Реферат: Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров В. А. Неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части: учебное пособие

Федеральное государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Самарский военно-медицинский институт»

Министерства обороны Российской Федерации


Кафедра амбулаторно-поликлинической помощи


Л.Н.Аськова, А.Н.Братийчук, Н.В.Волов, В.А.Петров


НЕОТЛОЖНАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

В РАБОТЕ ВРАЧА ВОИНСКОЙ ЧАСТИ


«Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

по специальности 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)»


Самара, 2008 г.


Авторы:

доктор медицинских наук профессор Аськова Людмила Николаевна;

доктор медицинских наук профессор Братийчук Александр Николаевич;

кандидат медицинских наук Волов Николай Вячеславович;

кандидат медицинских наук Петров Владимир Александрович


Рецензенты:

доктор медицинских наук профессор Юрий Константинович Янов

доктор медицинских наук профессор Владимир Николаевич Красножен

доктор медицинских наук профессор Николай Петрович Карханин


^ Аськова Л.Н., Братийчук А.Н., Волов Н.В., Петров В.А.

Неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части: Учебное пособие для врачей-интернов по специальности «Общая врачебная практика». – Самара, 2008. – 102 с.


В пособии приведены сведения о принципах организации оториноларингологической помощи в воинской части в мирное время, об условиях военного труда, наиболее предрасполагающих к заболеваниям и травмам ЛОР-органов, о причинах и клинике соответствующих нозологических форм, содержании первой врачебной и специализированной оториноларингологической помощи.

Рассматриваемые заболевания и травмы ЛОР-органов объединены в отдельные главы – «Заболевания ЛОР-органов», «Травмы ЛОР-органов», «Инородные тела уха и дыхательных путей» и «Кровотечение из уха и дыхательных путей». По каждой нозологической единице представлены краткие данные о причинах развития, клинических проявлениях, осложнениях, мероприятиях первой врачебной и специализированной оториноларингологической помощи. Отдельно рассмотрены вопросы военно-врачебной экспертизы, диспансерного динамического наблюдения и санаторно-курортного лечения военнослужащих.

Текст пособия дополняют 7 рисунков и 30 вопросов для тестового контроля знаний, полученных интернами в ходе изучения представленного материала. Пособие адресовано слушателям интернатуры военно-медицинских вузов по специальности «Общая врачебная практика». Оно окажет практическую помощь и врачам общей практики, начинающим службу в ВС РФ.

Пособие рассмотрено на заседании Ученого совета Самарского военно-медицинского института, протокол № 3 от 30 октября 2008 г.

ВВЕДЕНИЕ

В жизнедеятельности человека ЛОР-органам принадлежит особая роль. Их надёжное функционирование обеспечивает не только активный образ жизни и эффективное общение между людьми, но и является непременным условием профессиональной пригодности – способности выполнять целый ряд задач, связанных с эксплуатацией множества технических средств.

Широкое применение в Вооруженных Силах разнообразных образцов вооружения и военной техники, постоянное их развитие и совершенствование, предъявляют к функциональному состоянию ЛОР-органов военнослужащих повышенные требования. Служба в различных видах (сухопутные войска, военно-воздушные силы, военно-морской флот) и родах Вооружённых Сил (ракетные войска стратегического назначения, космические войска, воздушно-десантные войска), а также специальных войсках (войска связи и радиоэлектронной борьбы) проходит при постоянном воздействии на ЛОР-органы специфических условий военно-профессиональной деятельности. Нередко эти условия приводят к интенсивному напряжению как слухового, так и вестибулярного и обонятельного анализаторов, а также барофункции, голосоречевой, глотательной, дыхательной и защитно-барьерной функций.

В тоже время, военная служба часто сопряжена с влиянием вредных факторов (физических, химических, биологических, социально-психологических), негативно отражающихся на функциональном состоянии организма в целом и ЛОР-органов, в частности, вплоть до развития патологических процессов.

Знание врачами общей практики такого рода агентов, применительно к условиям конкретного воинского коллектива, способствует своевременному их выявлению и активному проведению профилактических мероприятий, направленных на уменьшение уровня заболеваемости и травм ЛОР-органов. Умение быстро и грамотно оказывать первую врачебную помощь, особенно при неотложных состояниях, составляет залог профилактики тяжелых осложнений и скорейшего восстановления боеспособности военнослужащих.

