Реферат: Й протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь на всех уровнях оказания медицинской помощи

Приложение 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

25.10.2006 № 807




КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения бронхиальной астмы


ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь на всех уровнях оказания медицинской помощи.

Возрастная категория: детское население, взрослое население.

Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10):

Астма (J45);

Астма с преобладанием аллергического компонента (J45.0);

Неаллергическая астма (J45.1);

Смешанная астма (J45.8);

Астматический статус [status asthmaticus] (J46).

1. Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

2. Бронхиальная астма рассматривается как самостоятельная нозологическая форма. Иммунологический механизм развития заболевания - является основным. В развитии астмы может также играть роль неаллергическая гиперчувствительность.

3. Независимо от степени тяжести бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы. В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха. Все эти изменения хорошо контролируются противовоспалительными лекарственными средствами. Атопия, т.е. выработка избыточного количества иммуноглобулина Е (далее IgE) как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы. Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на диагностику, профилактику и лечение. Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов.

Любой пациент с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще трех раз в год, рассматривается как потенциальный больной бронхиальной астмой, требующий углубленного обследования с целью подтверждения или исключения диагноза.

Около 1% заболевших астмой взрослых имеют профессиональную причину заболевания.

Своевременная диагностика и рациональное трудоустройство позволяет сохранить здоровье и трудоспособность, нередко даже без длительного медикаментозного лечения.

4. Факторы риска развития бронхиальной астмы.

Факторы риска для бронхиальной астмы могут быть классифицированы как внутренние (врожденные характеристики организма), обусловливающие предрасположенность человека к развитию бронхиальной астмы или защищающие от нее, и внешние факторы, которые либо инициируют начало астмы, либо способствуют ее обострению (у людей, предрасположенных к бронхиальной астме).
^ 4.1. Внутренние факторы:
генетическая предрасположенность;

атопия;

гиперреактивность дыхательных путей;

пол и расовая/этническая принадлежность.
^ 4.2. Внешние факторы:
4.2.1. факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы предрасположенных к этому людей:

домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы);

внешние аллергены (пыльца, грибы);

профессиональные сенсибилизаторы;

курение (пассивное и активное);

воздушные поллютанты (внешние поллютанты, поллютанты помещений);

респираторные инфекции;

паразитарные инфекции;

ожирение.

4.2.2. факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы и/или являющиеся причиной сохранения симптомов:

домашние и внешние аллергены (согласно подпункту 4.2.1.);

поллютанты помещений, внешние воздушные поллютанты;

респираторные инфекции;

физическая нагрузка и гипервентиляция;

изменение погодных условий;

двуокись серы;

чрезмерные эмоциональные нагрузки;

курение (активное и пассивное);

ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски и др.).


Таблица 1


Факторы, вызывающие профессиональную бронхиальную астму


Профессиональный сенсибилизатор


Профессия,

область производства

1

2

Животные: мыши, крысы, морские свинки,

кролики, свиньи, крупный рогатый скот, лошади и другие

Работники лабораторий, вивариев, животноводы, звероводы, ветеринары

Птицы: куры, утки, гуси

Работники птицеферм

Насекомые: зерновой клещ

Работники зерноскладов

Растения:

чай

табак

кофейные бобы

зерно, мука

цветы

древесная пыль (дуб, клен, береза, красное дерево)

Латекс


Пищевая промышленность

Табачные фабрики

Пищевая промышленность

Зернохранилища, пекари

Тепличные хозяйства

Деревообработка, мебельное производство

Медработники

Bac. Subtilis

трипсин

панкреатин,

пепсин,

бромелин,

папаин,

грибковая амилаза

Производство моющих средств

Полимеры, фармация

Фармация, пищевая промышленность

Лабораторные работники

Производство, пекари

Морепродукты

Пищевая промышленность

1

2

Диизоцианаты: толуилен изоцианат, дифенилметандиизоцианат, гексаметилендиизоцианат


Производство и использование полиуретана, пластмасс, клеев, красок, автомобильные краски

Ангидриды: фталевый ангидрид, тримеллитиновый ангидрид, малеиновый ангидрид


Производство и использование эпоксидной резины, клеев, пластмассы, красок

Металлы: платина, никель, хром


Использование и получение металла, литье стали, гальваника, производство стали, инструментов, цемент, электросварка

Флюсы: аминоэтилэтаноламин, канифоль


Пайка алюминия, окраска автомобилей, электронная промышленность

Лекарственные средства: хлорамин, формальдегид, глютаральдегид, пиперазин, метилдофа, сальбутамол, ферменты, циметидин

Антибактериальные лекарственные средства: цефалоспорины, пенициллины, тетрациклины


Фармацевты, медработники

Аммония персульфат

Косметологи, парикмахеры

Производство и использование отбеливателей



5. Бронхиальная обструкция при астме обусловлена четырьмя механизмами:

острой бронхоконстрикцией;

отеком бронхиальной стенки;

гиперпродукцией вязкого секрета (образованием слизистых пробок);

перестройкой бронхиального дерева (необратимая обструкция, ремоделирование).


