Реферат: Методические указания Воронеж 2009 удк 616. 329-002-08(072)

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская

академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра госпитальной терапии

с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО

Кафедра организации здравоохранения и

общественного здоровья


Т.Н. Свиридова, Н.Ю. Алексеев, Ю.С. Козлов

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ

РЕФЛЮКСНАЯ

БОЛЕЗНЬ

Методические указания


Воронеж 2009

УДК 616.329-002-08(072)


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: метод. указания /
Т. Н. Свиридова, Н. Ю. Алексеев, Ю. С. Козлов - Воронеж, 2009. – 69 с.


Составители: к. м. н. Т. Н. Свиридова, к. м. н. Н. Ю. Алексеев,
к. м. н. Ю. С. Козлов


Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Э. В. Минакова.


В методических указаниях «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» представлен теоретический материал, содержащий современные подходы к вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. В виде таблиц и схем изложена тактика лечения, обозначены показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений.

Методические указания наряду с теоретическим материалом содержат вопросы тестового контроля и ситуационные задачи для самопроверки.

Методические указания для студентов 5-6 курсов медицинских ВУЗов.


Рецензенты:

профессор, д. м. н. В. Т. Бурлачук

главный внештатный гастроэнтеролог Воронежской области В. И. Мордасова


Печатается по решению Центрального методического совета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол № 1 от 18.09.2008 г.)
Оглавление
1. Введение

4

2. Анатомо-физиологические особенности пищевода

5

3. История открытия ГЭРБ

7

4. Этиология и патогенез ГЭРБ

9

5. Классификация ГЭРБ

20

6. Клинические проявления ГЭРБ

22

7. Осложнения ГЭРБ

28

8. Методы диагностики ГЭРБ и пищевода Баррета

30

9. Медикаментозное лечение ГЭРБ и пищевода Баррета

39

10. Хирургическое лечение

50

11. Тестовые задания для самоконтроля

52

12. Список литературы

68

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии, обусловлена она ее высокой распространенностью, наличием как типичных, так и нетипичных (бронхолегочных, кардиологических, стоматологических, отоларингологических) клинических проявлений, которые затрудняют диагностику ГЭРБ. Низкое качество жизни этой категории пациентов, недостаточная эффективность современной этиопатогенетической и противорецидивной терапии, тяжесть и фатальность осложнений (стриктуры, кровотечения, язвы пищевода, пищевод Баррета) подтверждают, что эта проблема далека от своего разрешения.

Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60% и у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит различной степени тяжести. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжелый эзофагит. (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С, 2006).

Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% и колеблется в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Аденокарцинома пищевода развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, и у 6% в год – при дисплазии высокой степени. Частота аденокарциномы у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 тыс. населения в год, то есть наличие пищевода Баррета повышает риск развития аденокарциномы пищевода в десятки раз (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2006).

Формирование стриктур пищевода отмечено у 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений – у 2% пациентов. (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2006).


Анатомо-физиологические

особенности пищевода

Топографически выделяют 3 отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной.

Морфологически пищевод построен из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек.

Слизистая оболочка пищевода состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия; собственной пластинки слизистой, в которой расположены кардиальные железы пищевода, в основном располагающиеся в кардиальном отделе, (именно в этом месте часто образуются язвы и опухоли пищевода); мышечной пластинки, состоящей из гладких мышечных клеток, окруженных сетью эластических волокон.

В подслизистой основе пищевода находятся собственные железы пищевода, выделяющие слизь, увлажняющую поверхность слизистой оболочки.

Мышечная оболочка состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев, которые в нижней трети образованы только гладкой мышечной тканью. Утолщение внутреннего циркулярного слоя на уровне перехода пищевода в желудок образует нижний пищеводный сфинктер пищевода, верхний пищеводный сфинктер также состоит из утолщения циркулярных мышц. Циркулярный и продольный мышечные слои пищевода переходят в аналогичные слои желудка. Кроме них в подслизистом слое располагается особый косой пучок мышц, который в виде петли охватывает кардию в области кардиальной вырезки, распространяясь на переднюю и заднюю стенки желудка, и там перекрещивается с циркулярными мышечными волокнами. Эта мышца играет немаловажную роль в запирательном механизме кардии.

