Реферат: Кафедра анестезиологии и реаниматологии фпк и пп угма, г
НОВАЯ ШКАЛА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА ПРИ
ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Куликов А.В.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА, г. Екатеринбург
В последние годы значительно возросла роль анестезиолога-реаниматолога в перинатальной медицине. Это связано с ростом частоты операций кесарева сечения, которая достигает 15-30% [6] и неизбежным влиянием метода анестезии на состояние плода и новорожденного [5,7]. Однако в акушерской анестезиологии для оценки анестезиологического операционного риска по-прежнему наиболее часто используется шкала Американской ассоциации анестезиологов - ASA [1,2,3,4], которая не учитывает такой важный для акушерства фактор, как состояние плода, а также ряд специфических для акушерства факторов риска.
^ Цель работы: Разработка шкалы анестезиологического перинатального риска для оптимизации анестезии при операции кесарева сечения и периоперационной интенсивной терапии.
^ Материал и методы исследования. Нами предложена новая шкала оценки анестезиологического перинатального риска (АПР) при операции кесарева сечения, которая учитывает акушерские, экстрагенитальные факторы и состояние внутриутробного плода (табл. 1), которая утверждена приказом УЗ Администрации г. Екатеринбурга в 2004 г.
Оценка информативности данной шкалы проведена у 2527 беременных женщин при операции кесарева сечения за период 2001-2004 г.г. на базе родильного дома МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга методом сплошной выборки. Возраст женщин колебался от 17 до 42 лет. Также учитывались срок беременности, величина кровопотери при операции, оценка состояния новорождённого по шкале Апгар на 1 и 5 мин. и вес новорожденного.
Достоверность различий показателей оценивалась с использованием критерия Стъюдента, для оценки взаимосвязи отдельных параметров проводился корреляционно-регрессионный анализ при доверительном интервале 95%.
^ Порядок определения класса анестезиологического перинатального риска. Класс АПР определяется следующим образом: из трех групп факторов выбирается тот, где установлены наибольшие изменения – либо акушерская, либо экстрагенитальная патология, либо состояние плода. При отслойке плаценты и кровопотере 800 мл без развития шока, двойне, беременности на фоне сахарного диабета, порока сердца, холестатическом гепатозе – ΙΙΙ класс, при выпадении петель пуповины – ΙVс класс, при разрыве матки и геморрагическом шоке, тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдроме - ΙVа класс, септическом шоке на фоне острого пиелонефрита – ΙVb класс. Для уточнения ведущего фактора к цифровому обозначению добавляется соответствующая буква. В зависимости от выбранного класса АПР определяется периоперационная тактика анестезии и интенсивной терапии.
^ Обсуждение полученных результатов. Проведенные исследования показали, что количество анестезии при операции кесарева сечения в зависимости от класса АПР распределилось следующим образом: к Ι классу риска нами отнесено 702 анестезии (27,7%), ко ΙΙ – 1172 (46,3.
Эта категория беременных женщин была взята нами как контрольная группа для оценки изменений некоторых показателей в зависимости от класса АПР (табл. 2).
Более высокий риск - ΙΙΙ класс АПР установлен нами у 623 пациенток (24,6%). Основная патология, определяющая этот класс, была следующей: преэклампсия - 32,2%, экстрагенитальные заболевания 23,1%, преждевременная отслойка плаценты – 11,3%, прогрессирующая гипоксия плода в родах – 10,9%, многоплодная беременность 9,3%, преждевременные роды (как основной критерий включения в данный класс риска) – 3,8%, прочие – 9,1%.
К ΙV классу АПР отнесено 28 анестезий (1,1%). Необходимо выделить клиническую ситуацию, когда развивается острая гипоксия плода с грубым нарушением плодово-материнского кровотока при отсутствии акушерских или экстрагенитальных факторов, например выпадение пуповины - класс ΙVс (n=10).
Таблица 1
^ Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при
оперативном родоразрешении (Куликов А.В., 2004).
