Реферат: Ультразвук - это звук с частотой более 20000 колебаний в секунду (или 20 кГц). Скорость, с которой ультразвук распространяется в среде, зависит от свойств этой среды, в частности, от ее плотности

Ультразвук — это звук с частотой более 20000 колебаний в секунду (или 20 кГц). Скорость, с которой ультразвук распространяется в среде, зависит от свойств этой среды, в частности, от ее плотности. Скорость распространения ультразвука в тканях человека при температуре 37°С равна 1540 м/с. Звук имеет волновую природу и его распространение подчиняется таким же законам, что и процесс распространения света. Знание этих основных законов существенно для понимания принципиальных основ эхокардиографии.

Если плотность, структура и температура одинаковы по всей среде, то такая среда называется гомогенной. В гомогенной среде волны распространяются линейно. Различные среды обладают различными свойствами, из которых для нас особенно важен акустический импеданс. Акустический импеданс равен произведению плотности среды на скорость распространения в ней звука и характеризует степень сопротивления среды распространению звуковой волны. Скорость распространения ультразвуковой волны в тканях практически постоянна, поэтому в эхокардиографии акустический импеданс — лишь функция плотности той или иной ткани. Разные ткани: миокард, перикард, кровь, створки клапанов и т. д. — имеют разную плотность. Даже при незначительном различии плотностей между средами возникает эффект «раздела фаз» [interface]. Ультразвуковая волна, достигшая границы двух сред, может отразиться от границы или пройти через нее. При этом: 1) угол падения равен углу отражения; 2) из-за различий акустических импедансов сред угол преломления не равен углу падения.

Соотношение между углом падения (отражения) и углом преломления описывается формулой: n1/n2 = sin /sin , где n — акустический импеданс, t — угол между направлением распространения звуковой волны и перпендикуляром к границе фаз.

Чем меньше угол падения (т. е. чем ближе направление распространение звуковой волны к перпендикуляру), тем больше доля отраженных звуковых волн. Доля отраженного ультразвука определяется тремя факторами: 1) разностью акустического импеданса сред — чем больше эта разность, тем больше отражение; 2) углом падения — чем ближе он к 90°, тем больше отражение; 3) соотношением размеров объекта и длины волны — размеры объекта должны быть не менее 1/4 длины волны. Для измерения меньших объектов требуется ультразвук с большей частотой (т. е. с меньшей длиной волны).

Пространственная разрешающая способность метода [resolution] определяет расстояние между двумя объектами, при котором их еще можно различить. Например, частота 2,0 МГц дает разрешающую способность в 1 мм. Однако, чем выше частота, тем меньше проникающая способность ультразвука (глубина проникновения): тем легче происходит его затухание [attenuation]. Таким образом, важно найти оптимальную частоту, которая дает максимальную разрешающую способность при достаточной проникающей способности. В табл. 1 приведены значения «половинного затухания» для разных сред, т. е. расстояния, на которых ультразвуковые волны с частотой 2,0 МГц теряют половину своей энергии.

 

Таблица 1. Значения половинного затухания ультразвуковых волн с частотой 2,0 МГц в различных средах

Среда

Расстояние, см

Вода

380

Кровь

15

Мягкие ткани (кроме мышц)

1—5

Мышечные ткани

0,6—1

Кости

0,7—0,2

Воздух

0,08

Легкие

0,05

Feigenbaum H: Echocardiography, 4th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1986

 

