Реферат: Ым с невротическими, послестрессовыми и соматоформными расстройствами и другими формами нарушений психического и психосоматического здоровья пограничного уровня

Приложение №1

к приказу Министерства здравоохранения

Челябинской области

От « » 2005 г. №_______


ОРГАНИЗАЦИЯ и содержание

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В лечебно-профилактических

УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ


Клинико-организационное руководство



Разработчики

Баранова Г.Н.

- консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Челябинской области, канд. мед. наук


Беребин М.А.

- главный внештатный специалист по медицинской психологии и психотерапии Министерства здравоохранения Челябинской области,

заведующий кафедрой клинической психологии Южно-Уральского государственного университета, канд. мед. наук, доцент




Настоящее клинико-организационное руководство предназначено для врачей-организаторов здравоохранения, руководителей и работников амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослого населения их структурных подразделений, оказывающих психотерапевтическую и медико-психологическую помощь больным с невротическими, послестрессовыми и соматоформными расстройствами и другими формами нарушений психического и психосоматического здоровья пограничного уровня. Руководство содержит нормативно-организационные основания развития психотерапевтической и медико-психологической помощи в общесоматических учреждениях здравоохранения на основе современных норм и стандартов, а также методические рекомендации по организации такой работы.

Клинико-организационное руководство разработано консультантом отдела организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Челябинской области Г. Н. Барановой и главным внештатным специалистом по медицинской психологии и психотерапии Минздрава Челябинской области М. А. Беребиным.

При подготовке данного документа были использованы организационно-содержательные подходы и принципы, изложенные в методических рекомендациях: «Психотерапевтические мероприятия в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь», разработанные в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ и Санкт-Петербургском НИ Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, «Задачи психотерапевтов, терапевтов и неврологов по психотерапевтическому лечению на этапах первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения», утвержденных Комитетом здравоохранения Правительства г. Москвы 17.01.2000 г. В пособии также отражен опыт работы Центра медико-психологической и психотерапевтической помощи городской клинической больницы №2 (студенческой) г. Челябинска (гл. врач д.м.н. И.П. Круглякова).


ВВЕДЕНИЕ


Состояние психического здоровья населения и принципы организации психотерапевтической и медико-психологической помощи в условиях лечебно-профилактического учреждения для взрослого населения
Международное профессиональное сообщество, Всемирная организация здравоохранения указывают, что психическое здоровье является не только частью, но в определенной степени и базисным элементом общего здоровья человека. В связи с этим вопросы развертывания психопрофилактической работы, специализированной психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи на современном этапе организации здравоохранения приобретают особое значение.

Комплексные исследования, проведенные в России и за рубежом, показали, что психические расстройства влекут за собой огромные исчисляемые и неисчисляемые потери на уровне общества, семьи и индивида, другие отрицательные для государства и общества последствия (инвалидность и нетрудоспособность, преступность, непригодность к военной службе и др.). По данным доклада ВОЗ «Психическое здоровье: Новое понимание. Новая надежда», обнародованном в 2001 году, общая доля психических расстройств среди всех расстройств здоровья, выступающих в качестве причин инвалидности, во всем мире составляет около 12%. Коллегия Минздрава Российской Федерации (декабрь 2001 г.) констатирует, что в 2000 г. 5,2% населения обращались за специализированной психиатрической и психотерапевтической помощью (в 1996 г. – 4,6%). При этом общий ежегодный прирост контингента лиц с психическими расстройствами составляет 2,5%. За последние годы в два раза увеличилось число общественно опасных действий со стороны лиц с психическими расстройствами. Почти половина военнослужащих (42,6%), проходящих воинскую службу по призыву и признанных негодными к ней по состоянию здоровья, были уволены по причине психических расстройств.

Существенно ухудшается качество психического здоровья подрастающего поколения. За последние пять лет распространенность психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,7%, среди подростков – на 2,5%. При этом общий уровень заболеваемости детей старшего подросткового возраста на 21% выше, чем среди детского населения в целом. Кроме того, в разных регионах страны частота пограничных психических расстройств среди обучающихся в образовательных учреждениях различного типа колеблется от 22,5% до 71% численности детско-подростковой популяции. Рост психической патологии среди детского населения свидетельствует также и о нарушении функционирования семьи как среды, которая должна обеспечивать гармоничное психическое и социальное развитие ребенка. Такие негативные тенденции приводят к количественному «накоплению» лиц с нарушениями психического здоровья в группах населения более старшего возраста и ухудшение показателей уровня и структуры непсихотической и пограничной психической патологии.