ГЛАВА 2

^ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ


6. Аллергическая бронхиальная астма обусловлена иммунными механизмами. Она подразделяется на IgE-опосредованную (с повышением продукции IgE) и не-IgE-опосредованную. Основная форма бронхиальной астмы, особенно у детей  IgE-опосредованная (атопическая). Неаллергическая бронхиальная астма  более редкая форма болезни, при которой воспаление в слизистой оболочке бронхов стимулируется неиммунными механизмами. Детализация патогенетического варианта неаллергической формы бронхиальной астмы возможна после тщательного обследования больного в специализированной организации здравоохранения.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести до начала базисной терапии представлена в таблице 2.


Таблица 2


Классификация бронхиальной астмы


Форма болезни

Степень тяжести


Период течения

Осложнения бронхиальной астмы


Аллергическая - обусловлена аллергической гиперчувствительностью


Неаллергическая - обусловлена неаллергической гиперчувствительностью


Смешанная

Легкая интермиттиру-ющая


Легкая персистирующая


Среднетяжелая персистирующая


Тяжелая

персистирующая


Период обострения (острый приступ, затяжное состояние бронхиальной обструкции, астматический статус)


Период ремиссии

Ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, острая эмфизема

легких, легочное сердце


6.1. Основными критериями тяжести бронхиальной астмы являются:

частота клинических симптомов;

потребность в бронхолитиках (2агонистах короткого действия);

показатели функции внешнего дыхания.

Наличие хотя бы одного из критериев позволяет отнести заболевание к определенной степени тяжести. У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей степенью, могут быть тяжелые обострения. Тяжесть обострения бронхиальной астмы не является критерием тяжести болезни.

6.2. Если пациент уже получает базисное лечение, при оценке степени тяжести астмы необходимо учитывать как клинические симптомы, так и объем лекарственной терапии, обеспечивающий контроль над ними (таблица 3). Выбор лечения, адекватного степени тяжести болезни, позволяет успешно контролировать ее течение. Степень тяжести может меняться в динамике (до лечения, в процессе лечения), что позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Уменьшение степени тяжести болезни свидетельствует об адекватности объема и тактики базисного лечения.

Сохранение симптомов бронхиальной астмы на фоне лечения требует пересмотра степени тяжести и перехода на более высокую ступень терапии.

6.3. Стратегия лечения бронхиальной астмы предусматривает ступенчатый подход, при котором объем терапии возрастает соответственно тяжести болезни. Оценивать эффективность терапии нужно через 3 месяца от начала лечения.


Таблица 3


Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения


Степень тяжести болезни

Критерии диагностики

1

2

Ступень 1

Легкая интермиттирующая астма

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц

Объем форсированного выдоха в первую секунду (далее-ОФВ1) или пиковая объемная скорость выдоха (далее-ПОСВ) более или равна 80% от должных значений

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 менее 20%


Ступень 2

Легкая персистирующая астма

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц

ОФВ1 или ПОСВ более или равна 80% от должных значений

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 в пределах 2030%


Ступень 3

Среднетяжелая персистирующая астма

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

Ежедневный прием 2агонистов короткого действия

ОФВ1 или ПОСВ от 60 до 80% от должных показателей

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%




1

2

Ступень 4

Тяжелая персистирующая астма

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПОСВ менее или равна 60% от должных значений

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%



Таблица 4


Классификация тяжести бронхиальной астмы в зависимости от объема

лекарственной терапии




Симптомы и функция легких на фоне проводимой терапии

Текущая ступень лечения

Ступень 1

(легкая интермит-тирующая астма)

Ступень 2

(легкая персисти-рующая астма)

Ступень 3

(средне-

тяжелая

персисти-рующая астма)

