Реферат: М затверджую Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення моз україни Моісеєнко Р. О. іністерство охорони здоров’я України

М
Затверджую


Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України

Моісеєнко Р.О.
іністерство охорони здоров’я України



Клінічний протокол з акушерської допомоги

«Нормальні пологи»

Наказ МОЗ України №624 від 03.11.08



Керівництво для учасника

навчального семінару


Київ

2009


Слайд 1 Наказ № 624 від 03.11.08 Клінічний протокол з акушерської допомоги «Нормальні пологи»


Національний Протокол був переглянутий так, як з моменту виходу протоколу пройшло майже 5 років і з’явилися нові доказові дані на користь тих чи інших технологій. Після проведеного аналізу протоколу були виявлені положення, які потребували більше детального пояснення, наприклад такі як:

спостереження та допомога роділлі під час I періоду пологів;

використання партограми;

спостереження та допомога в II періоді пологів;

ведення III періоду пологів;


В протокол включно тепловий ланцюжок, післяпологовий догляд, та додаток інформованої згоди пацієнтки на активне ведення III періоду пологів.

Також з протоколу були виключені технології, які не є ефективними, а часом і шкідливими.


Цілі навчання:

Ознайомити учасників з ключовими положеннями доказової медицини та стратегіями розробки клінічних протоколів

Надати учасникам навчальний модуль ВООЗ Ефективна Перинатальна Допомога та Догляд «Нормальні пологи».

Підкреслити основні положення Наказу № 624



Слайд 2 Розробка клінічних рекомендацій


Рішення про перегляд або розробку клінічних протоколів зазвичай приймається лише на рівні організаторів охорони здоров’я (в Україні – Міністерство охорони здоров’я, в інших країнах це можуть бути асоціації неонатологів чи акушерів-гінекологів).

Першим етапом в розробці або перегляді клінічних протоколів є визначення проблемної частини/питання в охороні здоров’я

Наскільки важливим ця частина/питання є для країни?

Як ця частина/питання впливає на популяцію?

Чи пов’язані смертність та захворюваність з цією частиною/питанням? Далі певна частина/проблема мусить бути проаналізована експертами:

Як ця проблема оцінюється (клінічні прояви, дослідження (лабораторні чи інструментальні)?

Яке лікування запропоновано та/або впроваджено?

Які результати лікування?

Чи є побічні ефекти?


Коли перераховані вище завдання виконані, група експертів вивчає існуючі рекомендації, стандарти за визначеною проблемою/питанням і після цього робить висновки з приводу зміни чи доповнення існуючих клінічних протоколів чи розробки нових клінічних рекомендацій.


Другим кроком є пошук та аналіз медичних і наукових доказів, оцінка їх якості, вивчення можливостей їх впровадження на локальному рівні.


Третім кроком є написання клінічного протоколу та його затвердження. Однак кожне управління охорони здоров’я/керівництво медичного закладу повинні розробити шляхи впровадження і поширення цих керівництв/протоколів у кожній медичній установі.


Другим етапом розробки клінічних протоколів є пошук та оцінка доказових клінічних рекомендацій та адаптація їх до місцевих умов – тобто, безпосередньо процес написання клінічного протоколу.


Перший і другий етапи розробки клінічних протоколів проводяться групою експертів, які мають можливість для пошуку доказів та їх адаптації, тоді як третій етап (впровадження розроблених клінічних протоколів в практику) є обов’язком певної групи експертів з прямим взаємозв’язком з управліннями охорони здоров’я.


Впровадження кожного протоколу залежить від детально розробленого плану поширення і моніторингу впровадження цього протоколу. У ідеалі такий план необхідно розробити після закінчення роботи над посібником/протоколом.


^ Слайд 3 Визначення проблеми


Необхідно розробити клінічні посібники/протоколи для всіх напрямів у сфері охорони здоров’я, проте на перших етапах необхідно виділити пріоритетні напрямки. Вибір може базуватися на наступних критеріях:

Скаргах пацієнтів чи випадках із несприятливими наслідками;

Вивченні економічної ефективності втручань ведення тієї групи захворювань, що є причиною найбільших втрат;

Вивченні втручань з сумнівною ефективністю або які мають обмежене застосування, проте повсюдно використовуються;

Вивченні різних втручань стосовно захворювань, що є реальною проблемою охорони громадського здоров’я або відношення до нових захворювань, котрим немає розроблених посібників.


