Реферат: Актуальность темы

Актуальность темы.

Спаечная болезнь (СБ) является одной из основных проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Сращения в брюшной полости после хирургического вмешательства возникают в 80 - 90% случаев, а число заболеваний на почве брюшинного фиброза колеблется от 12 до 64% случаев (Р.А. Женчевский, 1989; D. Scott-Coombes et al., 1995). По поводу СБ ежегодно находится на лечении 1% всех оперированных больных (Menzies D., Ellis H., 1990). Осложнения СБ в виде острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) развиваются у 50 - 75% больных (К.С. Симонян, 1966; П.Н. Напалков, 1977; С.В.Путатин, 1981) и число пациентов данной группы растет из года в год. Р.П. Аскерханов с соавт., 1986). Ю.Д.Торопов, 1981; В.И.Русаков с соавт.,1985, отмечают, что за последние 20 лет частота ОСКН увеличилась в 1,9 раза и составляет 63,3% всех видов острой кишечной непроходимости (ОКН) и не имеет тенденции к снижению. Среди причин острой кишечной непроходимости, по мнению И.А. Ерюхина с соавт., 1999, спаечная кишечная непроходимость занимает первое место.

У лиц, перенесших хирургическое вмешательство по поводу развившейся ОСКН, рецидивы возникают в 30 - 69% случаев, что усугубляет их состояние и в 13-55% приводит к летальным исходам (Д.С. Тарбаев, 1980; В.В. Буянов с соавт., 1987; Э.И. Романов с соавт.,1998).

На актуальность проблемы указывают неоднократные обсуждения ее на представительных форумах хирургов (Ташкент, 1996; Пятигорск, 1997), на страницах монографических изданий и медицинских периодических журналов. Основной причиной развития спаечного процесса являются острые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Частота их среди других причин составляет 52 - 96,3% (Ю.Д. Торопов, 1984; В.И. Брежнев, А.С. Капитонов, 1988). Из них аппендэктомия, являясь самой частой причиной, к брюшинному фиброзу приводит в 37 - 63% (З.В. Тишинская, 1984; В.Н. Буценко с соавт., 1991 и др.).

Получившая в последние годы бурное развитие эндовидеохирургия вселила надежду на то, что после эндоскопических оперативных вмешательств не будет развиваться спаечный процесс в брюшной полости. Однако, по мере накопления опыта, появляется все больше работ, свидетельствующих о развитии брюшинного фиброза после эндоскопических операций. По сведениям отдельных авторов частота его составляет 10-15% (И.В.Федоров, 1998; Q. Tittel et al., 1994; K.H. Treutner et al., 1995).

А если учесть, что в экстренных случаях эндоскопические вмешательства выполняются в 27% (Н.А.Майстренко, К.Н.Сухопара, 1997), а по поводу острого аппендицита всего в 5% случаев (В.В.Стрижелецкий с соавт., 1999), и то только в крупных региональных центрах, то становится очевидным, что этим способом еще долго нельзя будет предупредить фиброзирование брюшной полости.

Существующие на сегодня сведения о патогенезе спаечного процесса (Scott-Coombes D.M., 1995; Thompson, J.N., 1995; Whawell S.A., 1995;), указывают на ведущую роль в его развитии нарушений функции брюшины, что позволяет предпринимать патогенетически обоснованные меры по профилактике спайкообразования, чему и посвящена данная работа.


^ Цель исследования

Совершенствование используемых и разработка новых, патогенетически обоснованных, способов профилактики развития брюшинного фиброза и лечения острой спаечной кишечной непроходимости.


^ Задачи исследования

Разработать способ ранней эффективной санации брюшной полости - высокочастотную инсуффляцию лекарственного аэрозоля (ВЧИЛА) у больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости.

В эксперименте доказать эффективность применения ВЧИЛА для профилактики спаечной болезни.

Определить показания к применению разработанного способа и параметры его использования.

На основании изучения иммунного статуса различных групп хирургических больных установить влияние его нарушений на течение воспалительного процесса и развитие брюшинного фиброза. Выяснить роль иммунокоррекции в предупреждении развития спаечного процесса.