Считаем, что в таком ракурсе знания будущего врача общей практики будут не только более емкими, но и приобретут новое качество. Формируя у себя целостное представление о возможностях современной общей и военной оториноларингологии, систематически изучая условия военного труда и выявляя потенциально опасные для ЛОР-органов ситуации, военный врач сможет выработать алгоритм и адекватную условиям своей воинской части систему неотложной оториноларингологической помощи. При этом важно вдумчиво и взвешенно подходить к выполнению своих обязанностей, обеспечить преемственность между этапами первой врачебной и специализированной помощи.

Существенной особенностью работы врача воинской части (врача общей практики) является то, что в соответствии с «Законом о статусе военнослужащих» (1998) и «Руководством по медицинскому обеспечению» (2002) он обязан оказывать оториноларингологическую помощь не только военнослужащим по призыву и контракту, но и членам семей военнослужащих, включая детей, гражданам, призванным на военные сборы, т.е. лицам разных возрастных групп и с различными ЛОР-заболеваниями. Если среди военнослужащих по призыву и по контракту преобладают лица с травмами и острыми воспалительными заболеваниями, а среди детей – с воспалительными заболеваниями и инородными телами ЛОР-органов, то из числа пациентов пенсионного возраста чаще обращаются те, у кого снижена острота слуха, имеются онкологические заболевания.

В настоящем пособии приведены основы современных сведений об организации оториноларингологической помощи в воинской части, условиях военного труда, способствующих травмам и заболеваниям ЛОР-органов, их причинах, основных клинических признаках, осложнениях, неотложной медицинской помощи и лечении в мирное время. Акцент сделан на распознавание ургентных состояний и освещение неотложных мероприятий, выполняемых врачом общей практики в медицинском пункте (медицинской роте) воинской части. В ознакомительном плане приведены сведения о специализированной медицинской помощи. Рассмотрены также основы профилактики заболеваний-ЛОР органов в войсках.

Действующая в настоящее время программа подготовки врачей общей практики по оториноларингологии в интернатуре института ограничена по времени, что приводит к определенным трудностям в освоении учебного материала. Цель написания данного учебного пособия состоит в том, чтобы способствовать формированию и укреплению у будущих военных врачей соответствующих знаний, умений и практических навыков.

^ ГЛАВА 1. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


1.1. Объем мероприятий оториноларингологического профиля, осуществляемых врачом воинской части

В соответствии с «Руководством по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время» (2002) при оказании медицинской помощи по поводу заболеваний и повреждений ЛОР-органов врач воинской части (врач общей практики) обязан:

владеть методами диагностики заболеваний ЛОР-органов, в том числе исследованием обоняния, слуха шепотной и разговорной речью, оторинофарингоскопией, ларингоскопией;

оказывать неотложную медицинскую помощь при травмах и заболеваниях ЛОР-органов, особенно сопровождающихся угрожа­ющими жизни осложнениями (удушье на почве стеноза гортани, кровотечение из ЛОР-органов и т.п.), в том числе выполнять трахеостомию;

при невозможности эвакуации больного в лечеб­но-профилактическое учреждение - вскрыть паратонзиллярный абсцесс и пунктировать верхнечелюстную пазуху при остром гнойном гайморите;

диагностировать и лечить больных с заболеваниями наружного уха (дерматит, фолликулит, фурункул, серная пробка, инородное тело, находящееся у самого входа, хорошо видимое и легко удаля­емое осторожным промыванием с помощью ушного шприца; острый катаральный средний и хронический гнойный средний отит, отмо­рожение или ожог уха I степени), носа (носовое кровотечение, фолликулит, фурункул, дерматит наружного носа, острый ринит и обострение хронического ринита, отморожение и ожог I степени), глотки и гортани (хронический фарингит, тонзиллит и ларингит).

Лече­нию в лазарете медицинского пункта (медицинской роты) воинской части подлежат больные:

острым катаральным воспалением среднего уха;

фурункулом на­ружного слухового прохода;

острым ринитом и фарингитом;

катаральной ангиной;

с обострением хронического фарингита, ларингита.

