Реферат: Дурсун Исмаилович доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки рф, академик Академии медико-технических наук

ХИРУРГИЯ СТОПЫ

Издание второе, переработанное и дополненное

ЧЕРКЕС-ЗАДЕ

Дурсун Исмаилович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик Академии медико-технических наук. 42 года его жизни неразрывно связаны с Центральным институтом травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Хирург высокого класса, Д.И.Черкес-Заде выполняет сложнейшие операции на крупных суставах, костях таза и стопе, широко используя метод Илизарова. Автор 255 научно-методических работ, в том числе 5 монографий. Под его руководством подготовлена и защищена 31 диссертация.

КАМЕНЕВ

Юрий Федорович - хирург-травматолог, доктор медицинских наук, профессор. Родился в 1947 г. С 1984 по 2000 г. работал в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Автор 152 научных работ. Под его руководством защищено 11 диссертаций. В настоящее время проживает в Аргентине.


ПРЕДИСЛОВИЕ

Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф.


Во втором издании монографии (первое вышло в 1995 г.) обобщен собственный опыт авторов и данные литературы по диагностике и лечению наиболее серьезных и часто встречающихся в клинической практике повреждений и заболеваний стопы. В общей части рассмотрены анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы, описана методика обследования больных, изложены принципы диагностики повреждений и заболеваний этого органа. В специальной части рассмотрены частные вопросы лечения различных видов травм стопы и новые направления в разработке этой проблемы. Большое внимание уделено заболеваниям стопы. Во второе издание книги внесены новые данные по диагностике и лечению повреждений и заболеваний стопы.

Для хирургов, травматологов.

Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F.

Surgery on the Foot. Second ed., revised and supplemented, 2002/

The second version of this monograph (the first was issued in 1995) sums up the authors experience and published data on the diagnosis and treatment of the most serious and incident injuries and diseases of soles. The general part presents the anatomy, physiology, and biomechanical of the soles, describes methods of examination and diagnosis of injuries and diseases. The specific part discusses problems in the treatment of various injuries of soles and new trends in the treatment. Special attention is paid to diseases of the soles. The second version of the book contains new data on the diagnosis and treatment of injuries and diseases of the soles.

Addressed to surgeons and traumatologists.

© Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев, 1995 © Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

В 1995 г. была издана книга профессора Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы».

За прошедшие годы жизнь внесла коррективы в некоторые методики диагностики и лечения повреждений и заболеваний стопы, поэтому возникла необходимость переиздать монографию.

Второе, переработанное и дополненное издание Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» по сравнению со старыми изданиями 50-60-х годов [Богданов Ф.Р., 1953; Яралов-Яралянц В.А., 1969], вышедшими небольшими тиражами, по сути являются кратким пособием, которые не могли удовлетворить возросшие потребности травматологов-ортопедов. В этой связи настоящая книга восполняет пробел в данной области знаний.

В Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова накоплен большой опыт сотрудниками многих отделений по лечению повреждений и заболеваний стопы, особенно важный для практического здравоохранения.

Следует подчеркнуть уместность краткого описания анатомо-физиологических особенностей стопы и ее биомеханики, а также клинико-рентгенологического обследования.

Специальная часть посвящена травматическим повреждениям и застарелым переломовывихам, огнестрельным ранениям, статическим деформациям, врожденной патологии, а также различным заболеваниям стоп, в том числе опухолевым поражениям.

Бесценен клинический опыт авторов этой книги в области применения аппаратов наружной чрескостной фиксации при лечении как закрытых, так и открытых переломов и переломовывихов переднего, среднего и заднего отделов стопы. Значительное внимание уделено тактике лечения открытых и огнестрельных повреждений стопы, а также гнойно-
раневой инфекции, являющейся одним из грозных осложнений при разрушении мягких тканей.

Вполне логичным является освещение проблем дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы, ишемических поражений, остеохондропатии, паралитических деформаций.

В отдельные главы выделены врожденные деформации стоп и нейротрофические синдромы. Полезным также является информация о наиболее часто встречающихся опухолях стопы.

Издание книги Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» представляется чрезвычайно своевременным и полезным, особенно если учесть, что медицинскую помощь больным с патологией стопы приходится оказывать наряду с травматологами врачам и других специальностей, а также будет весьма необходимым для научных работников, преподавателей кафедр травматологии и ортопедии.