Выяснить целесообразность и эффективность применения в лечении больных спаечной болезнью метода мониторной очистки кишечника.

Изучить отдаленные результаты лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с использованием ВЧИЛА и без нее и обосновать целесообразность предлагаемого метода обработки брюшной полости.

8. Путем усовершенствования конструкции интестинального зонда снизить процент неудачных попыток интубации тонкой кишки у больных со спаечным процессом в брюшной полости.

9. Обосновать эффективность применения продленной интубации тонкой кишки (физиологической энтеропликации) и ВЧИЛА в профилактике и лечении ОСКН, анализируя отдаленные результаты лечения различными способами.


^ Научная новизна и практическая значимость.

Анализ клинических наблюдений позволил выделить в дооперационном периоде группу сенсибилизированных больных, склонных к спайкообразованию и составляющих группу хирургического риска. Такими пациентами являются лица, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, в первую очередь гениталий и грыжами передней брюшной стенки. Выявленные нарушения иммунитета у этих лиц требуют дооперационной коррекции.

С целью эффективной и ранней санации брюшной полости у больных острыми хирургическими заболеваниями, разработан и внедрен в клиничесую практику метод ее обработки с помощью высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля, позволяющий обработать максимально большую поверхность брюшины, включая труднодоступные места, завороты и карманы. Входящий в состав аэрозоля кислород улучшает оксигинацию и васкуляризацию брюшины, что способствует лучшей всасываемости лекарственных веществ, образует кислородную прослойку между листками брюшины, препятствуя ее слипанию в послеоперационном периоде.

Разработан состав лекарственного аэрозоля, инсуффляция которого в брюшную полость приводит к ранней ликвидации воспаления брюшины, восстановлению ее фибринолитической функции и профилактике развития спаечного процесса.

Выделены приоритетные меры по предупреждению спайкообразования, в дооперационном периоде, во время операции и после ее выполнения. Среди них, наряду с санационной терапией брюшной полости обращается внимание на необходимость адекватной коррекции иммунитета, начиная с дооперационного периода.

В комплексе мер по лечению СБ использован способ мониторной очистки кишечника (МОК), позволяющий, стимулируя перистальтику кишки, провоцировать симптомы развивающейся ОСКН.

Разработана оригинальная модель интестинального зонда, основанная на принципе трансиллюминации, облегчающая интубацию кишки у больных брюшинным фиброзом.

Определены оптимальные сроки пребывания зонда в кишке после ее интубации, способствующие формированию сращений в брюшной полости в физиологически выгодном положении.

Разработан способ послеоперационного лечения больных деструктивными формами острого аппендицита, позволяющий избежать развития спаечного процесса в правой подвздошной ямке.


^ Основные положения выносимые на защиту

Острая спаечная кишечная непроходимость - следствие развившихся в брюшной полости соединительно-тканных сращений, возникающих в сенсибилизированном организме на фоне длительного воспаления брюшной полости. Для предупреждения развития этих нарушений необходимо, начиная с дооперационного периода, проведение мер, направленных на раннее восстановление фибринолитической функции мезотелия брюшины, путем эффективной ликвидации воспалительных изменений брюшной полости.

Ранняя эффективная ликвидация воспаления брюшины возможна при обработке противовоспалительными препаратами всей ее поверхности. Она достигается с помощью разработанного способа обработки брюшной полости – высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля.

Больные деструктивными формами острого аппендицита, как одной из основных причин развития спаечной болезни, нуждаются в быстрой эффективной ликвидации очага воспаления в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития соединительно-тканных сращений, что достигается обработкой правой подвздошной области лекарственным аэрозолем.

Мониторная очистка толстой кишки, стимулируя перистальтику, является лечебно-диагностическим методом, позволяющим распознать развивающуюся спаечную кишечную непроходимость и предпринять хирургические меры, направленные на ее ликвидацию, до развития острого нарушения пассажа по кишечной трубке.

При хирургическом лечении ОСКН, тотальный энтеролиз, дополненный продленной интубацией тонкой кишки на срок не менее 14 суток, для фиксации петель кишок в физиологически выгодном положении, и проведением высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля в брюшную полость в послеоперационном периоде, позволяют избежать ее рецидивирования.


Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней №2 СПбГМА им. И.И. Мечникова (12.11.1997; 5.02.1999; 20.12.1999), проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» СПбГМА им. И.И. Мечникова (27.05.1998, 2.02.2000), научно-координационном Совета СПбГМА им. И.И. Мечникова (16.11.1998).

Фрагменты научной работы доложены на городском хирургическом обществе Пирогова г. Санкт-Петербурга № 2047 (1994 г.), № 2153 (1999 г.), 2165 (2000 г.), городской научно- практической конференции «Острый живот» в практике скорой и неотложной медицинской помощи», Санкт-Петербург, 1995; конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний», Санкт-Петербург, 1997; областной научно-практической конференции хирургов по проблеме острой кишечной непроходимости, Псковской области 1997; международном учебном семинаре «Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии», Хельсинки, 1998; научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)», Москва, 1998; научной конференции хирургов МАПО «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии», Санкт-Петербург, 1999; научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной, абдоминальной хирургии», Санкт-Петербург, 1999.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ. Издано пособие для врачей «Применение метода высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля в комплексном лечении острого разлитого перитонита» (1999), утвержденное на заседании секции по хирургии (№1) Ученого совета Минздрава России от 22.11.1999г.


Внедрение результатов исследования.

По теме работы оформлено 3 рационализаторских предложения; поданы заявки и получены приоритетная справка и патент на изобретения: 1. Способ обработки брюшной полости у больных острым перитонитом; приоритетная справка № 98121988 от 10.12.98 (Сазонов К.Н., Филенко Б.П., Борсак И.И.).

Зонд для интубации тонкой кишки. Патент на изобретение № 2143284 от 27.12.99 ( Сазонов К.Н., Филенко Б.П.).

Разработанные способы обработки брюшной полости при острых хирургических заболеваниях живота и оригинальная модель зонда для интубации кишки у больных брюшинным фиброзом внедрены в лечебные учреждения г. Санкт-Петербурга (больница Петра Великого; горбольницы №2, 3, 17), в отделение абдоминальной хирургии городской больницы г. Пскова, хирургическое отделение городской больницы г. Черкесска, Карачаево-Черкесия.

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр хирургических болезней академии а так же на факультете повышения квалификации преподавателей СПбГМА им. И.И. Мечникова.


^ Структура и объем диссертации

Диссертация опубликована на 333 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 278 отечественных источников и 178 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками.


^ Содержание работы.

Материал и методы исследования. Основу настоящей работы составили:

После проведения стендового опыта, экспериментальное исследование на двух свиньях и трех баранах. На них отрабатывались параметры разрабатываемого метода обработки брюшной полости. Затем у 60 кроликов был создан экспериментальный перитонит. Все животные были разделены на 3 группы, в зависимости от способа проводимого лечения перитонита. В 1-й группе проводилось лечение перитонита с помощью перитонеального диализа; для лечения животных 2-й группы использовался разработанный метод высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля; в 3-ей группе применялись оба метода: перитонеальный диализ как основной и метод ВЧИЛА как вспомогательный.

Анализирована эффективность лечения перитонита различными способами. Выполнено гистологическое исследование брюшины на 7, 14 сутки после операции во всех 3-х группах животных, что позволило оценить скорость и эффективность восстановления мезотелия брюшины при различных способах лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости с позиций профилактики развития брюшинного фиброза.

2. Проведен анализ и обобщены результаты хирургического лечения 969 больных острыми воспалительными заболеваний органов брюшной полости в возрасте от 18 до 92 лет, страдавших острым аппендицитом, острым разлитым перитонитом, острой спаечной кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, приведшей к развитию ОКН. Эти результаты позволили обосновать и предложить для использования в клинической практике меры по профилактике брюшинного фиброза.

Все анализируемые больные были разбиты на 5 групп.

^ Первую группу составили 126 больных, острым разлитым перитонитом. Она разделена на две подгруппы:

1-я подгруппа - 60 пациентов, у которых лечение перитонита проводилось проточным диализом или перфузией с аспирацией.