Уровень распространенности и динамика психической патологии среди жителей Челябинской области в целом соответствует общефедеральным тенденциям. По уточненным статистическим данным (рассчитанным без учета численности жителей ЗАТО) показатели заболеваемости населения Челябинской области психическим расстройствами (включая и впервые в жизни установленное заболевание) значительно выше, чем аналогичные показатели в целом по Российской Федерации Уральскому федеральному округу, Свердловской области и в основном выше, чем в Тюменской областям.

В 2004 г. в лечебные учреждения обратились по поводу впервые выявленных психических заболеваний и заболеваний, требующих диспансерного наблюдения 124059 человек или 3,7% населения области. За период 2001-2004 гг. в Челябинской области отмечается стабильная тенденция роста числа психических заболеваний – на 6,5% к уровню 2001 г. и составляет 3506,1 случая на 100 тысяч населения области в 2004 г.. При этом на 11,6% выросла заболеваемость органическими психическими расстройствами и на 6,4% к уровню 2001 г. – заболеваемость умственной отсталостью. Среди населения области отмечается некоторая тенденция к росту заболеваемости невротическим, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами: с 441,7 случая на 100 тыс. населения в 2001 г. до 454,1 в 2004 г. (при скачкообразном подъеме заболеваемости в 2002 г. – 543,6 случая и снижении этого показателя в 2003 г. до 415,7).

В 2004 г. в структуре заболеваемости психическими расстройствами первое место занимали психические нарушения органической природы (37,9%). В основном это были нарушения непсихотического характера (27,3%). Второе место в структуре заболеваемости по области занимают случаи умственной отсталости (20,6%), третье – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (12,9% структуры заболеваемости).

Поэтому, учитывая высокий уровень распространенности психической патологии и ее характер, все четче формируется мнение о том, что служба охраны психического здоровья («служба ментального здоровья» [Макаров В.В.,1995]) должна быть включена в число приоритетных направлений здравоохранения, наряду с кардиологией, онкологией, травматологией и др. [Ястребов В.С., 2001]. Характерно, что основные показатели деятельности психиатрической и наркологической службы Челябинской области в целом лучше, чем аналогичные данные по стране, округу и соседним областям.
^ Основные направления развития службы охраны психического здоровья
Современная психиатрия уже давно вышла за пределы т.н. «матричной модели», включающей стационарную и внебольничную – диспансерную помощь с различными промежуточными и реабилитационными звеньями [Гурович И.Я., 2001]. Более того, наблюдаемая с 80-х годов ХХ века тенденция развития внедиспансерной психиатрической помощи (т.н. «поликлиническая психиатрия», «промышленная или производственная психиатрия») связана с организацией специализированных кабинетов при поликлиниках или на промышленных предприятиях. Кроме того, отмечается рост числа структурных подразделений, имеющих наиболее тесную связь с психиатрией (психотерапевтическая помощь, служба патологии речи и нейрореабилитации, сексологическая служба и др.). В ряду специализированных служб охраны психического здоровья особое место занимает система психотерапевтической помощи. В соответствии с новой редакцией ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Поэтому в развитие организационно-штатного и нормативно-методического обеспечения этого направления специализированной помощи населению Министерство здравоохранения РФ в 1994-2005 гг. издало более 15 нормативных актов – решений Коллегии, приказов, инструкций и т.п. Положения об отдельных аспектах организации психотерапевтической помощи пациентам с непсихическими расстройствами отражены в более чем 10 ведомственных приказах.

Оказание специализированной помощи в условиях учреждений общемедицинского профиля, крупных промышленных учреждений, учебных заведений и др., в отличие от принципа территориального районирования, ориентировано на конкретные группы населения, профилактику и лечение определенных форм патологии или проведение соответствующей работы среди контингентов с наиболее высоким риском психических и поведенческих расстройств. Развитие «поликлинической психотерапии» сопровождается значительным, быстрым ростом числа психотерапевтических кабинетов в поликлиническом звене. В решении Коллегии МЗ РФ от 11.12.2001 г. указано, что открытие таких подразделений вызвано наличием проблем психиатрического плана у 30–60% пациентов, обращающихся к различным специалистам поликлиник. Кроме того, 48,1% в структуре заболеваемости психическими расстройствами занимают заболевания непсихотического уровня, а число пациентов с выявленными такими заболеваниями в 1999-2000 гг. увеличилось практически в 3 раза. Однако эти пациенты нуждаются скорее в психотерапевтической, а не собственно в психиатрической помощи.