В условиях воинской части практически всех военнослужащих по призыву с вышеуказанными нозологическими формами лечат стационарно в лазарете. Сроки лечения – до 14 суток. Военнослужащие, страдающие заиканием, и признанные воен­но-врачебной комиссией годными к военной службе, специально­му лечению не подлежат -они нуждаются в психотерапии.

Плановой госпитализации в оториноларингологический стационар под­лежат больные:

острым гнойным средним отитом и обострением хронического гнойного среднего отита;

перихондритом ушной раковины;

экземой наружного уха;

инфекционными гранулемами (туберкулез, склерома, сифилис);

острым и обострением хронического параназального синуита;

флегмонозной ангиной (паратонзиллярным абсцессом) и шейным лимфаденитом;

с затянувшимся ларингитом при наличии афонии или дисфонии.

Срочной госпитализации в оториноларингологический стационар подлежат больные:

с упорным и рецидивирующим носовым кровоте­чением;

с травмой носа;

с тяжелыми фор­мами воспаления глотки, гортани или трахеи (острый отек горта­ни и т.п.);

фурункулом носа;

флегмонами полости рта и шеи, затрудняющими ды­хание, если быстро нарастающее удушье не потребует неотложной трахеостомии на месте;

с ЛОР-заболеваниями, требующими сроч­ного хирургического вмешательства (мастоидит, подозрение на внутричерепные осложнения гнойного среднего отита и отогенный сепсис, подозрение на внутричерепные, внутриглазничные осложнения гнойного воспаления околоносовых пазух, подозрение на тонзиллогенные осложнения – паратонзиллит, паратонзиллярный и латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, сепсис);

с ранениями, глу­бокими отморожениями и ожогами носа и ушных раковин;

с инородными телами ЛОР-органов.

Больные с лакунарной и фолликулярной ангиной подлежат госпитализации в инфекционный стационар, а с околоушной флегмоной – в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Наряду с этим, первейшей обязанностью врача воинской части (врача общей практики) в отношении больных оториноларингологического профиля является организация и оказание неотложной помощи при острых заболеваниях и травмах ЛОР-органов!


^ 1.2. Принципы организации неотложной оториноларингологической помощи

Неотложную оториноларингологическую помощь в медицинском пункте (медицинской роте) воинской части оказывают в объеме первой, доврачебной, первой врачебной, а в отдельных случаях – и квалифицированной медицинской помощи (при наличии подготовленных по оториноларингологии специалистов и соответствующего оснащения).

Медицинская служба воинской части должна пребывать в постоянной готовности к оказанию неотложной оториноларингологической помощи нуждающимся в ней в любое время суток. Это обеспечивается надлежащим уровнем профессиональной подготовки каждого из медицинских работников, в первую очередь – врача общей практики, четким знанием ими своих обязанностей, систематической военно-медицинской подготовкой личного состава воинской части, табельным оснащением и наличием санитарного автотранспорта.

Использование санитарного или другого специально оборудованного для оказания медицинской помощи и эвакуации пострадавших и больных автотранспорта не по прямому назначению запрещено.

Система неотложной помощи при острых заболеваниях и травмах ЛОР-органов в воинской части должна обеспечить:

возможность немедленного ее оказания на месте возникновения заболевания (травмы);

быструю доставку больного в медицинский пункт (медицинскую роту) воинской части или ближайшее лечебно-профилактическое учреждение с оказанием медицинской помощи в пути;

немедленное оказание больному в медицинском пункте (медицинской роте) первой врачебной помощи, а до прибытия врача – первой или доврачебной помощи;

срочную медицинскую эвакуацию больного в военный госпиталь, отдельный медицинский батальон (роту) или учреждение государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения в случаях, когда требуется оказание специализированной оториноларингологической помощи.