^ 2-я подгруппа - 66 пациентов, у которых после хирургического лечения перитонита брюшная полость обрабатывалась разработанным методом высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля.

В последующем прослежены отдаленные результаты лечения у 57 пациентов каждой подгруппы, дана характеристика клинических проявлений СБ и качества жизни после перенесенной операции по поводу перитонита.

^ Вторую группу составили 439 пациентов после аппендэктомии по поводу различных его форм. Как и предыдущая, она разбита на две подгруппы:

1-я подгруппа - 372 пациента, перенесшие аппендэктомию с традиционным послеоперационным лечением.

^ 2-я подгруппа - 67 больных деструктивными формами острого аппендицита, у которых послеоперационное лечение сопровождалось регионарной обработкой правой подвздошной ямки, малого таза с помощью ВЧИЛА с целью предупреждения развития брюшинного фиброза после перенесенной операции.

Во второй группе отдаленные результаты прослежены у 192 пациентов первой подгруппы и 67 пациентов второй подгруппы. Проведен сравнительный анализ развития послеоперационных осложнений. Особое внимание обращено на возникновение болей в правой подвздошной области, интерпретируемых амбулаторным звеном врачей как спаечная болезнь, на стационарное лечение и операции в этой связи, качество жизни пациентов данной группы.

^ В третью группу вошли 220 пациентов, лечившихся по поводу спаечной болезни (СБ) и острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). Они так же разделены на две подгруппы:

^ 1-я подгруппа - 140 пациентов лечившихся консервативно..

2-я подгруппа - 80 больных, оперированных по поводу СБ и ОСКН.

Анализированы способы диагностики, показания к консервативному и оперативному лечению, применен в комплексе консервативного лечения метод МОК, позволяющий диагностировать развивающуюся ОСКН, обоснована целесообразность разработанного вида хирургического лечения, включающего в себя после тотального энтеролиза продленную интубацию тонкой кишки на срок не менее 14 суток и обработку в послеоперационном периоде брюшной полости с помощью ВЧИЛА. Прослежены и анализированы отдаленные результаты лечения 140 больных данной группы, позволившие сформулировать и обосновать меры по профилактике рецидивирования ОСКН.

^ Четвертую группу составили 68 пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки различной локализации, осложнившихся частичной или острой спаечной кишечной непроходимостью.

^ В пятую группу вошли 116 пациентов, страдавших острой кишечной непроходимостью различной природы, в хирургическом лечении которых использовался разработанный способ или его элементы.

Всего разработанная методика применена у 248 больных, а отдаленные результаты прослежены у 582 анализируемых пациентов

Основные группы анализируемых больных представлены в таблице 1.

Лечение больных 1-й подгруппы проводилось общепринятым способом, а во 2-й подгруппе противовоспалительное лечение брюшной полости начиналось с дооперационного этапа и помимо обычной дезинтоксикационной терапии

Таблица 1

Распределение основных групп больных по нозологическим формам

Нозологическая

форма
Лечились
Отдаленные результаты

1 подгруппа

2 подгруппа

1 подгруппа

2 подгруппа

Перитонит

60

66

57

57

Острый аппендицит

372

67

192

61

СБ, ОСКН

164*

56

84

56

Всего

596

189

333

174

Итого

785

507

- из них 140 пациентов лечились консервативно.

включало назначение препарата «Имунофан», вводимого перед операцией под кожу и обладающего помимо иммунорегулирующего, дезинтоксикационным, гепатопротективным и антиоксидантным действиями. Препарат обладает тремя фазами действия: быстрой - детоксикационной, средней -фагоцитоза и медленной - иммунорегуляции. Продолжительность действия препарата до 4 месяцев, а курс иммунокоррекции в течение недели от начала иммунизации. Препарат способствует сокращению срока инфицирования брюшной полости, таким образом предупреждая возможность развития спаечного процесса в ней. Во время проведения курса иммунокоррегирующей терапиии «Имунофан» вводится подкожно перед операцией, внутрибрюшинно во время операции, и в брюшную полость в составе лекарственного аэрозоля после нее. Проведение иммунокоррекции предлагаемым методом способствует повышению иммунорезистентности больного уже на операционном столе.