Академик РАМН профессор С.П. Миронов

^ ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ

1.1. Костно-суставной аппарат стопы

В руководствах по анатомии человека в стопе выделяют предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике ее принято также делить на три отдела - передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему - клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости. В состав скелета стопы, помимо указанных костей, входят дистальные концы костей голени. Кости голени, как вилка, охватывают блок таранной кости и образуют вместе с ней голеностопный сустав.

В таранной кости различают тело, (задний отдел), переходящее в задний отросток; последний бороздой разделен на два бугорка. Выделяют три наиболее часто встречающиеся формы заднего края таранной кости: зубовидный, крючковидный и овальный. Повреждения заднего отростка чаще всего наблюдаются при первой из этих форм, реже при второй и почти не встречаются при третьей. При сильно выраженном заднем отростке его наружная часть представляет собой отдельную треугольную (дополнительную) кость, ее необходимо дифференцировать с переломом заднего края таранной кости. О наличии перелома часто свидетельствует механизм возникновения травмы, а также зазубренность (неровность) контуров, четко определяющаяся на рентгенограммах с малой жесткостью [РеутН. Е., 1975].

Пяточная кость располагается книзу и кзади от таранной. Внесуставная часть ее - тело пяточной кости - заканчивается образованием, имеющим вид бугра. В образовании сочленений с таранной костью принимают участие обширная задняя таранная суставная поверхность пяточной кости (подтарднный сустав), передняя и средняя таранные суставные поверхности (таранно-пяточно-ладьевидный сустав).

С наружной стороны пяточная кость сочленяется с кубовидной; пяточно-кубовидный сустав образуют кубовидная суставная поверхность пяточной кости и задняя суставная поверхность кубовидной кости. При компрессионных переломах пяточной кости тяжесть травмы, выбор метода лечения и прогноз определяются в основном характером повреждения подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также степенью смещения костных отломков.

Важное значение в архитектонике стопы имеет ладьевидная кость, тесно связанная с другими костями среднего отдела стопы. Она находится в области внутреннего края стопы между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На латеральной поверхности ладьевидной кости имеется небольшая суставная поверхность для соединения с кубовидной костью. Нижняя поверхность ладьевидной кости по медиальному краю несколько заострена и образует бугристость, хорошо прощупываемую через кожу, на нижней поверхности которой имеется фасетка для сесамовидной косточки. Иногда бугристость не связана с ладьевидной костью, являясь самостоятельным костным образованием.

На передней поверхности ладьевидной кости имеются три суставные площадки для соединения с клиновидными костями, размеры и форма которых неодинаковы. Ввиду того что промежуточная клиновидная кость короче остальных, основание II плюсневой кости расположено в нише, образованной боковыми поверхностями медиальной и латеральной клиновидных костей.

Латеральный край среднего отдела стопы представлен кубовидной костью, расположенной между пяточной костью и основаниями и IV-V плюсневых костей. Небольшим участком внутренней суставной поверхности кубовидная кость соприкасается с наружным краем латеральной клиновидной кости и с ладьевидной костью. На нижней поверхности кубовидной кости впереди бугристости имеется борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, являющейся сгибателем стопы. В этом сухожилии в области подошвенной поверхности кубовидной кости могут находиться непостоянные сесамовид-ные кости.

Кости среднего отдела стопы принимают участие в образовании трех функционально важных суставов, характеризующихся сложностью анатомических взаимоотношений костных образований. Схема суставов и связок стопы представлена на рис. 1.1.

Суставная линия таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов имеет вид S-образной кривой. Эти два сустава, полости которых обособлены, представляют поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара). Прочная фиксация сустава обеспечивается раздвоенной связкой, берущей начало на тыльной поверхности пяточной кости у ее переднего края. Связка имеет две части: одна прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости (пяточно-кубовидная связка), другая - к ладьевидной кости (пяточно-ладьевидная связка). Раздвоенная связка считается «ключом» сустава Шопара, так как ни одна из связок, расположенных в окружности этого сочленения, не может сравниться с ней прочностью.