^ 1.3. Оториноларингологическое рабочее место медицинского пункта (медицинской роты) воинской части

В медицинском пункте (медицинской роте) воинской части мероприятия по оказанию неотложной оториноларингологической помощи при острых заболеваниях и травмах ЛОР-органов осуществляют на оториноларингологическом рабочем месте. Его организуют в одном из кабинетов врачей или процедурной (в медицинской роте – в кабинете хирурга), в первую очередь, в целях диагностики острых заболеваний и травм ЛОР-органов, оказания неотложной помощи, а также для осуществления амбулаторного лечения соответствующих пациентов. Примерное оснащение этого места отражено в Приложении 1.

Приводим предназначение имеющихся в шкафу обязательных медикаментов:

^ Кислота борная 3% спиртовый раствор вводится подогретой до температуры тела (370 С) в виде капель (4-5) или на ушных турундах в наружный слуховой проход 2-3 раза в день при наружном отите, остром или обострении хронического гнойного воспаления среднего уха. Необходима предварительная очистка наружного слухового прохода от патологического отделяемого с помощью ваты и зонда ушного с нарезкой.

^ Нафтизина (галазолина) 0,1 % раствор применяется в качестве местного сосудосуживающего средства при лечении острых ринитов, синуитов, обострении хронических ринитов и синуитов с целью улучшения носового дыхания, вентиляционной и дренажной функций околоносовых пазух, слуховой трубы; для профилактики и лечения средних отитов, в том числе травматических. В каждую половину носа закапывают по 4-5 капель лекарственного препарата 3-4 раза в сутки не более 6-7 дней. Для этого пациента укладывают на кушетку, запрокинув голову, или усаживают, наклоняя голову вправо и влево, при введении медикамента поочередно в обе половины носа. При неэффективности препарат следует заменить другим аналогичного действия.

^ Раствор Люголя используется в комплексном лечении острого фарингита для смазывания им слизистой оболочки задней стенки глотки с помощью зонда носового с нарезкой и ваты.

^ Серебра нитрат 2 % раствор применяется для смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки при остром фарингите, при обострении хронического гипертрофического фарингита; в комплексном лечении диффузного наружного отита в виде капель (4-5) или на ушных турундах в наружный слуховой проход.

^ Бриллиантовый зеленый 1 % спиртовый раствор используется для обработки краев раны, осадненной поверхности кожи в области уха, лица, шеи, а также при фурункуле уха и носа в фазе эпителизации.

^ Перекись водорода 3 % раствор применяется для предварительного размягчения серной пробки, густого гнойного отделяемого при гнойном среднем отите по 7-10 капель в наружный слуховой проход повторно 1-2-3 и более раз с последующим его промыванием теплым раствором фурацилина 1: 5000 до полного извлечения серных и гнойных масс.

Этот препарат используется для остановки кровотечения из уха, носа, глотки, повреждений кожи и слизистой оболочки на турундах и ватных тампонах, а также для очистки и обеззараживания ран.

^ Фурацилин 1:5000 спиртовой раствор в виде капель (4-5) или на ушных турундах используется для лечения острого гнойного перфоративного среднего отита, обострения хронического гнойного воспаления среднего уха – в подогретым до температуры тела (370 С) в наружный слуховой проход 2-3 раза в день.

Кроме этого, в шкафу неотложной помощи, обычно размещаемом в процедурной, должны быть стерильные наборы для трахеостомии, передней и задней тампонады носа при кровотечениях.

На оториноларингологическом рабочем месте размещают и другие медикаменты, разрешенные к применению в Российской Федерации. Они могут поступать на снабжение централизовано, а также закупаться решением командира воинской части за счет внебюджетных средств или изготавливаться в аптеке медицинского пункта (медицинской роты).

^ 1.4. Основы профилактики заболеваний ЛОР-органов у военнослужащих

В комплексе мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья военнослужащих, существенное значение имеет профилактика заболеваний ЛОР-органов.

Предупреждение возникновения заболеваний ЛОР-органов или сведение их до минимума требует четкого соблюдения требований Общевоинских уставов и других руководящих документов, регламентирующих условия труда и быта военнослужащих, а также определяющих контроль со стороны должностных лиц воинской части за жизнедеятельностью военнослужащих.

Работа врача воинской части по профилактике заболеваний ЛОР-органов должна строится, прежде всего, на основе анализа показателей заболеваемости, а также результатов медицинского контроля за условиями жизни и быта военнослужащих.