В послеоперационном периоде, у пациентов перенесших хирургическое вмешательство по поводу острого воспалительного заболевания, брюшная полость обрабатывалась лекарственным аэрозолем. В зависимости от срока и выраженности воспалительных изменений в ней, количество сеансов инсуффляции лекарственного аэрозоля может колебаться от 9 до 20. На сеанс инсуффляции необходимы лекарственные вещества:

- новокаин О,5% - 50,0 - раствор фурацилина - 50,0

- антибиотики - 2,0 г. - фибринолизин - 20,0 (3000 ед.)

- гидрокортизон - 1,0 (25 мг.) - имунофан - 1,0

Помимо лекарственных препаратов на сеанс инсуффляции необходимо около 30 литров кислорода.

Приготовленный раствор превращается в аэрозоль с помощью ультразвукового ингалятора и подается в брюшную полость аппаратом для высокочастотной искусственной вентиляции легких. Это стационарная установка, позволяющая обрабатывать брюшную полость пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии. После перевода пациентов в общую палату для обработки брюшной полости мы используем переносное модифицированное устройство, состоящее из оксигенатора «Ingect-filtr», английской фирмы «Medix» и ультразвукового аэрозольобразователя «Pari», немецкой фирмы « Master».

Общий расход лекарственной смеси, используемой для одного сеанса инсуффляции составляет в среднем 130 мл. лечебных препаратов и около 30 литров кислорода. Аэрозоль состоит из кислородно-лекарственных частиц диаметром 0,01 -0,05 микрона, которые подаются в брюшную полость под давлением 70 мм. рт. ст., создавая давление в брюшной полости около 10 мм. рт. ст. Продолжительность сеанса от 10 до 15 минут.

Вводимый в брюшную полость лекарственный аэрозоль орошая брюшину проникает в труднодоступные места брюшной полости, ее завороты, карманы, а за счет присасывающего действия диафрагмы орошает так же поддиафрагмальные пространства. Введение аэрозоля в брюшную полость осуществляется через дренажи, установленные во время операции: верхний - поперечный дренаж для орошения брюшной полости, нижние - для выведения кислорода после конденсации лекарственных веществ. Состав и объем лекарственного аэрозоля, частота сеансов инсуффляции, их продолжительность, в зависимости от агрессивности патогенной микрофлоры, длительности перитонита, наличия лекарственных препаратов, может меняться.


^ Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенные экспериментальные исследования на двух свиньях и трех баранах позволили определить параметры и длительность инсуффляции в брюшную полость, необходимые для достижения максимального эффекта.

В последующем проведено лечение экспериментального перитонита у 60 кроликов. В дальнейшем, для лечения перитонита, все животные разделены на 3 группы :

1-я группа (20 животных) – лечение перитонита проводилось методом перитонеального диализа;

2-я группа (20 животных) – использовался разработанный метод ВЧИЛА;

3-я группа (20 животных) – перитонеальный диализ использовался как основной метод, а ВЧИЛА в брюшную полость как вспомогательный.

В послеоперационном периоде, в динамике, у животных контролировался качественный и количественный состав выделяемого экссудата, характер изменения патогенной микрофлоры в нем, морфология брюшины

Анализ результатов лечения показал, что послеоперационный период у животных 1-й группы протекал тяжело. Срок разрешения перитонита составил в среднем 8 суток. До 5 суток животные были вялы, безразличны к окружающему, отказывались от еды, не сопротивлялись манипуляциям. Активность их постепенно начинала восстанавливаться с 6 суток. После контрольной релапаротомии на 14 сутки, в брюшной полости у них выявлен выраженный спаечный процесс с фиксацией петель кишок между собой и с париетальной брюшиной, с формированием латеральных каналов, по которым оттекала жидкость. Петли кишок так же фиксированы в тазу.