Кпереди от поперечного сустава предплюсны расположен клино-кубовидно-ладьевидный сустав, имеющий сложное строение. Он образован суставными поверхностями ладьевидной кости и трех клиновидных костей (клино-ладьевидный сустав), а также обращенными друг к другу суставными поверхностями кубовидной, ладьевидной и латеральной клиновидной костей, которые образуют отдельный сустав. Полости обоих суставов сообщаются между собой и соединены с полостью предплюсне-плюсневого сустава. Клино-кубовидно-ладьевидный сустав укреплен множеством прочных связок, располагающихся между смежными костями, в том числе в полости суставов. Сочленение относится к малоподвижным соединениям.

Границей между передним и средним отделами стопы является линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны - сустав Лисфранка. Он образован спереди суставными поверхностями всех плюсневых костей, а сзади суставными поверхностями кубовидной и всех клиновидных костей. Составные части сустава тесно связаны друг с Другом множеством связок, что обеспечивает высокую прочность стопы при механических нагрузках.

Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных и подошвенных предплюсно-плюсневых и межкостных клино-плюсневых связок, соединяющих основания плюсневых костей


рнс. 1.1.-Суставы и связки стопы [Мовшович И.А., 1983].

1 - голеностопный сустав; 2, 3 - таранно-пяточно-ладьевидный сустав (сустав Шопара); 4 - клино-ладьевидный сустав; 5, 7 - предплюсне-плюсневый сустав Лисфранка; 6 - межкостная клино-плюсневая связка («ключ» сустава Лисфранка); 8 - раздвоенная связка («ключ» сустава Шопара); 9 - межкостная таранно-пяточная связка; Ю - задняя таранно-малоберцовая связка; 11 - межберцовый синдесмоз.


Рис. 1.2. «Ключ» сустава Лисфранка - связка между II плюсневой и медиальной клиновидной костью.

1 - медиальная клиновидная кость; 2 - II плюсневая кость; 3 - межкостная клино-плюсневая связка; 4 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 - I плюсневая кость.

с клиновидными и кубовидной костями. Наиболее мощной из связок сустава Лисфранка является медиальная межкостная клино-плюсневая, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой. Эта связка - «ключ» сустава Лисфранка (рис. 1.2): только ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в данном суставе. Из-за прочной связи фиксированных этой связкой костей очень часто вывих в суставе Лисфранка сочетается с переломом основания II плюсневой кости, иногда одновременно с краевым переломом медиальной клиновидной кости.

Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью - головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивными являются проксимальные концы плюсневых костей, носящие название оснований. Задняя поверхность оснований представлена суставными поверхностями, предназначенными для сочленения с костями предплюсны.

Основания плюсневых костей плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях. Основание V плюсневой кости с наружной стороны имеет бугристость, которая служит местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Болезненность в этом месте может свидетельствовать не только о переломе основания V плюсневой кости, но и о наличии бурсита, развившегося в результате давления на кожу не соответствующей ноге обувью.


На нижней поверхности головки I плюсневой кости по бокам часто располагаются сесамовидные кости. Патология этих костей может служить причиной болей. Частой локализацией сесамовидных костей на стопе является также область межфалангового сустава большого пальца.

Плюсневые кости имеют разную механическую прочность, чем объясняется неодинаковая частота их переломов. С помощью специальных исследований установлено, что механическая прочность I и V плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Компактное вещество менее всего выражено в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы.

Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости - фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалангам пальцев кисти. II-V пальцы имеют по три фаланги (проксимальную, или основную, среднюю и дистальную, или ногтевую), I - две (проксимальную и среднюю). В каждой фаланге различают тело и два конца: передний (дистальный) - головка и задний (проксимальный) - основание.

Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюснефаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.


^ 1.2. Мышцы, фасции и клетчаточные пространства стопы




На тыльной поверхности стопы мышцы расположены в два ряда. Непосредственно под тыльной фасцией стопы находятся сухожилия группы мышц голени: передней болынеберцовой мышцы (место прикрепления - медиальная клиновидная кость и основание I плюсневой кости), длинного разгибателя пальцев (место прикрепления - основания средних и дисталь-ных фаланг II-V пальцев), длинного разгибателя большого пальца (место прикрепления - основания обоих фаланг I паль-Ца), непостоянной третьей малоберцовой мышцы (место прикрепления - основание V плюсневой кости).

Под сухожилиями передней группы мышц голени находятся собственные мышцы стопы - короткий разгибатель II-V пальцев и короткий разгибатель большого пальца. Мышцы берут начало на верхней и наружной поверхностях передней части пяточной кости и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг пальцев стопы.