Обрана тема/область має бути досить важливою і впливати на великі групи населення у зниженні захворюваності та смертності, збільшенні задоволеності пацієнтів і поліпшення фіналів захворювань, зниження витрат на медичне забезпечення.


Після вибору теми/області, необхідно вивчити нинішню ситуацію:

Чи є ця ситуація типовою для регіону?

Чи є якісь локальні протоколи з цього питання?

Які існують думки практикуючих медичних працівників, чи існують варіації на практиці, як вони оцінюють власні знання/навички, що вважають за потрібне змінити на практиці?

Яка структура і можливості системи охорони здоров’я, які її сильні та слабкі сторони, які рекомендації повинні бути впроваджені у практику на всіх рівнях для зміни/покращення можливостей системи охорони здоров’я?

Порівняння з кращими міжнародними практиками: які міжнародні практики з певної теми існують, які мають переваги та недоліки, які з цих рекомендацій можуть прислужитися місцевим клінічним протоколам?


Після визначення теми і вивчення існуючої ситуації з певної теми, група експертів робить висновки та починає формування рекомендацій для створення нового клінічного протоколу або перегляду вже існуючого. Клінічні протоколи не можуть бути остаточними і потребують перегляду кожних 2-3 роки в залежності від нових медичних доказів.


^ Слайд 4 Вимоги до якісних медичних рекомендацій


Докази мають бути систематизовані, щоб уникнути чи мінімізувати будь-яку помилку. Тому при проведенні досліджень і обробці даних рекомендується слідувати Кохрановському методу систематичних оглядів.


Під час пошуку необхідних доказів група експертів повинна постійно враховувати певні вимоги: чи є цей доказ найкращим за ефективністю, або є ефективніші докази, можливо, є кілька типів втручань з високою ефективністю.


Ця стратегія дає можливість розробити рекомендації, котрі матимуть максимальну користь для пацієнтів. Вимоги щодо якісних рекомендацій у охороні здоров’я необхідно прийняти до уваги під час пошуку доказів.


Після того, як докази знайдено, група експертів розпочинає розробку чітких рекомендацій, які цілком адаптовані до місцевих умов і можливостей системи охорони здоров’я.


^ Слайд 5 Рівень доказів


З огляду на ймовірність помилок і можливість неточних висновків всі рекомендації, що базуються на доказах, можуть бути класифіковані за рівнем достовірності так:

Рівень A (найвищий рівень достовірності): рекомендації базуються на результатах систематичних оглядів рандомізованих контрольованих досліджень і забезпечують найбільшу достовірність (Рівень 1а), тоді як рекомендації (Рівень 1b) базується на результатах окремих РКД.

Рівень В: рекомендації базуються на результатах клінічних досліджень, але більш низької якості, ніж РКД. Сюди включаються когортні дослідження (Рівень 2a і 2b) і дослідження «випадок-контроль» (Рівень 3a і 3b).

Рівень С: рекомендації базуються на результатах серії випадків або якісних когортних досліджень та досліджень «випадок-контроль» (без контрольної групи).

Рівень D: рекомендації базуються на думці фахівців і знанні фізіології без чіткої критичної оцінки.


Guyatt GH et al. Users' guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1995, 274, 1800-4.

^ Слайд 6 Мета-аналізи та систематичні огляди


Систематичний огляд - це всебічний огляд теми, в якій підсумовані всі попередньо проведені дослідження найвищого рівня (найчастіше РКД).


Мета-аналіз - це огляд, у якому результати усіх попередніх досліджень об’єднані і проаналізовані, як єдине дослідження.


^ SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.


Слайд 7 Рандомізовані контрольовані дослідження


Рандомізація - це процедура, яка забезпечує випадковий розподіл пацієнтів в експериментальну і контрольну групи. Випадковим розподілом забезпечується відсутність суттєвої різниці між двома групами, що дає нам можливість пов’язати отриманий результат тільки з лікуванням, а не із чимось іншим. Є ряд характеристик клінічних досліджень високої якості:

більшість пацієнтів, що приймають участь у дослідженні, повинні пройти до кінця дослідження, щоб проявилися результати (повнота дослідження)

пацієнти повинні бути проаналізовані в тих групах, до яких вони були включенні в результаті рандомізації (незалежно від того, отримували вони експериментальне лікування чи контрольне)

групи повинні бути однорідними на початку дослідження (якщо ні, можливо, рандомізація проведена неякісно)

найкращими дослідженнями є «сліпими» як для дослідників, так і для пацієнтів («подвійне сліпе» дослідження)


SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.