Во 2-й группе животные активно реагировали на окружающее уже со 2-х суток. В этот же срок они начинали есть и к 5 суткам были практически здоровы. При контрольной релапаротомии на 14 сутки в брюшной полости отмечены нежные единичные спайки.

У животных 3-й группы была создана модель терминальной фазы перитонита, требовавшая более энергичных мер для его ликвидации. В этой группе улучшение состояния так же протекало медленно как и в первой, тяжесть состояния была обоснована тяжестью перитонита. И тем не менее на 7-8 сутки животные чувствовали себя удовлетворительно. Послеоперационный период у них протекал легче, чем у животных 1-й группы. После контрольной релапаротомии на 14 сутки у них отмечено незначительное количество сращений, в основном в тазу.

Таким образом проведенный эксперимент позволил выявить, что с помощью ВЧИЛА возможна обработка максимальной поверхности брюшины, включая завороты, карманы и труднодоступные места, что обеспечивает улучшение ее оксигинации, способствует максимальному всасыванию лекарственных препаратов большой поверхностью брюшины, что приводит к быстрой ликвидации воспаления и восстановлению фибринолитической функции мезотелия. После обработки брюшной полости лекарственным аэрозолем не возникает фрагментации брюшной полости, что позволяет повторять процедуру необходимое количество раз, предупреждать развитие в раннем послеоперационном периоде таких осложнений как межкишечные, поддиафрагмальные, тазовые абсцессы, сокращать продолжительность и стоимость лечения, предупреждать развитие ранней и поздней острой спаечной кишечной непроходимости, улучшать уровень качества жизни пациентов.

Как следует из патогенеза брюшинного фиброза при развитии воспаления брюшины исчезает ее фосфолипидный слой. Ответной реакцией на воспаление брюшины является выработка в первые 6 -12 часов после возникновения воспаления цитокинов ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО, которые в свою очередь способствуют синтезу ингибиторов 1 и 2, угнетающих тканевой активатор плазминогена (ТАП). Следующая за этим лапаротомия усугубляет депрессию мезотелия брюшины, что в свою очередь так же способствует угнетению ТАП и приводит к нарушению фибринолиза. Блокированная ингибиторами 1 и 2 фибринолитическая функция мезотелия брюшины ведет к стабилизации фибрина, а спустя 2-3 суток после инвазии фибробластов в брюшную полость к началу его организации. Выпавший фибрин к 14 суткам превращается в коллагеновую ткань (Scott-Coombes D., Thompson J.N., Whawell S.A.,1995). Длительное наличие очагов воспаления в брюшной полости приводит к сенсибилизации организма, а повышенная реактивная чувствительность усугубляет воспалительный процесс, способствуя развитию брюшинного фиброза (А.Н.Дубяга, 1972; Р.А. Женчевский, 1989). Хронический воспалительный процесс ведет к пролонгированной депрессии фибринолитической активности, позволяя беспрерывно образовываться соединительной ткани в брюшной полости.

Из вышесказанного следует, что основной задачей по предупреждению развития брюшинного фиброза является ранняя ликвидация воспаления в брюшной полости, предупреждение развития хронических очагов воспаления и уменьшение сенсибилизации, с целью восстановления функции брюшины. Таким образом действия хирурга для предупреждения развития послеоперационного спаечного процесса должны быть направлены на быструю (в первые 2-3 суток) ликвидацию патогенной микрофлоры брюшной полости и восстановление иммунорезистентности больного. Этого можно достичь при воздействии на всю поверхность брюшины, после ликвидации патологического очага, что становится возможным при использовании разработанного метода высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля в брюшную полость.

Этот метод обработки брюшной полости применен в лечении вторых подгрупп трех основных групп больных. Данный метод позволяет быстро (в первые 2-3 суток) ликвидировать воспаление в брюшной полости и восстановить фибринолитическую функцию мезотелия брюшины.

Его эффект оценен сравнением течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов в трех группах пациентов. Он позволяет предупреждать развитие спаек брюшины в раннем и позднем послеоперационном периоде.


1 группа.

Способ ВИЛА в брюшную полость в послеоперационном периоде применен у 66 больных, оперированных по поводу разлитого перитонита.

