Реферат: Учебно-методическое пособие Ставрополь 2006 удк 617. 7(07. 07) Ббк 56. 7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ





КЛИНИКА МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА КАК УЧЕБНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


Учебно-методическое пособие


Ставрополь 2006


УДК 617.7(07.07)

ББК 56.7

К 49

ISBN 5-89822-169-7


Клиника микрохирургии глаза как учебно-профессиональный комплекс в образовательном процессе офтальмологии. Учебно-методическое пособие. – Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2006, с. 100.


Врач общей практики, кроме профилактической и лечебной работы с заболеваниями у пациентов внутренних органов и многих других систем, должен уметь выделить значимость глазной симтоматики и методов исследования органа зрения, имеющих весьма важное значение в доклинической диагностике целого ряда соматических заболеваний, с которыми студенты встречаются на протяжении всех лет обучения в ВУЗе.


^ Составители: Л.П.Чередниченко, Г.В.Кореняк, М.Л.Чередниченко.


Рецензент: д.м.н., проф. Н.А.Рогова.


Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения авторского коллектива


УДК 617.7(07.07)

ББК 56.7

К 49


© Ставропольская государственная

медицинская академия


ISBN 5-89822-169-7


^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ





Л.П.Чередниченко, Г.В.Кореняк, М.Л.Чередниченко


^ КЛИНИКА МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА КАК УЧЕБНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


Учебно-методическое пособие


Ставрополь 2006


ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение ………………………………………………………….


5

Глава 1. Организация учебного процесса и производственной практики в условиях научно-медицинского государственного учреждения «Клиника микрохирургии глаза» с кафедрой офтальмологии СтГМА ...................................................................




6

Глава 2. Основные принципы диагностики и тактики врача общей практики при раннем выявлении патологии глаз у детей ………..



16

Глава 3. Изменения органа зрения при некоторых общих заболеваниях и тактика врача общей практики при них ……………




39

Глава 4. Синдромы и симптомы с одновременным поражением глаз, полости рта и зубо-челюстной системы ………………………..



70

Библиографический список……………………………………………

99



ВВЕДЕНИЕ


Настоящее учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов СГМА предназначены в целях преподавания более полного курса офтальмологии. Данная позиция в полной мере продиктована современными требованиями к высшей школе, которая занимается подготовкой профессиональных специалистов для практического здравоохранения. Это подготовка прежде всего для врача общей практики, который должен в полной мере владеть теоретическими знаниями, а также основными современными методами исследования органа зрения у пациентов.

Врач общей практики, кроме профилактической и лечебной работы с пациентами, страдающими заболеваниями внутренних органов и многих других систем в анатомо-физиологическом статусе, должен уметь выделять значимость глазной симптоматики, имеющей весьма важное значение в доклинической диагностике целого ряда соматических заболеваний, с которыми студенты встречаются на протяжении всех лет обучения в ВУЗе.

Отсутствие в настоящее время учебных пособий к практическим занятиям по офтальмологии для студентов в значительной степени снижает их возможности в приобретении основных навыков в освоении методов исследования органа зрения.

В предлагаемых нами методических рекомендациях выделяются основные задачи занятий, которыми определяется порядок работы студента на практических занятиях, для этого и представлены отдельные основные разделы офтальмологии, с учетом новейших достижений в медицинской науке, студент, овладев ими, сможет самостоятельно обследовать пациента – изучить зрительные функции, произвести осмотр, проанализировать предварительно собранный анамнез истории болезни и жизни, с последующей систематизацией его, в купе общего состояния пациента, что позволит правильно установить диагноз, а также необходимость дополнительных смежных консультаций, для его уточнения и определения курса лечения.

Авторы выносят благодарность за подготовку данного учебно-методического пособия к печати старшему лаборанту кафедры Н.М.Соколовой.


Глава 1. Организация учебного процесса и производственной практики в условиях научно-медицинского государственного учреждения «Клиника микрохирургии глаза» с кафедрой офтальмологии СтГМА


Создание единого комплекса кафедры офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза позволило перейти на качественно новый и более высокий уровень подготовки врачебных кадров, их усовершенствование и сертификации, подготовки педагогических и научных сотрудников для высшей школы и научно-исследовательских учреждений.

