Реферат: Комбинированные гипертонические растворы в интенсивной терапии критических состояний

Комбинированные гипертонические растворы
в интенсивной терапии критических состояний
Бутров А.В., Галенко С.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ № 64, Москва, Россия

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является важнейшей и неотъемлемой частью интенсивного лечения больных в критическом состоянии. Основной задачей ИТТ считают адекватное восполнение объема циркулирующей крови и, следовательно, поддержание эффективной функции кровообращения при условии удовлетворительной сократительной способности сердца. Однако нельзя забывать о том, что при проведении ИТТ, как правило, существует опасность развития или прогрессирования уже имеющегося интерстициального отека легких и связанных с ним нарушений легочного газообмена [1].

Быстрое вливание кристаллоидов в сочетании с искусственными коллоидами является оптимальной схемой первичной инфузии, однако в тяжелых случаях применение большого объема инфузионной терапии не может восстановить кислородно-транспортный потенциал кровотока и клеточный гомеостаз, особенно в паренхиматозных органах, т.е. не позволяет предотвратить трансформацию шока в СПОН [1, 3]. Назначение большого количества жидкости внутривенно в течение короткого промежутка времени несет в себе риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, в которых при шоке наиболее выражены нарушения микроциркуляции [5].

Использование гипертонических растворов натрия хлорида для лечения тяжелых стадий шока было впервые предложено в 1944 г. В 1980 г. Velasco et al. [6[ опубликовал экспериментальные данные об оживлении собак, которым был смоделирован тяжелый геморрагический шок. Исследования показали, что даже при наличии кровопотери, равной 50% ОЦК, инфузия всего 4 мл/кг 7,2-7,5% NaCl достаточна для восстановления сердечного выброса и регионального кровотока [2]. В это же время были опубликованы материалы исследований 12 больных с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения внутривенно вводили от 100 до 400 мл 7.5% раствора натрия хлорида, болюсами по 50 мл. Реакцией у больных на введение было повышение АД, восстановление сознания и выделение мочи, т.е. наблюдались признаки обратимости шока [7].

Эти работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям и к возникновению понятия «малообъемного оживления» (small-volume resuscita-tion) как одного из методов экстренной терапии различных стадий шока, терминальных состояний [9,10]. Концепция низкообъемного замещения, состоящая в быстрой инфузии малого объема (4 мл/кг) 7,2-7,5% NaCl/коллоидного раствора, была принята как начальная терапия тяжелой гиповолемии и шока почти 20 лет назад [11]. Эта терапия основана на быстрой мобилизации эндогенной жидкости во внутрисосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту. В качестве начального объемного замещения при гиповолемии и шоке метод привлекателен из-за быстроты мобилизации эндогенных жидкостей, особенно из внутриклеточного пространства, представляющего собой огромный резервуар, содержащий около 25 л воды [2].

Гемодинамический эффект гипертонических растворов непродолжителен, что связано с быстрым выравниванием осмотического градиента между внеклеточным и внутриклеточным секторами. Для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема было предложено применять гипертонический раствор натрия хлорида совместно с коллоидами, обладающими высокой способностью связывать воду (4.2-24% декстран 60/70 или 6-20% гидроксиэтилкрахмал 200 и 450, соответственно). Полученный двухкомпонентный раствор, с одной стороны, способствует увеличению осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной воды (гипертонический компонент), а с другой стороны, обеспечивает увеличение онкотического давления плазмы и сохранение внутрисосудистого объема (коллоидный компонент) [12]. Существует и другой аспект: при шоке и ишемии из-за потери АТФ и дисфункции клеточной мембраны, объем эндотелиальной клетки увеличивается, приводя к накоплению воды в клетках. При нормализации объема эндотелиальной клетки диаметр микрососудов увеличивается, приводя к улучшению микроциркуляторного кровотока. Т.обр., при инфузии комбинированного гипертонического/коло-идного раствора, во-первых, увеличивается ОЦК (причем прирост его в 3-4 раза больше, чем собственно объем инфузии), во-вторых, улучшается микроциркуляция [2].

