Реферат: Проект «Мать и Дитя Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

Проект «Мать и Дитя

Федеральное государственное учреждение

«Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. В.И. Кулакова»

Минздравсоцразвития России


ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


Москва - 2011


Рабочая группа



Руководители:




Сухих Г.Т.

Директор ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, академик РАМН, д.м.н., профессор (Москва)

Вартапетова Н.В.

Руководитель проекта «Мать и Дитя», Генеральный директор Института Здоровья Семьи, к.м.н. (Москва)

Участники:




Ходжаева З. С.

Ведущий научный сотрудник второго отделения патологии беременности ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н. (Москва)

Шифман Е.М.

Заместитель директора по лечебной работе ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор (Москва)

Веккер И.Р.

Главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Оренбургской области, к.м.н., доцент (г. Оренбург)

Каспарова А.Э.

Главный акушер-гинеколог Комитета по здравоохранению г. Сургута, к.м.н., доцент кафедры акушерства-гинекологии

Мартыненко П.Г.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии Тульского государственного университета, к.м.н. (Тула)

Логунко К.П.

Заведующий родильным отделением Ухтинского межтерриториального родильного дома (Республика Коми)

Михайлов А.В.

Главный врач родильного дома № 17 г. Санкт-Петербурга, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург)

Полянчикова О.Л

Главный врач ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н. (Москва)

Рудзевич А.Ю.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета постдипломного образования Тюменской медицинской академии, к.м.н. (Тюмень)

Тетруашвили Н.К.

Руководитель 2-го акушерского отделения ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, д.м.н. (Москва)

Трушков А.Г.

Руководитель акушерско-гинекологической клиники медицинской корпорации «Медлайф», к.м.н. (Пермь)

Холин А. М.

Заведующий отделом информационных ресурсов и телемедицины службы научно-организационного обеспечения ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (Москва)

Швабский О. Р.

Главный специалист по клиническим вопросам проекта «Мать и Дитя», Института Здоровья Семьи (Москва)



^ Cловарь терминов и сокращений: МКБ – международная классификация болезней ДЦП – детский церебральный паралич ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания ВПР – врожденные пороки развития РДС – респираторный дистресс-синдром ПР – преждевременные роды ^ ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты УЗИ – ультразвуковое исследование ^ ПИТ – палата интенсивной терапии СЗРП – синдром задержки роста плода ЧСС – частота сердечных сокращений АД – артериальное давление ^ БГС – Бетта (β)-гемолитический стрептококк КТГ – кардиотокография КС – кесарево сечение ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ДИВ – дородовое излитие вод ^ ОАК – общий анализ крови ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить Доказательства, используемые в данном протоколе, распределены по категориям согласно представленной ниже таблице: * - Акушерство Нац руководство п\р Э.К.Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, В.Е. Радзинского и др. Москва. Геотар-Медиа. 2007 ^ Клинические шифры, согласно МКБ-Х: О 60 – преждевременные роды О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа О 42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, свя занная с проводимой терапией ^ О 42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный

Введение


Проблема преждевременных родов имеет большое социальное значение. Рождение недоношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Это проблема и здравоохранения в целом, связанная с высокой стоимостью выхаживания недоношенных детей, высокой частотой инвалидности, особенно среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 -10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий 1.

На долю недоношенных детей приходится 60—70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких 2.

Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000—1500 г снизилась с 50 до 5%; смертность детей с массой тела 500—1000 г - с 90 до 20%.


К снижению смертности и заболеваемости недоношенных новорожденных привели:

регионализация перинатальной помощи;

применение кортикостероидов с целью ускоренного созревания легких;

введение препаратов сурфактанта в течение первых двух часов после

рождения;

применение антибиотиков;

внедрение современных методов респираторной поддержки;

улучшенние неонатального ухода


Определение


Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле 3, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г4.


Классификация


Спонтанные и индуцированные роды





Cпонтанные (70-80%)5

Индуцированные (20-30 %)6,7

Показания со

стороны матери

Показания со стороны плода

Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40-50%)

Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)

Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.)