Работа строго унифицированного офтальмологического учреждения при наличии 20 стационарных коек и 5 коек дневного стационара по своей производственной мощности соответствует требованиям микрохирургического учреждения мирового масштаба. Достаточно оснащена диагностическая линия: используется В-сканер, компьютерная кампиметрия, исследование поверхностной температуры оболочек глазного яблока, доплерографические параметры сосудов органа зрения, современные исследования при аметропиях, электрофизиологические исследования, лабораторные и клинико-морфологические исследования.

В клинике выполняется широкий спектр хирургических вмешательств: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (интраокулярная линза), операции при глаукоме, косоглазии, прогрессирующей близорукости, отслойке сетчатки, опухолях глаза и орбиты, кератопластика и реконструктивные операции, лазерные операции, витреальная хирургия.


Все это обеспечивает наглядность преподавания и дает возможность студентам не только познакомиться с техническим оснащением кафедры, но самим овладеть допол­нительными приборно-аппаратными видами обследований больных для правильного суждения о норме и патологии, для диагностики и лечения некоторых видов патологии органа зрения, позволяют осуществить УИРС.

Имеющиеся учебно-методические пособия по изучению офтальмологии на всех факультетах (лечебный, педиатрический, стоматологический), носят оригинальный характер, рассчитаны на возможность быстро и правильно осуществить офтальмологическое обследование больных, диагностировать на­иболее частую глазную патологию и оказать первую врачебную помощь пациентам.

Для всех факультетов, помимо централизованной программы обучения разработаны рабочие программы, методические разработки по всем темам для преподавателей, для самостоятельной работы студентов и методические разработки по всем лекциям.

В методических указаниях по каждой теме определены
цель занятия, задачи, план и место его проведения, распределенное по времени,
материально-техническое оснащение, контингент больных, перечень практических навыков, темы УИРС, литература, со­держание занятия, примеры контрольных вопросов.

Это дает возможность студентам четко организовать свое рабочее время, ориентирует, их на узловые вопросы темы, помогает процессу обучения и наглядности преподавания.

Большое внимание уделяется учебно-исследовательской работе студента (УИРС). Основные этапы УИРС, проводятся уже со второго дня цикла, практических занятий в учебных комнатах, оснащенных тех­ническими, офтальмологическими средствами и учебной литературой.

Студенты по совету с преподавателем выбирают для самостоятельных ис­следований органа зрения у пациентов на здоровых и больных глазах (или на коллегах-студентах) технические средства диагностики и лечения глаз; по тематике исследования преподаватель знакомит студентов на первом занятии с каждой нозологической форме патологии глаз у больных. Эти темы в соответствии с пожеланиями студентов могут дополняться и изменяться.

Избранные виды и методики УИРС закреп­ляются за студентами для их выполнения в процессе цикла обучения. Даются рекомендации по изучению специальной литературы, касающейся каждого раздела работы, демонстрируются основные приемы исследований и регистрация документов. Выявленные в процессе УИРС данные нормы и патологии органа зрения фиксируются в рабочей тетради, в графиках, таблицах, анализируются, и на их основе делается научно-обоснованное заключение диагноза, лечения и др.

С первого дня практикума все усилия преподавателей направлены на то, чтобы за короткий срок цикла обучить студентов: основам организации офтальмологической помощи больным, определению нормы и патологии органа зрения в возрастном аспекте, оказанию первой врачебной помощи при патологии органа зрения, а также решении вопроса об этапном лечении и прогнозе болезни.

Эффективность обучения будущих врачей общей практики зависит во многом как от наглядности преподавания, так и от строгого систематического контроля за подготовкой студентов. С первых дней прихода на кафедру студенты знакомятся с историей создания кафедры, ее различными разделами работы (учебно-воспитательной, научно-методической, научно-исследовательской, лечебно-консультативной, организационно-практической и общественной).