Кроме того, в общемедицинской практике отмечается факт коморбидности (ассоциированности) соматической, неврологической патологии и психических расстройств. Эпидемиологическое исследование, проведенное на материале более 15000 случаев наблюдения [Дробижев М.Ю., 2000] показало, что те или иные проявления психических расстройств наблюдаются у 57% стационарных и у 80% амбулаторных пациентов. При этом регистрировалась симптоматика зависимости (у 9% стационарных и 4% амбулаторных больных), органические расстройства (у 3% и 1% соответственно), деменция экзогенно-органического и сосудистого генеза (по 20%), нарушения адаптации (у 27% и 22%), невротические и соматоформные расстройства (у 3% и 30%), аффективные расстройства (у 3% и 16%) и нарушения шизоаффективного спектра (у 4% и 10% обследованных). Выявленные психические нарушения требуют назначения транквилизаторов у 49% стационарных и 24% амбулаторных пациентов, антидепрессантов (у 24% и 20% соответственно), нейролептиков (в 9% и 6% случаев) и ноотропов (у 11% и 21% больных).

Представленные выше данные приводят к выводу о необходимости организации специализированной службы по оказанию комплексной психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи взрослому населению в учреждении здравоохранения общесоматического профиля. Такая программа развития специализированных служб соответствует общей стратегии реформирования отечественного здравоохранения, отраженных в решениях Коллегии Минздрава РФ и ведомственных приказах, прежде всего в реализации Концепции охраны здоровья здоровых и дальнейшего развития профилактики заболеваний.

В современном здравоохранении и службе охраны психического здоровья, в частности, отмечается отход от госпиталоцентризма, деинституциализация и стремление к модели службы с опорой на сообщество. Современная психотерапия представляет собой деятельность в постоянно изменяющихся условиях, направленно на адаптацию людей к этим условиям, создание более благоприятных условий и повышение качества их жизни. При этом современная российская психотерапия интегрировала в себе многие направления, методы, методики, технологии и техники психологического воздействия на человека и группу, что позволяет ее характеризовать как мультимодальную (Макаров В.В., 2004), или интегрированную психотерапию (Карвасарский Б.Д., 2003). Это направление в последние годы интенсивно развивается наряду с психоаналитическим, поведенческим и гуманистическим направлениями в мировой психотерапии. Развитие мультимодальной отечественной клинической психотерапии проявилось, в частности, признанием ее значительной роли в развитии Европейской ассоциации психотерапии.

Одним из принципов мультимодальной психотерапии является органичное использование различных (иногда даже конкурирующих между собой) теоретических представлений и технологий разных модальностей психотерапии. Концептуальными основаниями этого направления являются, во-первых, отсутствие методологического диктата единой (единственной) или какой-либо признанной теории личности и, во-вторых, понимание того, что развитие новых школ психотерапии в современных условиях чаще всего происходит на основе интеграции и адаптации достижений известных школ и направлений психотерапии.

Полимодальность и интегрированный характер психотерапевтического воздействия проявляется прежде всего в системе государственных учреждений здравоохранения, оказывающих этот вид специализированной помощи. Пожалуй, одним из наиболее характерных проявлений интегрированности отечественной психотерапии является все более широкое использование в практике здравоохранения медицинской (клинической, врачебной) и психологической (неврачебной, гуманитарной, философской по своей природе) моделей психотерапии. На практике это проявляется нормативным закреплением привлечения медицинских психологов к участию в проведении психотерапии, психокоррекции, реабилитации и психопрофилактике, другим мероприятиям по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса.