Оценка тяжести в динамике лечения

1

2

3

4

Ступень 1

Легкая интермиттирующая астма

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц

Нормальная функция легких между эпизодами болезни

Легкая интермитти-рующая

Легкая персисти-рующая

Персисти-рующая средней тяжести

Ступень 2

Легкая персистирующая астма

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю

Нормальная функция легких между эпизодами болезни

Легкая персистиру-ющая

Персисти-рующая средней тяжести

Тяжелая персисти-рующая

Ступень 3

Среднетяжелая персистирующая астма

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую

Персистиру-ющая средней тяжести

Тяжелая персисти-рующая

Тяжелая персисти-рующая

1

2

3

4

активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

ОФВ1 более 60%, но менее 80% от должного значения или ПОСВ более 60%, но менее 80% от наилучшего индивидуального показателя










Ступень 4

Тяжелая персистирующая астма

Ежедневные симптомы

Регулярные обострения

Регулярные ночные симптомы

ОФВ1 менее или равно 60% от должного значения

или

ПОСВ менее или равно 60% от наилучшего индивидуального показателя


Тяжелая персистирую-щая

Тяжелая персисти-рующая

Тяжелая персистиру-ющая


6.4. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров функции внешнего дыхания (далее-ФВД), исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления.

Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести бронхиальной астмы должна быть пересмотрена в сторону уменьшения.

7. В течении бронхиальной астмы выделяют период обострения и период ремиссии.

7.1. Обострение – эпизод быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинация этих симптомов. Обострение может протекать в виде острого приступа, которому часто у детей предшествуют предвестники (явления ринита, сухой кашель, беспокойство, потливость, кожный зуд, головная боль и др.) или затяжного варианта (астматического статуса), который может сохраняться более 24 часов и сопровождаться на фоне персистирующей бронхиальной обструкции повторными острыми приступами удушья. Такие обострения обычно нарастают в течение нескольких часов и даже дней.

7.2. Период ремиссии (межприступный период) характеризуется отсутствием острых приступов и персистирующей бронхиальной обструкции. При полной ремиссии показатели функции внешнего дыхания соответствуют возрастной или индивидуальной норме.

Тяжесть приступа бронхиальной астмы и тяжесть течения бронхиальной астмы не являются идентичными понятиями. Целесообразно выделять четыре градации степени тяжести приступа бронхиальной астмы (таблица 5).


Таблица 5


Градации степени тяжести приступов бронхиальной астмы1


Параметры

Тяжесть приступа


Легкий

Средней тяжести

Тяжелый

Угроза остановки дыхания
1
2

3

4

5
Одышка



При ходьбе

При разговоре, плаче (он становится тише и короче), возникает затруднение при приеме пищи

«В покое»

пациент прекращает принимать пищу

«В покое»

Положение

Может лежать

Предпочитает сидеть

Сидит, наклонясь вперед




Разговор

Предложениями

Фразами

Словами

Речевой контакт отсутствует

Уровень бодрствова-ния

Может быть возбужден

Обычно возбужден

Обычно возбужден

Заторможен-ность, спутанность сознания

Частота дыхания*

Увеличена

Увеличена

Частота более 30 в 1 мин

Выраженное тахипное или уменьшена

Участие в дыхании вспомога-тельной мускулатуры, западение надключичных ямок

Обычно отсутствует

Как правило, имеется

Имеется

Парадоксаль-ное дыхание

Свистящие хрипы

Умеренные, часто только при выдохе

Громкие, дистанционные

Обычно громкие, дистанционные

Отсутствуют - «немое легкое»

Частота

Незначительно

Увеличена

Выраженная

Брадикардия
1
2

3

4

5

сердечных сокращений в 1 мин**

увеличена




тахикардия




Парадокса-льный пульс

Отсутствует


Возможен

Часто имеется


Отсутствует при утомлении дыхательной мускулатуры

ПОСВ после первого вве-дения бронхо-литика, (% - от должного или наилучшего индивидуаль-ного показателя)


более 80%

6080%

менее 60%

менее 33%

PaO2 (при дыхании воздухом) (мм рт. ст.)

определяется по показаниям



более 60

менее 60, возможен цианоз


менее 60, цианоз

PaCO2, (мм рт. ст.)

менее 45

менее 45

более 45

более 45

Sat O2, % (при дыхании воздухом)


более 95%

9591%

менее 90%

менее 90%

1 гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у детей младшего возраста, чем у подростков и у взрослых

* частота дыхания у детей в состоянии бодрствования в норме:

Возраст: до 2 мес менее 60 в мин

212 мес менее 50 в мин

15 лет менее 40 в мин

68 лет менее 30 в мин

** частота сердечных сокращений в норме:

Возраст: 212 мес менее 160 в мин

12 лет менее 120 в мин

28 лет менее 110 в мин


^ ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Диагностика бронхиальной астмы проводится на основании оценки симптомов. В то же время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза бронхиальной астмы (у пациентов старше 5 лет), включает определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких (далее-ФЖЕЛ), пиковой объемной скорости выдоха и гиперреактивности дыхательных путей.