В помощь беседам преподавателей со студентами на кафедре созданы красочно иллюстрированные стенды, харак­теризующие многогранную деятельность кафедры в области подготовки кадров и охраны зрения населения.

Наглядность преподавания одна из основных форм ведения практических занятий. Уже с первого занятия осуществляется вначале показ преподавателем больных с различной глазной патологией, а затем внедряется самостоятельное об­следование студентами больных с последующим разбором в присутствиипреподавателя.

От занятия к занятию расширяется набор больных по нозологии и методам их исследования. В процессе занятия осуществляется принцип: «каждый студент осматривает всех тематических больных».

Занятия в стационаре непременно начинаются с докладов-демонстраций студентами вновь поступивших больных, что является важнейшим дополнением в наглядности преподава­ния и углублении знаний, а также дает возможность в про­цессе цикла обследовать достаточное число больных.


Студенты у каждого поступившего больного иссле­дуют:

1) остроту зрения без коррекции и с коррекцией;

2) периферическое зрение и цветоощущение;

3) чувствительность роговицы;

4) состояние здорового и больного глаза наружным осмотром, методом бокового и комбинированного освещения, в проходящем свете;

5) по возможности осуществляется биомикроскопия и офтальмоскопия;

6) величину офтальмотонуса пальпаторно;

7) ад­реналиновую и флюоресцеиновую пробы по показаниям.


Выявленные патоло­гические симптомы фиксируются в рабочей тетради студентa и на их основе ставится развернутый предположительный диагноз. Формулируется план методов и сроков лечения.

Обращается внимание студентов на вопросы дифференциальной диагностики, на оказание первой врачебной помощи до и при поступлении больного в стационар, на подготовку его к операции (план обследования, принцип операции и вид обезболивания). С учетом элементов этики и деонтоло­гии обсуждаются возможные также исходы заболевания, необходимость дальнейшего диспансерного наблюдения, даются советы родственникам.

На практических занятиях широко используются видеофильмы, диапозитивы, слайды, таблицы; альбомы по различным темам, подготовленными сотрудниками кафедры.

Эти наглядные пособия детализируют и уточняют сведения, полученные у больных.

Лекции сопровождаются демонстрацией больных, слай­дов, таблиц (на кодоскопе) и видеофильмов, созданных со­трудниками кафедры и тиражированных для всех медицинских вузов страны. Лекции читаются по проблемному принципу (воспа­ления, опухоли, травмы, патология глазного дна, орга­низация охраны зрения детей и др.) На лекциях си­стематически осуществляется обратная связь со слушателями через контрольные вопросы.

Такая система работы позволяет лучше и быстрее усвоить и закрепить практические навыки, полученные на практических занятиях, способствует развитию клинического мышле­ния, умению быстро принять решение о диагнозе и оказать врачебную помощь пациенту, дать необходимую краткую обобщенную, обнадеживающую информацию родителям о течении заболевания, сроках лечения, прогнозе.

Задачей клиники микрохирургии глаза является подготовка думающего, творче­ски активного специалиста путем развития у студентов самостоятельного познавательного мышления. Это осуществляется на практических занятиях, дежурствах в клинике и путем привлечения студентов к УИРС.

УИРС выполняется во время практических занятий и только при необходимости (и по возможности) в не учебное время. Основные вопросы УИРС - это овладение приборно-инструментальными методами диагностики и лече­ния, которые в основном отвечают тематике научных исследо­ваний кафедры, а также могут вносить определенные новые допол­нительные данные в изучение актуальных проблем детской офтальмологии.

Реферативная работа считается лишь не­отъемлемой частью УИРСа применительно к проводимому научно-практическому исследованию.

Наиболее доступной и интересной частью УИРС является экспресс-диагностика и оформление локального статуса для вновь поступивших больных с последующей детализацией какого-либо аспекта диагностики или лечения. Этой системой УИРС охватывается до 90% студентов.

Задача преподавателя заключается не только в передаче своим ученикам профессиональных знаний, опыта, но и в осу­ществлении идеологического воспитания, включающего комплекс мер деонтологического, трудового и нравственного порядка.