В связи с этим одним из приоритетных направлений этой системы является переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной (полипрофессиональной, бригадной) модели оказания специализированной помощи лицам с нарушениями психического здоровья. В последние годы в системе здравоохранения Российский Федерации активно разрабатывается нормативное обеспечение таких новых форм работы. При этом акценты смещаются от психофармакотерапии к психотерапевтическим методам, основанным на психологических механизмах воздействия на организм и личность пациента, от учета посещений, наполненных исключительно индивидуальными формами работы с пациентом к разработке индивидуальных лечебно-профилактических программ, включающих в себя, в том числе и различные формы групповой психотерапевтической работы. В 2005 г. Московским НИИ психиатрии МЗ РФ и Санкт-Петербургским научно-исследовательским Психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева по поручению Минздравсоцразвития РФ подготовлены методические рекомендации «Психотерапевтические мероприятия в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь» (авторы-составители Холмогорова А.Б. и др., Назыров Р.К. и др.)

Вместе с тем практические аспекты внедрения модели оказания полипрофессиональной психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи в учреждениях здравоохранения общесоматического профиля на данный момент разработаны явно недостаточно.

Улучшение качества оказания специализированной помощи на современном этапе прямо связано с использованием моделей диагностики и лечения как примера внедрения рекомендованных стандартов оказания помощи. Одним из серьезных препятствий на пути внедрения бригадных форм оказания психотерапевтической помощи являются проблемы практической реализации стандартов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств, введенных приказом МЗ РФ от 06.08.1999 г. №311. Внедрение стандартов позволяет сочетать оценку эффективности деятельности службы охраны психического здоровья в целом (по статистическим данным и другим показателям) с контролируемым качеством оказания помощи на индивидуальном уровне [Гурович И.Я., 2001]. С другой стороны, установленные Минздравом РФ стандарты оказания этого вида специализированной помощи фиксируют не только необходимый объем обследования и терапии, систему оценки экономических характеристик медицинских услуг, но и критерии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений и доступности медицинской помощи. Отечественными стандартами, моделями диагностики и лечения для психотерапевтической помощи установлены относительно небольшие (по сравнению с принятыми в мировой практике) сроки проведения психотерапии. На практике сложилось так, что психотерапевтическая помощь оказывается, как правило, на протяжении 7–10 сеансов (сессий) 1–3 раза в неделю с последующим наблюдением и поддерживающей терапией на протяжении от 3–4 месяцев до 1 года (в зависимости от конкретной формы расстройства). Это позволяет охарактеризовать сложившуюся отечественную полимодальную психотерапию как краткосрочную.

При этом амбулаторная психотерапия (как правило, немедикаментозного характера) в целом экономически более выгодна для пациента. Однако затраты лечебного учреждения включают в себя расходы по оплате труда квалифицированного и «дорогого» медицинского персонала, бóльшую трудоемкость и сложность психотерапевтической помощи, амортизацию оборудования и оснащения кабинетов психотерапии (часто имеющих дорогостоящий дизайн «психотерапевтической среды»).

Однако такой подход в организации специализированной медико-психологической помощи является позитивным с макроэкономической точки зрения, так как:

эти затратные, но доказательно-эффективные методы работы заменяют еще более дорогостоящие стационарные, медикаментозные и инструментальные формы помощи;

эта поддерживающая амбулаторная психотерапия и долгосрочное диспансерное наблюдение позволяет предупредить прямые и косвенные потери, связанные с последствиями психических и психосоматических заболеваний (временная и стойкая нетрудоспособность пациентов, вторичная и индуцированная невротизация их микросоциального окружения, косвенный ущерб вследствие непригодности к профессиональной деятельности, к военной службе и др.);

представляет собой пример мероприятий медико-психологической и психосоциальной профилактики и реабилитации пациентов как в концептуальном, так и в практическом аспекте.

Таким образом, основными современными тенденциями развития системы здравоохранения по профилактике и лечению пограничных психических расстройств и психосоматических заболеваний, а также по реабилитации пациентов с такими нарушениями являются:

приоритетная организация в учреждениях общемедицинского профиля структурных подразделений, оказывающих специализированную психиатрическую, психотерапевтическую и медико-психологическую помощь, ориентированную на отдельные демографические группы с высоким риском нарушений психического здоровья, профилактику и лечение определенных форм психической патологии;

формирование отечественной системы полимодальной краткосрочной психотерапии, опирающейся на медицинскую (клиническую, врачебную) и психологическую (неврачебную, философскую) модели психотерапии;

переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной (полипрофессиональной) модели оказания специализированной помощи лицам с нарушениями психического здоровья;

реализации стандартов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в практической деятельности структур психолого-психотерапевтического профиля.



^ НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКое ОбоСНОВание модели оказания полипрофессиональной психотерапевтическОЙ помощИ в учреждениях здравоохранения общесоматического профиля


^ Определение метода
Психотерапевтическая помощь взрослому населению, оказываемая в лечебно-профилактических учреждениях общесоматического профиля, представляет собой полипрофессиональную (бригадную) форму реализации отечественной полимодальной (интегрированной) краткосрочной психотерапии, опирающейся на ее медицинскую и психологическую составляющие, а так же биопсихосоциальные модели формирования и лечения психической патологии.
^ Формула метода
Система психотерапевтических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях общесоматического профиля, оказывающих первичную и специализированную медицинскую помощь взрослому населению, основывается на:

1) системе организационно-методических мероприятий, обеспечивающих реализацию предусмотренных законодательством мер по охране психического здоровья и положений ведомственных приказов по организации и развитию специализированной психотерапевтической и медико-психологической помощи;

2) современных представлениях о биопсихосоциальных факторах в этиологии, патогенезе и лечении психических, поведенческих расстройств и психосоматической патологии;

3) адекватном применении структурных компонентов системы психотерапевтической помощи (психотерапевтических кабинетов, отделений, центров, их штатного, материально-технического оснащения и оборудования) и ее содержания (подходов [направлений], форм, методов, вариантов, приемов и техник оказания медицинских услуг) для выполнения стандартов диагностики и лечения психических расстройств;

4) этических нормах, стандартах профессионального образования и стандартах оказания медицинской помощи.

Применение психотерапии в деятельности ЛПУ общесоматического профиля предполагает проведение штатными специалистами ЛПУ консультативно-диагностической работы и оказание лечебной помощи пациентам с психическими, поведенческими, психосоматическими и соматическим расстройствами посредством психотерапевтических сеансов симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности в сочетании с медикаментозными и другими видами лечения в индивидуальной, семейной и групповой формах в краткосрочном и долговременном форматах. Психотерапевтическая помощь интегрируется в общую систему оказания специализированной медицинской помощи и осуществляется в строгом соответствии с действующими ведомственными нормативными актами.

Психотерапевтические мероприятия в ЛПУ общесоматического профиля на современном этапе развития здравоохранения представляют собой профессиональную деятельность по оказанию сложных комплексных медицинских услуг специалистами (врачами-психиатрами, врачами-психотерапевтами, а также медицинскими психологами, социальными работниками), работающими, как правило, в составе полипрофессиональной бригады. Основным содержанием деятельности специалистов полипрофессиональной бригады является разработка для каждого пациента комплексной индивидуальной программы помощи посредством проведения:

а) многомерной диагностики с определением многоосевого клинического и функционального диагноза;

б) системы терапевтических и реабилитационно-профилактических мероприятий в виде психотерапии в сочетании с медикаментозным лечением и различными мероприятиями психо-социального характера.

^ Условия внедрения метода в учреждениях здравоохранения общесоматического профиля
К лечебно-профилактическим учреждениям общесоматического профиля, оказывающим первичную и специализированную медицинскую помощь взрослому населению, относятся стационары (дневные стационары) и амбулаторно-поликлинические подразделения областной, краевой, республиканской, окружной городской больницы, городские поликлиники, амбулаторно-поликлинические отделения городской, центральной городской, центральной районной больницы

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 16.09.2003 г. №438 стационарная лечебно-диагностическая помощь оказывается в психотерапевтических отделениях, организуемых в лечебно-профилактических учреждениях областных административных центров и в городах с населением не менее 250 тыс. Амбулаторная помощь оказывается в психотерапевтических кабинетах, работающих в составе специализированного психотерапевтического центра, либо в составе многопрофильной больницы, поликлинического отделения областной, городской, районной больницы или психоневрологического диспансера. Задачами этих подразделений являются консультативно-диагностическая работа, отбор пациентов для последующего стационарного или амбулаторного лечения лиц с непсихотическими психическими расстройствами, расстройствами адаптации, психическими заболеваниями в стадии ремиссии. Штаты персонала психотерапевтического отделения устанавливаются из расчета по одной должности врача-психотерапевта, медицинского психолога и социального работника на каждые 15 коек, а в психотерапевтическом кабинете – 1 должность специалиста на 25 тыс. обслуживаемого взрослого и на 12 тыс. детского населения. Психотерапевтические кабинеты при стационарах многопрофильной больницы организуются из расчета 1 кабинет на 200 коек (со штатами по одной должности врача-психотерапевта, медицинского психолога и социального работника) , а в кабинетах при психоневрологических диспансерах – 1 должность на 8 должностей врачей – специалистов, ведущих амбулаторный прием.