Слайд 1 Нормальні пологи (навчальний модуль ВООЗ)


Завдання модуля:

Навчитися брати під сумнів доцільність будь-яких дій, проведених під час пологів без належного обґрунтування

Усвідомити важливість надання всебічної підтримки жінці та її сім’ї під час пологів

Ознайомитися з рекомендаціями ВООЗ по веденню пологів

Вміти застосовувати не медикаментозні методи знеболювання і проводити пологи в різних позиціях.



Слайд 2 Обґрунтування


Останніми роками погляди на медичний догляд під час пологів значно змінилися. Під впливом результатів рандомізованих контрольованих досліджень, які засвідчили шкоду багатьох акушерських втручань (таких як рутинне гоління лобка, клізма перед пологами, епізіотомія, штучний розрив плодових оболонок, стимуляція пологів без вагомих показань), і також під впливом рекомендацій ВООЗ, практика акушерства зазнала значних змін. Сучасні акушери беруть до уваги переживання роділлі, а способи ведення пологів стали більш гуманними. Деякі рутинні втручання у процес пологів більше не вважаються корисними чи необхідними. Нині втручання застосовуються лише за медичними показаннями, а отже набагато рідше, ніж раніше.


В результаті такого розвитку акушерства підвищилась увага до жінки яка народжує та до її потреб під час пологів, а також збільшилася частота застосування «політики невтручання» під час пологів.

Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical working group. WHO, 1997.

Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116.


Слайд 3 Сприйняття пологів жінками: що запам’яталося як негативний досвід?


Попри зниження частоти ускладнень під час вагітності і пологів, багато жінок залишаються незадоволеними якістю акушерського догляду. У той самий час достовірні наукові дослідження показали, що багато технологій, які використовуються всюди під час пологів (більшість з них болісні, образливі і принижують гідність жінки), не тільки неефективні, а й завдають більше шкоди, ніж користі. Значна частка традиційних дій медичного персоналу під час пологів ніколи не оцінювалася з погляду ефективності.


Вивчаючи сприйняття жінками процесу пологів, дослідники виявили високий рівень невдоволення якістю наданого догляду. Причини невдоволення були різними: рутинне чи невиправдане використання деяких технологій (ліжка Рахманова, болісні піхвові огляди); неповага до відчуття власної гідності жінки; невиправдані обмеження (заборона відвідувань родичами в післяпологовому відділенні, заборона використання домашньої одягу та інше)


Beverley Chalmers et al., Women’s Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116..


^ Слайд 4 Схильність до застарілих практик


Опис досвіду народження дітей в країнах пострадянського простору: часто жінки після пологів почуваються фізично виснаженими, відчувають сильні болі у промежині, викликані епізіотомією, після якої вони кілька днів або тижнів неспроможні безболісно сидіти. Болісні відчуття в промежині поглиблюються через саднини, що виникли від надмірного розтягування промежини у другому періоді пологів («розгладжування» промежини). На руках багатьох породіль є синці від внутрішньовенних вливань лікарських засобів. Бліді і змучені, жінки годинами лежать після пологів нерухомо, самотньо, на напіврозвалених старих ліжках, продавлених від довгого використання…


^ Chalmers B, Levin A. Humane Perinatal Care. Tea publishers, Tallinn, Estonia, 2001.


Слайд 5 Ключові фактори задоволеності жінок пологами (1)


Невдоволеність жінки досвідом пологів погіршує її емоційний стан і призводить до небажання народжувати повторно. Метою одного рандомізованого контрольованого дослідження було досліджувати поширеність і психологічні фактори ризику негативного досвіду пологів на національному рівні. Були виявлені наступні фактори ризику: (1) фактори, пов’язані з непередбаченими медичними проблемами, такими як екстрений кесарський розтин, стимуляція пологової діяльності і переведення дитини у відділення інтенсивної терапії новонароджених; (2) фактори, пов’язані з соціальним життям жінки, такі як небажана вагітність і відсутність підтримки з боку партнера; (3) фактори, пов’язані з негативним переживаннями жінки під час пологів, такі як болі, та безпомічність; і (4) фактори, які залежать від медичного персоналу, такі як нестача часу, відведеного для відповіді на питання жінок і огляди під час відвідання жіночої консультації, недостатньо підтримки під час пологів та застосування під час пологів знеболюючих препаратів. Багато факторів ризику пов’язані з непередбачуваними медичними проблемами та соціальним становищем жінок. З усіх впроваджених методів, направлених на поліпшення вражень жінки - від пологів, підготовка до пологів і анестезія під час пологів, очевидно, є найменш ефективними, тоді як підтримку під час родів та готовність уважно вислухати роділлю часто недооцінюють.