Беседуя с больным, обследуя его, преподаватель демон­стрирует свои моральные качества - гуманизм, чуткость, внимание, меру ответственности.

Студентам постоянно внушается, что при обследовании больного, в беседе с ним и с родными надо полностью отклю­чаться от всего постороннего, сосредоточивая внимание толь­ко на пациенте.

При этом должна быть создана спокойная обстановка (благоприятный климат), где врач и медицинская сестра обязаны быть приветливыми, ласковыми, уметь ус­покоить ребенка и родителей больного, внушить надежду на эффект лечения и выздоровление (если не сразу, то в будущем).

Студенты должны иметь хороший внешний вид, перед обследованием каждого больного мыть руки и обрабатывать их антисептиками. Все это далеко не маловажные факторы, влияющие на взаимоотношения больного и врача.

Студенты не должны демонстрировать своей неуверенности в контакте с больным или его родственниками, при проведении манипуляций, при этом пе­дагог (незаметно для них) должен весьма тактично корригировать действия студентов.

Беседуя с родными больного, в зависимости от тяжести глазной патологии, следует уметь объяснить им, например, разновидность заболеваний, показаний к изоляции таких больных, обосновывать необходимость длительного лечения кератитов, увеитов и возможных их рецидивов овбосновать важность проведения противорецидивных курсов лечения в условиях амбулатории с целью предупреждения тяжелых исходов кератитов и увеитов, при наличии врожденных катаракт указать на необходимость закапывания детям мидриатиков до операции, а также лечения обскурационной амблиопии после операции в условиях спецсада, назначения очковой коррекции зрения у детей (очки, контактные линзы).

Взаимоотношения медицинского персонала друг с другом должны быть в высшей степени корректными, доброжела­тельными, интеллигентными.

Сведения о состоянии больного родителям и родственни­кам могут давать только врачи.

Ежедневно контактируя со студентами на практических за­нятиях и лекциях преподаватель обучает их не только предмету, но и вырабатывает у них, доброе отношение к окружающим людям и к окружающей среде.

Качественная и стабильная подготовка будущего врача общей практики немыслима без систематическо­го контроля за работой студентов.

Контроль является средством создания стойкой обрат­ной связи преподавателя со студентом в процессе усвоения знаний и умений, он обеспе­чивает коррекцию методов обучения, их систематизацию, эффективность и индивидуальный подход.

Для контроля знаний студентов на кафедре офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза разработано и внедрено Положение балльно-рейтинговой системы оценки учебной деятельности студентов.


^ Организация учебного процесса и производственной практики:


на кафедре офтальмологии имеются в наличие основные документы (ГОС, учебный план, типовая учебная программа, рабочая учебная программа, методические разработки для студентов и преподавателей);

распределение преподавателей за учебными группами, выполнение учебной нагрузки выполняется согласно плану;

распорядок дня утвержден и выполняется;

учебные занятия и посещаемость студентами учебных занятий отмечается в учебном журнале;

организация ликвидации текущей и итоговой академической задолженности осуществляется совместно с деканатом по общепринятым требованиям;

внутрикафедральная система контроля качества подготовки студентов производится по утвержденному плану кафедры;

работа кафедры по модернизации учебного процесса (Болонская декларация) осуществляется фрагментами на протяжении 10 лет.




Система стимулирования труда преподавателей и студентов:


имеется в наличие кафедральное положение о рейтинговой системе оценки знаний студентов;

планирование и учет деятельности преподавателей, рейтинг преподавателей осуществляется по общевузовскому требованию;

меры стимулирования труда студентов – особо отличившихся студентов поощрять дополнительными баллами от 1 до 3.