Регламентация и распределение компетенций среди специалистов психотерапевтического кабинета или отделения (врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе) имеет соответствующее ведомственное нормативное обеспечение. В Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004 г. представлен перечень простых медицинских услуг а также состав сложных и комплексных услуг, определен объем обязательных и дополнительных услуг для каждого случая оказания психотерапевтической помощи.

Психотерапевтическое воздействие отнесено к типу услуг «Исследования и воздействия на сознание, поведение и психическую сферу», и в его состав включается патопсихологическое обследование, трудотерапия, психологическая адаптация, терапия средой, психотерапия, гипнотерапия, психоанализ, наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами. Кроме того, в психотерапии применяются и услуги других типов: аутогенная тренировка, электросон, назначение лекарственной, диетической терапии и(или) лечебно-оздоровительного режима при патологии психической сферы. Распределение компетенций участников психотерапевтического процесса может осуществляться в соответствии с Положениями об организации деятельности врача-психотерапевта, медицинского психолога, социального работника и деятельности психотерапевтического кабинета (отделения), утвержденными приказом Минздрава от 16.09.2003 г. №438 «О психотерапевтической помощи».

Организация работы многопрофильной бригады для оказания психотерапевтической помощи предполагает, что для каждого пациента необходимо разработать индивидуальную программу совместного его ведения специалистами. В этой программе конкретизируется объем и план обследования, определяется необходимое психотерапевтическое вмешательство (психодиагностические, психотерапевтические психокоррекционные, реабилитационные и психопрофилактические мероприятия), в том числе с привлечением других методов терапии и консультантов. Распределение компетенций специалистов при оказании психотерапевтической помощи, исходя из содержания упомянутых выше Положений, представлено в таблице №1.

Таблица №1

Распределение компетенций специалистов психотерапевтического кабинета (отделения) при оказании ими психотерапевтической помощи


^ Наименование услуг

Основной специалист, оказывающий услугу

Привлекаемый к оказанию услуги специалист, консультант

Патопсихологическое обследование

Медицинский психолог




Психотерапия

Врач-психотерапевт

Медицинский психолог

Гипнотерапия

Врач-психотерапевт




Психоанализ

Врач-психотерапевт

Медицинский психолог

Психологическая адаптация

Медицинский психолог

Врач-психотерапевт

Терапия средой

Социальный работник

Медицинский психолог

Трудотерапия

Социальный работник




Аутогенная тренировка

Врач-психотерапевт

Медицинский психолог

Назначение лекарственной терапии при патологии психической сферы

Врач-психотерапевт




Назначение диетической терапии при патологии психической сферы

Врач-психотерапевт




Назначение лечебно-оздоровительного режима при патологии психической сферы

Врач-психотерапевт

Медицинский психолог


Организация и содержание работы специалистов психотерапевтического кабинета в составе полипрофессиональной бригады содержание ее повседневной деятельности определяется в соответствии с «Методическими рекомендациями о работе врача-психотерапевта и медицинского психолога в многопрофильной бригаде специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (Приложение 3 к приказу МЗ РФ №391 от 26.11.1996 г.). Основные аспекты организации деятельности специалистов в такой бригаде отражены в таблице №2.

Таблица №2.