^ Waldenstrom U, Nilsson CA. Women's satisfaction with birth center care: a randomized controlled study. Birth, 1993, 20(1), 3-13.


Waldenström U et al. A Negative Birth Experience: Prevalence and Risk Factors in a National Sample. Birth, 1993, Volume 31, Issue 1, Page 17.


Слайд 6 Ключові фактори задоволеності жінки жінок пологами (2)


Під цінностями пацієнта мається на увазі особистості вподобання, хвилювання і очікування кожного пацієнта, з якими він приходить на прийом до лікаря і, які повинні враховуватися при прийнятті рішень.


^ Hodnett ED. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth. A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 (suppl);186: S160-172.


Слайд 7 Рекомендації ВООЗ з ведення пологів


Більше 20 років тому (в 1985 році) на конференції у м. Форталеза, Бразилія, було озвучено низку рекомендацій, направлених на підвищення ефективності акушерських практик, і було запропоновано припинити використання принизливих і не враховуючих потреби жінки технологій, ефективність яких не доведена.


Результатом роботи Конференції стали рекомендації, засновані на наступних принципах: в кожної жінки є невід’ємне право на належний перинатальний догляд; кожна жінка грає головну роль в усіх аспектах цього догляду, а саме, бере участь у плануванні догляду, його впровадженні й оцінці; у розумінні і запровадженні належного перинатального догляду вирішальну роль грають соціальні, емоційні і психологічні чинники.


Ці рекомендації і сьогодні мають вагу, і їх використовують в багатьох країнах.


^ Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth Fortaleza, Brazil, 22 - 26 April . WHO EURO, PAHO, 1985.

Consensus Conference on Appropriate Technology Following Birth. Trieste, Italy, 7-11 October. WHO EURO, 1986..


Слайд 8 Гоління (1)


Рутинне гоління лобка перед пологами основане на впевненості в тому, що ця процедура знижує ризик виникнення інфекції у матерів та дітей, і навіть полегшує і робить безпечнішим накладення швів на промежину. Правильність цих передбачувань була оцінена в двох рандомізованих дослідженнях. У процесі цих досліджень не було зазначено будь-якого впливу гоління лобка на виникнення післяпологових інфекцій. Однак була виявлена більш виражена бактеріальна колонізація шкіри в жінок, які піддавалися голінню. Рандомизовані дослідження, в ході яких вивчалися наслідки передопераційного гоління у хірургічних пацієнтів, теж не виявили користі цієї процедури.


^ Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.


Слайд 9 Гоління (2)


На початку 80-х запропонували відмовитися від гоління лобка перед пологами, оскільки користь від цієї процедури пов’язана з багатьма негативними наслідками, що було підтверджено дослідженнями. У багатьох країнах від гоління лобка відмовилися, тоді як в інших країнах цю процедуру досі вважають обов’язковою.


Існує чимало вад гоління лобка: ушкодження шкіри, ризик зараження гепатитом і ВІЛ, дискомфорт під час відростання волосся, зніяковілість жінки під час процедури.


^ Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.


Слайд 10 Клізма (1)


Клізма – це ще одне процедура, яка у багатьох країнах залишилася в історії. Більше 20 років тому рутинне використання цієї процедури було визнане невиправданим.


Раніше вважалося, що клізма стимулює скорочення матки, сприяє опущенню передлеглої частини плоду, скорочуючи, в такий спосіб, тривалість пологів. Також вважалося, що клізма сприяє зменшенню фекальних забруднень під час пологів, отже, знижує ризик інфікування матері і дитини.


У результаті двох рандомізованих контрольованих досліджень не було виявлено впливу клізми на тривалість пологів, рівень інфікування травм промежини чи розвитку інфекцій новонародженого. У роділль, яким не призначували клізму, фекальних забруднень було менше (і їх було легше видалити, ніж після проведення клізми.


^ Mahan CS, McKay P.S. Routines: Preps and Enemas – Keep or Discard? Contemporary OB-GYN, November, 1983, 22, 241-248.