Структуры, в которых происходит полное затухание ультразвуковых волн, иными словами, через которые ультразвук не может проникнуть, дают позади себя акустическую тень [shadowing]; при исследовании сердца такой эффект дают кальцинированные структуры и протезированные клапаны сердца.
^ Запись эхо-сигналов
Интенсивность принимаемого эхо-сигнала зависит от того, какая часть посланного сигнала отразилась от границы раздела фаз и вернулась к датчику. Интенсивность принятых эхо-сигналов может быть графически представлена на осциллоскопе (экране эхокардиографа) в различных режимах (рис. 1.1). Это могут быть электрические импульсы различной амплитуды; при этом по другой оси координат откладывается расстояние от датчика до исследуемых структур. Такая форма графического представления эхо-сигналов получила название А-модального режима эхокардиографии (А — от «амплитуда»). Недостаток такого режима эхокардиографии — невозможность изобразить движение. Изображение регистрирует расстояние между объектом и датчиком, измеренное данным сигналом в данный момент времени. Чтобы зарегистрировать движение какой-либо структуры, нужно представить на экране ее положение в разные моменты времени, соответствующие серии эхо-сигналов. А-модальное изображение не содержит временной оси координат и не может поэтому регистрировать движение.



Рисунок 1.1. Технические основы эхокардиографии: способы получения изображений. Вверху: парастернальная позиция длинной оси левого желудочка; датчик для М-модального исследования приставлен к грудной клетке, ультразвуковой луч направлен перпендикулярно к ее поверхности и проходит через стенку грудной клетки (CW), переднюю стенку правого желудочка (RVW), межжелудочковую перегородку (Sept), переднюю створку митрального клапана (AML), заднюю створку митрального клапана (PMV), заднюю стенку левого желудочка (LVW). Эффект раздела фаз на границе этих структур с кровью вызывает отражение ультразвукового луча, регистрируемое датчиком в период, когда он работает в качестве приемника сигналов. Давление, оказываемое ультразвуком на пьезоэлектрический элемент датчика, преобразуется в электрические сигналы, регистрируемые на экране осциллоскопа (экране эхокардиографа) по мере их поступления. В А-модальном режиме (A-mode) интенсивность принятых эхо-сигналов представлена в виде электрических импульсов различной амплитуды. В В-модальном режиме интенсивность эхо-сигналов представлена в виде яркости свечения отдельных точек. А-модальный и В-модальный режимы представляют интенсивность эхо-сигналов в реальном времени. Развертка В-модального режима по времени превращается в М-модальный режим. Внизу: различные способы получения двумерного изображения сердца. Ультразвуковой луч перемещается (сканирует) в пределах сектора, создавая изображение сердца в реальном времени. Режим двумерного изображения сердца является развитием В-модального режима: интенсивность принятых эхо-сигналов соответствует яркости точек. В датчике с фазово-кристаллической решеткой (Phased Array) сканирование достигается последовательным возбуждением кристаллов, имеющих относительно малый диаметр. В механическом датчике (Mechanical Rotation) электрический мотор вращает три или четыре датчика для М-модального исследования мимо окна, граничащего с поверхностью грудной клетки. Работа осциллирующих датчиков (Oscillation) основана на колебании одного пьезоэлектрического элемента. В линейных датчиках (Multicristal) пьезоэлектрические элементы выстроены в один ряд и посылают параллельно направленные ультразвуковые лучи, поэтому изображение и исследуемые объекты имеют одинаковые размеры. Межреберные промежутки слишком узки для использования линейных датчиков в эхокардиографии. Schiller N.В., Himelman R.В. Echocardiography and Doppler in clinical cardiology, in: Cardiology, ed. Parmley W.W., Chatterjee K., J.B. Lipincott Co., 1991, материал предоставил проф. Norman H. Silverman.

Для увеличения объема информации, содержащейся в изображении, интенсивность принятых эхо-сигналов может быть представлена не в виде амплитуды, а в виде яркости свечения точки: чем больше интенсивность принятых эхо-сигналов, тем больше яркость свечения соответствующих им точек изображения. Такой режим называется В-модальным (В — от «brightness», «яркость»).