Адвентициальная оболочка с одной стороны связана прослойками соединительной ткани с окружающей пищевод соединительной тканью средостения. Брюшная часть пищевода покрыта серозной оболочкой, образованной мезотелием с подлежащей соединительной тканью.

Слизистая оболочка пищевода на границе с желудком образует так называемую Z-линию, представляющую собой разделительную линию между бледно-розовой слизистой оболочкой пищевода (многослойный плоский эпителий) и ярко-красной слизистой оболочкой желудка (цилиндрический однослойный желудочный эпителий). Складки слизистой оболочки собираются в виде розетки и замыкают кардию.

Функция кардии регулируется центральным путем, так называемый глоточно-кардиальный рефлекс - раздражение блуждающего нерва - вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, в то время как остальные отделы пищевода и желудок отвечают на вагусную стимуляцию сокращением. Функциональное состояние кардиального сфинктера обеспечивается также автономными центрами, заложенными в самой кардии и дистальном отделе пищевода, и, кроме того, с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин и др.)



Рисунок 1. Анатомические особенности пищевода
^
История открытия ГЭРБ
Такие симптомы, как изжога, отрыжка кислым и горьким упоминались уже в трудах Авиценны. Первое упоминание о тяжелом эзофагите принадлежит Hunter (1786), который описал обнаруженные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, в 1839 г. петический эзофагит был описан Albert, а в 1846 г. Elsaesser предположил, что описанные Hunter изменения в пищеводе связаны с воздействием желудочного сока. Первое гистологическое описание принадлежит H. Quinke. В России впервые описал эзофагит B.C. Розенберг в 1892 г. В дальнейшем многочисленные наблюдения этого заболевания все более связывались с патологической регургитацией желудочного содержимого.

В переводной книге Paul Cohnbeim «Болезни пищеварительного тракта» (1929) одной из наиболее частых причин изъязвления пищевода указывается пептический фактор. В 1935 г. Winkelstein детально описал клинические проявления рефлюкс-эзофагита, который он назвал «пептическим эзофагитом» и определил как самостоятельную нозологическую единицу. Большой вклад в изучение этой проблемы внес Allison, которому принадлежит термин «рефлюкс-эзофагит». И все же историческая перспектива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как важной клинической проблемы не была распознана; в ту пору симптомы этой патологии ассоциировались исключительно с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которая рассматривалась как основа этих симптомов.

Практически только в 60-х годах с углублением представлений об анатомии и физиологии кардии и патофизиологии рефлюкс-эзофагита было признано, что причиной развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является дискоординация функций нижнего пищеводного сфинктера.

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» следует понимать комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого; желудочно-пищеводный рефлюкс без сопутствующего воспаления пищевода также является составной частью ГЭРБ. Необходимо различать и правильно применять понятия «эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае рефлюкс-эзофагит сопровождается появлением эрозий на поверхности слизистой пищевода, а во втором - эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место катаральный рефлюкс-эзофагит. Следовательно, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) может выступать как фаза ГЭРБ и как одна из форм ГЭРБ. Выраженность клинической симптоматики и снижение качества жизни у больных НЭРБ сопоставимы с таковыми у пациентов с эрозивной ГЭРБ.

^ Этиология и патогенез ГЭРБ
В настоящее время, общепризнано, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием.

Основные патогенетические механизмы ГЭРБ:

снижение функции антирефлюксного барьера пищевода;

уменьшение клиренса пищевода;

повреждающее действие рефлюктата;

неадекватная защита эпителия слизистой оболочки пищевода;

ухудшение опорожнения желудка;

уменьшение выработки слюны.

Функция антирефлюксного барьера пищевода.

К анатомическим механизмам, поддерживающим состоятельность запирательной функции пищеводно-желудочного перехода, относят:

нижний пищеводный сфинктер (НПС) и его внутрибрюшное положение;

расположение ножек диафрагмы;

слизистую складку кардии;

угол Гиса.