Некурабельные ВПР, прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода




Преждевременные роды можно классифицировать в соответствии с геста-ционным возрастом новорожденных:

до 28 нед (27 нед. 6 дней включительно) - рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), вес детей до 1000 г – экстремально низкая масса тела, выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.

28—30 нед 6 дней - около 15% (тяжелая недоношенность), очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться ускоренного созревания легких. Исход родов для плода более благоприятный.

31 – 33 нед 6 дней - около 20% (недоношенность средней степени).

34 – 36 нед 6 дней - 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34—37 нед беременности, значительно ниже, чем у родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.



N.B. На момент создания протокола (2010 г.) спонтанное прерывание бере-менности при сроке от 22 до 27недель 6 дней в Российской Федерации относится к поздним выкидышам. Вместе с тем, согласно приказам Минздрасоцразвития России, медицинская помощь (в том числе реанимационная неонатальная) в этих случаях должна быть оказана в полном объеме в условиях акушерского стационара. При этом, если новорожденный прожил до смерти более 168 часов (7 суток), то эту смертность относят к числу неонатальных потерь.


Этиология. Факторы риска


Факторы риска делятся на анамнестические (относящиеся к прошлым беременностям) и сопутствующие данной беременности. Из-за большого количества факторов распределение по группам риска (прогнозирование) по ПР затруднено.


^ Анамнестические факторы:

1 и более ПР в анамнезе8 (увеличение риска в 2.5 раза) 9;

2 и более выскабливаний полости матки (в том числе во время искусственных абортов)10 ;

конизация/ампутация шейки матки 11.


Факторы, относящиеся к данной беременности:

курение12 ;

низкий социально-экономический уровень жизни;

низкий индекс массы тела (ИМТ) - недоедание131415;

ожирение 16;

стрессовая ситуация на работе и/или в семье17, хронический стресс, депрессия 181920;

возраст моложе 18 или старше 35 лет21;

интервал между беременностями менее 6 мес22 ;

многоплодная беременность;

много- или маловодие;

индуцированная беременность;

тяжелая экстрагенитальная патология – декомпенсация;

инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная бактериурия);

пародонтит 23;

цервико-вагинальная инфекция24;

маточные кровотечения в 1 и 2-м триместрах беременности25;

предлежание плаценты;

ПОНРП;

хирургические вмешательства (операции на органах брюшной полости);

травмы;

мужской пол плода 26;

предраковые состояния шейки матки 27.
Патогенез


Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов, либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. Для объяснения механизма начала родов предложены следующие теории:

падения уровня прогестерона-окситоциновой стимуляции

децидуальной активации28



Лучше всего изучена теория падения уровня прогестерона, согласно которой, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адре-нокортикотропному гормону (АКТГ), и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17-гидроксилазы, что приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад реакций, приводящих к началу родов.

В настоящее время преждевременные роды принято рассматривать как синд-ром, в реализации которого участвуют такие факторы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные патологические процессы, прямо или опосредованно инициируемые иммунной системой 29.

В большинстве случаев точно установить механизм ПР не удается. Принято считать, что только взаимодействие различных и многообразных факторов риска способно индуцировать переход матки из состояния покоя к началу сократительной деятельности.

Профилактика


Первичная профилактика



Эффективно

ограничение повторных внутриматочных манипуляций (таких, как диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта)3031 (С-4);

информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий32 Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза.33 (B-3a).

Неэффективно:

прием поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности34 (A-1b).

Вторичная профилактика



Эффективно:

внедрение антиникотиновых программ среди беременных 35(A-1a).

Неэффективно:

назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности36 (A-1a);

дополнительный прием кальция во время беременности 37 (A-1a);

дополнительный прием антиоксидантов - витаминов C и E.38 (A-1a);

постельный режим (Bed-rest)39 (A-1b);

гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фето-плацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов40 (A-1a).

