Реферат: И. М. Сеченова кафедра фтизиопул ьмонологии первичный туберкулез учебно-методическое пособие

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛ ЬМОНОЛОГИИ

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений и врачей

Москва


ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Разрешено к печати: проректор по учебной работе

чл.-корр. РАО, проф. Н.В.Чебышев

Пособие составили: докт.мед.наук, профессор Т.Ф. Смурова канд.мед.наук, доцент Э.А. Ягубянц

Научный редактор: академик РАМН, профессор ^ М.И. Перельман

-1

©Издание ММА им.И.М.Сеченова, 1999

Первичным туберкулезом называют заболевание, которое разви­вается непосредственно после первичного инфицирования организ­ма микобактериями туберкулеза (МВТ). Возраст, в котором проис­ходит инфицирование, зависит от эпидемиологии туберкулеза. Чем больше в обществе больных активным туберкулезом, тем чаще ин­фицируются дети и подростки. Перемещение инфицирования в сто­рону лиц старшего возраста (18-25 лет) создает условие для учаще­ния заболевания первичным туберкулезом взрослых. Первичный пе­риод туберкулезной инфекции продолжается от проникновения в организм МВТ до их инкапсуляции в заживших первичных очагах. Он начинается с инфицирования.

Инфицирование — не болезнь. Его переносят 80 -90% населения. Знание патогенеза инфицирования важно, так как на нем основана профилактика туберкулеза различных органов и его раннее выявле­ние. От его исхода зависит будущая степень устойчивости организма к туберкулезной инфекции. Патогенез инфицирования включает проникновение МВТ в организм, их путь от входных ворот инфек­ции в регионарные лимфатические узлы, в лимфу (бактериолим-фия), кровь (бактериемия), рассеивание в органах. Важнейшее зве­но в патогенезе инфицирования — это процесс взаимодействия кле­ток иммунной системы (макрофагов и лимфоцитов) с впервые про­никшими в организм МВТ. В результате развивается повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), приобретенный кле­точный иммунитет. Его морфологическим проявлением является развитие туберкулезных гранулем в местах, где осели МВТ. Реакции ПЧЗТ выявляются через 2-3 недели после проникновения в орга­низм МВТ. Но достаточно выраженный иммунитет формируется че­рез 8 недель. Этот срок считается доочаговым, инкубационным пе­риодом при туберкулезе.

Места развития первичных очагов могут не соответствовать вход­ным воротам инфекции. Появление первых очагов, изолирующих МВТ, у большинства людей не сопровождается симптомами болез­ни, но может быть установлено с помощью туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ). Вираж чувствительности к туберкулину — по­казатель развития ПЧЗТ, приобретенного иммунитета и абсолютный

признак инфицирования. Заражение, инфицирование — не болезнь. Но у 12 - 15% инфицированных в течение года возможен переход инфицирования в заболевание первичным туберкулезом. Для его профилактики детям, подросткам и молодым взрослым до 30 лет с виражом чувствительности к туберкулину должна проводиться химиопрофилактика — прием противотуберкулезного препарата в течение трех месяцев.

Условия, влияющие на исход первичного инфицирования: коли­чество и вирулентность МВТ, повторность поступления в организм, возраст больного, состояние саногенетических систем макроорганиз­ма. Саногенетические системы макроорганизма, обусловливающие уровень противотуберкулезного иммунитета: центральная нервная система, эндокринная, система соединительной ткани, ферментов, центральные и периферические органы иммунитета. Условия, спо­собствующие переходу инфицирования в заболевание: нарастание аллергии и снижение клеточного иммунитета на фоне нарушения функционального состояния систем, обусловливающих устойчи­вость организма к туберкулезной инфекции.

Первичный туберкулез чаще развивается в первые два года после инфицирования на фоне различного генеза несостоятельности сис­тем иммунной защиты. Знание первичного туберкулеза важно для врачей всех специальностей, так как его проявления охватывают весь организм. Нет органа, который не вовлекался бы в специфиче­ский или неспецифический процесс, и нет симптома, который не наблюдался бы при первичном туберкулезе.

Формы первичного туберкулеза в патогенетической последова­тельности:

туберкулезная интоксикация,

туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,

первичный туберкулезный комплекс,

хронически текущий первичный туберкулез,

реинфекционный первичный туберкулез.