Главная роль в «запирательном» механизме кардии отводится состоянию НПС. Если у здоровых лиц давление в этой зоне составляет 20,8±3 мм рт.ст., то у больных ГЭРБ оно снижено до 8,9±2,3 мм рт.ст. Это подтверждается данными, согласно которым гипотензия НПС имеет место только у 1% пациентов с интактной слизистой пищевода. Нарушение функционирования НПС может быть связано как с его гипотензией в базальных условиях, так и с учащением спонтанных расслаблений НПС на фоне увеличения их продолжительности (более 5-30 секунд). Собственно транзиторные релаксации могут совпадать с актом глотания, вследствие чего возможно появление физиологического пищеводно-желудочного рефлюкса, но в нормальных условиях заброшенное в пищевод содержимое быстро возвращается в желудок в результате рефлекторного акта глотания и ускоренной перистальтики пищевода, т.е. в результате адекватного пищеводного клиренса. Физиологический рефлюкс, как правило, не имеет клинических проявлений.

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов представленных в таблице 1. Прежде всего это гастроинтестинальные гормоны, такие как гастрин, мотилин, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид, глюкагон, прогестерон, секретин, соматостатин, холецистокинин. Многие продукты питания и медикаменты влияют на моторику пищевода и тонус НПС. Так например, назначение нифедипина в дозе 40 мг снижает давление в НПС приблизительно на 40% с одновременным значительным уменьшением амплитуды сокращений пищевода. Беременность, курение вызывают расслабление кардиального сфинктера.

^ Таблица 1.

Факторы, влияющие на тонус

нижнего пищеводного сфинктера




Повышают

давление

Понижают

давление

Гормоны

Гастрин, мотилин, субстанция Р

Вазоактивный интенстинальный пептид, глюкагон, прогестерон, секретин, соматостатин, холецистокинин

Продукты питания

Мясные продукты

Животные жиры, шоколад, цитрусовые, перец, мята, чай, кофе, алкоголь

Медикаменты и другие факторы

α-адреномиметики, β-адренолитики, гистамин, холиномиметики, простагландины, прокинетики

α-адренолитики, β-адреномиметики, барбитураты, антагонисты Са++, дофамин, морфин, нитраты, серотонин, теофиллин, некоторые транквилизаторы, а также никотин, беременность


При язвенной болезни, холелитиазе наблюдается относительная, так называемая функциональная недостаточность кардии. Она сочетается со спазмом привратника и гипертонусом желудка с последующим повышением внутрижелудочного давления.

Прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера (длительное применение назогастрального зонда, бужирование пищевода, склеродермия, хирургические вмешательства) также вызывает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Известно, что беременность, при которой имеют значение не только гипотензия НПС за счет гормональной перестройки организма женщины (повышение уровня прогестерона, обладающего релаксирующим действием на гладкую мускулатуру), но и увеличение внутрибрюшного давления в результате роста плода, при­водит к изменению градиента давления между пищеводом и желудком и, как следствие, к возникновению патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

Существенное значение в формировании тонуса НПС имеет функция диафрагмы. Известно, что при вдохе сокращающиеся мышечные ножки диафрагмы сжимают участок пищевода и тянут его вниз, таким образом, препятствуя, присасыванию кислого содержимого желудка в просвет грудной части пищевода. Положительное внутрибрюшное давление в значительной степени потенцирует "запирательный" механизм кардии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин. Дистопия НПС в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии, нивелируя запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии. В возрасте старше 50 лет скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживается у 50% обследуемых, причем у 63-84% из них эндоскопически определяются признаки рефлюкс-эзофагита. С другой стороны, более чем у 94% пациентов с эзофагитом определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиренс (очищение) пищевода.

Объемный клиренс:

сила тяжести;

первичная перистальтика (обеспечивает продвижение пищи из ро­товой полости в желудок);

вторичная перистальтика (обеспечивает освобождение пищевода от рефлюктата).

Химический клиренс:

нейтрализация кислоты буферными системами слюны и слизи.