На сегодняшний день спорно:

лечение заболеваний пародонта во время беременности 4142;

использование цервикального пессария 43.



Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска ПР


Швы на шейку матки



Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по ПР 4445 (A-1b);

Однако при длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается 46 (A-1b).

N.B. При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов 47 (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ «НЦ АГи П им. В.И. Кулакова» МЗиСР России имеется положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33-34 нед беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне 48.

Прогестерон

Эффективно назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих ПР в анамнезе) снижает риск повторных ПР на 35 % 4950(A-1a)

Возможные схемы профилактики:

17-альфа-гидроксипрогестерона капронат (17-ОПК) еженедельно, начиная с 16-20-й недели беременности, в/м по 250 мг до 36 нед беременности 515253;

или

Прогестерон в вагинальных суппозиториях по 100 мг ежедневно 54.

N.B. Следует отметить, что прогестерон и его производные не эффективны при многоплодной беременности55 (A-1b).

Антибактериальная профилактика

Эффективно:
скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 10 5 КОЕ/мл. (A-1a) выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам) возможная схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 дней.
скрининг и лечение сифилиса56

Возможные схемы лечения:

первичный, вторичный и ранний латентный

пенициллин - 2,5 млн ЕД (1,5 г) в/м однократно;

поздний латентный

пенициллин - 2,5 млн ЕД (1,5 г) в/м 3 дозы с интервалом в 1 нед.

скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a)

возможные схемы лечения:

цефтриаксон 125 мг в/м однократно

или

цефиксим 400 мг в/м однократно57 .


Неэффективно:

назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте)58 (A-1a);

рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по ПР, а также антибактериальная терапия при колонизации59 (A-1a).


Противоречиво:

скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе60,

есть данные о том, что лечение БВ, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск ПР61.
^ Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг 2 раза в день per os 7 дней или клиндамицин 300 мг 2 раза в день per os 7 дней N.B. В первом триместре стоит воздержаться от лечения, так как метронидазол и клиндамицин противопоказаны в этом сроке беременности скрининг и лечение хламидийной инфекции 62. ^ Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 дней

Диагностика преждевременных родов (ПР)


Диагноз начала ПР сопряжена с определенными трудностями в связи с отсутствием специфической симптоматики.

Диагноз начала ПР может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете63.

Оба метода повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике ПР.

NB: В РФ определение фибронектина в шеечно-влагалищном секрете пока еще не является доступным методом. Поэтому в целях определения риска преждевременных родов используют доступные тест-системы Actim-Partus.

^ Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4-х схваток за 20 минут наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы 1-го периода) токолиз скорее всего будет не эффективен.

N.B. Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1 %. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара64 (B-2a).

^ Дифференциальный диагноз:
При угрожающих ПР, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице дифференциальный диагноз проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь, с патологией кишечника – спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей – пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.
При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.
^


Ведение преждевременных родов. Общие положения

Тактика ведения ПР зависит от гестационного срока , клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды) и целостности плодного пузыря и должна следовать следующим основным направлениям:

Прогнозирование наступления ПР,

Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода),

Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждения более высокого уровня, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка,

Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в т.ч. при преждевременном разрыве плодных оболочек.



Прогнозирование начала наступления ПР

Предикция начала ПР представляет собой важную в практическом отношении проблему. В 90-е годы были оценены многочисленные прогностические индикаторы преждевременных родов: от шкалы Creasy до определения цервико-вагинального фибронектина.

На сегодняшний день используются несколько маркеров ПР:

определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: < 2.5 см 65, < 3 см 66 При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2, 5 см и менее риск ПР повышается в 6 раз по сравнению с популяцией). Однако чувствительность этого метода низкая (25—30% для гинекологического исследования и 35—40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга67;

тест Actim-Partus для определения зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата - 94 % 68.