Организация экзаменов:


предварительные и подготовительные мероприятия: отсутствие академической задолженности, выполнение учебной программы и требований, принятых на кафедре офтальмологии;

экзамен проводится комиссионно заведующим кафедрой, профессором и назначенными им доцентами и ассистентами;

билеты (по 5 вопросов) утверждены Учебным отделом СГМА; из наглядным пособий используются муляжи глаза, планшеты, череп;

учет достижений студентов в ходе учебного семестра ведется в учебном и лекционном журналах;

организация работы, по выявлению студентов, рекомендованным к не допуску к экзаменам, осуществляется систематически в конце каждого цикла, с подачей докладной в деканат;

ведение экзаменационных ведомостей оформляется согласно требованиям Учебного отдела СГМА.



Балльно- рейтинговая оценка текущей успеваемости состоит из 4 составляющих:


Посещение лекций:




«Отлично» посещение 91-100% (9-10 лекций);

«Хорошо» посещение 81-90% (8 лекций);

«Удовлетворительно» посещение 51-80% (5 лекций);

«Неудовлетворительно» менее 50% (4 лекции).




Посещение практических занятий:




«Отлично» посещение 91-100% (13-14 занятий);

«Хорошо» посещение 81-90% (12 занятий);

«Удовлетворительно» посещение 51-80% (7-8 занятий);

«Неудовлетворительно» посещение менее 50% (менее 7 занятий).




Оценка за практическое занятие:




оценка за тестовый контроль на «входе»;

оценка за ответ при опросе;

оценка за работу на практическом занятии;

оценка за тестовый контроль на выходе.

Каждый контроль оценивается по пятибалльной системе. Общий балл за одно практическое занятие равен среднеарифметическому значению за все виды контроля и выставляться в графе «средний балл».
^ Пример: (А+Б+В+Г) : 4 = (3+4+5+) : 4 = 3,7

Студенты, не посетившие 50% лекций и 50% практических занятий, а также набравшие менее 50% баллов за текущую учебную деятельность, решением деканата к экзамену не допускаются.


Оценка промежуточного контроля знаний включает:




оценка за зачет по практическим навыкам;

оценка за выполнение УИРС;

оценка за защиту истории болезни;

оценка за итоговое тестирование.



^ Каждый вид контроля оценивается по пятибалльной системе, с определением среднеарифметического значения, умноженного на коэффициент.
Перевод каждого результата из четырех составляющих показателя текущей учебной деятельности в рейтинговую систему осуществляется умножением каждого показателя на коэффициент 10.


ИТОГО: складывается из суммы баллов всех четырех составляющих.


Пример формирования рейтинга студентов:

посещение лекций - 40 баллов

посещение практических занятий – 50 баллов

средний балл за практические занятия – 35 баллов

промежуточный контроль знаний – 44 балла

ИТОГО: 169 баллов

Рейтинговая текущая успеваемость должна находиться в пределах от 80 до 200 баллов.


Экзаменационная оценка состоит:

из результатов тестирования;

оценки за практические навыки;

собеседования по экзаменационному билету

оценивается по пятибалльной системе каждого составляющего экзамена с определением среднеарифметического.


Оценка, выставленная студенту в качестве экзаменационной, переводится в балльно-рейтинговую систему путем умножения экзаменационной оценки на коэффициент равный 10. Таким образом, за экзамен студентам выставляется рейтинговый балл, в пределах от 20 до 50.

Общий рейтинг студента формируется как сумма баллов двух составляющих: балльно-рейтинговой оценки текущей учебной деятельности и рейтингового балла за экзамен и колеблется от 100 до 250.

Сведения об успеваемости студента в ходе обучения сохраняются на кафедре до выпуска студента из академии.

Проведение ежедневного текущего и контроля знаний и усвоения их на повторение пройденного материала стимулирует студентов к систематической подготовке к занятиям, к более внима­тельной работе в процессе занятия, к повторению и закреп­лению пройденного материала.

Исходя из выявленных знаний и умений студентов, пре­подаватель организует соответствующую структуру занятий, проявляя при этом индивидуальный подход к каждому сту­денту. В конце занятия студенты имеют возможность сразу проверить свои знания по эталонам, что является важным элементом обучения.