В норме пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги интраэзофагеального рН. Данный защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убы­вания химического раздражителя из полости пищевода. При этом эзофагеальное очищение обеспечивается прежде всего за счет активной пери­стальтики органа (объемный клиренс) и силы тяжести, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи (химический клиренс).

Нарушение перистальтики пищевода есть главный патогенетический механизм развития ГЭРБ. Пищеводные дискинезии у больных ГЭРБ про­являются в виде ослабленной или совсем отсутствующей первичной и вто­ричной перистальтики пищевода. Это может сопровождаться повышением частоты неперистальтических сокращений пищевода, появлением третичной перистальтики. У 25-50% пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ имеются выраженные двигательные расстройства пищевода. Очевидно, что существующие нарушения моторики ведут к развитию ГЭРБ, а в последующем, в результате прямого воздействия воспалительного процесса на нервные сплетения в стенке пищевода двигательная дисфункция усугубляется.

Объемный клиренс ухудшается в горизонтальном положении, так как при этом устраняется дренаж содержимого пищевода под действием силы тяжести.

Химический клиренс связан с нейтрализацией кислоты бикарбоната­ми, присутствующими в слюне и в пищеводном секрете. В клинических экспериментах было показано, что аспирация слюны понижает величину рН в пищеводе до уровня менее 4,0 резко увеличивая время контакта сли­зистой оболочки пищевода с содержимым рефлюктата. У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2-3 раза по сравнению со здоровыми лицами.

Установлено, что повреждение слизистой оболочки пищевода развивается при определенной экспозиции агрессивного фактора. Время контакта кислоты, пепсина, желчных кислот и других детергентов со слизистой оболочкой зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости. Показано, что патологический эффект ионов во­дорода зависит как от их концентрации, так и от длительности воздейст­вия.

В настоящее время большое внимание уделяется оценке роли дефицита или избытка нейротрансмиттеров, модулирующих развитие желудочно-пищеводного рефлюкса. Известно, что моторика пищевода состоит из баланса между подавительной иннервацией посредст­вом оксида азота, и холинэргической возбудительной иннервацией.

В исследованиях последних лет установлено, что примерно 5% всех преганглионарных нейронов, иннервирующих желудочно-кишечный тракт, являются нитроэргическими. Именно уровень оксида азота (NO) определяет степень расслабления стенки пищевода и желудка. Таким образом, его избыток может способствовать развитию ГЭРБ.

Двигательные расстройства происходят также в результате нарушения деятельности холинергической части вегетативной нервной системы. Если у здоровых лиц заброс желудочного содержимого в пищевод практически мгновенно повышает сократимость стенки грудного отдела пищевода, то у пациентов с ГЭРБ имеются объективные признаки дефекта возбудитель­ной иннервации. Последнее находит свое выражение в слабой реакции зо­ны высокого давления во время рефлюкса, низком давлении НПС в состо­янии покоя, более низкой амплитуде сокращений пищевода, запоздалом опорожнением желудка, что приводит к увеличению времени контакта слизистой оболочки пищевода с рефлюктатом.

В последние годы работы японских ученых по изучению активности интерлейкина-8 (IL-8) в слизистой оболочке пищевода показали, что IL-8 может быть вовлечен в патогенез воспаления пищевода таким образом, что чем больше его активность, тем выше вероятность перехода катарального эзофагита к эрозивным формам (Yoshida N., 2004).

Традиционно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматрива­ется как результат повреждения кислотой слизистой оболочки пищевода, однако роль заброса щелочного кишечного содержимого получает все большее признание. Рефлюктат может быть кислотный или желчный (щелочной) при сочетании с дуоденогастралым рефлюксом и низким уровнем желудочной секреции, и особенно после резекции желудка по Бильрот II и гастрэктомии.

Установлено, что при дуоденогастральном рефлюксе, на фоне сниженного кислотообразования в сочетании с антропилородуоденальными дис-кинезиями, щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки (панкреа­тические ферменты, желчные кислоты и другие составляющие) обладает выраженным повреждающим воздействием на слизистую оболочку пищевода.