На подошвенной поверхности мышцы расположены в четырех фасциальных ложах, разграниченных фиброзными перегородками, отходящими от подошвенного апоневроза. Различают медиальное ложе, в котором проходят мышцы большого пальца; латеральное, содержащее мышцы V пальца; среднее, заключающее сухожилия коротких сгибателей пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы, и, наконец, глубокое срединное ложе, в котором лежат межкостные мышцы.

В медиальном ложе поверхностно и медиально расположена мышца, отводящая большой палец (место прикрепления - основание проксимальной фаланги большого пальца), поверхностно и латерально проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (место прикрепления - основание дистальной фаланги большого пальца); в глубине ложа находятся латеральная и медиальная головки короткого сгибателя большого пальца (место прикрепления сухожилия латеральной головки мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца, сухожилия медиальной головки - медиальная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца) и мышца, приводящая большой палец (место прикрепления общего сухожилия поперечной и косой головок мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца).

В латеральном ложе поверхностно и наиболее латерально проходит мышца, отводящая мизинец стопы (место прикрепления - латеральная сторона основания проксимальной фаланги V пальца), медиальнее этой мышцы лежит короткий сгибатель мизинца стопы (место прикрепления - основание проксимальной фаланги V пальца), который прикрывается и сливается с мышцей, противопоставляющей V палец (место прикрепления - латеральный край V плюсневой кости).

В среднем ложе поверхностно лежит короткий сгибатель пальцев, мышечное брюшко которого переходит в четыре сухожильных тяжа, отходящих к II-V пальцам. На уровне проксимальных фаланг каждый из сухожильных тяжей делится на две головки, прикрепляющиеся к основанию средних фаланг указанных пальцев. Между головками проходят сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев (место прикрепления - основания дистальных фаланг). Под коротким сгибателем II-V пальцев находится квадратная мышца подошвы (имеющая форму четырехугольника). Эта мышца прикрепляется к наружному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев у места его деления на отдельные сухожилия. Между ними в дистальной части стопы располагаются тонкие червеобразные мышцы, отходящие от соответствующего сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев. В области плюснефаланговых суставов червеобразные мышцы огибают II-V пальцы с медиальной стороны и, перейдя на тыльную поверхность указанных пальцев, вплетаются в тыльную фасцию стопы.

В глубоком срединном ложе двумя слоями расположены межкостные мышцы. В первом слое находятся подошвенные межкостные, во втором - тыльные межкостные мышцы.

Подошвенная поверхность является также местом прикрепления мышц голени, лежащих здесь вне фасциальных мышечных лож. К ним относятся задняя большеберцовая мышца (место прикрепления - бугристость ладьевидной кости, нижняя поверхность трех клиновидных костей и основания II-V плюсневых костей); длинная малоберцовая мышца (сухожилие ее залегает в борозде кубовидной кости и прикрепляется к бугристости I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости); короткая малоберцовая мышца (располагается на наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости); трехглавая мышца голени [в месте прикрепления к бугру пяточной кости образует мощное пяточное (ахиллово) сухожилие].

Мышечный массив стопы наиболее выражен на подошвенной поверхности и значительно меньше в области тыла. Единство действий мышц тыла и подошвенной поверхности обеспечивает нормальную двигательную функцию стопы и пальцев.

Фасциальные образования и клетчаточные пространства стопы имеют большое значение, которое определяется прежде всего возможностью скопления в этих местах крови и гнойного содержимого и возникновения в связи с этим угрозы развития различного рода осложнений: гипертензионного ишеми-ческого синдрома вследствие малоподатливое™ фасций, отграничивающих клетчаточные пространства; распространения гнойного содержимого по ходу сообщающихся между собой пространств стопы и голени; интоксикации продуктами распада мягких тканей и др. Понятно, что в этих и ряде других случаев успех лечения больных будет во многом зависеть от того, насколько хирург хорошо ориентируется в топографии фасций и клетчаточных пространств стопы.

На тыле стопы различают два клетчаточных пространства: подкожное и подфасциальное. Границей между ними служит тыльная фасция стопы, выстилающая из глубины подкожную жировую клетчатку. Последняя развита слабо, имеет пластинчатый характер. В толще ее проходят ветви поверхностного малоберцового и кожного нервов, венозная сеть тыла стопы.