От этого режима легко перейти к режиму развертки яркости структур сердца по времени, — к ^ М-модальному режиму (М — от «motion», «движение»). В М-модальном режиме одна из двух пространственных координат заменена временной. Исторически М-модальное исследование было первым эхокардиографическим режимом. В М-модальном режиме на экране эхокардиографа по вертикальной оси откладывается расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной оси — время. Датчик при М-модальном исследовании может посылать импульсы с частотой 1000 с–1; это обеспечивает очень высокую частоту смены изображений (высокую временную разрешающую способность). М-модальное исследование дает представление о движении различных структур сердца, которые пересекаются одним ультразвуковым лучом. Главный недостаток М-модального исследования — одномерность.

Режим двумерного изображения сердца [two-dimensional], иначе называемый режимом изображения в реальном времени, тоже является развитием В-модального режима. Для получения двумерного изображения сердца в реальном времени производится сканирование (изменение направления ультразвукового луча) в секторе 60—90°. При двумерном изображении мы получаем на экране поперечное сечение сердца, состоящее из множества точек, соответствующих В-модальным эхокардиограммам при различных направлениях ультразвукового луча. Частота смены кадров при двумерном исследовании — от 25 до 60 мин–1. Технически в разных датчиках изменение положения ультразвукового луча (сканирование) достигается разными способами (рис. 1.1).

Легкие и ребра очень ограничивают доступ к сердцу, поэтому датчики с параллельным направлением ультразвуковых лучей, так называемые линейные датчики [linear array scanners], имеющие большие размеры, в эхокардиографии не используются. Основные два типа датчиков в эхокардиографии — это механические [mechanical sector scanners] и электронные датчики; последние называют также датчиками с электронно-фазовой решеткой [phased array sector scanners], они имеют от 32 до 128 пьезоэлектрических элементов. Механические датчики в целом обладают несколько более высокой разрешающей способностью, однако они больше по размерам и значительно менее долговечны. Превосходство датчиков с электронно-фазовой решеткой стало очевидным с появлением допплеровских исследований: оказалось, что они приспособлены для них значительно лучше, чем механические датчики. Датчики с циркулярным расположением пьезоэлектрических элементов, так называемые аннулярные датчики [annular array scanners], позволяют фокусировать ультразвуковые лучи в пространстве. Современные аннулярные датчики сочетают в себе свойства механических датчиков и датчиков с электронно-фазовой решеткой.
^ Стандартные эхокардиографические позиции
Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двумерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания эхокардиографии.

В наименования стандартных позиций входят и положение датчика относительно грудной клетки, и пространственная ориентация плоскости сканирования, и названия визуализирующихся структур. Строго говоря, именно положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Так, например, положение датчика при получении парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана может сильно варьировать у разных пациентов; критерием того, что позиция получена правильно, будет обнаружение правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки и митрального клапана в правильном соотношении. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции — это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.

В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.

 

Таблица 3. Стандартные эхокардиографические позиции

Позиция

Основные анатомические ориентиры

Парастернальный доступ

Длинная ось ЛЖ*

а) Максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан

б) Максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан

Длинная ось приносящего тракта ПЖ*

Максимальное раскрытие трехстворчатого клапана, отсутствие структур левых отделов сердца

Короткая ось аортального клапана*

Трехстворчатый, аортальный клапаны, круглое сечение корня аорты

Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана*

Митральный клапан, межжелудочковая перегородка

Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц*

Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегородка

Апикальный доступ

Четырехкамерная позиция*

Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны

«Пятикамерная позиция»*

Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый, аортальный клапаны

Двухкамерная позиция*

Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца

Длинная ось левого желудочка**

Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, аортальный клапаны

Субкостальный доступ

Длинная ось сердца**

Межпредсердная, межжелудочковая перегородки, митральный, трехстворчатый клапаны

Короткая ось основания сердца**

Клапан легочной артерии, трехстворчатый, аортальный клапаны

Длинная ось брюшной аорты**

Продольное сечение брюшной аорты, проходящее через ее диаметр

Длинная ось нижней полой вены*

Продольное сечение нижней полой вены, проходящее через ее диаметр

Супрастернальный доступ

Длинная ось дуги аорты**

Дуга аорты, правая легочная артерия

ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек

* Позиции, регистрация которых обязательна у всех пациентов.

