Реферат: Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых оболочек). Методика исследования сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов

1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга: строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы.


2. Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых оболочек).


3. Методика исследования сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов.


4. Методика исследования безусловных рефлексов, сегментарных и надсегментарных автоматизмов у детей 1-го г.ж.


5. Исследование мышечного тонуса и силы конечностей, оценка по баллам.


^ 6. Основные патологические рефлексы, защитные спинальные рефлексы. Методика исследования патологических рефлексов (кистевых, стопных, орального автоматизма).


^ 7. Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения I пары ЧМН (обонятельный нерв и обонятельная система).

I пара, п. olfactorius, — чувствительный нерв. Клетки первых обонятельных нейронов нахо­дятся на периферии, они разбросаны в слизистой верхних отделов верхней ракови­ны и носовой перегородки, аксоны, которые идут от клеток, входят в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице, которые находятся на основании мозга в передней черепной ямке. От обонятельной луковицы, где заложены клетки вторых нейронов, волокна, в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчива­ются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum). Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от назван­ных первичных центров к корковым проекционным территориям обоняния, расположенным в извилине гиппокампа. Пути эти доходят до коры по различным направ­лениям, главным образом над и под мозолистым те­лом, а также через fasciculus uncmatus. Важно отметить, что первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus ви­сочной доли) как своей, так и противоположной стороны; пере­ход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior => отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров. Патологические процессы в лобной доле и на основании (пе­редняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или ги­посмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение височ­ной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющи­еся обычно аурой наступающего вслед за ними припадка корко­вой или джексоновской эпилепсии. Исследование обоняния производится при помощи набора скля­ночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдельности. Резких раздражающих веществ, как, например, нашатырного спирта, ук­сусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются так же рецепторами тройничного нерва.


8. II пара ЧМН – зрительный нерв и зрительная система, острота и поля зрения, признаки поражения зрительной системы на разных уровнях (сетчатка, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, таламус, пучок Грациоле, кора); глазное дно, патология диска зрительного нерва (застойный диск).

II пара, п. opticus — чувствительный нерв. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных кле­ток сетчатки (мы не останавливаемся на деталях строения и фун­кции нервного аппарата сетчатки); через foramen opticum зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основании мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвер­гаются перекресту, образуя chiasma nervorum opticorum . Перекрест является частичным, так как ему под­вергаются лишь волокна, идущие от носовых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от наружных или височных пол­овин проходят хиазму не пере­крещенными. После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) во­локна от отдельных полей сет­чатки расположены в опреде­ленных участках поперечного сечения. При поражении всегда вы­падают поля зрения, противо­положные выпавшему полю сетчатки. В результате тех осо­бенностей перекреста, о кото­рых только что было сказано, взрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетча­ток обоих глаз. В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания поднима­ются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называ­емые первичные или подкорковые зрительные центры, где волок­на этих нейронов и заканчиваются.В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum lalerale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр). Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раздра­жения, начинаются только из corpus geniculatum lalerale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсу­лу, в заднем отделе заднего бедра и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae calcarinae, а также в глубину шпорной борозды — ядро зрительного анализатора . Таким образом, и зритель­ные тракты, и первичные зрительные центры, и radiatio optica, и корковые территории в области шпорной борозды (suici calcarini) связаны с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения. В области, расположенной выше suici calcarini, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же стороны; в облас­ти, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авто­ров, в глубине ее). В передних буграх четверохолмия заканчиваются так называе­мые пупчллярные волокна зрительных нервов, (представляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие нейроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и проти­воположной стороны, что обусловливает содружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; дальнейший путь — от клеток ядер Якубовича по п. oculomotorius к ganglion ciliare; последний нейрон — от клеток ганглия к m. sphincter pupillae Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinar thalami optici), устанавливают, по-видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы). При полном перерыве проводимости зрительного нерва насту­пает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой, прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза суживается на свет только содружественно при освещении второго, здорового глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении толь­ко части волокон зрительного нерва наступают ограничения по­лей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы). При полном разрушении хиазмы возникает полная двусторон­няя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зри­тельных нервов может быть ограниченным. Так, при опухолях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внут­ренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае сле­пыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. насту­пит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпадает правое, в дру­гом — левое поле зрения;). При повреждении только на­ружных углов хиазмы (например, при аневризмах сонных арте­рий) слепыми окажутся височные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноименная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения. Значительно чаще встречаются так называемые одноименные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при поражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных не­рвов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли. Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах проводятся и воспринимаются раздражения; в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При перерыве здесь воз­никает одноименная гемианопсия противоположных полей зрения. При раздражении области шпорной борозды возникают зри­тельные галлюцинации в противоположных полях зрения типа про­стых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна. Острота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения -периметром. Наличие гемианопсии может быть обнаружено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит пополам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угро­жающее в направлении глаза движение пальцем со "слепой" сто­роны не вызывает защитного мигания. Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологи­ческой диагностике, следует особенно выделить: 1) неврит зри­тельного нерва (при воспалительных процессах), 2) атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.) и 3) застойный сосок (при повышении внутричерепного давления).