В подфасциальном клетчаточном пространстве расположено тыльное фасциальное ложе для мышц разгибателей тыла стопы. Это ложе образовано расщеплением тыльной фасции стопы. Последняя участвует также в образовании мышечных и сосудисто-нервных футляров и фиброзных каналов тыла стопы. В тыльном фасциальном ложе последовательно изнутри кнаружи проходят следующие образования: канал сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (медиальный фиброзный канал), канал длинного разгибателя большого пальца (средний фиброзный канал), канал длинного разгибателя пальцев (латеральный фиброзный канал). Под средним фиброзным каналом расположен сосудистый канал, где проходит тыльная артерия стопы, отдающая на уровне оснований плюсневых костей ветвь - дугообразную артерию. От нее к межпальцевым промежуткам идут тонкие плюсневые артерии, которые в свою очередь делятся на тыльные пальцевые артерии. Тыльная артерия стопы на всем протяжении сопровождается двумя одноименными венами и ветвями глубокого малоберцового нерва. Еще глубже расположены сухожилия коротких разгибателей пальцев.

Тыльное фасциальное ложе, являясь продолжением переднего фасциального ложа голени, сообщается с ним через фиброзные каналы, где проходят синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. От фасциальных лож подошвы клетчаточные пространства тыла стопы отграничены посредством тыльной межкостной фасции. Последняя в первом межплюсневом промежутке содержит клетчаточную щель, в которую проникает глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии, участвующая в образовании подошвенной дуги. Отсюда возможны затеки в среднее фасциальное ложе подошвы.

Важное хирургическое значение имеет область подошвы. Топографоанатомические связи расположенных в этой области клетчаточных пространств необходимо знать прежде всего для правильной диагностики воспалительных процессов и выявления путей распространения гнойных затеков. В этом плане следует обратить внимание на следующие моменты: 1) возможность некроза кожи подошвы при травматической ее отслойке вследствие отрыва вертикально подходящих к коже кровеносных сосудов; 2) отсутствие выраженных клинических проявлений при глубоких гнойных скоплениях под апоневрозом.

Большую роль в распространении гнойных заболеваний стопы играет среднее фасциальное ложе подошвы. В нем имеется два клетчаточных пространства: поверхностное, в котором расположен короткий сгибатель пальцев, и глубокое, содержащее сухожилие длинного сгибателя пальцёв с квадратной и червеобразными мышцами. Границей между этими клетчаточными пространствами является фасция, покрывающая сухожилия длинного сгибателя пальцев и квадратную мышцу подошвы. В глубине среднее фасциальное ложе стопы ограничено подошвенной межкостной фасцией, покрывающей плюсневые кости и межкостные мышцы, а с поверхности - подошвенным апоневрозом.
Связь среднего фасциального ложа подошвы с другими клетчаточными пространствами стопы и голени осуществляется по ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования, по ходу сухожилий мышц и их влагалищ, а также через слабые места в фасциях, отграничивающих клетчаточные пространства.

Связь клетчаточных пространств среднего фасциального ложа подошвы и тыла стопы может осуществляться двумя путями: 1) по ходу червеобразных мышц и окружающих их тонких фасциальных футляров; 2) по клетчатке, окружающей глубокую подошвенную ветвь тыльной артерии, проходящую в первом межплюсневом промежутке.

Клетчаточные пространства среднего фасциального ложа и подкожная жировая клетчатка сообщаются друг с другом по ходу межплюсневых сосудистых ветвей, анастомозирующих через комиссуральные отверстия с подошвенными пальцевыми сосудами. Указанные связи среднего фасциального ложа подошвы с подкожной жировой клетчаткой стопы и пальцев обусловливают переход и распространение воспалительного процесса из подкожной жировой клетчатки как в глубину, так и обратно. Нужно всегда учитывать возможность генерализации инфекции и развития флегмоны стопы при лечении поверхностных воспалительных заболеваний стопы и пальцев.

Большое практическое значение имеют топографоанато-мические связи среднего фасциального ложа подошвы с клетчаточными пространствами задней поверхности голени. В распространении воспалительного процесса может иметь значение малоукрепленная задняя стенка сумки голеностопного сустава, к которой прилежит клетчатка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Клетчатка этой и ряда других мышц (передней большеберцовой, сухожилия длинного сгибателя пальцев), а также сосудисто-нервных образований, расположенных в пяточном канале, является средством связи глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы с глубоким фасциальным ложем голени. Последнее связано также с передним фасциальным ложем голени.