Класс
Срочность операции
Акушерские факторы
Экстрагенитальные
факторы
Состояние плода
a
b
c
Плановая
Акушерская патология определяет показания к операции, не угрожает непосредственно жизни женщины (рубец на матке, неправильное положение плода, отсутствие готовности родовых путей, слабость родовой деятельности)
Экстрагенитальные заболевания в стадии компенсации, не влияют на показания к операции и непосредственно не угрожают жизни матери
(соответствует Ι-ΙΙ классу ASA)
Нет нарушений жизнедеятельности плода
Экстренная
Плановые и экстренные
Акушерская патология определяет показания к операции, при прогрессировании угрожает жизни женщины (отслойка плаценты, угрожающий разрыв матки. Кровопотеря без развития шока, септическое состояние, предлежание плаценты, преэклампсия, преждевременные роды, внутрипеченочный холестаз)
Экстрагенитальные заболевания в стадии субкомпенсации, влияют на показания к операции (сахарный диабет). Хирургические вмешательства во время беременности
(соответствует ΙΙΙ классу ASA)
Умеренные нарушения жизнедеятельности плода (Нарушение кровотока Ι ст., СЗРП Ι ст. Многоплодная беременность)
V
Экстренная с возможным расширением объема операции
Акушерская патология с формированием полиорганной недостаточности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, геморрагический шок, эмболия амниотической жидкостью, разрыв матки, септический шок, ДВС-синдром).
Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, влияют на показания к операции. Представляют непосредственную угрозу жизни матери (анафилактический, гемотрансфузионный шок, острый венозный тромбоз, нарушение мозгового кровообращения, острый пиелонефрит, кетоацидоз, ОПН, ХПН, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, перитонит, отек легких и т.д.)
(соответствует ΙV классу ASA)
Грубые нарушения жизнедеятельности плода (Острая гипоксия плода с нарушением кровотока ΙΙ-ΙΙΙ ст., СЗРП ΙΙ-ΙΙΙ ст.
Выпадение петель пуповины.)
V
Экстренная с возможным расширением объема операции
Акушерская (эмболия амниотической жидкостью, кровопотеря) или экстрагенитальная патология (ТЭЛА, инфаркт миокарда, кардиомиопатия) обусловили развитие остановки сердечной деятельности. Операция в условиях реанимационных мероприятий.
Острая гипоксия или антенатальная гибель плода.
Класс риска V встречается чрезвычайно редко - 2 случая (0,08%) и в нашем анализе это были две пациентки с эмболией амниотической жидкостью и геморрагическим шоком. Анестезиолог-реаниматолог должен знать особенности проведения сердечно-легочно-церебральной реанимации у беременных женщин и возможности проведения операции кесарева сечения в этих экстремальных условиях.
Таблица 2
^ Изменения некоторых показателей в зависимости от класса АПР.
Показатель
Класс анестезиологического перинатального риска
Ι-ΙΙ
(n=1874)
ΙΙΙ
(n=623)
ΙV
(n=28)
V
(n=2)
1
2
3
4
Срок беременности, нед.
38,8±0,06
36,3±0,2 p1<0,001
31,7±1,7 p1,2<0,001
37,0±1,0
p3<0,05
Кровопотеря, мл
559,1±4,0
703,9±19,2
p1<0,001
1128,5±207,3 p1,2<0,001
3350,0±150,0 p1,2,3<0,001
Оценка по шкале Апгар на 1 мин
7,3±0,04
5,1±0,16 p1<0,001
2,8±0,62 p1,2<0,001
0
Оценка по шкале Апгар на 5 мин
8,3±0,04
6,3±0,15 p1<0,001
4,1±0,7 p1,2<0,001
0
Масса новорожденного, г
3613,1±19,2
2689,2±67,5 p1<0,001
1937,0±322 p1,2<0,001
3103,0±147,0
p1,2,3<0,05
Примечание: р1-достоверность по отношению к Ι-ΙΙ классу, р2 –достоверность по отношению к ΙΙΙ классу, р3 – достоверность по отношению к ΙV классу.
Адекватность предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска подтверждается и результатами корреляционно-регрессионного анализа. Нами установлена достоверная обратная корреляционная связь класса АПР и срока беременности (r= -0,769, р<0,0001), оценки по шкале Апгар на 1 мин.(r= -0,97, р<0,0001), на 5 мин. (r= -0,93, р=0,00000016) и массой новорождённого (r= -0,78, р=0,00028) и достоверная прямая корреляционная связь с объемом интраоперационной кровопотери (r= 0,74, р<0,001).
Таким образом, к преимуществам предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска перед традиционными шкалами можно отнести:
Помимо традиционных критериев оценки тяжести состояния пациентки анестезиологом учитываются специфические для акушерства состояния, а также состояние внутриутробного плода. Это позволяет прогнозировать рождение детей группы высокого риска, а также проводить соответствующую профилактику развития критического состояния у женщины за счет оптимизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии в периоперационный период (общие принципы выбора метода анестезии и периоперационной интенсивной терапии представлены в табл. 3,4).