Согласно «Руководству по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время» (2002) выделяют мероприятия первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика заболеваний ЛОР-органов включает:

выполнение мер по предупреждению переохлаждения организ­ма;

поддержание в помещениях установленной температуры воз­духа, своевременное проветривание помещений;

просушивание обмундирования, портянок и обуви;

запрещение пения в строю при температуре воздуха ниже - 8 °С и при сырой погоде;

организацию физической подготовки и закаливания военно­служащих;

соблюдение установленных нормативов уровней звукового дав­ления и вибрации при проведении работ, а также применение средств индивидуальной противошумной зашиты (противошумные заглушки, беруши, шлемы и т.д.);

соблюдение мер профилактики случаев баротравмы уха и околоносовых пазух у летного состава, подводников и водолазов (выяв­ление катаральных состояний верхних дыхательных путей, определение проходимости слуховых труб при допуске на полеты и работу);

выполнение режимов компрессии, декомпрессии, правил барокамерной тренировки при водолазных и кессонных работах;

гигиеническое обучение и воспитание, пропаганду здорового образа жизни, медицинских знаний по вопросам профилактики болезней ЛОР-органов.

Вторичная профилактика включает проведение диспансер­ного динамического наблюдения лиц, имеющих аденои­ды, хронические болезни околоносовых пазух, хронический тонзиллит, хронический ларингит, хронический отит, в целях проведения плановых лечебно-профилактических мероприятий.

Особое значение в организации и осуществлении профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний ЛОР-органов имеет своевременный, объективный и целенаправленный анализ заболеваемости, достоверность которого возможна только лишь при скрупулезно налаженном учете. Анализ следует проводить по нозологическим формам, с учетом общего числа первичных обращений, госпитализации и трудопотерь, по каждому подразделению, за разные промежутки времени и с учетом мероприятий учебно-боевой деятельности.

По результатам анализа должны планироваться конкретные мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний ЛОР-органов. При условии, если эти заболевания являются ведущими по отношению ко всем другим, составляется отдельный план по профилактике заболеваемости ЛОР-органов, закрепляемый приказом по части. Кроме этого, целесообразно одного из врачей медицинского пункта (медицинской роты) назначить ответственным за учет, анализ и контроль проведения мероприятий по профилактике болезней ЛОР-органов.

Важной составляющей профилактической работы является контроль за правильной организацией труда в ремонтных мастерских, парках и пунктах технического обслуживания, направленный на профилактику микротравматизма и загрязнения кожи ЛОР-органов, а также оказание первой помощи при микротравмах.

В каждом цехе (парке) должна быть аптечка, содержащая средства защиты от инфицирования микротравм, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Состав аптечки первой помощи определен приказом Министра обороны Российской Федерации 2002 г. №30 «Нормы снабжения медицинской техникой и имуществом на мирное время». При значительном загрязнении кожи горюче-смазочными материалами, лаками и смолами для очистки кожи необходимо использовать в парках, гаражах, ремонтных мастерских официнальные очистительные и защитные пасты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации, которые необходимо наносить перед началом работ и в процессе работы, по мере необходимости.

Большое значение имеют профилактические мероприятия, направленные на повышение общей резистентности организма. С этой целью необходимо контролировать соблюдение всеми военнослужащими правил общественной и личной гигиены, поддержание чистоты в помещениях, правильно размещение личного состава в казармах, создание условий для своевременной просушки обмундирования и обуви, организацию закаливания и физической подготовки.

В казармах должны быть оборудованы «уголки здоровья», укомплектованные аптечками с набором необходимых средств для оказания первой помощи, инструкцией по оказанию первой помощи и литературой по вопросам пропаганды здорового образа жизни и профилактике заболеваний с учетом специфики конкретного подразделения. Медицинские работники, закрепленные за подразделениями, должны оказывать помощь их командирам в организации таких «уголков» и не реже одного раза в месяц проверять их укомплектованность.