В развитии и распространении воспалительных процессов на стопе определенное значение имеют латеральное и медиальное фасциальные ложа подошвы.

В латеральном фасциальном ложе находятся заключенные в фасциальные футляры мышцы V пальца. От мышц среднего фасциального ложа они отграничены фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, идущую от середины поперечной линии подошвы к третьему межпальцевому промежутку. Наибольшую площадь латеральное фасциальное ложе имеет в проксимальном отделе подошвы, где оно соответствует примерно 2/3 подошвенного апоневроза. Связь латерального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия короткого сгибателя мизинца стопы, которое проходит через наружную фиброзную перегородку. Эта связь может осуществляться также по клетчатке, окружающей квадратную мышцу, при ее переходе из среднего фасциального ложа подошвы в латеральное ложе. Не меньшее значение в распространении гнойного процесса имеет глубокая клетчаточная щель предплюсны, расположенная между мышцей, отводящей мизинец стопы, и пяточной костью.

Медиальное фасциальное ложе подошвы отделено от среднего фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, проводимую от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Связь медиального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, которое проходит через внутреннюю фиброзную перегородку.


^ 1.3. Кровоснабжение стопы и лимфоотток


Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, являющейся продолжением передней больше-берцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий - конечных ветвей задней большеберцовой артерии. Проекцией тыльной артерии стопы является линия, проведенная от середины расстояния между лодыжками до первого межплюсневого промежутка. При недостаточно развитых артериях подошвы тыльная артерия стопы снабжает подошвенную поверхность через прободающие ветви, которые соединяют тыльную артерию стопы с подошвенной дугой. Иногда тыльная артерия стопы бывает слабо развита, в этих случаях тыл стопы кровоснабжается через прободающие ветви из хорошо развитой подошвенной дуги.

Согласно данным А.П.Поспеловой (1960), тыльная артерия стопы в 10,3 % случаев отходит из прободающей ветви малоберцовой артерии, в 14,5 % случаев располагается на 1-2 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, в 2,3 % случаев имеет незначительный диаметр и разветвляется у основания I плюсневой кости, отдавая по пути 2-3 боковые ветви. Тыл стопы при этом снабжается кровью из подошвенной дуги через прободающие ветви. Следовательно, отсутствие пульсации тыльной артерии стопы на проекционной линии не составляет обязательного признака ее закрытия.

Автор обращает внимание на то обстоятельство, что тыльная артерия стопы может располагаться поверхностно, т.е. выходить под кожу. При таком расположении тыльная артерия стопы может быть легко ранима. А если учесть, что она зачастую является основным артериальным руслом на стопе и кровоснабжает не только тыл стопы, но и через глубокую подошвенную ветвь усиливает подошвенную дугу, то нарушение целости артерии в той или иной степени отразится на кровоснабжении всей стопы.

Венозная сеть стопы хорошо выражена, имеются поверхностные и глубокие венозные сети. В области основания пальцев располагается подошвенная венозная дуга, принимающая кровь из подошвенных вен пальцев и анастомозирующая с тыльной венозной дугой через межкостные промежутки. Отток крови из подошвенной венозной дуги осуществляется в систему задних большеберцовых вен.

Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую подкожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.

Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностопного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава - по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Из схемы отчетливо видна вся сложность причинно-следственных отношений между различными факторами, оказывающими влияние на состояние периферической гемодинамики при данной патологии. При повреждении стопы и голеностопного сустава взаимосвязь между расстройствами регионарной гемодинамики на голени, тканевого кровотока в мышцах и связках стопы и микроциркуляции ее кожных покровов выявляется с самого начала в виде сосудистой реакции травмированной конечности. Результаты исследований подтверждают, что основные нарушения гемодинамики в стопе и голени связаны с уменьшением объема циркулирующей крови. По данным РВГ и УЗДГ, вазомоторные нарушения у таких больных проявляются повышением тонуса крупных артерий, сосудов среднего и мелкого калибра, нарушением притока и оттока крови в них. Причем изменения общего периферического сопротивления сосудистого русла голени и стопы носят синхронный характер и проявляются как сосудисто-рефлекторные реакции в ответ на раздражение нервных элементов тканей травмированного органа. Нарушения периферической гемодинамики как на голени, так и на стопе бывают обусловлены прежде всего спазмом магистральных артерий. Однако нельзя не учитывать и других факторов, оказывающих влияние на состояние кровообращения в поврежденной конечнос ти. Это может быть сдавление сосудов стопы отечными тканями или гематомой, поврежденными костями, полное или частичное нарушение их целости, тромбирование вен конечности. Возникающие при этом расстройства кровообращения приводят к ишемии тканей стопы и голеностопного сустава, что при отсутствии адекватного лечения ведет в свою очередь к развитию некроза.