Исследования на животных подтвердили, что в группе с применением только гипертонического раствора натрия хлорида выживаемость была ниже, чем в группе, где к 7.2% хлориду натрия были добавлены коллоиды, позволявшие длительное время поддерживать гемодинамику [8]. Более того, для коллоидов свойственно быстро улучшать микроциркуляцию. В настоящее время концепция низкообъемного замещения ОЦК относится именно к комбинированным гипертоническим коллоидным растворам, которые доказали свою эффективность при начальной терапии гиповолемии и шока [12].

Существует несколько комбинированных растворов, отличающихся концентрацией натрия хлорида и типом коллоидного компонента. Препарат ГиперХаес является одним из гипертонических растворов для низкообъемного замещения и представляет собой комбинированный раствор – 7,2% NaCl / 6% ГЭК 200/0,5 и предназначен для первоначального возмещения объема циркулирующей крови при лечении острой гиповолемии и шока. ГиперХаес вводят путем однократной внутривенной болюсной инъекции в дозе примерно 4 мл/кг веса тела, что составляет 250 мл для пациента весом 60-70 кг, в течение 2-5 мин. Далее следует проводить комплексную плазмозамещающую терапию растворами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1, состав и дозировка которых зависит от патогенеза развития шокового состояния, при необходимости применять компоненты крови.

Таким образом, можно выделить следующие эффекты этих растворов при интенсивной терапии шока (4):

Перераспределение жидкости

увеличение внутрисосудистого объема

гемодилюция

снижение вязкости крови

увеличение венозного возврата

увеличение преднагрузки – увеличение сердечного выброса

Вазодилятация

снижение постнагрузки

улучшение периферической микроциркуляции

уменьшение работы сердца

уменьшение отечности сосудистого эндотелия

Уменьшение отека тканей

улучшение капиллярного кровотока

уменьшение клеточного отека

Непосредственное воздействие на клеточную мембрану

за счет повышения активности симпатической нервной системы

изменение клеточной функции.

При применении комплексных гипертонических растворов могут быть различные побочные эффекты и осложнения: характерные для коллоидных объемзамещающих растворов, в том числе:

дисбаланс жидкости в водных секторах (гиперволемия, обезвоживание внесосудистых секторов);

гипернатриемия;

гиперосмолярность;

нарушения коагуляции.

В связи с этим требуется лабораторный контроль за показателями кислотно-основного состояния (pH, BE), электролитами плазмы и гемостаза, с их последующей коррекцией в ходе проводимой терапии.

Таким образом, метод «малообъемного оживления» пострадавших с тяжелой травмой, массивной кровопотерей, в тяжелейших стадиях шока патогенетически обоснован. Он обеспечивает мобилизацию, перераспределение, транспорт интерстициальной жидкости в сосудистое русло с быстрым подъемом артериального давления, улучшением кардиоваскулярных функций, в том числе сердечного выброса, улучшает кислородно-транспортную функцию крови. Эти растворы увеличивают региональный кровоток и снижают реперфузионное повреждение после ишемии [13]. И, как следствие, способствует повышению эффективности реанимационных мероприятий в экстремальных ситуациях и профилактике развития поздних осложнений, увеличивают выживаемость у пострадавших с геморрагическим и травматическим шоком [13].

Нами была исследована эффективность применения препарата ГиперХаес -7,2%NaCl / 6% HES 200/0,5 (Frezenius-Kabi) у 10 больных, поступивших в отделение реанимации в состоянии гиповолемического шока: у шести – тяжелая сочетанная травма, у четырех больных – гастроинтестинальные кровотечения с кровопотерей крайне тяжелой степени. Состояние при поступлении расценивалось как крайне тяжелое (APACHE составляла >12 баллов). Сознание больных было угнетено до сопора-комы. Кожные покровы бледные, мраморные, отмечался диффузный цианоз. Артериальное давление определялось на уровне 40/20-60/20 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, 130-140 уд. в мин. Насыщение крови кислородом составляло 78-85%. Параметры центральной гемодинамики (СИ, ОПСС и др.) и состояние водных секторов организма не оценивались ввиду крайне тяжелого состояния больных и необходимостью принятия экстренных противошоковых мероприятий. В 7 случаях была произведена интубация трахеи и начата ИВЛ в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания. После пункции центральной вены начинали инфузию 250 мл раствора ГиперХаес в течение 3-6 минут, с последующим введением 1200 мл растворов кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия). Всем больным осуществляли мониторинг гемодинамики, пульсоскиметрию. ИВЛ продолжали на фоне медикаментозной седации. Через 8-10 минут после окончания введения ГиперХаеса у 7 больных отмечали повышение АД до 70/40-80/40 мм рт.ст., снижение ЧСС до 110-120 уд.в мин, стабилизация SpО2 на уровне 98-99%. Не было отмечено аллергических и других нежелательных реакций на введение препарата.