Слайд 11 Клізма (2)


Ця процедура незручна і неприємна для жінок і до того ж пов’язана з певним ризиком. Після клізми виникають рідкісні, але серйозні ускладнення, такі як подразнення прямої кишки, коліт, гангрена та анафілактичний шок.


Половина жінок висловила негативне ставлення до клізми – вони відчували зніяковілість, дискомфорт і небажання проводити дану процедуру. Більшість жінок, яким не робили клізму, були задоволені і відчували полегшення.


^ Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enemas during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.


^ Слайд 12 Індивідуальна пологова кімната (1)


Фотографія індивідуальної пологової кімнати.


^ Слайд 13 Індивідуальна пологова кімната (2)


Фотографія індивідуальної пологової кімнати.


^ Слайд 14 Пологова кімната


Забезпечення приватності, конфіденційності і партнерської підтримки можливі лише в індивідуальній пологовій кімнаті.


Використання індивідуальної пологової кімнати забезпечує профілактику перехресного інфікування.


Жінка перебуває в одному приміщенні з початку пологів та до появи дитини на світ – немає потреби в передпологових палатах.


Пологова кімната має бути чистою, а не стерильною. Після кожних пологів ліжко й підлогу слід вимити з милом або іншим підходящим миючим засобом.


Пологова кімната мусить бути теплою, без протягів.


Безпечна пологова кімната: у кожній пологової кімнаті має бути у наявності обладнання для надання екстреної допомоги і лікарські препарати, які можуть знадобитися матері чи новонародженому.


Пологова кімната мусить бути добре освітлена, щоб було зручно стежити за дитиною.


Пологова кімната має бути орієнтована на сім’ю, з можливістю присутності під час пологів партнера. У пологової кімнаті повинні бути стільці для родичів.


Обстановка в пологової кімнаті повинна якнайбільше нагадувати домашню і забезпечувати відчуття комфорту (штори, плакати чи прикраси на стінах, музика, пластикові квіти тощо.)


^ Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996.


Слайд 15 Необхідне обладнання для пологової кімнати


На момент народження дитини в пологовій кімнаті має бути базове реанімаційне обладнання.


Необхідність реанімації неможливо спрогнозувати в 50% випадків.


Можлива реанімація новонародженого повинна проводитись в теплих умовах, тому необхідний в кімнаті чистий столик для новонародженого з підігрівом чи обігрівач.


Обов’язковим має бути наявність масок двох розмірів для реанімації новонароджених – одна для дітей з малою масою тіла, інша – для дитини з нормальною масою при народженні.


Якщо немає шапочки для новонародженого, її можна замінити теплою пелюшкою.


Годинник із секундною стрілкою необхідний для уточнення часу народження дитини і початку реанімації, якщо вона необхідна.


Ртутний термометр з поділами нижче 35°С чи електронний термометр необхідний, аби з’ясувати наявність гіпотермії чи перегрівання та вчасно розпочати лікування.


Деякі з вище перерахованих видів обладнання можуть бути не в кожній пологовій кімнаті, але мають знаходитись неподалік, наприклад, кувез чи ліжечко з підігрівом. Не можна переносити дитину на руках по холодному коридору. Будь-яке транспортування дитини має здійснюватися в теплі (ланка теплового ланцюжка), що докладно розглянуто у відповідному модулі.


^ Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996.


Слайд 16 Безпечні пологи


Безпечні пологи — це пологи, за перебігом яких спостерігає підготовлений персонал, завдання якого полягає в тому, щоб не допускати тривалих пологів, виявляти ускладнені пологи, які можуть призвести до кровотечі і інфекційного зараження матері, асфіксії і/або травмі дитини.


ВООЗ дає таке визначення безпечних пологів: чисті пологи, які ведуться підготованою людиною з необхідними навичками. Щоб пологи вважалися безпечними, вони не обов’язково мають відбуватися за умов стаціонару. Пологи вдома припустимі і заохочуються у багатьох регіонах планети, як у розвинених країнах, і в країнах, що розвиваються. Пологи вдома можуть бути безпечні, коли вагітність й пологи веде людина з необхідними навичками, і якщо є доступ до екстреної медичної допомоги у разі потреби. Останніми роками з’явилося багато альтернатив пологам вдома і в лікарні – це незалежні пологові центри, пологові клініки чи кімнати, схожі на домашні, в пологових стаціонарах. Мета таких нововведень – створення умов народження дитини, наближених до домашніх, з одночасним наданням безпечного догляду. Спільним всім цих підходів є надання жінці приватного місця (з урахуванням її побажань) народження дитини.


