Реферат: Избыточный вес и гипертония — особенные терапевтические подходы

Избыточный вес и гипертония — особенные терапевтические подходы.


Сочетание ожирения с повышенным артериальным давлением является важной проблемой, интерес к которой объясняется не только распространенностью, но и тем неблагоприятным вкладом, который они вносят в показатели смертности. На сегодняшний день критерии метаболического синдрома стали более жесткими и количество пациентов значительно увеличилось, а это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению. В рамках конгресса «Человек и лекарство» был организован симпозиум, посвященный новым критериям в оценке метаболического синдрома и современным подходам к его лечению.


Симпозиум открыл доклад доктора Хайнца Руппа (Германия) посвященный значению гиперактивности симпатической нервной системы в развитии метаболических нарушений. Он обратил внимание собравшихся на то, что впервые артериальное давление было записано 150 лет назад, но до настоящего времени люди не достигли успехов в лечении гипертонической болезни.

Между тем, исследования симпатической нервной системы давно показали, что она контролирует артериальное давление. Но долгое время тот факт, что ею контролируются метаболизм, выработка инсулина и утилизация глюкозы, оставался вне поля зрения специалистов. Даже, когда мы говорим о стрессе, как об одной из причин гипертонической болезни, мы часто забываем о повышении активности симпатической нервной системы — сказал Хайнц Рупп.

А проблема стресса касается все большего количества людей. В одном из последних исследований было показано, что у 79% специалистов считающих, что их труд недостаточно вознаграждается, имеется повышение артериального давления в ночные часы. Это доказывает взаимосвязь стресса, активности симпатической нервной системы и артериальной гипертонии.

Касаясь темы ожирения докладчик заметил, что история человечества насчитывает примерно 85 000 лет, но только после 50-х годов прошлого века появилась эта проблема. Последние исследования показали, что ожирение в области живота тесно связано с повышением активности симпатической нервной системы.

Становится понятно, заявил докладчик, что снижение только давления или веса тела — это однобокий подход к проблеме. Поэтому необходимы поиски нового препарата, который помимо снижения уровня артериального давления мог бы воздействовать и на активность симпатической нервной системы. И на сегодняшний день уже существуют данные о том, что один из препаратов гипотензивного действия — моксонидин — обладает такой способностью.

Более подробно новые подходы к оценке метаболического синдрома были освещены в докладе профессора Подзолкова В.И., посвященном особенностям лечения артериальной гипертонии при избыточном весе.

Докладчик обратил внимание собравшихся на то, что сегодня самым значимым критерием метаболического синдрома становится центральное ожирение, показателем которого в первую очередь является объем талии — более 80 см у женщин и более 95 см у мужин. Если у пациента есть абдоминальное ожирение и хотя бы один из факторов риска — повышение уровня липопротеидов низкой плотности, артериального давления (выше 130/90) или уровня глюкозы — можно говорить о метаболическом синдроме.

Он подчеркнул, что в мире сегодня наблюдается настоящая эпидемия — 30% населения земли страдают ожирением и в это количество не включены те, кто имеют просто избыток массы тела. Значимость осложнений ожирения крайне высока, поскольку практически нет органа или системы, которая бы не страдала от ожирения. Индекс массы тела кореллирует с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и с риском развития сахарного диабета. Кроме этого при индексе массы тела выше 30 увеличивается частота онкологических заболеваний.

Достаточно долго к жировой ткани относились только как к депо энергии. Но на сегодняшний день это представлениет устарело. Жировая ткань — это активный эндокринный орган. Уже 10 лет назад начали говорить о том, что жировая ткань у мужчин — это «ловушка андрогенов» и чем выраженнее абдоминальное ожирение, тем больше гормонов поглощается жировой тканью. В последующем стало известно, что жировая ткань сама продуцирует гормоны, которые играют колоссальную роль в гомеостазе, в частности — лептин, функцией которого является снижение аппетита и уменьшение чувства голода. Выяснилось, что уровень лептина влияет на уровень выработки половых гормонов, стимулируя выработку гонадолиберина, ЛГ и ФСГ. Кроме этого лептин обладает пирогенным эффектом. Именно благодаря тому, что у этого гормона такой широкий спектр действия, ему в последние годы уделяется большое внимание.

Необходимость лечения ожирения на сегодняшний день уже является аксиомой, но важно понимать, что оно должно быть комплексным и учитывать степень ожирения: при ИМТ до 30 нужны физические упражнения и диетические мероприятия, при ИМТ свяше 30 — фармакотерапия, а при ИМТ 40 — следует задуматься о необходимости хирургического вмешательства.

Каксаясь вопросов диетических мероприятий в комплексном лечении ожирения докладчик подчеркнул, что устойчивый результат может быть достигнут только при сочетании гипоуглеводной и гипожировой диеты. Кроме того пациентам с ожирением необходима поведенческая терапия и помощь психолога.

Касаясь фармакотерапии ожирения докладчик напомнил, что на сегодняшний день в качестве базовой терапии применяются только орлистат и сибутрамин. Учитывая то, что метаболический синдром это многофакторное состояние, становится понятно, что необходимы новые подходы к лечению. Докладчик заметил, что если бы у врачей появился препарат, который мог бы не только снижать массу тела и артериальное давление, но и менять поведенческие реакции, то это был бы идеальный во всех отношениях препарат.

Сравнивая действие различных гипотензивных препаратов докладчик обратил внимание на то, что каждая из групп препаратов имеет свои преимущества и недостатки, но на сегодняшний день существует препарат, способный снижать симпатическую активность — агонист имидазолиновых рецепторов (моксонидин). Докладчик обратил внимание слушателей на то, сколь значимы метаболические эффекты моксонидина: влияние на свободные жирные кислоты, улучшение секреции инсулина, увеличение чувствительность инсулиновых рецепторов и улучшение утилизации глюкозы, а так же улучшение эндотелиальной функции, что является важным в лечении артериальной гипертензии. Были представлены результаты исследования доказывающие, что применение данного препарата позволяет воздействовать на целый спектр изменений в организме.

Эти выводы были подтверждены докладом профессора Е.В. Шляхто, который рассказал о результатах исследования Алмаз, в котором была проведена сравнительная оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль. Впервые сравнивались препараты из разных групп, причем главной была оценка их влияния на чувствительность к инсулину. Исследование продолжалось 16 недель. В результате были получены убедительные данные о влиянии моксонидина на снижение инсулинорезистенстности: на фоне его применения уровень чувствительности к инсулину увеличился на 10%. При сниженном индексе эти показатели вырастали еще больше — на 21%.

И моксонидин и метформин влияли на уровень АД, однако первый влиял в большей степени. Индекс массы тела на фоне метформина снижался, однако такое же действие оказывал моксонидин. Вывод, который можно сделать из этого исследования: моксонидин и метформин достоверно повышают индекс чувствительности к инсулину. Метформин — за счет снижения уровня глюкозы, а моксонидин — за счет снижения концентрации инсулина. Исследование Алмаз подтвердило вывод о необходимости включения моксонидина в число препаратов первого выбора при лечении артериальной гипертонии у пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью.


В настоящее время уже ясно, что гипертония, ожирение и инсулинорезистентность — это составляющие одного метаболического синдрома, критерии которого в последнее время становятся все более жесткими, а лечение подразумевает комплексный и всесторонний подход. В рамках этого подхода исследования моксонидина показали, что этот препарат может обеспечить необходимый терапевтический подход к лечению метаболического синдрома.