На состояние регионарного кровообращения в области стопы существенное влияние оказывает механизм травмы. При прямом механизме травмы нарушения периферической гемодинамики, вызванные длительным артериальным спазмом, усугубляются в основном повреждением сосудов среднего калибра, что подтверждается сравнительной динамикой реограмм после приема нитроглицерина. В отличие от непрямой травмы стопы, при которой спазму магистральных артерий принадлежит ведущее место в изменении характера реографической кривой, а ранения сосудов ограничиваются капиллярами, мелкими артериями и венами, в связи с чем реакция сосудистой системы на прием нитроглицерина носит достаточно продолжительный характер (1 - 1,5 ч), у пострадавших при прямом механизме травмы органа указанная реакция непродолжительна (16-18 мин) и менее выражена, что дает основание отнести ее на счет ранений сосудов более крупного калибра. В этом случае даже снятие сосудистого спазма не помогает существенно усилить артериальный приток, тем более на продолжительное время. Совершенно очевидно, что данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе метода лечения больных.



При исследовании распределения циркулирующей крови в области стопы выявляется своеобразное перераспределение между капиллярным руслом кожных покровов и сосудистым руслом подлежащих тканей (мышц, связок, фасций). Корреляционные отношения между этими сосудистыми бассейнами имеют свои особенности, а именно - отчетливую обратную зависимость: чем хуже тканевой кровоток мышц и связок стопы, тем выраженнее гипертермия кожных покровов, обусловленная усиленным поступлением крови в капиллярную сеть последних. Феномен реактивной гиперемии кожных покровов при ишемии тканей стопы, по всей видимости, можно рассматривать как компенсаторную реакцию, свидетельствующую о сбросе крови из спазмированного артериального русла в расширенные капилляры кожи, осуществляемом благодаря раскрытию артериоло-венозных анастомозов. Несомненно, в основе перераспределения кровотока в поврежденной стопе лежат разнонаправленные изменения тонуса резистивных со-сУДов кожи, с одной стороны, и подлежащих тканей (мышц, связок) - с другой. Наличие такой зависимости в развитии нарушений периферической гемодинамики в области стопы
делает понятным обнаружение очагов некроза мышц и связок под визуально неповрежденной кожей и дает возможность оценивать состояние кровотока подлежащих тканей, ориентируясь исключительно на термографические либо термометрические показатели в зависимости от оснащенности лечебного учреждения необходимой для проведения указанных исследований аппаратуры. Суждение о существе нарушений циркуляции на основании косвенных данных облегчает диагностику ишемических состояний тканей поврежденной стопы, поскольку в этих случаях отпадает необходимость в использовании более сложных методов исследования и дорогостоящей аппаратуры, которая имеется далеко не во всех лечебных учреждениях.


^ 1.4. Иннервация стопы




Иннервация стопы осуществляется наиболее длинными ветвями поясничного и крестцового сплетений. В иннервации тыла стопы принимают участие подкожный нерв, иннерви-рующий медиальный край стопы; латеральный тыльный кожный нерв, ветви поверхностного малоберцового нерва - медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, а также конечная ветвь глубокого малоберцового нерва. На подошвенной стороне стопы кожа и мышцы иннервируются медиальным и латеральным подошвенными нервами, являющимися конечными ветвями большеберцового нерва. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко вовлекаются в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно при неправильно сросшихся переломах.


^ 1.5. Функция и биомеханика стопы




В норме стопе присущиГлава 2

^ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ СТОПЫ

2.1. Клиническое обследование

При обследовании больных с повреждениями и заболеваниями стопы пользуются обычными, общепринятыми приемами, имеющими некоторые специфические особенности, характерные только для этого органа.

Анамнез. Во время опроса устанавливают происхождение травмы или заболевания, детально вникают в жалобы больного, интересуются его профессией, характером выполняемой работы и условиями ее. Необходимо выяснить характер предыдущего