** Дополнительные позиции.

 
^ Парастернальный доступ Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.1А,B)
Это позиция, из которой начинается эхокардиографическое исследование. Она предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Кроме того, под контролем двумерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится большая часть М-модального исследования.

А.

В.

Рисунок 2.1. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана (А) и аортального клапана (В). LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, Ao — корень аорты и восходящий отдел аорты, LA — левое предсердие, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка, dAo — нисходящий отдел аорты, CS — коронарный синус, RCC — правая коронарная створка аортального клапана, NCC — некоронарная створка аортального клапана, aML — передняя створка аортального клапана, NCC — некоронарная створка аортального клапана, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.

Датчик устанавливается слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки. Датчик поворачивается таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей левое плечо с правой подвздошной областью. Для получения оптимального изображения длинной оси левого желудочка часто требуется отклонение плоскости датчика примерно на 30° (центральный луч направлен в сторону левого плеча). Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка — в левой.

Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней — часть выносящего тракта правого желудочка. Ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки, задняя стенка аорты — в переднюю створку митрального клапана. Кзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Задняя стенка левого предсердия — это в норме самая удаленная от датчика структура сердца в данной позиции. Кзади от левого предсердия часто обнаруживается эхо-негативное пространство овальной формы. Это — нисходящая аорта; овальная ее форма обусловлена тем, что срез проходит под острым углом как к длинной, так и к короткой ее оси. Задняя стенка левого предсердия переходит в атриовентрикулярный бугорок и затем в заднюю стенку левого желудочка. В области атриовентрикулярного бугорка часто видна эхо-негативная структура округлой формы; это — коронарный синус. При расширении коронарного синуса его можно ошибочно принять за нисходящую аорту. Впрочем различить эти структуры нетрудно: коронарный синус движется вместе с митральным кольцом, а нисходящая аорта, будучи структурой внесердечной, вместе с сердцем не движется. Задняя стенка левого желудочка визуализируется от уровня митрального кольца до папиллярных мышц; направив центральный ультразвуковой луч книзу, можно расширить область визуализации задней стенки левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится на одно или несколько межреберий ниже датчика, установленного парастернально, и в срез не попадает, так что не следует пытаться судить о локальной сократимости верхушечных сегментов левого желудочка из этой позиции. Кпереди от задней стенки левого желудочка находится полость левого желудочка, в норме самая большая из всех структур в этой эхокардиографической позиции. В полости левого желудочка визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. Межжелудочковая перегородка, ограничивающая полость левого желудочка спереди, видна от мембранозной части до области, прилежащей к верхушке левого желудочка.

Структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, — межжелудочковая перегородка, аортальный и митральный клапаны — обычно не могут быть идеально видны на одном изображении. Поэтому требуется оптимизация изображений отдельных структур. Длинная ось восходящей аорты обычно находится под углом 30° к длинной оси левого желудочка, поэтому для оптимальной визуализации восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана нужно слегка повернуть датчик. На рис. 2.1B представлена позиция парастернальной длинной оси левого желудочка, оптимизированная для наилучшей визуализации аортального клапана. Плоскость датчика повернута таким образом, чтобы диаметр корня аорты и восходящего ее отдела был максимальным. Это позволяет исследовать размеры аорты и максимальное раскрытие створок аортального клапана.

Для оптимальной визуализации митрального клапана плоскость датчика отклоняют вперед-назад до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально (рис. 2.1A). Плоскость сечения левого желудочка должна при этом проходить между папиллярными мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение. Эта позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру левого желудочка на уровне его основания.

Обязательная часть эхокардиографического исследования — это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. На рис. 2.2, 2.3, 2.4 приведены изображения стандартных позиций М-модального исследования. Двумерное изображение помогает правильно ориентировать ультразвуковой луч для М-модального исследования.