Чисті пологи — це пологи, які ведуться медичним персоналом в медичній установі чи кваліфікованою акушеркою за домашніх умов з дотриманням принципів чистоти (чисті руки, чисті поверхні, чисте пересікання пуповини) Усі жінки і акушерки повинні знати вимоги для чистих пологів: чисті руки, чиста поверхня, чисте пересікання пуповини і догляд у чистоті. Усі медичні працівники мають пройти підготовку і практикувати чисті й безпечні техніки ведення пологів, а також уникати зайвих і необґрунтованих вагінальних оглядів і епізіотомій.


Частота проведення вагінальних оглядів мусить бути зведена до мінімуму, необхідного задля забезпечення безпечних пологів, і їх завжди потрібно проводити з дозволу жінки. З іншого боку, слід подбати з про створення відповідних санітарних умов. Забруднення постільної білизни має сприйматися як цілком природне явище. В багатьох випадках жінок заохочують до того що, що вони брали свої халати і засоби гігієни, якими вони хочуть користуватися на початку, під час, або ж після пологів.


^ Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO Geneva, 1996.


Слайд 17 Деякі корисні заходи


Догляд за жінкою й дитиною повинен задовольняти фізичні, емоційні і психологічні потреби матерів, новонароджених, батьків і родину в цілому і має здійснюватися відповідно до цілісного підходу.


Вагітність й пологи – це природні процеси, і для їх нормального перебігу перинатальна допомога має базуватися на інформованості, зацікавленості і активній участі сім’ї й суспільства.


Участь жінок в прийнятті рішень, їх зацікавлення в материнстві і пропаганду відповідального батьківства слід заохочувати у вигляді загальних зусиль по залученню уваги до питань здоров’я та медико-санітарного просвіти в усьому світі.


^ Workshop on perinatal care: report on a WHO expert meeting, Venice, Italy, 16–18 April. WHO EURO, 1998.


Слайд 18 Інформування жінок


Жінкам повинна бути надана можливість контролювати хід пологів в тій мірі, в якій це можливо й безпечно.


Слайд 19 Материнська смертність в різних країнах, дані за 1919-1920 рр.


Більшість пологів можуть бути оцінені як нормальні (можливо, біля 85%), і тільки 15% потребують спеціальної акушерської допомоги. Тому в останні роки акушерці, як першій особі, що надає допомогу в пологах, надається все більш повноважень. В постанні роки все більш очевидним стає важливість доброї підготовки акушерок, для того, щоб вони мали змогу своєчасно розпізнати ранні ознаки розвитку ускладнень. У всьому світі акушерки визнані спеціалістами, що першими надають допомогу вагітній жінці і роділлі.


При однаковому рівні інтра- і постнатальної смертності кількість втручань в пологах в лікарнях, де пологи приймають переважно лікарі, набагато вище, ніж там, де пологи ведуть акушерки. Частота індукції і стимуляції пологів була в два рази вищою, частота проведення епізіотомій – в 15 разів вища, а частота амніотомії і використання епідуральної анестезії – в 13 разів вища. Акушерські щипці (при веденні пологів лікарями) використовувались в 2 рази частіше, ніж при веденні пологів акушерками; частота використання вакуум-екстрактора була вищою в 8,5 раз. При веденні пологів лікарями кесарський розтин здійснювалось у 19% випадків, а в групі акушерок – в 3,7% випадків.


^ Marland H & A. M. Rafferty. “The midwife as health missionary: the reform


Слайд 20 Присутність підтримуючої особи під час пологів (1)


Однією з найбільш ефективних технологій у пологах є постійна підтримка «одна жінка – одна акушерка». Пам’ятаєте, що це втручання не має ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ і притаманних РИЗИКІВ.


Необхідно розуміти наслідки недостатньо чуйного догляду за роділлями і за можливості сприяти формуванню позитивних емоції в роділлі і членів її сім’ї.