Факторы резистентности слизистой оболочки пищевода.

Известно, что резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами:

Преэпителиальные - муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландины Е2, эпидермальный фактор роста, вырабатываемые слюнными железами и железами подслизистой оболочки пищевода.

Эпителиальные - особенности строения и функции клеточных структур, а также размножения клеток эпителия.

Постэпителиальные - адекватное кровоснабжение слизистой оболочки, обеспечивающее нормальный тканевый кислотно-щелочной баланс.

Преэпителиальная защита включает в себя адекватное функционирование слюнных желез и подслизистых желез пищевода, вырабатывающих муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландины Е2, эпидермальный фактор роста. У больных ГЭРБ отмечается значительное замедление секреции муцина, немуцинового протеина, эпидермального фактора роста в ответ на патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, без значительных изменений уровня простагландинов Е2 в слюне. Повреждение эпителия начинается тогда, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают внутрипищеводную биосреду, включающую в себя водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию.

Эпителиальный уровень защиты представлен особенностями строения и функции клеточных структур: мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспорта, создающего оптимальный рН (7,3-7,4), а также особенностями размножения клеток эпителия. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от уровня внутриклеточного рН. Образованию небольших поверхностных изъязвлений противостоит усиление пролиферации, за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода.

Постэпителиальным механизмом защиты от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки, обеспечивающее адекватные трофические процессы, оптимальный тканевой кислотно-щелочной баланс, в том числе и за счет бикарбоната крови. На ранних стадиях заболевания происходит интенсивное развитие капилляров, в это же время резко увеличивается микроваскулярная проницаемость.

Роль патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

По мнению ряда исследователей нарушениями функции желудка, которые вносят свой вклад в развитие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, являются: чрезмерное растяжение желудка пищей (например, при переедании) или воздухом (в т.ч. при стрессовой аэрофагии), а также повышенное внутрижелудочное давление вследствие нарушения процессов релаксации и замедленного опорожнения желудка. Тем не менее, единого представления о механизмах развития повреждений пищевода при сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день не существует.

Учащение релаксаций НПС в ответ на перерастяжение желудка или замедленную эвакуацию, встречающиеся у 9-13% больных ГЭРБ, ведет к увеличению времени воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку дистального отдела пищевода и, соответственно, возникновению эзофагита. Это приводит к более частому глотанию слюны с целью уменьшения явлений изжоги. В свою очередь при ускоренном глотании наступает аэрофагия, дистензия желудка, вздутие живота. Результатом является возникновение замкнутого патологического круга с повторяющимися эпизодами воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода и утяжелением явлений эзофагита. Задержка эвакуации из желудка обнаруживается у 40-50% больных ГЭРБ. В силу вышеуказанных причин, частота встречаемости ГЭРБ среди пациентов с дуоденитом составляет 13%, а с язвенной болезнью - 55-88% (Грине-
вич В.Б., Саблин О.А. 2001).

Рефлюксное пора­жение пищевода отмечается при патологии тонкой и толстой кишки, а также гепатобилиарной системы. Наиболее часто у больных с эзофагитом выявляются дискинезии желчного пузыря, деформации желчного пузыря, холестаз. По данным литературы, определенную роль в развитии рефлюкс-эзофагита отводят хроническому холециститу: возникший воспалительный процесс в желчном пузыре преимущественно рефлекторно приводит к формированию дуоденогастрального рефлюкса, подщелачиванию среды желудка, а затем присоединяются недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и как результат - рефлюкс-эзофагит. Однако такому построению концепции патогенеза рефлюкс-эзофагита - у больных хроническим холециститом противоречит заметно большая, чем дуоденогастральный рефлюкс и гастроэзофагеальный рефлюкс, частота недостаточности кардии.