Следует особо подчеркнуть, что после текущего кон­троля занятие проводится по госпитальному принципу, т.e. складывается из обследования больных, выявления патологических симптомов, дифференциального диагноза, формули­рования клинического диагноза, определения первой врачеб­ной помощи, рекомендации по дальнейшему лечению.

В процессе практикума осуществляется принцип «каждый больной обследуется каждым студентом» с тем, чтобы на заключительном этапе разбора каждого больного активно уча­ствовали все студенты.

Желательно и целесообразно (для усвоения, запомина­ния) чтобы, обследуя каждого больного, каждый студент на отдельном листе бумаги записывал данные о зрительных функциях, офтальмотонусе (пальпаторно), состоянии прида­точного аппарата глаза и глазного яблока (фиксируя только патологические симптомы); ставил диагноз; указывал методы первой врачебной помощи и дальнейшего этапного лечения (консерва­тивного, хирургического).

За письменные и устные ответы в процессе разбора боль­ных преподаватель ставит студентам оценки в журнал за теорию и практические навыки раздельно.

Использование на практических занятиях элементов про­граммированного контроля позволяет добиться лучшего ус­воения материала за счет экономии времени на проверку зна­ний, выполнить больше практических навыков, разобрать больше больных.

Каждый студент на основе полученных данных о боль­ной в тетради кратко описывает локальный статус, диагноз, Первую врачебную помощь и передает тетрадь профессору на проверку. В процессе самостоятельной работы студентов т. е. без рассуждений и обмена мнениями с коллегами, про­фессор проверяет записи и ставит оценку.

Далее ведется краткое уточнение данных, с активным участием всех студентов обсуждаются ошибки, делается «резюме» по отношению к каждому боль­ному.

На этом занятии оценивается не столько теоретическая подготовка, а умение пользоваться практическими навыками в обследовании больного.

В конце такого занятия проводится производственное совещание (с протоколированием), на котором происходит откровенный обмен мнениями по поводу лекционного и практического цикла занятий, по эффективности проводимой системы контроля за работой студентов, по предполагаемому для каждого студента вида заключительного контроля и др.

При выставлении окончательной оценки учитываются оценки ежедневного контроля знаний и практических усвоенных навыков в процессе цикла обучения, а также письменные ответы на вопросы, задаваемые в конце каждой лекции, участие в выполнении УИРС.

Одним из важнейших критериев оценки подготовки студентов на кафедре являются овладение практическими навыками, которыми они должны пользоваться в своей дальнейшей деятельности врача общей практики при распознавании глазной патологии и оказании первой врачебной помощи больным.

Для этих целей, на кафедре офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза созданы все необходимые условия, когда за короткий цикл (нередко меньше 2-х недель) за­нятий студенты успешно овладевают необходимыми практическими навыками.

Студенты на каждом тематическом занятии овладева­ют строго определенными практическими пособиями. Кроме того, им предоставляется возможность и во вне учебное вре­мя осматривать больных (вечерние дежурства, осмотр вновь поступивших, осмотр больных по изучаемой теме, курация больных для написания истории болезни и др.).

Ежегодный анализ учебно-воспитательной, УИРС, ННРС и научно-методической работы кафедры показывает, что научная организация учебного процесса позволяет обеспечивать стабильные высокие теорети­ческие знания и практические умения, которые необходимы в повседневной практической деятельности врача общей практики.


^ Глава 2. Основные принципы диагностики и тактики врача общей практики при раннем выявлении патологии глаз у детей


Изучение патологии в общей структуре заболеваемости детей показало, что на долю глаз­ных болезней приходится около 15—20% пациентов. В этой связи знания определяющих элементов патологии органа зрения и методов обследования больных представляются весьма необходимыми и должны входить в обязанности педиатра, как врача общей практики в следующем порядке:

Изучение возрастных особенностей органа зрения в норме и при различных видах патологии.

Диагностика и оценка глазных симптомов, а также определение тяжести глазных заболеваний при общих заболеваниях организма.

Правильное оказание неотложной первой врачебной помощи при острых воспалительных заболеваниях органа зрения в целом.

Своевременное оказание неотложной помощи при травмах и ожогах органа зрения.