Рисунок 2.2. М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия. Левая коронарная створка аортального клапана не видна, а правая коронарная и некоронарная створки в систолу образуют «коробочку». Для правильного измерения переднезаднего размера левого предсердия ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно его задней стенке. RV — правый желудочек, Ao — аортальный клапан и корень аорты, LA — левое предсердие, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана.



Рисунок 2.3. М-модальное исследование правого желудочка, полости левого желудочка, митрального клапана. Движение передней створки митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка: максимальное открытие клапана в раннюю диастолу, частичное прикрытие в фазу диастазиса, меньшее по амплитуде позднее открытие в фазу предсердной систолы. Движение задней створки митрального клапана зеркально отображает движение передней створки. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.



Рисунок 2.4. М-модальное исследование полости левого желудочка. Для правильного измерения размеров полости и толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки необходимо, чтобы ультразвуковой луч проходил параллельно короткой оси левого желудочка. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка.
^ Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка (рис. 2.5)
Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, насколько позволяют легкие. Центральный ультразвуковой луч направляется резко вправо в загрудинную область, — туда, где находится трехстворчатый клапан.



Рисунок 2.5. Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка. RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, TV — трехстворчатый клапан, EV — евстахиев клапан.

Плоскость датчика поворачивается на 15—30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.

Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него — проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу изображения — правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.

В этой позиции не следует допускать попадания в изображение структур, относящихся к левым отделам сердца. Позиция парастернальной длинной оси приносящего тракта правого желудочка получена правильно, если трехстворчатый клапан находится в центре ее, хорошо видны его передняя и задняя створки и диаметр приносящего тракта правого желудочка максимален.
^ Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана (рис. 2.6)
Для получения этой позиции датчик устанавливается в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Центральный ультразвуковой луч направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки или отклоняется немного вправо и вверх. Датчик должен быть повернут на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируется парастернальная длинная ось левого желудочка. Вверху изображения оказывается выносящий тракт правого желудочка, справа и книзу от него — клапан легочной артерии и ствол легочной артерии. В центре изображения — аортальный клапан с тремя створками (левая коронарная — справа, правая коронарная — слева вверху, некоронарная — слева внизу). Положение датчика должно быть оптимизировано для получения четкого изображения створок аортального клапана. Корень аорты должен иметь строго округлую форму. Незначительные изменения положения датчика часто позволяют визуализировать ствол левой коронарной артерии и иногда правую коронарную артерию (рис. 2.7).



Рисунок 2.6. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. RVOT — выносящий тракт правого желудочка, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, IAS — межпредсердная перегородка, L — левая коронарная створка аортального клапана, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана, LCA — ствол левой коронарной артерии, TV — трехстворчатый клапан, PV — клапан легочной артерии.



Рисунок 2.7. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Плоскость сканирования проходит через проксимальный отдел восходящей аорты и проксимальные отделы обеих коронарных артерий. Ao — проксимальный отдел восходящей аорты, LCA — ствол левой коронарной артерии, RCA — правая коронарная артерия.

Незначительные изменения положения датчика позволяют визуализировать инфундибулярную часть правого желудочка, расположенную над корнем аорты, клапан легочной артерии и проксимальную часть ствола легочной артерии. Дополнительно повернув датчик по часовой стрелке, можно визуализировать весь ствол легочной артерии до ее бифуркации на правую и левую легочные артерии (рис. 2.8). Эта позиция оптимальна для допплеровского исследования кровотока в легочной артерии.



Рисунок 2.8. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана, ориентированная для оптимальной визуализации легочной артерии. Иногда эту позицию называют парастернальной позицией длинной оси легочной артерии. Ao — корень аорты, dAo — нисходящий отдел аорты, RVOT — выносящий тракт правого желудочка, PA — ствол легочной артерии, PV — клапан легочной артерии, LPA — левая легочная артерия, RPA — правая легочная артерия.
^ Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.9)
Из множества сечений левого желудочка, которые можно получить по его парастернальной короткой оси, выделяют позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц. Эти позиции предназначены для исследования левого желудочка, правый желудочек может занимать относительно большое место на изображениях только при его дилатации. Иногда выделяются еще одну парастернальную позицию — по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, но на практике она используется редко.