^ 9. III, IV, VI пары ЧМН – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и глазодвигательная система; симптомы поражения.

III пара, п. oculomotorius — двигательный нерв. Ядро п. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне пе­редних бугров четверохолмия . Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противо­положную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны послед­них. Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и п. ophthalmicus n. tri-gemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (поперечнополостатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы. Ядра n. oculomotorii состоят иа пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа). Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волок­на для следующих наружных мышц: 1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко; 2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и не­сколько кнутри; 3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри; 4) obliquus inferitor — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи; 5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Яку­бовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — т. sphincter pupillae, суживающей зрачок. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодацион­ного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (фун­кция аккомодации). Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточних ядер не непосредственно достигают m. sphincteris pupillae и m. ciliaris, a прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна второго невро-на (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе п. oculomotorii наблюдается следующее. 1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком. 2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в резуль­тате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся косоглазие. 3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия. 4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от п. sympathicus). 5. Имеется паралич аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния. 6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу. 7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тону­са ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus. При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) пара­лич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным парали­чом противоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III не­рва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При оча­гах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирую­щий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атак­сия в противоположных конечностях). Если к полному параличу III нерва присоединяется поражение п. abducentis и п. trochlearis, то движения глазного яблока отсут­ствуют вовсе ophthalmoplegia totalis, или completa. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только на­ружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia extema. При по­ражении самого п. oculomotorii тоже не всегда наблюдается кар­тина полного его паралича; возможно более ограниченное выпа­дение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва. Параличи отдельных глазодвигательных нерров (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двусторон­них и притом обширных надъядерных процессах, выключающих центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, мо­жет возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию. IV пара, п. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Особенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе. Выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior, через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении п. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия толь­ко при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба боль­ного на двоение в глазах только в том случае, если он смотрит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны диплопия не возникает. VI пара, п. abducens — двигательный нерв. Ядро расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, известным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres. Возвышение образуется благодаря нали­чию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва. Корешковые волокна направ­ляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Далее нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из полости черепа в орбиту, где иннервирует единствен­ную мышцу — m rectus externus, поворачиваю­щую глазное яблоко кнаружи. Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или около­ядерные очаги влекут за собой не толь­ко паралич m. recti extemi, но и паралич взора в направле­нии пораженной мышцы и очага. При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолирован­ный паралич m. recti externi, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), осо­бенно при взгляде в сторону поражен­ной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.


^ 10. Задний продольный пучок и межъядерная офтальмоплегия; регуляция взора, корковый и стволовой паралич взора; зрачковый рефлекс и признаки его поражения.

Содружественность и одновременность движений глазных яблок осущ-ся синергичным сокращением нескольких наружных м-ц. Это возможно благодаря особой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей их связи с другими отделами НС – начало от ядра Даркшевича, лежащего кпереди от ядра III пары – задний продольный пучок (левый и правый). Проходят через ствол мозга близко к средней линии и отдают коллатерали к III, IV и VI парам черепных нервов. Также в состав входят волокна от клеток вестибулярных ядер своей и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускается в передние канатики спинного мозга. Оканчивается около клеток передних рогов шейных сегментов. При корковом параличе взора – глаза смотрят в сторону очага, при мостовом (стволовом) – в контлатеральную очагу сторону. Зрачковые рефлексы: 1) на свет; 2) на конвергенцию. Сужение зрачка вследствие нарушения симпатической иннервации обычно комбинируется с эндофтальмом и сужением глазной щели (синдром Бернара- Хорнера). Раздражение симпатического нерва дает, помимо расширения зрачка, экзофтальм и расширение глазной щели (синдром Пурфюр дю Пти). Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигательного нерва, то одновременно ослабляется реакция его на свет и конвергенция с аккомодацией. При ослаблении или отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет поражается глазодвигательный нерв. Если нарушена прямая реакция на свет, а содружественная этого же глазного яблока сохраняется, поражена афферентная часть рефлекторной дуги (n. opticus).