После ликвидации источника инфицирования, санации и дренирования, брюшная полость ушивается наглухо. При этом возможны различные варианты дренирования, но более оптимальным, по нашему мнению, является дренирование брюшной полости в мезогастрии сквозным дренажом. Через этот дренаж в послеоперационном периоде осуществляется инсуффляция лекарственного аэрозоля. Сброс кислорода происходит через нижние дренажи в малом тазу.


Для проведения инсуффляции непосредственно перед сеансом готовится лекарственная смесь, состоящая из :

0,5% раствора новокаина, необходимого для блокирования влияния интерорецепторов брюшины и ликвидации спазма гладкой мускулатуры, стимуляции перистальтики, общего воздействия на организм. Обычно мы используем его 50 мл.;

антисептики и антибиотики, входящие в состав лекарственного аэрозоля способствуют быстрому и качественному уничтожению патогенной микрофлоры. Они включают: 50,0 мл. раствора фурацилина и 2,0 г. антибиотиков широкого спектра действия;

тромболитики обеспечивают растворение выпавших нитей фибрина. Обычно применяем 20,0 (3000 ед) фибринолизина;

Глюкокортикоиды используем для подавления развития фибробластов, уменьшения воспалительной реакции брюшины. Нами применяется гидрокортизона гемисукцинат - 1,0 (25 мг);

Иммуномодуляторы, для восстановления иммунитета, усиления антиоксидантной защиты организма, улучшения функции гепатоцитов. Для этой цели мы используем имунофан – 1,0. Доза на курс 5,0 мл.

кислород, составляющий основной объем дисперсной среды. Оксигинируя брюшную полость кислород способствует васкуляризации брюшины, а импульсная подача аэрозоля позволяет максимально проникать и всасываться введенным лекарственным веществам. Повышая давление в брюшной полости выше физиологического на 5-10 мм. рт. ст. аэрозоль проникает в завороты и карманы, создавая газовую прослойку между листками брюшины, препятствуя трению и склеиванию их между собой.

Помимо вышеперечисленных лекарств в состав аэрозоля, в зависимости от особенностей инфицирования брюшной полости, могут входить и другие медикаментозные препараты. В частности фосфатидилхолин, препараты гиалуронидазы, человеческий рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, лецитин и другие, способствующие лизису выпавшего фибрина.

Орошая максимальную площадь брюшины, осуществляется оксигенация клеток, улучшается кровообращение, что способствует быстрому достижению противовоспалительного эффекта и раннему восстановлению функции мезотелия брюшины. Вырабатываемый брюшиной ТАП, воздействуя на выпавший фибрин в воспалительном экссудате приводит к его лизису, что является физиологической профилактикой брюшинного фиброза. При этом соблюдается принцип максимального эффекта при минимальном расходе лекарственных средств.

Из 66 пациентов, у которых был применен разработанный метод (таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных по причинам перитонита и характеру экссудата.



Причины

перитонита

Характер экссудата




Сероз-

ный

Серозно-

фибриноз-

ный

Гемор-

рагичес-

кий

Гнойно-

фибри-

нозный

Кало-

вый

Всего

Острый аппендицит

-

7

-

7

-

14

Перфоративная язва

желудка и 12-перст-

ной кишки


8


4


-


-


-


12

Острый панкреатит

3

-

7

-

-

10

Перфорация кишки

-

2

-

1

3

6

Острый холецистит

-

3

-

1

-

4

Острая кишечная

непроходимость

1

2

1

3

2

9

Послеоперационный

перитонит

-

-

-

4

1

5

Тромбоз мезентери-

альных сосудов

-

-

4

-

-

4

Ранение брюшной

полости

-

-

1

-

1

2

Всего:

12

18

13

16

7

66


у 63 он использовался для обработки брюшной полости как основной, а у 3 - как вспомогательный, вместе с перитонеальным диализом. У этих 3-х пациентов последовательно использовались оба метода. После механической очистки с помощью перитонеального диализа в течение 2-х часов, сразу проводилась обработка брюшной полости лекарственным аэрозолем. В зависимости от причины перитонита и его срока, степени загрязненности брюшной полости такая процедура, при необходимости, повторялась дважды в сутки, в течение нескольких суток. Это становилось возможным в связи с тем, что не наступало фрагментации брюшной полости.