Туберкулезная интоксикация — туберкулез без ясной локализации. Сохраняется в классификации из-за несовершенства методов диа­гностики источников МБТ-интоксикации. Клинически проявляет­ся функциональными нарушениями различных органов и систем. Может развиваться в доаллергический, доочаговый период туберку­лезной инфекции. Максимально проявляется в период образования первичных очагов и виража чувствительности к туберкулину. Необ-

ходимые условия для постановки диагноза: исключение других забо­леваний с синдромом функциональных нарушений; исключение ту­беркулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов и других ор­ганов; повышение температуры в виде свечек, увеличение не менее пяти групп периферических лимфатических узлов, вираж чувстви­тельности к туберкулину - главнейшее условие. Допустимая дли­тельность диагноза туберкулезной интоксикации - не более 8 меся­цев с момента виража чувствительности к туберкулину. При даль­нейшем сохранении симптомов болезни тщательное обследование больного выявляет туберкулез какого-либо органа, чаще малую фор­му туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

^ Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается при прогрессировании первичных туберкулезных очагов во внутригруд­ных лимфатических узлах. Клинически проявляется синдромом туберкулезной интоксикации разной степени выраженности, симп­томами поражения органов средостения, с которыми граничат внут-ригрудные лимфатические узлы, укорочением перкуторного тона и усилением бронхофонии в зонах проекции на грудную стенку уве­личенных внутригрудных лимфоузлов, рентгенологически — синд­ромом патологии корней легких. Дифференцировать надо со всеми заболеваниями, при которых наблюдается этот рентгенологический синдром.

Первичный туберкулезный комплекс в легких - дальнейшее про-грессирование туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с распространением туберкулезного пгкщессгит легочную ткань лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путями. Возможно его развитие и в соответствии с учением о первичном комплексе, со­зданном Гоном, Ранке и другими исследователями. При этом пер­вичный очаг развивается в месте внедрения микобактерий в орга­низм с последующим специфическим воспалением в отводящих лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. Клинико-морфологически первичный туберкулезный комплекс в легких проявляется туберкулезной пневмонией, связанной с уве­личенным корнем легкого. Его чаще дифференцируют с пневмо­нией другой этиологии и раком легкого.

Хронически текущий первичный туберкулез диагностируют в случа­ях, когда заболевание прогрессирует после 1^ месяцев лечения. Оно принимает волнообразное течение, вовлекая все новые группы лим­фатических узлов и периодически вызывая новые лимфогематоген-

ные очаги в различных органах. Для него характерно наличие наря­ду со свежими казеозными изменениями в лимфатических узлах бо­лее старых с явлениями инкапсуляции и петрификации казеоза. Очаги гематогенных отсевов в легких, мочеполовой системе, костях и других органах также разной давности и отличаются полиморфиз­мом. Наблюдается сочетание старых и более свежих очагов.

^ Реинфекционным первичным туберкулезом называют туберкулез, развивающийся после биологического выздоровления от ранее пе­ренесенной туберкулезной инфекции и повторного нового инфици-рования. В таких случаях в легких выявляются петрификаты, не со­держащие МВТ, а свежий творожистый лимфаденит говорит о новой инфекции. Повторное развитие первичного туберкулеза чаще на­блюдается у пожилых людей.

Кардинальный морфологический признак первичного туберкулеза — казеозный лимфаденит и специфическая и параспецифическая реакция лимфатической системы. Казеозные лимфатические узлы — наиболее частый источник осложнений.

Осложнения первичного туберкулеза — туберкулез бронха, трахеи, компрессионный и обтурационный ателектаз, лимфонодулебронхи-альный свищ с бронхогенной диссеминацией в легкое, лимфогема-тогенная диссеминация в плевру, легкие и другие органы, развитие каверны в лимфоузлах и легком при первичном комплексе.