Тяжесть бронхиальной астмы классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

Оценка аллергического статуса помогает в идентификации причины заболевания и его обострений, а также позволяет составить рекомендации контроля факторов окружающей среды.

8. Особенности диагностики бронхиальной астмы у детей в раннем возрасте.

8.1. Начальные проявления бронхиальной астмы у них нередко носят характер обструктивного синдрома, сопровождающего респираторные инфекции. Скрываясь под маской острых респираторных инфекций (далее-ОРИ) с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмы иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не получают адекватного лечения. Более половины из числа детей с обструктивным бронхитом позже страдают типичной бронхиальной астмой. ОРИ в этих случаях выступает в роли разрешающего фактора при атопической бронхиальной астме, особенно у детей раннего возраста. При повторении эпизодов обструкции в период ОРИ у ребенка первых лет жизни следует заподозрить возможность наличия бронхиальной астмы (таблица 6).

8.2. Обструктивный синдром, особенно у детей раннего возраста, может быть проявлением целого ряда заболеваний, таких как муковисцидоз, ГЭРБ, инородное тело трахеи и бронхов, врожденные и наследственные заболеваний легких и т.д. Об этих состояниях следует помнить при длительно сохраняющемся или упорно повторяющемся и при этом - резистентном к терапии, обструктивном синдроме. У детей раннего возраста нередко наблюдаются обструктивные нарушения дыхания, не являющиеся следствием инфекции или аллергических реакций, а возникающие на фоне перинатального поражения центральной нервной системы.

Таблица 6


Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного синдрома на фоне острой респираторной инфекции у детей раннего возраста


Признак

Бронхиальная

астма

Обструктивный синдром при ОРИ (бронхит)

Возраст
Старше 1,5 лет

Младше 1 года


Проявления обструктивного синдрома


в 1-е сутки ОРИ

На 3-й день ОРИ и позднее

Ранее обструктивный синдром отмечался


2 и более раз

Не отмечался или был однократно

Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями,

в том числе, с наличием бронхиальной астмы по материнской линии


Имеется

Нет

Имеется

Нет

Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки


Имеется

Нет

Избыточная антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении


Имеется

Нет


9. Диагностика бронхиальной астмы у детей и взрослых базируется на:

данных анамнеза;

оценке клинических симптомов;

исследовании функции внешнего дыхания и оценке бронхиальной реактивности (у детей старше 5 лет и взрослых);

изучении аллергологического статуса (таблица 7).


Таблица 7

Диагностика бронхиальной астмы

Обязательная ^ Дополнительная (по показаниям) 1 2
Сбор анамнеза, жалоб

Иммунограмма с определением общего и специфических IgЕ

Перкуссия

Коагулограмма: время свертывания крови по Ли-Уайту, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, этаноловый тест, фибриноген А, ретракция кровяного сгустка, спонтанный фибринолиз


Аускультация

Определение газового состава крови (РаО2, РаСО2, Sat O2)

Определение параметров кислотно-щелочного состояния


Измерение частоты дыхания

Компьютерная томография высокого разрешения органов грудной полости

Пикфлоуметрия

Бронхоскопия




УЗИ сердца




Консультация врача-психотерапевта

Рентгенография легких и придаточных пазух носа




Спирография

Пневмотахография




Исследование функции внешнего дыхания при воздействии бронхолитиков




Исследование функции внешнего дыхания при медикаментозной провокации




Исследование функции внешнего дыхания при провокации физической нагрузкой




Гипервентиляционная проба




Общий анализ крови + тромбоциты




Цитологическое исследование слизи из носа





Микроскопия мазков мокроты



1 2
Цитологическое исследование мокроты на эозинофилы




Исследование кала на гельминты и лямблии




ЭКГ




Консультация врача аллерголога-иммунолога




Консультация врача-оториноларинголога




Консультация врача-пульмонолога





Значимый клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов или спонтанно, или при применении бронходилятатора и противовоспалительного лекарственного средства. В диагностике бронхиальной астмы необходимо учитывать наличие других аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и др.), а также отягощенный семейный анамнез.

10. Клинические проявления бронхиальной астмы.