Ранняя диагностика и оказание первой врачебной помощи при врожденной патологии органа зрения.

Оформление необходимой медицинской документации.


Врач-педиатр должен уметь оказывать неотложную помощь при поражении органа зрения и владеть минимумом практических навыков. В этом плане и предлагается данное пособие для практических занятий студентам педиатрического факультета. С целью организации самостоятельной работы студентов со специальной литературой в пособии приводится перечень монографий и руководств по офтальмопедиатрии.


Среди разнообразных заболеваний органа зрения у детей ведущее место занимает врожденная патология, анома­лии рефракции, косоглазие, травма, глаза и др. В общей структуре глазной заболеваемости врожденной патологии принадлежит второе место. Врожденные заболевания органа зрения весьма разнообразны. Одни из них не представляют опасности и лег­ко устраняются, другие - могут приводить к необратимым из­менениям, сопровождающимся потерей зрения. Поэтому очень важно раннее распознавание прежде всего врожденной патологии, так как своевременно начатое лечение может при­остановить прогрессирование заболевания, а нередко и изле­чить ребенка.

Врожденная патология органа зрения связана с анома­лиями развития и дифференцировки тканей органа зрения во внутриутробном периоде. Наиболее интенсивное развитие глазных структур происходит в эмбриональном периоде в конце второго и начале третьего месяца. Поэтому большую, опасность для нормального раз­вития органа зрения представляют некоторые инфекционные заболевания матери, перенесенные во втором критическом периоде после 6 недель беременности, воздействие токсических веществ, рентгеновское облучение, радиоактивные из­лучения и т. п.

В некоторых случаях влиянием перечисленных агентов можно объяснить у детей аномалии развития глазного яблока или его придаточного аппарата.

Немаловажная роль в возникновении патологических из­менений глаза принадлежат наследственному фактору. Такие врожденные заболевания как глаукома, катаракта иногда встречаются в нескольких поколениях семьи.

Раннее выявление заболеваний глаз в период новорожденности доступным только акушерам-гинекологам и педиат­рам, так как именно они наблюдают за ребенком с первых дней рождения. От их внимания и знаний зависит своевременное выявление видимой патологии, а, следовательно, и своевременное эффективное лечение врожденной патологии.

Ряд заболеваний и аномалий развития органа зрения легко выявляется педиатром, так как имеют место довольно грубые изменения (опущение верхнего века, колобома его, косоглазие и др.). Но и при отсутствии внешних проявлений заподозрить серьезное глазное заболевание можно и по косвенным признакам, в частности, по снижению функции, отсутствию зрачковой реакции на свет и др.

Поэтому для выявления врожденной патологии органа
зрения наряду с общим осмотром педиатру важно исследовать­
функции органа зрения - в первые 2 недели исследовать­ прямую реакцию зрачков на свет и слежение глаз, а через 3-4 недели проверить наличие реакции слежения со способностью кратковременной фиксации. В 2-3 месяца у ребенка должна быть устойчивая бинокулярная фикса­ция,
он должен узнавать близких (мать, отца); К 6 ме­сяцам ребенок обладает уже сравнительно высокими зрительными­ функциями и проверить их можно по узнаванию предметов различной величины, удаленных на разные расстояния от глаз.

Проверка зрения каждого глаза должна производиться отдельно. Отсутствие указанных реакций при нормальном внешнем виде глаза может свидетельствовать о врожденных или приобретенных изменениях прозрачных сред глаза (ката­ракта, патология стекловидного тела), диска зрительного нерва (колобома его, атрофия), сетчатки (ретинобластата, дистрофии, ретинопатия недоношенных).

Особенно важна проверка зрения у новорожденных при патологии родов. Нередко возникающие при этом кровоизлияния в центральную зону сетчатки, стекловидное тело тре­буют для рассасывания дополнительной терапий. Организа­ция кровоизлияний приводит к необратимой потере зрения.