Главная особенность первичного туберкулеза, свойственная всем его формам в отличие от вторичного туберкулеза: высокая чувствительность сосудистой системы к туберкулезной инфекции с развитием параспецифических реакций и наклонностью к лим-фогематогенной диссеминации. Типичные клинические проявле­ния параспецифических реакций: фликтена, узловатая эритема, аллергический плеврит. Морфологический субстрат параспецифи­ческих реакций — токсико-аллергические тромбоваскулиты. Они создают большое разнообразие клинических проявлений первич­ного туберкулеза, обусловливают его маски. Первичный туберку­лез, особенно у взрослых, может протекать под маской бронхиаль­ной астмы, сердечно-сосудистых, эндокринных, желудочно-ки­шечных, нервно-дистрофических нарушений, коллагеновых бо­лезней, полисерозитов, полиартритов, болезней крови, печени, почек. Нередко в процесс вовлекаются бронхи с формированием лимфо-бронхо-легочных поражений, которые иногда трактуются как хроническая пневмония.

Особенностью лечения больных первичным туберкулезом являет­ся необходимость повышенного внимания к гигиенодиетическому режиму, десенсибилизирующей терапии, своевременному определе­нию чувствительности МВТ к антибактериальным препаратам. У больных первичным туберкулезом чаще выявляется контакт с больными туберкулезом и первичная лекарственная устойчивость. Они нуждаются в более длительном лечении и диспансерном наблю­дении из-за казеоза в лимфатических узлах. Антибактериальная терапия проводится в соответствии с общими принципами. Хирурги­ческое лечение возможно после нормализации реактивности орга­низма больного.

Пути заживления очагов первичного туберкулеза: рассасывание рубцевание, инкапсуляция, петрификация и оссификация казеоза. Сроки завершения репаративных процессов: 2,5 - 3 года у ребенка, 5 лет у подростка, 7 лет у взрослого. При своевременном выявлении и рациональной комплексной терапии сроки клинического выздо­ровления уменьшаются.

Первичный туберкулез в настоящее время, как правило, заканчива ется выздоровлением. Остаточные изменения в легком и в лимфатиче ской системе или не вьшвляются, или обнаруживаются в виде ограни­ченного пневмосклероза, микрокалъцинатов. Однако при позднем выявлении заболевания, особенно у детей до трех лет и у взрослых, возможно осложненное течение с неблагоприятным исходом.

Петрификаты - не только заключительная стадия первичного тубер­кулеза, но и биологически активные образования. Они связаны с мак­роорганизмом системой лимфо- и кровообращения, в них сохраняют­ся МВТ. Они поддерживают в организме туберкулезную аллергию и инфекционный противотуберкулезный иммунитет, но могут стать ис­точником эндогенной реинфекции и развития вторичного туберкулеза.

Профилактика первичного туберкулеза в виде вакцинации, ревак­цинации, раннее выявление заболевания и излечение больного с ми­нимальными остаточными изменениями составляют основу профи­лактики вторичного туберкулеза и прежде всего диссеминированного.

Полиморфизм изменений в органах и системах при первичном туберкулезе создает диагностические затруднения у терапевтов, педиатров, офтальмологов, дерматологов, хирургов и других спе­циалистов. Важность умения своевременно диагностировать пер­вичный туберкулез и назначить больному правильное лечение иллюстрирует следующая история болезни:

Н., 25 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на недомогание, сухой кашель, боли в левом боку, суставах и повышение температу­ры тела до 37,6°С. По поводу острого респираторного заболевания в течение 3 недель проводилось лечение в амбулаторных условиях. Однако лихорадка нарастала. Больная была госпитализирована. При обследовании состояние средней тяжести, температура фебрильная, на передних поверхностях ног и рук болезненные красноватые узел­ки — элементы узловатого васкулита. Крупные суставы отечны, болезненны при пальпации, движения в них ограничены. Левая по­ловина грудной клетки отстает при дыхании. При аускультации ды­хание слева ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 130 уд/мин. В крови: увеличено количество палочкоядерных нейтрофилов до 14%, тромбоцитопения, СОЭ - 48 мм/час, увеличе­но содержание а2 и у-глобулинов, С-реактивный белок(+++), в мо­че белокО,015%, единичные выщелоченные эритроциты, лейкоциты до 8 в поле зрения. При рентгеноскопии органов грудной клетки от­мечено более высокое стояние левого купола диафрагмы и неболь­шое увеличение корня левого легкого.