Ніколи не варто залишати роділлю самотньою. У ідеальному випадку одну роділлю обслуговує одна акушерка. Її роль не лише у реєстрації всіх життєво важливих клінічних симптомів, а й у фізичній та емоційній підтримці жінки під час пологів. Досвід жінки, отриманий під час пологів, великою мірою визначається її особистими взаємовідносинами з обслуговуючим її медпрацівником. Цей компонент акушерського догляду визнаний таким істотним, що рекомендації про присутність хоча б одного медпрацівника протягом усього процесу пологів у низці розвинутих країн (наприклад, у Канаді) включені у національні директиви.


За результатами дослідження, яскраво відображений позитивний вплив на прогрес пологів, їх результат, адаптацію матері в післяпологовому періоді, відносини між матір’ю, та дитиною та грудне вигодовування, і навіть на адаптацію подружжя до батьківської ролі надає підтримка роділлі партнером (крім акушерки). Найчастіше відмічається вражаюче поліпшення результатів, з великим скороченням тривалості пологів, зниженням числа кесарських розтинів, частоти використання знеболюючих препаратів, і навіть зниженням частоти випадків, у яких новонародженому потрібно екстрена допомога. З іншого боку, жінкам, яким під час пологів допомагав партнер, легше налагодити грудне вигодовування, досягти гармонії в подружніх стосунках та благополуччя дитини.


^ Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1


Слайд 21 Присутність підтримуючої особи під час пологів (2)


Беручи до уваги позитивний ефект даного втручання, багато медичних асоціацій пропагують партнерські пологи з метою поліпшення здоров’я матері і дитини. Таким чином, присутність партнера на пологах повинно не тільки дозволятися, а й активно заохочуватися.


Ідеальним супроводжувачем може бути її чоловік/партнер; в інших випадках краще підтримка іншої жінки, наприклад, матері чи свекрухи роділлі, її сестри чи подруги, інколи ж просто жінки, яку пропонує пологовий будинок, але з якою роділля до пологів була знайома (дули). У кожному разі, вибір партнера має надаватися роділлі.


Доведено, що заохочення жінки до пологів з обраним нею партнером (чи двома партнерами), справляє більш позитивний ефект на результат пологів, ніж безліч часто використовуваних втручань, які під час якісних досліджень визнаються марними. ВООЗ пропагує партнерські пологи як найважливіший елемент акушерського догляду, спрямований на поліпшення здоров’я матері і дитини.


^ Hodnett, E. D.; Gates, P.S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, З. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue


Слайд 22 Присутність та підтримка партнера під час пологів


Народження дитини є абсолютно унікальним, і приносить глибоке задоволення подією в житті жінок і тих осіб, які розділили із нею цей досвід.


^ Слайд 23 Заборона прийому рідини та їжі під час пологів


В багатьох країнах пиття і приймання їжі в пологах були заборонені із-за загрози аспірації вмісту шлунку (синдром Мендельсона) при потребі ендотрахеального наркозу. Доведено, що заборона на їжу під час пологів не гарантує того, що синдром Мендельсону не виникне. Декілька досліджень по різним фармакологічним методам зміни кислотності шлункового вмісту чи обмеження харчування в пологах не довели 100% захисного ефекту не одного з методів, що використовувалися. Різниця в показниках рH була досить чималою і за даними досліджень, обов’язкове використання антацидних препаратів під час пологів не запобігає розвитку синдрому.


Пологи пов’язані з великими енергетичними витратами. Через те, що тривалість пологів передбачити неможливо, джерело енергії повинно постійно поповнюватися. Примусове голодування може призвести до уповільнення пологової діяльності, розвитку дистонії шийки матки і низки втручань, що можуть завершитися кесарським розтином.


У проведеному в Америці дослідженні, в якому приймали участь роділлі з підвищеним рівнем кетонових тіл в сечі, було відмічено, що голод був самим неприємним відчуттям для жінки під час пологів.


Різкі обмеження їжі в пологах призводить до зневоднення і ацидозу, Цьому легко запобігти, приймаючі легку їжу і пиття під час пологів. По суті, жінки під час пологів самі інтуїтивно обмежують себе в надмірному вживанні їжі, обмежуючись звичайно питтям і легкою їжею (печивом або шоколадом).


^ Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rdEdition, 2000.

Слайд 24 Позиції матері в першому періоді пологів


Результати кількох досліджень зазначають, що позиція лежачи на спині може негативно вплинути як на стан плоду так і на прогрес пологів, так як в такому положенні тіла матері порушується кровопостачання матки і перейми стають менш ефективними. Одним зі способів усунення негативних ефектів положення лежачи на спині може бути часта зміна роділлею положення тіла.