Организационная модель оказания специализированной психотерапевтической и медико-психологической помощи в режиме полипрофессиональной бригады


^ Содержание работы

Начальный (терапевтичес-кий)

Развернутый основной (лечебно-реабилитационный)

Заключительный

(реабилитационно-профилактический)

Клиническая характеристика

Острая клинически выраженная психопатологическая и (или) психосоматическая симптоматика

Редукция психопатологической и (или) психосоматической симптоматики. Проявления социально-психологической и психической дезадаптации

Редукция проявлений социально-психологической и психической дезадаптации

Основное содержание работы

Психофармакотерапия и обследование

Индивидуальная и групповая психотерапия

Психотерапия, психокор-рекция, социально-психо-логическая адаптация, реа-билитация и профилактика

Ведущий специалист

Врач- психотерапевт

Врач-психотерапевт и медицинский психолог

Врач-психотерапевт или медицинский психолог

Основной специалист-партнер

Медицинский психолог

Медицинский психолог

Медицинский психолог или специалист социальной сферы


Возложение функций руководителя полипрофессиональной бригады на врача-психотерапевта (а не врача-психиатра, как это предусмотрено вышеназванными «Методическим рекомендациями…») в целом не противоречит другим нормативным требованиям, так как квалификационными требованиями к врачу-психотерапевту установлена обязательная специализация его в области психиатрии. При работе в многопрофильной группы специалистов врачи-специалисты, медицинские психологи и другой персонал рассматривают клинико-терапевтические явления у каждого пациента под различным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно дополняя действия друг друга. Взаимосогласованное мнение и предполагаемая программа диагностических, терапевтических и реабилитационно-профилактических мероприятий могут быть отражены в индивидуальной лечебно-реабилитационной программе (ЛРП). Основные положения предлагаемой ЛРП соответствуют положениям Клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», утвержденного приказом МЗ РФ от 06.08.1999 г. №311.

Клинико-психолого-социальный статус пациента описывается в ЛПР в форме современного многоосевого (многомерного) диагноза. Комплексная оценка состояния больного при многоосевой диагностике включает в себя клинико-функциональный диагноз в нозологической или синдромологической форме, вынесенный на основе существующих классификаций и критериев МКБ-10, с указанием ведущего синдрома. В случае необходимости в разделах «Диагностическая ось 1» и «Диагностическая ось 2» указывается и основной, и сопутствующий диагнозы (в том числе и нозологические данные по расстройствам, не входящим в раздел V[F] МКБ-10, а также коды раздела XXI [Z] МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращаемость в учреждения здравоохранения».

Отдельно описывается актуальное психологическое состояние в момент первичного обращения, а также его динамика, в т.ч. и во взаимосвязи с приводимой терапией, отражается характер ремиссии или компенсации («Диагностическая ось 3»). В статусе пациента отражаются индивидуальные психологические особенности его личности (наличие и степень выраженности акцентуации характера, других патохарактерологических особенностей, а также клинически значимые характеристики эмоциональной, мотивационно-поведенческой и познавательной сфер личности и др.). Особое значение для проведения лечебного процесса и его эффективности приобретают особенности внутренней картины болезни, наличие и характер мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях. В системе социально- и клинико-психологических реабилитационных и профилактических мероприятий учитываются также профессионально-трудовой (образовательный) статус пациента, оценка степени его трудоспособности, характеристики социально-бытовых условий, в том числе степень адаптации, оценка актуальной ситуации в микро- и макросоциальной сфере («Диагностическая ось 4»). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рассматривать оценку качества жизни (QOL) как центральный элемент новой идеологии современной медицины и как критерий эффективности медицинской помощи. Исходя из этого, в карте ЛПР диагностическая ось 5 представлена оценкой качества жизни и характеристикой жизненных перспектив пациента (показателями по опроснику ОКЖ – 100, рекомендованному ВОЗ для определения характеристик качества жизни пациентов с психическими и поведенческими расстройствами).

Кроме того, в соответствии с выявленным клиническим диагнозом по МКБ-10 должен определяться планируемый срок лечения и наблюдения пациента, включая весь необходимый комплекс клинического и психологического обследования, программу медицинских и социальных реабилитационных мероприятий.

Отдельного рассмотрения требует вопрос о возможности и необходимости введения должности врача-психиатра в штат общесоматических лечебных учреждений. Статистические данные, материалы научных исследований и анализ опыта работы психотерапевтических структур свидетельствует о том, что в популяции наблюдается достаточно высокий уровень распространенности психических декомпенсаций донозологического уровня (например, начальные проявления личностных расстройств, F60-), а также компенсированные состояния после перенесенных «классических» психических расстройств с вторичным изменением личности без резидуальной симптом