС, глюкоза крови, электролиты, мочевина, билирубин

Общий анализ крови, тромбоциты, гематокрит

ЭКГ, ЭХО-КГ, нейросонограмма

Диференциальный диагноз

Врожденные пороки сердца

Лечение

АВС-реанимация


Асфиксия

Заболевания плода.

Ятрогенные причины (стимуляция родов, медикаментозный сон)

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения

Клиника

Средняя тяжесть (синяя асфиксия)

По шкале Апгар на 1-й мин 4-6 баллов, на 5-й мин. – 8-10 баллов

Дополнительные исследования

Внутриутробная инфекция

Острая надпочечниковая недостаточность

Внутрчерепная и спинальная родовая травма

Первичная (врожденная: антенатальная, інтранатальная)




Приложение 2.

Лечебный алгоритм

первичной неотложной помощи новорожденным при асфиксии.



А-этап реанимации


Восстановление проходимости дыхальных путей. Тактильная стимуляция дыхания

Готовность места к реанимации

Готовность персонала


Тактильная стимуляция дыхания (похлопывание по пяткам)


Отососать содержимое носоглотки при рождении головки


Положить ребенка под лучистый источник тепла


Отделить ребенка от матери


Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой




Отсосать содержимое носоглотки, а при наличии мекония в околоплодных водах – интубация, санация



Дыхание
В – этап реанимации


Вспомогательная (ВВЛ) или искусственная (ИВЛ) вентиляция легких


Редкое, неадекватное

Спонтанное дыхание

Отсутствует


ИВЛ, ВВЛ, маской 60 % кислород





Есть депрессия от лекарств?

Да, ввести налорфин 0,01 мг/г или этимизол 1 мг/кг


Частота сердечных сокращений

С – этап реанимации


Коррекция гемодинамики, реологии и метаболических расстройств





Больше 100 в минуту

80-100 в минуту

Меньше 80 в минуту





Частота нарастает за 30 сек

Немає динаміки за 30 сек

Адреналин (0,1 мл/кг) эндотрахеально или в/в

Ручная ИВЛ, интубация, наружный массаж серця

Атропин 0.01 мл/кг, 0,5 мл/кг глюконат кальция








Катетеризация пупочной вены




Устранить дефицит ОЦК. 5 % р-н альбумина, 0,9 % р-h NaCl, плазма

Гидрокарбонат натрия


При наличии признаков шока – дофамин, глюкокортикостероиды




ВВЛ, оксигенотерапия, витамин К. Удалить содержимое желудка, мониторинг, кормления или инфузионная терапия



^ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ


Актуальность темы. Дыхательная система является основной системой жизнеобеспечения организма при переходе от внутриутробного периода развития к условиям внеутробной жизни. Эффективность первичной сердечно-сосудист