Оценка АПР позволяет анестезиологу-реаниматологу проводить анестезию и периоперационную интенсивную терапию в соответствии с разработанными стандартами, что особенно важно для анестезиологов-реаниматологов, не работающих постоянно в акушерстве.
Предоперационная оценка анестезиологического перинатального риска позволяет неонатологу планировать проведение реанимации и интенсивной терапии новорождённым, перевод на второй этап выхаживания в детской клинике.
Использование шкалы АПР позволяет адекватно оценивать сложность анестезиологического пособия с учетом акушерских и перинатальных факторов, появляется возможность сопоставлять объем, качество и категорию сложности анестезии в различных учреждениях родовспоможения.
Таблица 3
Основные принципы периоперационной терапии и выбор анестезии в соответствии с классом АПР
^ Класс риска
Предоперационная подготовка
Оптимальный
метод анестезии
Интраоперационная интенсивная терапия
Стандартная предоперационная подготовка
Спинальная или
эпидуральная
Не проводится, стандартное обеспечение данного вида анестезии и оперативного вмешательства
При отсутствии кровотечения требуется предоперационная подготовка в условиях клиники патологии беременности или ОАР
При отсутствии кровопотери и артериальной гипотонии – спинальная или эпидуральная анестезия.
При кровопотере - общая анестезия с ИВЛ.
Интенсивная терапия, связанная с особенностями основной патологии
Vc
Не проводится
Эпидуральная или спинальная анестезия, общая анестезия с ИВЛ
Не проводится, стандартное обеспечение данного вида анестезии и оперативного вмешательства
Va,b
При отсутствии кровотечения и геморрагического шока требуется предоперационная подготовка в условиях ОАР или операционной
Общая анестезия с ИВЛ
^ Комплексная интенсивная терапия, которая может
включать:
- инфузионная терапия (гидрооксиэтилкрахмал, желатин, кристаллойды)
- коррекция АД (вазопрессоры и инотропная поддержка, либо гипотензивная терапия)
- антибактериальная терапия
- ингибиторы протеаз
- заместительная терапия (свежезамороженная плазма, гемотрансфузия)
V
Не проводится
Общая анестезия с ИВЛ
^ Проведение реанимационных мероприятий:
- для уменьшения степени аортокавальной компрессии женщина поворачивается на левый бок или руками матка смещается влево и в положении на боку проводится непрямой массаж сердца.
- родоразрешение проводится в первые 5 мин после остановки сердечной деятельности.
Таблица 4
Основные принципы терапии в раннем послеоперационном периоде в соответствии с классом АПР
^ Класс риска
Лабораторное обследование
Послеоперационная интенсивная терапия
Стандартная схема:
Общий анализ крови, мочи, общий белок, билирубин, сахар, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор
Стандартная схема:
Обезболивание (анальгин, наркотические аналгетики)
Антигистаминные препараты
Утеротоники
Антибактериальная терапия
Ранняя нутритивная поддержка (1-е часы после операции)
Стимуляция моторики ЖКТ
Стандартная схема + фибриноген, тромбоциты, ПТИ, АПТВ
Стандартная схема+ терапия, связанная с особенностями основной патологии (преэклампсия, кровопотеря и т.д.)
Vc
Стандартная схема
Стандартная схема
Va,b
Стандартная схема + фибриноген, тромбоциты, ПТИ, АПТВ, параметры КОС + показатели, связанные с основной патологией
^ Комплексная интенсивная терапия, которая помимо особенностей, связанных с характером основной патологии может включать:
- респираторная терапия (ИВЛ)
- инфузионная терапия (гидрооксиэтилкрахмал, желатин, кристаллойды)
- коррекция АД (вазопрессоры и инотропная поддержка, либо гипотензивная терапия)
- антибактериальная терапия
- ранняя нутритивная поддержка
- антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины), ингибиторы протеаз
- заместительная терапия (свежезамороженная плазма, гемотрансфузия)
- экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемодиализ, ультрафильтрация крови, гемодиафильтрация и т.д.)
- иммунокоррекция (пиентаглобин)
V
Лечение постреанимационной болезни
еще рефераты
Еще работы по разное
Реферат по разное
Общая трудоемкость изучения дисциплины составляет 2зе (72час)
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Низкотемпературных и пищевых технологий
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Боли в животе у детей
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Кафедра педиатрии с курсом аллергологии и иммунологии фпк и ппс тестовый контроль по специальности «Педиатрия» Укажите один правильный ответ
17 Сентября 2013