^ 11. V пара ЧМН – тройничный нерв, синдромы расстройств чувствительности (периферический, ядерный, стволовой и полушарный), нарушения жевания.

V пара, п. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двига­тельные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствитель­ные волокна начинаются из мощного гассерова узла, расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного не­рва, состоящего из трех ветвей: п. ophthalmicus, п. maxillaris и п. mandibularis. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок п. trigemini, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящег корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Дальнейшее проведение чувстви­тельных раздражений от лица осуществляется вторыми нейрона-ми, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре => поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение боле­вой и температурной чувствительности при сохранности тактиль­ной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, иду­щих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину -противоположного ядру полушария коры головного мозга. Двигательное ядро — nucleus motorius, или nucleus masticatorius, расположено в дорсо-латсральном отделе покрышки моста; во­локна его выходят из моста в виде тонкого корешка, рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к п. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III.ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви — чисто чувствительные. I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superi­or, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки. При невралгии N. ophthtalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от п. ophthalmicus). II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снаб­жает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наруж­ного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость. При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в fora­men infraorbitale, где выходит п. infraorbitalis от п. maxillaris. III. N. rnandibularis — смешанный нерв: а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык; б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы. При невралгии III ветви одной из болевых точек является fora­men mentale, откуда выходит п. rnandibularis - п. mentalis. При поражении одной иа ветвей тройничного нерва возника­ют расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т. д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости п. ophthalmic исчезает корнеальный рефлекс. При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолиро­ванном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключитель­ной интенсивности. При этом иногда болезненно надавливание на болевые точки пп. supraoibitalis, infraorbitalis и mentalis. Вслед­ствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возмож­ны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, наруше­ния трофики, особенно опасные в области роговицы, (так назы­ваемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассе­рова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице. К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоеди­няются симпатические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе п. trigemini. Для I ветви — п. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположен­ный в глазнице; для II — п. maxillaris — ganglion sphenopalatinum , находящийся в fossa pterygopalatina, для III — n. mandibularuis - ganglion oticum (ниже foramen ovale). Симпатические волокна происходят из соотвествующих арте­риям нериваскулярных нервных сплетении (главным образом из plexus caroticus) и состоят из вазомоторных, секреторных и тро­фических волокон. Существует особая форма невралгии тройничного нерва — ne­uralgia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступащими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свойственно главным образом пожилому возрасту. При поражении двигательных волокон III ветви, двигательно­го корешка или двигательного ядра на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше ску­ловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти, при открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (т. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция пе­рерождения. Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядорном поражении путей центральных нейронов, свя­зывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту.


^ 12. VII пара ЧМН – лицевой нерв, центральный и периферический парез мимической мускулатуры.