Диагноз бронхиальной астмы основывается на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.

Одышка носит экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Положение больного в момент приступа астмы вынужденное – «сидячее». Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы – бледные, выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы, реже - разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для приступов астмы у детей. Симптомы болезни чаще появляются или усиливаются ночью и в утренние часы. В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного следует проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих лекарственных средств.

11. Клинические проявления бронхиальной астмы в зависимости от сенсибилизации.

Бронхиальная астма характеризуется рядом клинических особенностей в зависимости от сенсибилизации различными аллергенами.

11.1. Бронхиальная астма - как проявление пищевой аллергии, диагностируется редко, чаще - в комбинации с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещевым аллергенам. Развитие приступов пищевой бронхиальной астмы встречается чаще у детей и связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, к рыбе, яйцам, цитрусовым. Развитию приступа затрудненного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапивница, отек губ, иногда диспептические явления. Для некоторых пациентов характерно сочетание кожного с респираторным синдромом (бронхиальная астма и атопический дерматит), основу которого чаще составляет поливалентная сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, клещевым, грибковым, пыльцевым, пищевым, лекарственным аллергенам. Течение заболевания у таких пациентов наиболее упорное, сопровождается эозинофилией (при исследовании общего анализа крови), высокими уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови.

11.2. Бронхиальная астма, как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам домашних животных, встречается достаточно редко. Чаще она сочетается с бытовой сенсибилизацией. У больных с эпидермальной сенсибилизацией астма часто сочетается с аллергическим ринитом, контактной крапивницей и аллергическим отеком Квинке.

11.3. Профессиональная бронхиальная астма развивается вслед за аллергическими поражениями слизистой носа и глаз (места наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам аллергического ринита и конъюнктивита добавляются проявления бронхиальной астмы. Для профессиональной бронхиальной астмы, в отличие от других профессиональных заболеваний, не имеет решающего значения стаж работы в контакте с аллергенами, а также превышение допустимого уровня вредности (сенсибилизировать могут даже небольшие концентрации аллергена). Чаще всего симптомы болезни приходят уже в начале рабочего дня (немедленная реакция) и гаснут после рабочей смены, полностью исчезая в выходные дни и во время отпуска. Но в случае двухфазного ответа (немедленный и отсроченный ответ) или изолированного позднего варианта реакции бронхов - симптомы приходят с опозданием: в конце рабочей смены или даже после нее. Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабевают в выходные дни, но иногда требуются недели отстранения от работы для полного исчезновения симптоматики. Такая инерция должна учитываться при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте.

Тщательный сбор анамнеза помогает в выявлении не только аллергенов, но и других триггерных факторов заболевания (причин обострений). Он также позволяет оценить связь воздействия производственного фактора и начала болезни.

Доказательства связи обострений болезни с работой могут быть получены различным образом.

11.3.1. Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы проводится пикфлоуметрия на протяжении 2-х недель (при этом, первая неделя не должна быть рабочей):

частота измерений - 4 раза в день:

перед работой - утром;

в середине рабочего дня или при ухудшении состояния;

после работы;

вечером - перед сном.

При проведении обследования необходимо учитывать «рабочие» и «не рабочие» дни, прием медикаментов, меры помощи, воздействие других триггеров.

Менее точным, но приемлемым, является метод наблюдения за состоянием больного до и после работы медицинским персоналом. В ходе этого наблюдения описываются жалобы и физикальные данные больного, при возможности - результаты исследования ФВД или пневмотахометрии. Контрольные осмотры проводятся до и после рабочей смены, а также в случае ухудшения состояния во время смены.

Доказательства диагноза включают: исследование бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям), аллергологическое тестирование и лабораторные иммунологические тесты.

12. Оценка ФВД при бронхиальной астме.

Исследование ФВД является обязательным в диагностике бронхиальной астмы, включая обследование пациентов на ранних стадиях предполагаемого заболевания (из группы повышенного риска), динамическую оценку состояния больного при проводимом лечении, так как для бронхиальной астмы характерна обратимая обструкция дыхательных путей, высокая вариабельность скоростных характеристик дыхания (непрямая оценка гиперреактивности), высокая чувствительность к бронхоконстрикторам.