Лихорадка, острый полиартрит, узловатая эритема, тромбоцито­пения и другие лабораторные данные позволили предположить у больной системную красную волчанку. Поэтому больной начато лечение преднизолоном в дозе 40 мг в сутки. Самочувствие больной улучшилось. Исчезли изменения на коже. Температура снизилась до субфебрильной. Однако через 1Л5 месяца возник новый подъем температуры. При повторном рентгенологическом исследовании выявлено затемнение в верхней доле левого легкого, связанное с корнем. Оно было принято за неспецифическую пневмонию. Лечение антибактериальными препаратами широкого спектра дей­ствия состояния больной не улучшило. Появилась одышка, рентге­нологически еще через 2 месяца - жидкость в левой плевральной полости. При пункции плевральной полости получен экссудат, микрофлоры в нем не обнаружено. Еще через 2 месяца появились боли внизу живота. Гинекологом диагностирован левосторонний аднексит. Увеличились паховые лимфатические узлы. При нараста­нии интоксикации больная скончалась с клиническим диагнозом: сепсис неясной этиологии.

При патологоанатомическом исследовании обнаружен первичный туберкулезный комплекс в верхней доле левого легкого в виде казеоз-

ной пневмонии и казеозного некроза трахеобронхиальных лимфати­ческих лимфоузлов. Казеозный плеврит слева. Казеозный некроз па­ховых лимфатических узлов. Множественные экссудативно-некроти-ческие бугорки в печени, селезенке, левом яичнике, почке.

Каковы причины ошибки в диагнозе?

1. Не учтены особенности течения первичного туберкулеза, в кли­нической картине которого у данной больной параспецифические, токсико-аллергические реакции в виде полиартрита и васкулита преобладали над симптомами поражения органов грудной клетки.

2. Не были приняты во внимание жалобы на сухой кашель, боли в левом боку и симптомы щажения левой половины грудной клетки, а также высокое стояние левого купола диафрагмы, которое нередко наблюдается при сухом плеврите.

3. При жалобе больной на кашель и выявлении при рентгенологи­ческом исследовании небольшого увеличения корня легкого не сде­лана бронхоскопия (а при необходимости — и трансбронхиальная пункция) для уточнения патологии в бронхах и внутригрудных лим­фатических узлах.

4. Не исследовано содержимое бронхов на микобактерии туберку­леза, хотя больная жаловалась на кашель более 3 недель.

5. Выявленное через 1,5 месяцев от начала лечения преднизолоном затемнение в левом легком расценено как неспецифическая пневмо­ния. Не сделана попытка дифференцировать ее с туберкулезной пневмонией. Не выяснен характер чувствительности к туберкулину за последние 3 — 5 лет. Не сделана пункция увеличенных паховых лимфатических узлов с целью патоморфологического и бактериоло­гического исследования пунктата. В пунктате можно было обнару­жить элементы туберкулезной гранулемы: казеозный некроз тканей — характерный морфологический признак первичного туберкулеза, а также эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Ланг-ханса, лимфоциты, микобактерии туберкулеза.

Ошибка в диагнозе обусловила неправильное лечение. Назначен­
ный преднизолон без противотуберкулезных препаратов вызвал уг­
нетение иммунологической реактивности и способствовал лимфоге-
матогенному распространению туберкулезного процесса с пораже­
нием многих органов.

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: уметь диагностировать первичный период туберкулезной инфекции, дать рекомендации по профилак­тике первичного туберкулеза, формулировать и обосновывать диа­гноз клинических форм первичного туберкулеза, рекомендовать и обосновывать лечение больного первичным туберкулезом.

Для достижения этой цели Вы должны уметь:

- дать определение понятий: первичное инфицирование, первич­ный туберкулез, туберкулезная интоксикация, туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс;

-диагностировать первичное инфицирование на основании зна­ний аллергии и иммунитета при туберкулезе и сведений о контакте с больными туберкулезом, о реакциях на туберкулиновые пробы, о вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

- использовать полученные при обследовании конкретного боль­ного данные для диагностики туберкулезной интоксикации, тубер­кулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберку­лезного комплекса, хронически текущего первичного туберкулеза;

-- составить план лечения больного первичным туберкулезом;

- определить исходы и прогноз клинических форм первичного
iуберкулеза и оценить роль остаточных изменений в патогенезе вто­-ричного туберкулеза.

^ ЦЕЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

Знать:

* нормальную и топографическую анатомию лимфатической систе­мы человека;

* аллергию и иммунитет при туберкулезе;

* морфологию воспаления при туберкулезе и патологическую ана­томию первичного туберкулеза;

* схему рентгенологического обследования и описание картины нормальной грудной клетки в прямой и боковой проекциях и па­тологических изменений при туберкулезе;

* противотуберкулезные средства;

* условия, предрасполагающие к переходу инфицирования в забо­левание первичным туберкулезом;

* патогенез первичного туберкулеза;

* клинические, лабораторные и рентгенологические признаки .раз­личных форм первичного туберкулеза;

10

* принципы лечения больных туберкулезом и особенности лечения больных первичным туберкулезом;

* профилактику первичного инфицирования и первичного туберкулеза. Для проверки и коррекции знаний и умений по базисным дис­циплинам решите задачи 1 - 9. При затруднениях воспользуйтесь Вашими записями лекций или учебниками по патологической ана­томии, микробиологии, патологической физиологии, пропедевтике внутренних болезней, рентгенологии.

ЗАДАЧА 1

У женщины 26 лет появились жалобы на постепенно нарастающее затруднение при глотании пищи и сухой кашель. При контрастной рентгеноскопии пищевода установлено его смещение влево на уров­не средней трети.

Вспомните классификацию внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову.

Увеличение какой группы внутригрудных лимфатических узлов можно ожидать при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больной?

ЗАДАЧА 2

Н., 18 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом: первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации и распада.

Какой патологический материал и какие методы выявления ми-кобактерий туберкулеза следует использовать при обследовании больного?

ЗАДАЧА 3

У подростка в легком выявлен первичный туберкулезный ком­плекс в фазе инфильтрации.

Дайте морфологическую характеристику компонентов комплекса.

ЗАДАЧА 4

У К., 28 лет, страдающего в течение 3 лет туберкулезом внутри-грудных лимфатических лимфоузлов и безуспешно лечившегося противотуберкулезными препаратами, удалены пораженные трахео-бронхиальные лимфатические узлы.

Опишите морфологические изменения в них.

11

ЗАДАЧА 5

У М., 23 лет, в период первичного инфицирования с гиперергиче-ской реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат 23 мм в диаметре) развился интоксикационный синдром с узловатой эритемой.

Опишите морфологический субстрат узловатой эритемы?

ЗАДАЧА 6

Перечислите благоприятные исходы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулезного комплекса.

ЗАДАЧА 7

Из известных Вам рентгенологических синдромов: а) тотальное и субтотальное затемнение легочного поля; б) ограниченное затемнение легочного поля с патологией корня легкого; в) патоло­гия легочного рисунка; г) патология корня легкого и внутригруд­ных лимфатических узлов; д) очаги; е) диссеминация; ж) круглая тень; з) кольцевидная тень; и) обширное или ограниченное про­светление; к) ограниченное затемнение легочного поля; л) нару­шение проходимости бронха — выделите характеризующие пер­вичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

ЗАДАЧА 8

По данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки опишите нормальный корень легкого и признаки, характерные для патологии лимфатических узлов корней легких при туберкулезе.

ЗАДАЧА 9

У Н., 20 лет, страдающего туберкулезом бронхопульмональных лимфатических узлов, обнаружены микобактерии туберкулеза, ус­тойчивые к стрептомицину и рифампицину.

Назовите противотуберкулезные препараты, которые наиболее целесообразно использовать при лечении пациента.

Изучите литературу по теме занятия. Проверьте усвоение''сёйов-ных понятий путем устного ответа на контрольные вопросы.

12

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ

1. Определение понятий: инфицированность, первичный период
туберкулезной инфекции, первичный туберкулез.

2. Основные этапы патогенеза первичного туберкулеза.

3. Объективный признак первичного инфицирования.

4. Особенности реактивности организма в первичный период тубер­кулезной инфекции.

5. Изменения в лимфатических узлах при первичном туберкулезе.

6. Чувствительность к туберкулину у больных первичным туберку­лезом.

7. Параспецифические реакции при первичном туберкулезе.

8. Определение туберкулезной интоксикации, ее источники и кли­нические проявления.