Неотъемлемой частью профилактики заболеваний ЛОР-органов является пропаганда гигиенических знаний и здорового образа жизни. Она предусматривает беседы, лекции, выпуск санитарных бюллетеней и газет, оформление стендов, фотовыставок. Задача данного направления профилактической деятельности медицинской службы части состоит в мобилизации военнослужащих на сознательное выполнение уставных требований, санитарных норм и правил как элемента поддержания высокой бое- и работоспособности, укрепления санитарно-эпидемиологического состояния воинской части.


^ ГЛАВА 2. ФАКТОРЫ ВОЕННОГО ТРУДА, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ЗАБОЛЕВАНИЯМ И ТРАВМАМ ЛОР-ОРГАНОВ


2.1. СУХОПУТНЫЕ ВОЙСКА

2.1.1. Мотострелковые войска

Основными факторами военного труда мотострелков, оказывающими отрицательное влияние на ЛОР-органы, являются:

перепады барометрического давления и моноимпульс шума при стрельбах;

шум и вибрация при нахождении в подвижных образцах вооружения и военной техники;

угловые перемещения и ударные ускорения;

неблагоприятный микроклимат пространства боевой машины;

аэризация;

отрицательная температура атмосферного воздуха в зимнее время;

нарушение правил техники безопасности при эксплуатации и ремонте военной техники и вооружения;

применение в ходе боя разнообразных взрывных устройств, в первую очередь противопехотных мин.

Быстрые перепады барометрического давления при стрельбах, особенно артиллерийских, приводят к функциональному снижению слуха, а у некоторых военнослужащих - к баротравме уха (разрыву барабанной перепонки). После стрельбы слух обычно понижается на 15-20 дБ. Иногда пониженный слух на уровне 70 дБ может сохраняться в течение нескольких часов, сопровождаясь шумом в ушах.

При стрельбе из орудий большого калибра моноимпульс шума достигает уровня 190 дБ в полосе частот 1,6-2,2 кГц. Такие шумы вызывают максимальные сдвиги порога слуховой чувствительности. У 20% военнослужащих развивается нарушение слуха по звуковоспринимающему типу - нейросенсорная тугоухость.

Шум и вибрация. Современные технически исправные бронетранспортеры и боевые машины пехоты способны совершать марш на 1500 км и более. Однако, чем больше темп марша и его продолжительность, тем интенсивнее воздействие шума и тряски на экипаж. Уровень стабильного акустического шума в бронемашинах может превышать нормативы до 35 дБ. Разборчивость речи на таком фоне уменьшается до 25%.

Особенностью экипировки мотострелков, в отличие от экипажа, является отсутствие у десанта шлемофонов, поэтому влияние шума на них выражено в большей степени.

Наряду с шумом на ЛОР-органы военнослужащих действует вибрация. В объектах подвижной наземной техники основным ее источником является двигатель. При перемещении машины по пересеченной местности, во время резких поворотов, остановок на мотострелка действуют толчки, ускорения, тряска. Все это служит дополнительной нагрузкой на вестибулярный анализатор. При этом нарушается координация движений, замедляется обратная адаптация слуха.

Угловые перемещения и ударные ускорения. Значительные перемещения тела, сопровождающиеся периодическими изменениями положения головы в пространстве, могут явиться причиной укачивания. Основными факторами его патогенеза являются линейные и угловые ускорения. Угловые ускорения - адекватные раздражители рецепторов полукружных каналов, вызывающие инерционные смещения эндолимфы, деформацию ампулярной купулы и возбуждение ампулярных рецепторов при вращении головы. Рецепторы полукружных каналов способны воспринимать угловое ускорение, равное 0,2 град/с2. Рецепторы мешочков преддверия чувствительны к прямолинейным ускорениям. Обе разновидности вестибулярной рецепции участвуют в формировании симптомокомплекса, известного под названием болезни движения. При этом возникают три рода реакций: вестибуло-сенсорные, вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные.

Опасным является то, что вибрация бронеобъектов может приближаться к одной из частот колебаний внутренних органов, и даже входить с ними в резонанс. Человек особенно тяжело переносит вибрацию в диапазоне 11-35 Гц, когда возникают головокружение, тошнота, рвота, утрачивается сознание.