У жінок, яким пропонували сидіти, стояти чи ходити під час пологів, тривалість пологів була коротшою, ніж у жінок, яким нав’язували позицію лежачи на спині. В цій групі жінок також використовувалося менше знеболюючих препаратів, рідше проводилася епідуральна анестезія і рідше використовувався окситоцин для посилення пологової діяльності. Одне дослідження виявило значне зниження рівня частоти порушень серцевого ритму плода і низької оцінки новонароджених за шкалою Апгар, якщо жінки використовували під час пологів вертикальні позиції.


^ Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3rdEdition, 2000.


Слайд 25 Позиції в першому періоді пологів (1)


Якщо під час першого періоду пологів мати вибирає положення лежати на спині, ЗАПРОПОНУЙТЕ їй повернутися на лівій бік для профілактики синдрому нижньої полої вени.


Під тиском вагітної матки знижується приплив венозної крові до нижньої порожнистої вени і, як наслідок, знижується приплив крові до серця. В результаті знижується серцевий викид, що призводить до порушення серцевого ритму і зміні показників артеріального тиску.


Це згубно впливає на маточно-плацентарний кровоток і знижує надходження кисню до плоду.


^ Слайд 26 Позиції в першому періоді пологів (2)


Жінка повинна мати можливість вільно рухатися і вибирати зручні для себе позиції – стоячи, сидячи, навпочіпки чи в колінно- ліктьовому положенні.


Під час пологів жінка діє на інстинктивному рівні. Так вона відчуває себе більш комфортно, більш безпечніше, а ефективність перейм збільшується. Крім того, при вільному виборі позицій роділлі легше справлятися з больовими відчуттями.


^ Слайд 27 Позиції в першому періоді пологів (3)

Доречним і приємним для роділлі може бути знаходження в теплій ванні, якщо є така можливість. Тепла вода знімає дискомфорт і допомагає жінці розслабитися. В останній час вода стає більш популярним розслаблюючим засобом під час першого періоду пологів.


^ Слайд 28 Вільний вибір позиції в першому періоді пологів


На фото показаний приклад допомоги жінці у пошуках зручної позиції в першому періоді пологів.


^ Слайд 29 Позиції роділлі в першому періоді пологів


На фото показаний приклад допомоги жінці у пошуках зручної позиції в першому періоді пологів.


^ Слайд 30 Нефармакологічні методи знеболення


Ці технології не такі ефективні, як епідуральна анестезія й інші фармакологічні методи знеболювання. Проте нефармакологічні методи знеболювання дозволяють полегшити біль під час пологів без побічних ефектів чи ускладнень.


При знеболюванні пологів, насамперед слід віддавати перевагу альтернативним методам, зокрема, нефармакологічним. До них належать поради рухатися у процесі пологів, заохочення вибору позицій під час пологів, які приносять хоча б короткострокове полегшення, і навіть спонукання роділлі якомога довше зберігати вертикальне положення тіла. Під час пологів ефективні техніки релаксації, використання візуальних уявлень, що відволікають роділлю від больових відчуттів, масаж. Слід віддавати більше перевагу їм а, не фармакологічному знеболюванню. Дуже важливо емоційно підтримувати і заохочувати жінку, хвалити за те, як добре вона справляється з пологами.


^ Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3rdEdition, 2000.


Слайд 31 Приклад техніки релаксації (дотик та масаж)


Слайд 32 Приклад техніки релаксації (контрнатискання)


Слайд 33 Рутинна кардіотокографія (КТГ) в першому періоді пологів (1)


Було проведено 12 досліджень (з участю більш 37.000 жінок), але тільки два дослідження були високоякісними. Постійне проведення КТГ не має значної розбіжності у загальному рівні перинатальної смертності проти періодичної аускультації (відносний ризик (СР) 0,85, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,59 — 1,23, n = 33513, 11 досліджень), але воно супроводжувалось зниженням частоти судом у новонароджених у 2 рази (СР 0,50, 95% ДІ 0,31 – 0,80, n = 32386, 9 досліджень), не дивлячись на те, що не було виявлено значної розбіжності у частоті розвитку ДЦП (СР 1,74, 95% ДІ 0,97 — 3,11, n = 13252, 2 дослідження). Частота кесарських розтинів, з постійним використанням КТГ значно зросла (СР 1,66, 95% ДІ 1,30 — 2,13, n =18761, 10 досліджень). Збільшилася також частота