9. Исходы туберкулезной интоксикации.

10. Состояние периферических лимфатических узлов при туберку­лезной интоксикации.

11. С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез­ную интоксикацию у детей, подростков и взрослых?

12. Группы внутригрудных лимфатических узлов (по Сукенникову).

13. Определение туберкулеза внугригрудных лимфатических узлов, его патологическая анатомия и клинические проявления.

14. Физикальные симптомы при туберкулезе внугригрудных лимфа­тических узлов.

15. Рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лим­фатических узлов.

16. С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов?

17. Исходы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

18. Определение первичного туберкулезного комплекса, патологи­ческая анатомия и клинические проявления.

19. Физикальные симптомы при первичном туберкулезном комплексе.

20. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного ком­плекса.

21. Неосложненное течение первичного туберкулезного комплекса.

22. Осложнения первичного туберкулеза.

23. Исходы первичного туберкулезного комплекса.

13

24. Диагностическое значение бронхоскопии при первичном тубер­кулезе.

25. Особенности клиники и течения первичного туберкулеза у взрос­лых.

26. Морфологическая сущность и клиника хронически текущего первичного туберкулеза

27. Особенности лечения больных первичным туберкулезом.

28. Значение остаточных изменений после первичного туберкулеза для развития вторичного туберкулеза.

29. Методы профилактики первичного туберкулеза.

Решите задачи 10 - 16 по теме занятия. Проверьте их решение по
ответам.

^ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ЗАДАЧА 10 .... ,..

П., 23 лет, жалобы на слабость, плохой аппетит и снижение веса, потливость и длительную субфебрильную температуру. Полтора го­да назад имела контакт с отцом, больным активным туберкулезом легких, в связи с чем в течение 3 месяцев принимала изониазид с целью профилактики. В дальнейшем фтизиатром не наблюдалась. Лечилась по поводу развившегося заболевания у терапевта, эндо­кринолога, невропатолога неэффективно. Для обследования на­правлена в институт туберкулеза: выражены признаки интоксика­ции, периферические лимфатические узлы мелкие, мягко-эласти­ческой консистенции. При клиническом обследовании других ор­ганов патологии не выявлено. В крови анемия (гемоглобин 100 г/л), СОЭ — 29 мм/час, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ год назад сомни­тельная, в настоящее время — инфильтрат 26 мм в диаметре. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и то-мограммах средостения в легких и корнях без патологических изменений. Сделана бронхоскопия: в верхнедолевом бронхе слева явления катарального эндобронхита.

Учитывая высокую чувствительность к туберкулину и неэффек­тивность неспецифических методов лечения, проведена трехмесяч-

14

ная противотуберкулезная терапия двумя препаратами. Состояние значительно улучшилось. Лечение было продолжено еще 6 месяцев до полного исчезновения симптомов болезни.

Определите форму туберкулеза и подтвердите ее основными при­знаками. Чем вызвана анемия, изменения в бронхах?

ЗАДАЧА 11

Т., 19 лет, направлен в клинику в связи с повышенной чувстви­тельностью к туберкулину, с жалобами на плохой аппетит, утомля­емость, потливость. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 15 мм в диаметре. Предыдущие туберкулиновые реакции: 17 лет -8 мм, 18 лет - 11 мм. Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет. В 16 лет был кратковременный контакт с больным открытой формой туберку­леза. В настоящее время температура субфебрильная, кожные покровы бледные, пальпируются затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, плотные, размером 0,3 - 0,8 см. Легкие и сердце без патологичес­ких изменений. В гемограмме: гемоглобин - ПО г/л, Л - 9800, п/я нейтрофилы - 9%, СОЭ - 18 мм/час. При рентгенологическом ис­следовании органов грудной клетки патологических изменений в легких и средостении не обнаружено. Моча без отклонений от нормы. Симптомов тонзиллита, холецистита и других заболева­ний не выявлено.

Определите форму туберкулеза и дайте обоснование.