Поскольку более чем у 90% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori в настоящее время остается в качестве главного причинного фактора, высказывается предположение о связи ГЭРБ с инфицированностью Helicobacter pylori. Проспективные исследования свидетельствуют, что у 75% пациентов с клиническими проявлениями ГЭРБ имеется активный гастрит, а у 60% - выявлен Helicobacter pylori. Тогда как в контрольных группах эти цифры составляли 10% и 5% соответственно (Гриневич В.Б., Саблин О.А. 2001). Следует отметить, что хотя эпителий пищевода, за исключением случа­ев цилиндроклеточной метаплазии, не поддерживает фиксацию и рост микроорганизма, тем не менее, частые эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса у больных с хеликобактериозом, несомненно, могут оказывать токсическое воздействие за счет продуктов жизнедеятельности Helicobacter pylori. Так, например, частота обсемененности участков цилиндрической метаплазии колеблется от 0,5% до 62%. В настоящее время нет данных, которые позволяли бы однозначно утверждать о защитной роли Helicobacter pylori в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Пима-
нов С.И., 2000).
^ Классификации ГЭРБ.
В настоящее время существует множество классификаций гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагита и его осложнений. Рассмотрим лишь некоторые из них, которые имеют наибольшее клиническое значение:

I. По наличию или отсутствию морфологических изменений. В первом случае говорят об эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, во втором - об эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

II. Необходимо различать и правильно применять понятия «эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае рефлюкс-эзофагит сопровождается появлением эрозий на поверхности слизистой пищевода, а во втором - эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место катаральный рефлюкс-эзофагит.

III. По степени тяжести рефлюкс-эзофагита (Savari-Miller, 1977):

рефлюкс-эзофагит I степени тяжести: эндоскопическая картина преимущественно катарального эзофагита, единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода (эрозии располагаются на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода);

рефлюкс-эзофагит II степени тяжести: эрозии сливные, захватывают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода, но не располагаются циркулярно;

рефлюкс-эзофагит III степени: циркулярно-расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой пищевода;

рефлюкс-эзофагит IV степени: хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько пептических стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствовать изменения, характерные для I-Ш степени тяжести эзофагита. Развитие тонкокишечной метаплазии слизистой пищевода (пищевод Баррета).

IV. Лос-Анджелесская классификация эзофагитов (1995 г.):

Степень A. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.

Степень B. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, не выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода.

Степень C. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода, но занимающие менее 75 % окружности пищевода.

Степень D. Повреждения слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 75 % и более по его окружности.

Осложнения: местные (язва, стриктура, пищевод Баррета); ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии.

V. По степени тяжести рефлюкс-эзофагита и морфологии:

Катаральный рефлюкс-эзофагит, при котором чаще всего поражается абдоминальный отдел пищевода:

а) с преобладанием отечно-инфильтра-
тивных изменений в стенке пищевода,

б) с развитием грануляционной ткани и элементов фиброза.

Эрозивный - поражается одинаково часто как абдоминальный отдел, так и грудной отдел пищевода.

Язвенный - воспаление распространяется на всю слизистую пищевода.

Стенозирующий - поражение, чаще распространяющееся на весь грудной отдел пищевода.

VI. По морфологии:

Поверхностно-катаральный.

Эрозивно-геморрагический.

Язвенно-деструктивный.

Клинические проявления ГЭРБ
Все клинические проявления ГЭРБ следует подразделять на пищеводные и внепищеводные. Ведущие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи – являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на их работоспособности. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время.

Изжога – чувство жжения за грудиной и/или у мечевидного отростка встречается у 83% больных. Возникновение этого симптома свидетельствует о недостаточности кардии и обусловлено длительным контактом кислого желудочного содержимого при рН<4,0 со слизистой оболочкой пищевода. При этом водородные ионы проникают в межклеточное пространство эпителия слизистой пищевода, воздействуют на нервные окончания межэпителиальных нервных волокон, что приводит к избыточной нервной импульсации и формированию чувства изжоги. Однако в появлении изжоги играют роль не только химические, но и механические факторы, что подтверждается наблюдением тяжелой изжоги у больных даже с нулевой кислотностью. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах туловища и в горизонтальном положении, а также в ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (метеоризм, запор, ношение тугого корсета и т.д.).