В трех случаях потребовалось введение вазопрессоров из-за недостаточного гемодинамического эффекта инфузионной терапии. Далее продолжалась инфузионная терапия, при необходимости проводилась трансфузия эритроцитарной массы. На фоне проводимой терапии происходила стабилизация гемодинамики: отмечалось повышение АД на 50-60% и снижение ЧСС на 20-30% от исходных цифр.

В пяти случаях отмечалось восстановление сознания, в остальных случаях больные находились в медикаментозной седации. Почасовой диурез составлял в среднем 50-60 мл/час у всех больных. При исследовании лабораторных показателей исходно отмечались водно-электролит-ные нарушения, сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза, нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. После начала проведения интенсивной терапии отмечалась транзиторная гипернатриемия (повышение уровня натрия на 20-30% от нормы), показатели кислотно-основного состояния возвращались в полосу физиологической нормы через 4-6 часов. Показатели гемокоагулограммы изменялись в сторону гипокоагуляции, однако изменения не превышали 10% и не сопровождались клиническими проявлениями в виде усиления кровоточивости. Нормализация системы свертывания крови происходила к концу третьих суток от начала лечения. На фоне проводимой терапии состояние больных стабилизировалось в среднем к концу вторых суток пребывания в отделении реанимации, 8 больных были переведены в стабильном состоянии в профильные отделения на 6-7 сутки после поступления. Двое больных скончались в отделении реанимации на 2-е и 7-е сутки пребывания из-за тяжелой сочетанной травмы, несовместимой с жизнью.

Таким образом, представленные данные позволяют судить об эффективности применения раствора ГиперХаес для начального этапа терапии гиповолемического шока, о чем свидетельствует стабилизация гемодинамических показателей, восстановление сознания, появление диуреза. Для окончательных выводов об эффективности и безопасности применения ГиперХаеса в разных клинических ситуациях необходимы дальнейшие исследования.
Литература
Бутров А.В., Борисов А.Ю. Опыт применения препарата для малообъемной оеанимации «Гемостабил» на начальных этапах лечения острой кровопотери. 2-ой Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе». Тез. докл., М., 2006, с.65-67

Исраелян Л.А. Применение новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных. Дисс. …канд.мед.наук, М., 2006.

Краймейер У. Освежающий курс лекций по анестезиологии-реаниматологии. Архангельская медицинская академия, 1995.

Халамяэ Х. Освежающий курс лекций по анестезиологии – реаниматологии. Архангельская медицинская академия, 1995.

Messmer K., Kreimeier U. Resuscitation, 1989; vol.18.

Velasco I.T., Pontieri V., Rocha e Silva M., Lopes O.U. Amer. J. Physiol.,1980; vol. 239.

De Felippe J.Jr., Limoner J., Velasco I.T., Lopes O.U. Lancet 1980;, vol. 2.

Kreimeier U., Frey L. Current Opinion in Anaesthesiology 1993; vol. 6.

Kreimeier U., Bruckner U.B., Messmer K. Europ. Surg. Res. 1988; vol. 20.

Prough D.S., Whitley J.M., Taylor C.L. et al. Anaesthesiology 1991; vol. 19.

Nakayama S., Sibley L., Gunther R.A. et al. Small-volume resuscitation with hypertonic saline (2400 mosm/liter) during hemorrhagic shok. Circ. shok 1984; vol.13.

Kreimeier U., Frey L., Messmer K. Small-volume resuscitation. Curr. Opinion Anaesth. 1993; vol. 6.