VII пара, п. facialis — двигательный нерв. Ядро п. facialis расположено дово­льно глубоко в нижнем от­деле варолиева моста, на границе его с продолгова­тым мозгом. Волокна, исходящие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро п. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) ли­цевого нерва. Далее волокна направляются вниз и выходят ко­решком на основании между мостом и продолговатым мозгом, латеральное оливы, в мосто-мозжечковом углу, следуя в направлении к porus acusticus intemus. В пирамидке височной кости VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylomastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек ("гусиная лапка", pes anserinus). N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышцы (кро­ме m. levator palpebrae superioris — III нерв), m. digastricus (заднее брюшко), m. stylohyoideus и, наконец, m. stapedius и m. platysma на шее. На значительном протяжении попутчиком лицевого не­рва является п. intermedius, называемый также XIII черепномозговым нервом. Это — нерв смешанный, имеющий цен­тростремительные чувствительные, точнее — вкусовые, и центро­бежные секреторные слюноотделительные волокна. Чувствительные вкусовые волокна на­чинаются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu cana­lis facialis, в височной кости. Они идут на периферию вместе с п. facialis no фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympani ; позднее они вступают в систему трой­ничного нерва и через п. lingualis n. trigemini достигпют языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языкоглоточного нерва). Аксоны клеток п. intermedii от ganglion geniculi вместе с п. facialis входят в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом "вкусовом" ядре — nucleus tractus solitarii. Секреторные слюноотделительные волокна XIII нерва исходят из общего с IX нервом nucleus salivatorius и проходят совместно с п. facialis, покидая canalis facialis в составе той же chordae tympani; они иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные желе­зы (glandula submaxillaris s suomandibularis). Поражение VII нерва вызывает периферический паралич ми­мической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица . Пораженная сторона маскообразна, складки лба и. носогубная складка здесь сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхожденне глазного яблока кверху (феномен Белла). При лагофтальме обычно наблюдается усиленное слезотечение. При показы­вании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кза­ди (m. risorius), не напрягается m. platysma на шее. Невозможен свист, несколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерожде­ния, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный). При поражении ядра или волокон внутри мозгового ствола поражение лицевого нерва сопровождаетса центральным параличом или парезом конечностей противоположной стороны (альтернирующий синдром Мийар—Гублера), иногда с присоеди­нением поражения п. abducentis (синдром Фовилля). Поражение корешка п. facialis в месте выхода его из мозгового ствола обычно сочетается с поражением п. vestibulocochlearis (глухота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла. Паралич лицевого нерва в этих случаях не сопровождается сле­зотечением (сухость глаза), отмечается нарушение вкуса в пере­дних двух третях языка, может ощущаться сухость во рту. Центральные параличы (парезы) лицевой мускулатуры наблю­даются, как правило, в сочетании с гемиплегией. Цен­тральный парез лицевых мышц является результатом надъядерного поражения tractus corticonuclearis на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula interna, ножки мозга, мост). При центральном параличе верхняя лицевая мускулатура (m frontalis, m. orbicularis oculi) почти не страдает, и пораженной оказы­вается только нижняя (оральная) мускулатура. Это объясняется тем, что верхняя клеточная группа ядра VII нерва имеет двусто­роннюю корковую иннервацию, в противоположность нижней, к клеткам которой подходят волокна центральных нервов (tractus corticonuclearis) преимущественно только из противоположного полушария. При центральном параличе лицевой мускулатуры в отличие от периферического не будет наблюдаться реакция перерождения; надбровный рефлекс сохранен и даже усилен.


13. VIII пара ЧМН – преддверно-улитковый нерв, слуховая и вестибулярная система; роль вестибулярного аппарата в регуляции координации движений, равновесия и позы; признаки поражения на разных уровнях; нистагм, вестибулярное головокружение, вестибулярная атасия, синдром Меньера.

VIII пара, п. acusticus - объединяются два совершенно самостоя­тельных чувствительных нерва, имеющих различную функцию - n. pars cochlearis (PNA) и n. pars vestibularis (PNA). Pars cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale (Corti), который расположен в улитке лабиринта. Дендриты клеток названного чувствительно узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusticus internus и в составе корешка pars cochlearis с pars vestibularis, n. facialis и п. intermediu (Wrisbergi) вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу. Они заканчиваются (первый слуховой нейрон) в двух ядрах: nucleus cochlearis ventralis (расположено в вентральной части моста) и nucleus cochlearis dorsalis, или tuberculum acusticum (в дорсальной части моста). Волокна вторых слуховых нейронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещиваются в мосту, переходя на противопо­ложную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи нейроны от названных выше ядерных образований (трапецевидного тела и др.). Этот путь, именуемый латеральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорковых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверохолмия и в corpus geniculatum mediale thalami optici. Отсю­да из клеток corpus geniculatum mediale берет начало последний слуховой нейрон, аксоны которого проходят через внутреннюю капсулу и corona radiata, заканчиваясь в височной доле коры головного мозга (задний отдел верхней височной извилины и извилины Гешля) расположенные в глубине сильвиевой борозды); здесь расположена корковая слуховая проекцион­ная область или корковый отдел слухового анализатора. Одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, partis cochlearis и его ядер: при одностороннем же поражении ла­теральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров и внутренней капсулы — ясных расстройств слуха не возникает во­все, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне. Явления раздражения partis cochlearis выражаются в возникно­вении спонтанных шумов, свиста, жужжания и т. д. Впрочем, то же может наблюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раз­дражении коры височной доли могут возникать слуховые галлю­цинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (му­зыка, голоса). Pars vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет ganglion vestibulare (Scarpae), расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полукружных каналов, utriculus и sacculus. Аксоны, входя в полость Черепа, как и pars cochlearis через porus acusticus inlernus, в составе корешка partis vestibularis вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчивают первый нейрон в сис­теме ядра вестибулярного нерва, расположенного в покрышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IV желудочка. Наиболее важной клеточной группой этого ядра являются так называемое ядро Дейтерса и ядро Бехте­рева, через посредство которых вестибулярный аппарат (полукруж­ные каналы, sacculus и utriculus) устанавливает ряд связей с други­ми отделами нервной системы. Так, вестибулярные ядра связаны: 1) с nucleus fastigii червя мозжечка, преимущественно своей стороны (через pedunculus cerebelli inferior, веревчатое тело); 2) через систему заднего продольного пучка ядро Дейтерса свя­зано с ядрами глазодвигательных нервов; 3) со зрительным бугром и далее — с корой головного мозга (височными долями); 4) со спинным мозгом, его передними рогами, вестибулярное ядро связано особыми проводниками — tractus vestibulospinalis; 5) с вегетативными центрами ствола, formatio reticularis, ядром п. vagi и др. Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориенти­рующих относительно положения и передвижения тела (головы) в пространстве. При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), го­ловокружение, рвота (связи с ядром п. vagi) и т.д.