Поскольку зрение ребенка в основном формируется в пер­вое полугодие жизни, это обусловлено световым раздражением сетчатки и ее морфо-физиологическим строени­ем, следовательно практически все врачи должны добиваться того, чтобы дети как можно больше времени находились в условиях хорошей осве­щенности.

Необходимо помнить, что глаз является очень важной составной частью так называемой фотоэнергетической (опти­ко-вегетативной системы) организма: глаз-гипоталамус-гипофиз, которая обеспечивает самую быструю и многостороннюю адаптацию организма ре­бенка к внешним условиям, его рост и обменные процессы (Е.И.Ковалевский, 1980). Слепота или низкое зрение отрицательно влияют на общее развитие ребенка, способствуют возникновению и более тя­желому течению соматических заболеваний.


^ ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА

Одним из тяжелейших заболеваний глаз у детей, требую­щих наиболее раннего выявления, является глаукома (водян­ка глаза, бычий глаз). Заболевание обусловлено повышением внутриглазного давления. Встречается глаукома в 0,003% случаев и составляет 0,08% глазной заболеваемости у детей. Чаще наблюдается у мальчиков. До 55% детей, страдающих врожденной глаукомой и не леченных, обычно слепнет к школьному возрасту. Для сохранения зрительных функций при этом заболевании требуется срочное хирургическое лечение в условиях стационара.



^ Рис. 1. Врожденная глаукома.


При врожденной глаукоме, которая поражает, как пра­вило оба глаза, у новорожденного появляются ранние изме­нения. Постоянно или периодически диффузно мутнеет рого­вица, увеличивается размер глазного яблока, углубляется передняя камера, оказывается расширен­ным зрачок, что не характерно для ребенка первых месяцев жизни, имеющего очень мелкую переднюю камеру и зрачок диаметром 1,5—2 мм. Глаз может быть слегка раздражен, гиперемирован, в некоторых случаях отмечается светобоязнь, слезотечение. Из-за повышенного давления, приводящего к болям в глазу, ребенок может быть беспокойным, плохо спит и ест. Очень быстро в связи с высоким давлением глаз-нос яблоко в силу эластичности склеры начинает растягивать­ся, прежде всего увеличиваются размеры роговицы, (у ново­рожденного в норме размер ее по горизонтали 9 мм). В таких случаях ди­агноз становится уже несомненным. Однако, нередко даже, при увеличении глазных яблок и роговиц, особенно при дву­сторонних процессах, педиатры путают это заболевание с врожденной крупной роговицей, упуская время для операции.

Нередко инъекция глазного яблока педиатрами и даже окулистами принимается за проявление конъюнктивита, ко­торый безрезультатно лечится, пока не выявляются явные признаки врожденной глаукомы - растяжение глазного ябло­ка. В некоторых случаях помутнение роговицы при глаукоме приходится дифференцировать с изменениями роговицы при различных формах мукополисахаридозов, с паренхиматозным кератитом (глубоким), но это входит уже в компетенцию окулиста, который обследует новорожденного по вызову пе­диатра.

Врожденная глаукома возникает вследствие аномалии развития угла передней камеры глаза, в условиях которого осущест­вляется отток внутриглазной жидкости. Глаукоматозный процесс быстро прогрессирует, приводит к развитию атрофии зри­тельного нерва и слепоте.

Глаукома может сочетаться с такими аномалиями раз­вития глаза как микрокорнеа, микрофтальм (маленькая ро­говица и глаз), аниридия (отсутствие радужки), возникать в связи с факоматозами - ангиоматозом, нейрофиброматозом век. Поэтому при таких изменениях обязательна срочная консультация окулиста уже в роддоме или немедленно после выписки из него.

Ранняя диагностика врожденной глаукомы возможна лишь при условии тщательного обследования глаз у каждого новорожденного. При подозрении на глаукому необходима срочная консультация окулиста, измерение внутриглазного давления. Практически необходимо более тщательное обследование проводит­ь в условиях глазного стационара.

Прогноз заболевания очень серьезен. При рано проведен­ной, в первые недели жизни операции, удается сохра­нить остаточное зрение у 75% больных, а при запоздалом ле­чении - не бо