Рисунок 2.9. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек.

Для получения парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки или слегка отклоняют влево. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.

Ближе всего к датчику, т. е. в верхней части изображения оказывается часть правого желудочка. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий большую часть изображения, расположен правее и ниже и имеет округлую форму. Бывает непросто рассмотреть границу эндокарда левого желудочка в области его передне-медиальной и передне-латеральной стенок. В центре левого желудочка виден митральный клапан. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана получена правильно, если полость левого желудочка имеет округлую форму и хорошо видны передняя (выше на изображении) и задняя (ниже на изображении) створки митрального клапана.
^ Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц (рис. 2.10)
Для регистрации этой позиции датчик устанавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но центральный луч отклоняют немного книзу, или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.



Рисунок 2.10. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, AL — передне-латеральная папиллярная мышца, PM — задне-медиальная папиллярная мышца.

Правый желудочек находится еще латеральнее (левее на изображении) и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Папиллярные мышцы расположены на уровне задне-перегородочной (задне-медиальная папиллярная мышца) и задне-боковой (передне-латеральная папиллярная мышца) стенок левого желудочка. Таким образом, задне-медиальная папиллярная мышца находится на изображении левее передне-латеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.
^ Апикальный доступ
Существует четыре стандартные эхокардиографические позиции, регистрируемые с верхушки сердца: четырехкамерная, двухкамерная, пятикамерная и позиция апикальной длинной оси левого желудочка. Для получения этих позиций датчик устанавливают над областью верхушечного толчка, а центральный ультразвуковой луч направляются вверх, в сторону основания сердца.
^ Апикальная четырехкамерная позиция (рис. 2.11)
Апикальная четырехкамерная позиция сердца — одна из важнейших в двумерной эхокардиографии, так как она позволяет одновременно увидеть предсердия, желудочки, оба атриовентрикулярных клапана, межжелудочковую и межпредсердную перегородки.



Рисунок 2.11. Апикальная четырехкамерная позиция. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие.

Чтобы правильно получить апикальную четырехкамерную позицию, нужно точно установить датчик над областью верхушки сердца, и плоскость сечения должна проходить через митральный и трехстворчатый клапаны так, чтобы регистрировалось полное их открытие: в этом случае сечение проходит через длинные оси обоих желудочков. Чтобы лучше рассмотреть отдельные структуры (легочные вены, межпредсердную перегородку в верхней ее части) или, например, направить ультразвуковой луч для допплеровского исследования точно по потоку, нужно слегка изменять положение датчика.

На изображении ближе всего к датчику расположена верхушка левого желудочка, ниже — левый желудочек (справа) и правый (слева). Межжелудочковая перегородка проходит посередине изображения. Атриовентрикулярные клапаны располагаются горизонтально в систолу и открываются в диастолу в сторону верхушки сердца. Передняя створка митрального клапана находится медиально, задняя латерально. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к межжелудочковой перегородке (медиально), передняя створка трехстворчатого клапана (самая большая из трех створок) — к латеральной части кольца трехстворчатого клапана. Задняя створка трехстворчатого клапана в этой позиции не видна. Передняя створка митрального клапана прикрепляется на уровне верхнего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется ближе к верхушке (на изображении — выше) — на уровне среднего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Поэтому на изображении трехстворчатый клапан оказывается на 5—10 мм выше митрального. Это может существенно помочь в идентификации желудочков при транспозициях магистральных сосудов (митральный клапан всегда соответствует левому желудочку, трехстворчатый — правому).