ЗАДАЧА 12

У подростка С., 17 лет, при профилактическом обследовании на туберкулез флюорографически изменений в легких не выявлено, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 13 мм в диаметре. Реакция на предыдущие туберкулиновые пробы — отрицательная. Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет - имеется рубчик. Жалоб не предъ­являл. Пальпировались шейные, подмышечные, паховые лимфа­тические узлы размерами 0,4 - 0,6 см мягко-эластической конси­стенции, безболезненные. Гемограмма: Л — 9000, нейтрофилы — 56%, п/я нейтрофилы - 6%, лимфоциты - 32%, СОЭ - 17 мм/час. Химиопрофилактика по поводу первичного инфицирования не проведена.

15

Через 5 месяцев температура повысилась до 38(С. Кашель. Кож­ные покровы бледные, периферические лимфатические узлы (5 групп) плотноэластической консистенции, размерами 0,6 - 0,8 см. Симптом Филатова положительный. На рентгенограмме органов грудной клетки: корень правого легкого расширен, контуры его размытые, структура не определяется, просветы главного и ниж­недолевого бронхов не дифференцируются, усилен и деформиро­ван прикорневой рисунок легкого. Гемограмма: Л — 9000, нейтро-филы - 62%, п/я нейтрофилы - 7%, лимфоциты - 17%, СОЭ - 20 мм/час. В промывных водах бронхов микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и методом посева не об­наружены.

Определите форму туберкулеза и дайте обоснование причины возникновения туберкулеза при систематическом профилактичес­ком наблюдении.

ЗАДАЧА 13

Николай И., 18 лет, заболел остро. Повысилась температура до 38°С, появились боли в правом боку. При обследовании справа ниже угла лопатки и по аксилярным линиям отмечалось укороче­ние перкуторного звука, в этой же области некоторое ослабление дыхания. От госпитализации отказался, двухнедельный курс не­специфической антибактериальной терапии по поводу подозре­ваемой пневмонии без эффекта. В связи с ухудшением состояния, нарастанием кашля и появлением одышки направлен в терапев­тический стационар. При обследовании кожные покровы чистые. Пальпируются шейные, надключичные, подключичные, подмы­шечные лимфатические узлы размерами 0,5 — 1,0 см плотноэлас­тической консистенции. Ниже угла лопатки и по подмышечным линиям справа притупление легочного звука, дыхание в этой об­ласти не проводится. В гемограмме: Л - 12000, п/я нейтрофилы -13%, лимфоциты - 16%, СОЭ - 38 мм/час. Рентгенологически справа в нижне - наружном отделе грудной клетки от IY ребра до диафрагмы определяется распространенное затемнение средней интенсивности, гомогенное, с косой верхневнутренней границей. Правый корень расширен, просвет главного бронха не определя­ется. Наружные контуры правого корня нечеткие.

16

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и дайте его обоснование.

2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточне­ния диагноза?

ЗАДАЧАМ т

Евгений М., 15 лет, направлен в консультационное отделение ин­ститута туберкулеза с интоксикационным синдромом неясного ге-неза. Заболел около 3 месяцев назад, когда появились слабость, по­вышение температуры, утомляемость. Обследовался у ревматолога, отоларинголога, нефролога, эндокринолога, диагноз оставался не­ясным. Терапевтом проведен двухмесячный курс неспецифической антибактериальной и десенсибилизирующей терапии по поводу ин-фекционно-аллергического состояния без эффекта. Жалобы на по­стоянную субфебрильную температуру, слабость и повышенную утомляемость сохранились.

Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет — имеется рубчик. При обследова­нии кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются шейные, под­мышечные и паховые лимфатические узлы, плотноэластические размерами 0,4 - 0,6 см. Выявлено укорочение перкуторного легоч­ного звука в паравертебральных зонах. В гемограмме: Л - 12000, п/я нейтрофилов - 10%, СОЭ - 28 мм/час. На прямой обзорной рентге­нограмме органов грудной клетки обнаружено некоторое увеличе­ние корней легких, больше справа. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ — инфильтрат диаметром 10 мм. Предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные. Поставлен диагноз туберкулезной интоксикации.