Н
емаловажное значение в профилактике спайкообразования имеет раннее восстановление перистальтики в послеоперационном периоде. Этому способствует выполняемая больным во время операции интубация тонкой кишки, назначение ганглиоблокаторов, других препаратов. Помимо медикаментозных препаратов, больным с первых суток после операции проводится гипербарическая оксигенация; при отсутствии перистальтических шумов назначается перидуральная блокада, рекомендуется, в зависимости от состояния пациента, раннее вставание. ВЧИЛА так же оказывает положительный эффект на восстановление моторной функции кишки.

На эффективность метода обработки брюшной полости с помощью ВЧИЛА указывают сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у больных, в лечении которых она была применена (рис.1).

Как следует из графика, на 4 сутки перистальтика восстановилась почти у 85% пациентов, что предупреждает развитие брюшинного фиброза у этой группы пациентов.

Помимо раннего восстановления перистальтики почти у половины пациентов, получавших лечение с помощью ВЧИЛА, к третьим суткам ликвидировались явления интоксикации, о чем свидетельствовало уменьшение тахикардии, снижение показателей лейкоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации до нормальных цифр.

И


з 66 оперированных умерло 8 пациентов. У всех их не был удален источник инфицирования брюшной полости. Трое из них были с распространенным тромбозом мезентериальных сосудов, осложненном разлитым геморрагическим перитонитом, связанном с распространенностью процесса; двое больных умерли от гнойно-некротического панкреатита, нарастающего эндотоксикоза вследствие генерализации процесса, приведшего к полиорганной недостаточности. У одного из них парапанкреатит осложнился толстокишечным свищом, в последующем возникло аррозивное кровотечение, послужившее непосредственной причиной смерти (ВЧИЛА у этих больных использовалась как вспомогательный метод). Один больной умер от послеоперационного перитонита, возникшего после операции на желудке. У него так же не был устранен первичный источник инфицирования, что делало инсуффляцию брюшной полости малоперспективной. Двое больных умерли после операций в связи с острой кишечной непроходимостью. В одном случае смерть явилась следствием распространенного опухолевого процесса органов брюшной полости, первоисточником которого были гениталии; другая умерла в связи с выраженной энтеральной недостаточностью, после обширной резекции кишки из-за некроза на большом протяжении, нарастающей интоксикации на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. У этой пациентки ВЧИЛА использовалась так же как вспомогательный метод.

Таким образом, у больных острым разлитым перитонитом, сопровождающимся серозным и серозно-фибринозным выпотом использование ВЧИЛА в послеоперационном периоде является перспективным методом, быстро и эффективно ликвидирующим воспаление в брюшной полости, способствующим раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, таким образом, препятствующим развитию брюшинного фиброза. В группе пациентов, у которых имеется выраженное загрязнение брюшной полости с очагами некроза, метод ВЧИЛА должен использоваться как вспомогательный, после механической очистки брюшной полости. В группе пациентов, у которых первоисточник инфицирования не устранен, применение метода нецелесообразно и бесперспективно. Наличие очага инфицирования поддерживает воспалительные изменения в брюшной полости, что делает попытки ее санации бессмысленными.

О
тдаленные результаты лечения острого разлитого перитонита с использованием метода ВЧИЛА в брюшную полость, прослежены на глубину 5 лет у 57 пациентов.

Для анализа результатов лечения использовались различные методы: от анкетирования до обследования больных в клинике.

При этом выявлено (рисунок 2),что 70% из бывших больных жалоб не предъявляют, чувствуют себя хорошо, за медицинской помощью, связанной с перенесенной операцией не обращались. 14 (24,5%) человек отмечают удовлетворительное состояние, жалуются на периодически возникающие боли в животе различного характера, купирующиеся приемом спазмолитиков и аналгетиков. Боли в животе они обычно связывают с задержкой стула. У 3 (5,5%) пациентов послеоперационные результаты оказались неудовлетворительными