Апикальная четырехкамерная позиция — одна из основных при исследовании глобальной и локальной сократимости левого желудочка. К сожалению, эндокард в области верхушки левого желудочка в этой позиции, как и во всех других, часто виден не вполне отчетливо. На изображении левое предсердие ограничено в этой позиции митральным клапаном, межпредсердной перегородкой, верхней и боковой стенками. Легочные вены впадают в левое предсердие в области его верхне-боковой и верхне-медиальной стенки. Правый желудочек виден от верхушки до трехстворчатого клапана и от межжелудочковой перегородки до свободной боковой стенки. Слева в нижней части изображения находится правое предсердие.

Для изучения сократимости задне-базальных отделов левого желудочка плоскость сканирования нужно отклонить книзу: тогда на месте митрального клапана на изображении появятся задне-базальные отделы левого желудочка (рис. 2.12).



Рисунок 2.12. Апикальная четырехкамерная позиция с отклонением плоскости сканирования книзу. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, CS — коронарный синус, IVC — нижняя полая вена.
^ Апикальная пятикамерная позиция (рис. 2.13)
Хотя термин «пятикамерная позиция» широко распространен в эхокардиографической литературе, его следует признать неудачным, так как аорта — не камера сердца. Правильнее называть эту позицию «четырехкамерной с отклонением плоскости сканирования кпереди».



Рисунок 2.13. Апикальная пятикамерная позиция. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LVOT — выносящий тракт левого желудочка.

Для получения этой позиции центральный ультразвуковой луч датчика, установленный для получения четырехкамерной позиции, должен быть отклонен вверх. В этом случае в центре изображения появится выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и проксимальная часть восходящего отдела аорты, находящаяся на изображении между предсердиями. Расположение структур сердца в этой позиции аналогично тому, что наблюдается в четырехкамерной позиции. Выносящий тракт левого желудочка на изображении сверху и слева ограничен межжелудочковой перегородкой, переходящей в медиальную стенку аорты, снизу и справа — передней створкой митрального клапана, переходящей в латеральную стенку аорты. Апикальная пятикамерная позиция применяется главным образом для двумерного и допплеровского исследования выносящего тракта левого желудочка и для исследования аортального кровотока.
^ Апикальная двухкамерная позиция (рис. 2.14)
Эта позиция предназначена для исследования только левых отделов сердца: левого желудочка, левого предсердия и митрального клапана. Для получения этой позиции необходимо сначала получить апикальную четырехкамерную позицию, отклонить центральный ультразвуковой луч немного влево, затем начать поворачивать датчик против часовой стрелки до исчезновения правых отделов сердца. На изображении верхушка левого желудочка находится вверху слева, в правой части изображения — передняя стенка левого желудочка, в левой части изображения — задняя стенка левого желудочка. Передняя створка митрального клапана — справа на изображении, задняя — слева. Внизу на изображении — левое предсердие.



Рисунок 2.14. Апикальная двухкамерная позиция. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.

Апикальная двухкамерная позиция получена правильно, если диаметр левого желудочка на уровне митрального клапана максимален, срез проходит через верхушку левого желудочка и в изображение не попадают правые отделы сердца.
^ Апикальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.15)
Пространственная ориентация этой позиции аналогична парастернальной позиции длинной оси левого желудочка. Рассматриваемая позиция практически не дает дополнительной информации, если удалось хорошо рассмотреть левые отделы сердца в парастернальных позициях. Если же ультразвуковое исследование из парастернального доступа затруднено, то альтернативой ему может стать апикальная позиция длинной оси левого желудочка.



Рисунок 2.15. Апикальная позиция длинной оси левого желудочка. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — проксимальный отдел восходящей аорты.

Направление центрального ультразвукового луча для получения этой позиции почти такое же, как и для получения апикальной двухкамерной позиции. Для перехода из двухкамерной позиции к позиции длинной оси левого желудочка плоскость датчика поворачивают приблизительно на 30° против часовой стрелки до положения, пока не будут одновременно видны аортальный и митральный клапаны. При этом в верхней части изображения — верхушка левого