Реферат: Оценка эффективности различных схем глюкоктикостероидной терапии в лечении ревматоидного артрита 14. 01. 04 внутренние болезни

На правах рукописи


МАЛХАСЯН ИРМА ГАГИКОВНА


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ГЛЮКОКТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА


14.01.04 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Владикавказ, 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хетагурова Зара Владимировна


доктор медицинских наук, профессор

Эльгаров Анатолий Адальбиевич


^ Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреж-дение профессионального образования «Ростовский государственный медицин-ский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита состоится «____» февраля 2012 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации »


Автореферат разослан «____» января 2012 г.





Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Джиоев


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) является одним из самых частых (0,5-1% населения) хронических аутоиммунных заболеваний в развитых странах (Pedersen J.K. et al., 2009). Среди взрослого населения России около 300 тыс. больных РА и ежегодно диагностируется более 30 тыс. новых случаев (Фоломеева О.М. и соавт., 2010). До настоящего времени этиология РА недостаточно раскрыта, однако, основные звенья патогенеза изучены достаточно глубоко (Silman A.J., Hochberg M.C.,1993). Генерализованное иммунное воспаление с прогрессирующим нарушением функции суставов и внутренних органов при РА снижает качества жизни и рано инвалидизирует больных. Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение 5 лет, причем 10% теряет трудоспособность в первые два года.

Современная терапия РА включает обязательное применение базисных средств, среди которых наиболее эффективными считаются сульфасалазин, цитостатики (метотрексат, лефлуномид) и биологические агенты (химерные АТ к ФНО - инфликсимаб или к СD-20 рецепторам В-лимфоцитов – ритуксимаб). В качестве симптоматических противовоспалительных средств применяются НПВС различных классов. Однако НПВС имеют множество побочных реакций, эффекты их кратковременны. Эффекты базисных препаратов развиваются не ранее 2-3 месяцев от начала применения и часто ассоциированы с известными нежелательными явлениями (Л.Насонов, В.А.Насонова, 2008; Mclnnes I.В. et al., 2004). Указанные факты определяют частое включение в терапию РА глюкокортикостероидов (ГК), пути введения которых разнообразны: пероральный, внутрисуставной, внутривенный с большим диапазоном доз и кратности введения. Наряду с хорошо известным мощным противовоспалительным действием ГК, их применение часто сопровождается развитием широкого спектра побочных эффектов (язвообразование, остеопороз и переломы, гиперкортицизм, нарушение метаболизма глюкозы, изменение свертывающей системы крови, сосудистые нарушения, быстрое развитие атеросклероза и т.д.) (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007). Между тем, недостаточно исследований, оценивающих эффективность лечения РА различными базисными средствами в зависимости от сочетанного назначения ГК, их дозировок, режима применения, развития побочных и нежелательных явлений, особенно с учетом региональных особенностей питания, медицинского обеспечения, климатических условий.

^ Цель исследования: повысить эффективность и безопасность лечения ревматоидного артрита посредством определения наиболее рациональных схем применения глюкокортикостероидов в комбинированной терапии.

^ Задачи исследования:

Изучить режимы и суммарную дозировку глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике на территории Краснодарского края.

Определить особенности влияния глюкокортикостероидов на клиническое течение, суставные и внесуставные проявления ревматоидного артрита, частоту, тяжесть побочных и нежелательных проявлений.

Определить риск развития остеопороза у больных ревматоидным артритом принимающих глюкокортикостероиды в комбинированной терапии

Изучить нутритивный статус больных ревматоидным артритом в зависимости от режима и суммарной дозировки глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике Краснодарского края.

Определить особенности взаимовлияния и взаимообусловленности режима приема и суммарной дозы глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита и клинического течения (длительность ремиссии, частоту обострений в год и осложнений) у больных ревматоидным артритом.

Разработать алгоритм наиболее рациональных схем (с позиции эффективности и безопасности) применения глюкокортикостероидов в комбинированной терапии больных ревматоидным артритом.

^ Научная новизна

1. Впервые, с применением комплекса клинико-лабораторных и инструментальных параметров, выявлены особенности течения суставных и внесуставных проявлений ревматоидного артрита в зависимости от схемы назначения, длительности и общей дозы глюкокортикостероидов в комплексной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике Краснодарского края.

2. Предложен алгоритм наиболее рациональной комбинированной терапии ревматоидного артрита с учетом варианта и тяжести течения ревматоидного артрита, эффективности базисной терапии.

3.Впервые уточнены прогностическая степень риска остеопороза и его клинически значимые проявления у больных ревматоидным артритом на фоне разных схем приема глюкокортикостероидов в условиях Краснодарского края.

^ Практическая значимость работы:

1. Уточнены особенности нарушений комплекса клинико-лабораторных и инструментальных показателей функции внутренних органов на фоне различных схем глюкокортикостероидов у больных ревматоидным артритом.

2. Обоснован алгоритм наиболее рациональной комбинированной терапии ревматоидным артритом в виде «мини» пульс-терапии глюкокортикостероидами (120-300 мг в пересчете на преднизолон) 3-5 последовательных дней в периоды обострения с последующим краткосрочным пероральным приемом в начальной дозе эквивалентной 1/6 вводимой внутривенно в течение 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены.