1. Правильно ли и определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЗАДАЧА 15

У Саши А., 5 лет, повысилась температура, появился кашель. Про­водилось лечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучшилось. Однако плохой аппетит, потливость, раздра­жительность сохранялись. Через 2 месяца развилось острое лихора­дочное состояние, кашель. В правой паравертебральной зоне обнару-

17

жено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы.
Диагностирована правосторонняя пневмония. Проведено лечение пе­
нициллином и стрептомицином в течение 14 дней. Состояние
несколько улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит,
вялость и покашливание сохранялись. При очередной постановке про­
бы Манту с 2 ТЕ - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберку­
линовые пробы отрицательные). При обследовании: кожные покровы
бледные, пальпируются группы шейных, надключичных, подключич­
ных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 — 0,8 см
плотной консистенции; справа паравертебрально притупление перку-
горного звука; спереди над средним отделом легкого дыхание ослабле­
но, выслушиваются единичные сухие хрипы. На прямой рентгено­
грамме органов грудной клетки в области III сегмента правого легкого
ощюделяется затемнение треугольной формы средней интенсивности,
гомогенное, с четкими контурами, основанием обращенное к грудной
клетке Правый корень значительно увеличен в размерах, наружные
контуры нечеткие, тень однородна.

Определите форму туберкулеза, дайте ей обоснование

Какое осложнение развилось у ребенка?


ЗАДАЧА 16

К юноше 20 лет приглашен врач в связи с опуханием коленных су­ставов и высокой температурой - до 39°С. При обследовании: выра­жены признаки интоксикации; .пальпируются шейные, подмышеч­ные и паховые лимфатические узлы мягко-эластической консистен­ции размерами до 0,6 — 0,8 см. Над нижним отделом правого легкого - укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью ослаб­лено, хрипов нет. Тахикардия, шумов в сердце нет. В крови: Л — 11600, СОЭ - 45 мм/час. Больному был поставлен диагноз ревматического полиартрита, проведено лечение салицилатами, общеукрепляющими средствами. Состояние улучшилось. Однако сохранялся интоксика­ционный синдром, появился кашель. При рентгенологическом иссле­довании органов грудной клетки в IX, X сегментах правого легкого об­наружено затемнение, сливающееся с расширенным корнем правого легкого. В связи с подозрением на туберкулез поставлена проба Ман­ту с 2 ТЕ, реакция — инфильтрат диаметром 18 мм с везикуло-некро-тическим компонентом. В 17 лет ревакцинирован БЦЖ, есть рубчик.

18

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Объясните причину возникновения полиартрита.

3. Выделите из предложенных признаков главные, которые подтверждают диагноз: а) интоксикация; б) высокая температура; в) опухание суставов; г) гиперергическая реакция на пробу Ман­ту; д) затемнение в легком, связанное с расширенным корнем; е) сдвиги в гемограмме; ж) неэффективность неспецифической те­рапии; з) множественные мягко-эластические лимфоузлы; и) вираж чувствительности к туберкулину.

Решите задачи 17-18 для контроля самостоятельной подготовки. Ответы на задачи напишите в тетради для домашнего задания. Они будут проверены на практическом занятии.

ЗАДАЧА 17

Больной 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на появле­ние сухого кашля, утомляемости, потливости. Инфицирован с 16 лет, профилактическое лечение не проводилось. В течение послед­них 2 лет частые простудные заболевания.

При обследовании: субфебрильная температура, пальпируются множественные мелкие лимфатические узлы. Над легкими ясный перкуторный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Непосто­янные сухие хрипы под левой лопаткой. В гемограмме: лимфоциты - 14%, п/я сдвиг влево - 11%, СОЭ 18 мм/час, гемоглобин - 10,5 г%, анизоцитоз. Проба Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 19 мм с лимфангои­том. На рентгенограмме корень левого легкого расширен, его конту­ры нечеткие. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. Высеян зеленящий стрептококк. При бронхоскопии в левом глав­ном бронхе выявлены отек и гиперемия слизистой оболочки с мел­кими изъязвлениями.

Определите форму туберкулезного процесса:

— туберкулезная интоксикация;

— первичный туберкулезный комплекс;

— туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

— все перечисленное неверно.

Назовите осложнение, развившееся у больного:

— туберкулез периферических лимфатических узлов;

19

— анемия;

— бронхит;

— туберкулез бронха;

— все перечисленное неверно.

ЗАДАЧА 18

У Олега 19 лет при профилактическом осмотре и флюорографичес­ком обследовании выявлено увеличение корня лег