N.B. Наиболее точным на сегодня маркером ПР является выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете на сроке беременности до 35 недель, что свидетельствует о повышенном риске преждевременных родов, особенно в течение 2 недель с момента проведения теста. Обычно фибронектин плода отсутствует в шеечно-влагалищном секрете с 24 нед беременности почти до родов; однако в 24—26 недель его обнаруживают у 3—4% женщин; риск преждевременных родов у этих женщин значительно повышен. Для клинической практики очень важно то, что этот тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата — при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет около 1% 6970.


Для более точного прогнозирования ПР необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.
^ Профилактика РДС плода

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года71. АКТ высоко эффективна в снижении риска развития РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полных (34 нед. 0 дней) недели 72 (A-1a). Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.


^ Схемы применения:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом в 24 часа (наиболее часто использованная схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);

или

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом в 12 часов.

или

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов

N.B.Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона 73 (A-1b).


^ Показания для проведения профилактики РДС:

преждевременный разрыв плодных оболочек;

клинические признаки ПР (см. выше) в 24-34 полных недель (34 недели 0 дней) (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);

беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ: гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.


N.B. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению74 (A-1a).


N.B. Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках после 34 нед. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке гестации более 34 нед. при имеющихся признаках незрелости легких плода.

Пролонгирование беременности. Токолиз

Токолиз не влияет на частоту ПР и перинатальную смертность, но позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом – косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.


^ Общие противопоказания к проведению токолиза:
Акушерские противопоказания:

хориоамнионит;

отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода

Пороки развития плода, несовместимые с жизнью

Антенатальная гибель плода



^ Выбор токолитика
Бета2-адреномиметики

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные β2- адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат (гинипрал) и фенотерол (партусистен).


Противопоказания для использования бета-миметиков:

сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

гипертиреоз;

закрытоугольная форма глаукомы;

инсулинозависимый сахарный диабет;

дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

Со стороны матери: Тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких

Со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.
N.B. Частота побочных эффектов зависит от дозы бета-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата должно быть прекращено.
^ Рекомендуемые схемы 75

Гексопреналина сульфат - Гинипрал»

массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) в разведении в 10 мл изотонического раствора в течении 5-10 мин. с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гинипрала - 0.075 мкг/мин. Максимальная суточная доза - 430 мкг/сут. При приготовлении раствора для введения с использованием в/в систем, концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0.3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) – 120 капель/мин, 2 амуплы (50 мкг) – 60 кап/мин. и т.д.;

при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида;

Указанная дозировка используется как ориентировочная – подбирается индивидуально.

Фенотерол (фенотерола гидробромид) – Партусистен

При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем, концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 кап/мин), увеличивая дозу, при необходимости, каждые 15 мин. до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин. (15-20 кап/мин.)

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
При использовании β2-адреномиметиков необходим контроль:
ЧСС матери - каждые 15 мин;

АД матери - каждые 15 мин;

уровня глюкозы крови - каждые 4 часа;

объема вводимой жидкости и диуреза;

аускультация легких - каждые 4 часа;

контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

N.B. Поддерживающая терапия (продолжение приема препарат per os) для профилактики ПР неэффективна 76 (A-1a) и имеет ряд побочных эффектов.


^ Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективным препаратом для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов (чаще используется нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами77 (A-1a):

меньшая частота побочных эффектов и

увеличение продолжительности пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений некротизирующего энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной желтухи)


N.B. В России в качестве токолитического средства нифедипин не зарегистрирован, поэтому перед его использованием необходимо предупредить пациентку и включить отдельным пунктом в информированное согласие, которое должно оформляться во всех случаях вмешательств во время беременности и родов.


^ Схемы применения нифедипина

20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3—8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза — 160 мг/сут,

или

10 мг сублингвально, затем, при необходимости каждые 20 минут по 10 мг (максимальная дозировка в течение первого часа - 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов 78.


Побочные эффекты (только со стороны матери):

гипотензия ( крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

тахикардия;

головные боли, головокружение, тошнота.


Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;

измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.


Продолжительность токолиза - 48 часов для проведения профилактики РДС, перевода в перинатальный центр.