Неблагоприятный микроклимат пространства боевой машины. Данный фактор обусловлен функционированием внутреннего оборудования бронетехники - источников теплового, электромагнитного и других видов излучения. Сочетание гипертермии с шумом может привести к функциональному снижению слуха до 19 дБ.

Особое место занимает аэризация - использование в интересах мотострелковых войск армейской авиации. В настоящее время вертолеты - одно из основных средств борьбы с бронеобъектами. Наряду с этим, их применение в качестве транспортных средств решающим образом сказывается на повышении мобильности мотострелковых подразделений. Опыт локальных боевых действий последних десятилетий свидетельствует о том, что такие подразделения получают возможность перемещения на поле боя в 20 раз быстрее, чем в пешем строю, и в 8 раз быстрее, чем в наземных транспортных средствах. При этом на мотострелков воздействуют неблагоприятные факторы, обусловленные динамикой полёта: шумом, вибрацией, ускорением. Длительность пребывания мотострелков в полевых условиях составляет до 37% от всех видов их деятельности. Зимой при низких температурах наружного воздуха на открытом пространстве и в машинах, несмотря на то, что при работе технических средств обогрева температура воздуха в них может достигать +10ºС, у военнослужащих нередко возникают общее переохлаждение, а также отморожение ушных раковин и носа, воспалительные заболевания ЛОР-органов.

Кроме этого, в связи с другими особенностями военного труда мотострелков, включающими изучение и эксплуатацию, ремонт и обслуживание военной техники и вооружения, хозяйственные работы, особенно в условиях нарушения правил техники безопасности, а также из-за нередких неуставных взаимотношений, у них регистрируется высокий уровень травматизма, в частности механических повреждений носа, ушных раковин.

Немаловажным фактором современных боевых действий, приводящим к повреждению ЛОР-органов у военнослужащих мотострелковых войск, является широкое применение взрывных устройств, особенно мин. По опыту оказания медицинской помощи в локальных военных конфликтах последних десятилетий минно-взрывная травма до 75% наблюдений сопровождаются повреждением слухового и вестибулярного анализатора. У половины пострадавших повреждение слуха взрывного генеза либо не диагностируют вовсе, либо распознают с опозданием, что приводит к необратимым патологическим процессам в центральных и периферических структурах слухового анализатора.

Минно-взрывная травма уха отличается следующими особенностями:

диффузным характером поражения, часто захватывающим все структуры слухового анализатора - от периферии до коры головного мозга;

многообразием звеньев патогенеза - расстройством кровоснабжения, разрывами сосудов, кровоизлияниями, смещением элементов внутреннего уха, дегенерацией специфической нервной ткани, вегетативными нарушениями, повреждением ядер и нарушением деятельности коры головного мозга, глубокими изменениями в звукопроводящем аппарате;

высокой лабильностью клинических проявлений.

При лобовом направлении взрывной волны повреждение слуха возникает равномерно с обеих сторон в 65-70% случаев. При боковом направлении степень взрывного повреждения уха, обращенного к взрыву, в два раза тяжелее, чем с противоположной стороны. При заброневых взрывах в 70-75% случаев происходит двустороннее поражение слуха, преимущественно по звуковоспринимающему типу (нейросенсорная тугоухость). При взрывах внутри защитных сооружений повреждение слуха возникает в 95-100% случаев, как правило, по смешанному типу.

Нарушение слуха взрывного генеза обусловлено деструктивными и реактивными морфологическими изменениями в наружном и среднем ухе, рецепторных клетках спирального органа, периферических отростках биполярных нервных клеток спинального ганглия, в элементах сосудистой полоски (капиллярах, миелиновых волокнах, эпителиальных клетках), а также отеком, тигролизом, нейронофагией и хроматолизом звукопроводящих путей продолговатого мозга, подкорковых структур и коры головного мозга.

Кроме этого, взрывное повреждение среднего уха сопровождается разрывом барабанной перепонки, иногда переломом и дислокацией слуховых косточек, кровоизлиянием под слизистую оболочку и под надкостницу стенок барабанной полости. У таких пострадавших значительно нарушается функция вестибулярной системы, что обусловливает выраженные вестибуло-вегетативные, вестибуло-соматические и вестибуло-сенсорные расстройства.