14. IX и X пары ЧМН – языкоглоточный и блуждающий нервы, вегетативные ф-ции блуждающего нерва; признаки поражения на разных уровнях, бульбарный и псевдобульбарный синдромы.

IX пара, п. glossopharyngeus — смешанный нерв. Имеет отноше­ние как к соматической, так и к вегетативной иннервации; содер­жит двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и сек­реторные волокна. Имеет два ганглия — ganglion superius и ganglion petrosum (гомологи чувствительных спипальных межпозвонковых узлов), включающие в себя клетки первого, или периферического, чув­ствительного нейрона. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4-5) входят в продол­говатый мозг между оливой и corpus restiforme и заканчиваются в nucleus alae cinereae (общее с X нервом) и nucleus tractus solitarii — "вкусовом" ядре (общем с XIII нервом). Вкусовые во­локна IX и XIII пары, их общее ядро nucleus tractua solitarii пред­ставляют периферический отдел вкусового анализатора. Его кор­ковый отдел находится в височной доле, в глубине сильвиевой борозды, вокруг островка Рейля. Двигательные волокна (соматические, для иннервации поперечнополосатых мышц) исходят из nucleus ambiguus (общее с Х нервом). Наконец, секреторные, точнее слюноотделительные, во­локна нерва начинаются в нижнем отделе особого ядра — nucleus salivatorius (общее с XIII нервом). IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: nucleus alae cinereae, nucleus, tractus solitarii, nucleus salivatorius и nucleus ambi­guus. N. glossopharyngeus является: 1) чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и нёба; 2) чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с п. vagus); 3) двигательным нервом глоточной мускулатуры (вместе с Х нервом) и сек­реторным для околоушной слюнной железы (glandula parotis). При поражении n. glossopharyngei наблюдаются: 1) утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на за­дней трети языка (для исследования вкуса пользуются набором скляночек с горьким, сладким, кислым растворами: капля раство­ра наносится на язык при помощи пипетки сначала с одной, по­том с другой стороны); 2) анестезия слизистой верхней половины глотки; 3) расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет п. vagus. Выключение (одностороннее) функции glandulae parotis ком­пенсируется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной. К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной мускулатуры — pharyngismus или pharyngospasmus, являющийся уже результатом поражения более высоких отделов центральной нервной системы или проявлением невроза. Х пара, п. vagus — смешанный нерв. Он включает двигательные волокна для поперечнополосатой и глад­кой мускулатуры, чувствительные, секреторные и др. Имеет несколько ядер в продолговатом мозге, некото­рые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна Х нерва начинаются из клеток ganglion jugulare и gan­glion nodosum , направляются к продолговато­му мозгу и вступают в него в составе 12-16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языкоглоточного нерва . Заканчивается первый, или перифери­ческий, чувствительный нейрон в чувствительном ядре IX — Х нервов — nucleus alae cinereae. Двигательные волокна — сомати­ческие для поперечнополосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX нервом nucleus ambiguus, двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) — из nuc­leus (dorsalis п. vagi ). Из полости черепа п. vagus выходит вместе с п. glossopharyngeus и п. accessonus через foramen jugulare, ниже которого расположены названные ганглии нерва — ganglion jugulare, ganglion nodosum. Блуждающий нерв своими двигательными волокнами нннервирует мускулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и вер­хней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчи­ваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового про­хода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудоч­ной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомотор­ные волокна, идущие к сосудам. При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюда­ется свисание мягкого неба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука "а". Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении Х нерва наблюдается паралич го­лосово