12.1. На этапе первичного звена медицинской помощи (врача-педиатра, врача-терапевта) наиболее доступным методом исследования ФВД является пикфлоуметрия, которая позволяет определять очень важный параметр ФВД - пиковую объемную скорость выдоха. Метод спирографии позволяет с помощью маневра форсированного выдоха измерить у пациентов старше 5 лет объем форсированного выдоха за 1 секунду, форсированную жизненную емкость легких и ПОСВ. Полезным является и расчет отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно) (далее - ОФВ1/ФЖЕЛ). Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин. Метод компьютерной флоуметрии (или пневмотахографии), позволяет получить кривую «поток-объем» и обладает большими разрешающими возможностями, выявляет минимальные нарушения даже при отсутствии клинических симптомов, а также позволяет оценить качество выполнения маневра и степень нарушения функции дыхания.

У каждого пациента с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать ФЖЕЛ и рассчитать ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, а также ПОСВ.

12.2. Показатель ОФВ1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79% до 60%, значительно сниженным - менее 60%. Нижней границей нормы ОФВ1/ФЖЕЛ у детей необходимо считать 80%. В межприступном периоде более чем у 60% больных бронхиальной астмой при отсутствии клинических симптомов бронхоспазма обнаруживаются функциональные признаки нарушений бронхиальной проходимости. Чаще имеет место обструкция периферических бронхов, выражающаяся в уменьшении скоростей потока форсированного выдоха во второй половине кривой поток-объем: максимальная объемная скорость (далее – МОС). Снижение скоростных показателей потока как на кривой поток-объем, как правило, указывает на генерализованный характер обструкции.

Регистрация «кривой поток-объем» позволяет выявить изолированную обструкцию периферических бронхов, наличие которой может указывать на неполную или нестойкую ремиссию и готовность к развитию нового приступа. Нормальные показатели ФВД не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью. Это подчеркивает важность функционального контроля (мониторинга) за полнотой восстановления бронхиальной проходимости после приступа бронхиальной астмы и динамикой этих показателей во времени.

12.3. Тесты с бронходилятаторами выявляют бронхиальную лабильность (скрытый бронхоспазм), позволяют оценить обратимость обструкции, что имеет большое значение для диагностики бронхиальной астмы. Они также необходимы для подбора терапевтических лекарственных средств и оценки эффективности проводимого лечения. Бронходилятационный ответ принято считать положительным при повышении ОФВ1 более чем на 15% от должного значения через 15-20 минут после вдыхания ß2-агониста короткого действия. Чтобы полнее учесть реакцию воздухоносных путей на бронходилятатор, полезным оказался индекс, отражающий проходимость бронхов разного калибра и являющийся специфичным и достаточно чувствительным. Этот индекс представляет собой суммарный прирост 3 скоростей форсированного выдоха на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), в норме не более 37%.

12.4. Полное исследование ФВД в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности (гиперчувствительности) бронхов. У детей используются нефармакологические методы определения неспецифической гиперреактивности бронхов: тесты с физической нагрузкой, тесты с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом и т.д. Стандартным тестом с физической нагрузкой является 6-10 мин. велоэргометрии или 6-10 мин. бега на тредмиле (с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг массы тела). Критерием посленагрузочного бронхоспазма является уменьшение показателей ПОСВ, ФЖЕЛ, ОФВ1 более чем на 15% через 3-5 минут отдыха. Бронхиальная проходимость ухудшается в ответ на физическую нагрузку обычно у больных, уже имеющих ее нарушения. Причиной такой взаимосвязи является повышение чувствительности гладкой мускулатуры бронхов к неспецифическим стимулам (сухой, холодный воздух). При выполнении фармакологических провокационных тестов используют различные разведения гистамина или холиномиметиков (ацетилхолин, метахолин и др.).

13. Оценка аллергологического статуса при бронхиальной астме.

Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме используют кожные тесты, в частности – «скарификационные и уколочные».

13.1. Показанием для проведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов бронхиальной астмы. Аллергологическое тестирование проводится только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Обследование не проводят в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся с бронхиальной астмой, при лечении гормональными и антиаллергическими лекарственными средствами (они искажают (снижают) кожную чувствительность).

13.2. Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются обострение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, острые интеркуррентные инфекционные заболевания, психические расстройства, прием антигистаминных лекарственных средств и высоких доз глюкокортикоидов (более 10 мг преднизолона внутрь), а также возраст - менее 2 лет и старше 60 лет.

13.3. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования или при необходимости (особенно у детей) срочного выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мер, показано применение современных лабораторных тестов (радиоиммунных, иммуноферментных и хемилюминисцентных) для определения специфических IgE и IgG антител в крови и сенсибилизированных лимфоцитов.

14. Психологические аспекты бронхиальной астмы.

Х