^ 2.1.2. Танковые войска

В ходе выполнения профессиональных задач танкисты связаны с бронетехникой не более 15% рабочего времени и лишь 5% его объема находятся непосредственно в танке. Тем не менее, даже непродолжительное воздействие ряда негативных факторов эксплуатации бронемашины может привести к возникновению болезней ЛОР-органов. Наиболее часто экипаж подвергается влиянию шума, вибрации, угловых перемещений, ударных ускорений, дульной и взрывной волн при стрельбах, неблагоприятного микроклимата пространства танка, горюче-смазочных материалов, дыма и пламени огня при возгорании бронемашины в ходе боя.

Основной источник шума и вибрации - работающий двигатель. Наиболее вреден шум непостоянного характера, имеющий в своем спектре высокие частоты, характеризующийся изменением звукового давления в пределах 40-70 дБ. В ходе 10-12-часового марша шум более высокого уровня, в пределах 115-120 дБ, и сочетающаяся с ним вибрация вызывают острое понижение слуха танкистов - до 25 дБ. У таких пострадавших слух восстанавливается не менее чем за двое суток после окончания марша. При длительном периоде службы и систематическом воздействии указанных выше факторов отмечается постоянное снижение слуха на 10-20 дБ, обусловленное нарушением восприятия слуха по звуковоспринимающему типу, т.е. развитием нейросенсорной тугоухости.

Угловые перемещения и ударные ускорения. На рабочем месте механика-водителя возникают ускорения от 0,2 до 5,0 g, а командира танка - от 0,2 до 2,5 g. При этом отсутствует какая-либо зависимость в их последовательности. После ускорения в 0,2 g может возникнуть ускорение порядка 4,0-5,0 g, а в последующем - 0,5-1,0 g. Такое сочетание и изменчивость ускорений по величине и времени создает повышенную нагрузку на статокинетический аппарат вестибулярного анализатора и приспособительные механизмы. При длительном воздействии они приводят к головокружению, тошноте, рвоте - клиническим проявлениям болезни движения.

Влияние на орган слуха дульной и взрывной волн при выстреле, особенно крупнокалиберными снарядами, приводит к функциональному снижению слуха, а иногда и к разрыву барабанной перепонки, вызывающим стойкую тугоухость.

Воздействие неблагоприятного микроклимата пространства танка. Сочетанное влияние на танкистов гипертермии, шума, вибрации и значительной физической нагрузки приводит к снижению слуховой чувствительности до 15 дБ на срок до двух суток. Скорость движения воздуха в танке до 1 м/с является неблагоприятной для барабанной перепонки, так как приводит к нарушению ее трофики. При неисправности фильтро-вентиляционной установки значительно повышается концентрация пыли внутри танка, оказывающей раздражающее действие на верхние дыхательные пути, что способствует трахеиту и бронхиту.

В ходе технического обслуживания и ремонта бронемашин танкисты постоянно контактируют с горюче-смазочными материалами. Из-за этого загрязняются кожа лица и обмундирование (шлемофоны), что нередко приводит к заболеваниям наружного слухового прохода - фурункулу, диффузному наружному отиту, экземе.

Кроме этого, при возгорании бронемашины в ходе боя, у танкистов нередко возникают ожоги лица, включая ожоги наружного слухового прохода, термо-ингаляционная травма.


2.1.3. Артиллерия

Основной профессиональной вредностью в артиллерии является воздействие на орган слуха шума выстрела. Влияние дульной и взрывной волн при стрельбах приводит к функциональному снижению слуха, а у некоторых военнослужащих - и к баротравме (разрыву барабанной перепонки), приводящей к тугоухости.

Кроме этого, на вестибулярный анализатор артиллеристов воздействуют колебания (тряска и вибрация) при передвижении орудий на марше, особенно, при движении по бездорожью. Эти факторы обусловливают возникновение вестибулярной дисфункции.

Загрязнение кожного покрова горюче-смазочными материалами, в частности кожи лица, способствует развитию воспалительных заболеваний наружного уха (острый наружный гнойные отит, фурункул наружного слухового прохода).

Высокая к