N.B. Поддерживающая терапия неэффективна 7980 (A-1a)


^ Ингибиторы циклооксигненазы – индометацин (применяется до 32 нед беременности)


Побочные эффекты:

Со стороны материе:

Тошнота, рефлюкс, гастрит

Со стороны плода

Преждевременное закрытие артериального протока

Олигурия плода и маловодие


N.B. частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при гестационном сроке менее 32 нед81 .


Противопоказания:

Нарушения свертываемости

Кровоточивость

Нарушения функции печени

Язвенная болезнь

Астма

Повышенная чувствительность к аспирину


Схема острого токолиза:

Начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).


^ Cульфат магния

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, несмотря на отсутствие у него явного токолитического эффекта. Использование в качестве токолитика не рекомендуется 82 .


N.B. В 2009 году были опубликованы результаты мета-анализа, оценивавшего нейпротективные возможности магнезия сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся ПР. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжелой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составил 63. 83

На сегодняшний день остаются не ясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдаленные исходы у детей. Рабочая группа обязательно вернется в данному вопросу при следующей переработке протокола.


N.B. Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивает риск побочных эффектов84.

Профилактика инфекционных осложнений

Во время ПР антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должны быть введена как минимум за 4 часа до рождения ребенка 85 (B-2a).

^ Схема применения:

Ампициллин - начальная доза – 2,0 г в/в сразу после диагностики ПР, затем по 1,0 каждые 4 часа до родоразрешения

или

Цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза – 1,0 г в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения

или

При положительном результате посева на стрептококк группы В (БГС) – начальная доза - 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения 86
Родоразрешение Наименьший уровень смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоко недоношенных, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка весом менее 1500 г. должны быть переведен в стационар III-го уровня антенатально. Решение о переводе беременной принимается в соответствии с клинической ситуацией (таблица) 87.
Таблица

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

Регулярные схватки

(4 за 20 мин.)

и раскрытие маточного зева

До 33нед 6 дней беременности

34-37 нед. беременности

< 3 см

перевод в стационар 3-го (2-го) уровня

начать профилактику РДС

начать токолиз

перевод в стационар 2-го (3-го) уровня

начать токолиз (на время транспортировки)

3 см и >

для стационара 1-го уровня - вызов неонатологической реанимационной бригады перинатального центра

роды

вызов неонатолога

роды





На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, о состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.
^ Основная характеристика состояния плода – изменения ЧСС. Во время родов должно осуществляться тщательное мониторирование этого показателя. N.B. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например: по 40 мин. через 1 час) КТГ или периодической аускультацией 88 89. При ПР может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного. N.B. Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания ПР из-за большей эффективности и меньшей токсичности 90 91 (A-1b). ^ Неэффективно: Рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода Использование выходных щипцов для рождения головки 92 Вакуум не должен использоваться при ПР до срока 34 нед. беременности из-за повышения неонатальной заболеваемости связанной с высокой частотой cубгалеальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом 93 (B-3a) ^ Методы родоразрешения Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят ПР. Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 нед беременности. 94 95 Кесарево сечение должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные эффективности оперативного родразрешения при тазовом предлежании противоречивы. 96 Решение о выборе метода родов должны приниматься индивидуально на основании клинических показаний. N.B. При ножном предлежании показано КС 97 (B-3a). ^ Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента. После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 сек. (при отсутствии особых показаний) имеет преимущества по сравнению с ранним пережатием: снижает риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК 98 (A-1a) ^ Дородовое излитие вод при недоношенной беременности ДИВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3 % случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности 99. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
Новорожденные с ВУИ, проявившейся сепсисом, имеют смертность в четыре раза выше 100. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60 %). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта 101, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны 102.


Диагностика


Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.


N.B. При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов 103 (B-2b).


Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час

произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

провести «цитологический тест (симптом «папоротника»)» (частота ложноотрицательных ответов более 20%);

использовать одноразовые тест-системы (ActimPROM, Amnisure, «Амниотест»);

провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).



Вед