Отрыжка – непроизвольное выбрасывание воздуха из желудка через рот, наблюдается у 52% пациентов. Как правило, отрыжка усиливается после еды и приема газированных напитков. Кислая отрыжка имеет место при повышенной кислотопродуцирующей функции желудка или за счет кислот брожения при пониженной секреторной функции желудка. Горькая отрыжка является следствием дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов с регургитацией. Отрыжка гнилостным запахом возникает при разложении тканей и остатков пищи при пилородуоденальном стенозе, раке пищевода и желудка.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Регургитация (пищеводная рвота) – ретроградное попадание эзофагеального содержимого в ротовую полость без предшествующей тошноты и без участия мышц передней брюшной стенки. В некоторых случаях регургитация возникает во время сна, вызывает приступы кашля и способствует развитию аспирационной пневмонии.

Дисфагия – нарушение продвижения пищевого комка по пищеводу (моторная дисфункция) и связанный с этим ретростернальный дискомфорт (ощущение давления, распирания, переполнения за грудиной), наблюдается у 19% больных ГЭРБ. Дисфагия может быть эпизодической и постоянной. В первом случае в основе ее возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, и проявляется она задержкой в основном жидкой пищи; пассаж плотных продуктов нарушен в меньшей степени (парадоксальная дисфагия). Постоянная (стойкая) дисфагия обычно встречается при других заболеваниях пищевода и характеризуется задержкой преимущественно твердой пищи; она облегчается при тщательном измельчении продуктов или запивании их жидкостью. Если изжога постепенно сменяется дисфагией у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, это является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитии стриктуры или рака пищевода на фоне эзофагита. Существует также понятие одинофагия – болезненное глотание, этот симптом нередко встречается при рефлюкс-эзофагите.

Среди других симптомов имеют значение жжение языка и ощущение повышенного количества слюны во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом.

Боли за грудиной и в эпигастральной области возникают вследствие быстрого растяжения нижней части пищевода волной рефлюкса, а также из-за натяжения ветвей солнечного сплетения при укорочении пищевода. Боли, кроме того, могут возникать и от химического воздействия кислого желудочного содержимого на воспаленную и изъязвленную слизистую оболочку терминального отдела пищевода. Боли могут быть различной интенсивности — от слабых до ярко выраженных. Чаще всего они имеют четкую связь с приемом пищи, но могут быть постоянными. Иррадиация их чрезвычайно разнообразна, наиболее часто в грудную клетку, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

К редким симптомам у пациентов с ГЭРБ относятся повторяющиеся приступы икоты, которые свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва или периэзофагите .

К внепищеводным симптомам гастроэзофагеальной болезни относятся: кардиологические, бронхопульмональные, отоларингологические, стоматологические и желудочные симптомы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь служит частой причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца и коронарных артерий, так называемых поп cardiac или angina-like chest pain. Более чем у 20% больных, которым была выполнена коронарография по поводу стенокардии, не выявлено признаков обструкции коронарных артерий. Механизмом возникновения болевого синдрома является инициация висцеро-висцерального (эзофаго-кардиального) рефлекса. Считается, что кардиальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возникают опосредованно через вегетативную нервную систему. Это объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода, а также различными вегетативными расстройствами при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, свой вклад в развитие болевого синдрома у больных ГЭРБ может вносить гипермоторная дискинезия пищевода (вторичный эзофагоспазм), причиной которого может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера – оксида азота (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2006).Боли за грудиной и в области сердца, жгучего или давящего характера с иррадиацией в межлопаточную область и левое плечо характерны у больных с ГЭРБ. В отличие от стенокардитических болей боли при ГЭРБ усиливаются при переходе в горизонтальное положение и после приема пищи, купируются при приеме антацидов и щелочных минеральных вод и не сопровождаются изменениями на ЭКГ. При усилении боли при физической нагрузке может быть проведено комбинированное мониторирование рН и ЭКГ. Кроме того, доступным методом дифференциального диагноза можно считать рабепразоловый тест, суть которого заключается в исчезновении соответствующей симптоматики в течение суток после приема 20 мг рабепразола.

У людей с гастроэзофагеальным рефлюксом отмечается бол