3. Впервые рассчитаны показатели риска остеопороза для популяции больных ревматоидным артритом, принимающих глюкокортикостероиды в различных схемах, на территории Краснодарского края.

4. Установлено, что нарушение нутритивного статуса, с увеличением доли жирового компонента, развиваются при суммарной дозе глюкокортикостероидов в комбинированной терапии ревматоидного артрита превышающей 16,3г.

Внедрение материалов исследования позволит минимизировать нежелательные явления связанные с приемом глюкокортикостероидов (ожирение, медикаментозный гиперкортицизм, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, гипергликемия, остеопороз, дислипидемия) у больных ревматоидным артритом, а также увеличить длительность ремиссии заболевания и улучшить прогноз и качество жизни.

^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В клинической практике Краснодарского края в лечении больных ревматоидным артритом используются следующие схемы глюкокортикостероидной терапии:

- внутривенно по 300-500 мг (в пересчете на преднизолон), 3-5 дней подряд в периоды обострения без перехода на пероральный прием;

- «мини» пульс-терапия по 120-300 мг в пересчете на преднизолон, 3-5 последовательных дней в периоды обострения с последующим краткосрочным пероральным приемом в начальной дозе эквивалентной 1/6 вводимой внутривенно, в течение 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены.

- регулярно перорально, с диапазоном суточных доз 7,5-15 мг (в расчете на преднизолон).

2. В условиях Краснодарского края у больных ревматоидным артритом, получающих глюкокортикостероиды, нарушение параметров нутритивного статуса c увеличением жирового компонента состава тела, наиболее часто встречается при суммарной дозе стероидов превышающей 16,3 г.

3. Наиболее адекватной в отношении противовоспалительного эффекта и наиболее безопасной по развитию побочных и нежелательных явлений схемой терапии глюкокортикостероидами больных ревматоидным артритом является «мини» пульс-терапия.

4. В условиях Краснодарского края у больных ревматоидным артритом регулярно принимающих препараты кальция и витамина Д, минеральная плотность костной ткани по данным денситометрии (DEXA) не выходит за пределы остеопении.

5. Наименьший риск (менее 10%) развития остеопороза и перелома шейки бедренной кости (4,7%) в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью компьютерной программы FRAX (по Финляндии), отмечается у больных РА принимающих глюкокортикостероиды в режиме: «мини» пульс-терапии.

^ Личный вклад автора в исследование Автор принимала личное участие в анализе данных историй болезней, клиническом обследовании и анкетировании больных, ЭКГ-исследовании, заборе крови и исследовании некоторых биохимических показателей, непосредственно осуществляла статистическую обработку данных. Полученные результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе.

^ Апробация работы Материалы диссертации доложены на V национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010г), III международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (Краснодар, 2010г), научно-практической конференции ревматологов (Ставрополь, 2011г), XVII Российской международной научно-практической конференции «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011г), на совместном заседании кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (2011).

^ Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в учебном и научном процессе на кафедре факультетской терапии и терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, в практике ревматологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им.С.В.Очаповского», терапевтических отделениях МУЗ Городская больница № 2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение» и ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн» г.Краснодара.

^ Объем и структура диссертацию Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, содержит 52 таблицы, 23 рисунка, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 242 источника, из которых 113 на русском языке и 129– на иностранном. Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России в соответствии с планом научных исследований.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 в журналах рекомендуемых ВАК.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На первом этапе исследования проанализированы авторские анкеты о состоянии здоровья и лечении 591 больного РА, наблюдавшихся в поликлиниках Краснодарского края в 2010г. На втором этапе проведен углубленный анализ результатов обследования 185 больных РА, госпитализированных в ревматологическое отделение Краснодарской краевой клинической больницы №1. Диагноз РА устанавливали в соответствие с критериями Американской ревматологической ассоциации 1987 г и классификацией Ассоциации ревматологов России 2007 г. Группы сравнения формировали в зависимости от клинико-иммунологической картины РА, давности, степени активности, варианта течения заболевания и схемы терапии.

В исследование включено 185 больных с достоверным диагнозом РА в возрасте от 22 до 78 лет (средний возраст 51,48±10,2 лет), продолжительностью заболевания 9,7±4,8 года (от 3 месяцев до 35 лет).

Анализ 591 анкеты выявил основные схемы применения ГК в терапевтической практике, по которым сформированы группы наблюдения для определения эффективности и безопасности стероидной терапии:

^ 1-я группа - 54 человека, принимающих ГК внутривенно по 300-500 мг (в пересчете на преднизолон), 3-5 дней подряд в периоды обострения РА (1 раз в 4-6 месяцев), без перехода на пероральный прием (схема «1»).

^ 2-я группа - 51 человек, принимающих ГК внутривенно по 120-300 мг (в пересчете на преднизолон) 3-5 дней подряд в периоды обострения (не чаще 1 раза в год), с последующим пероральным приемом преднизолона в дозе эквивалентной 1/6 внутривенной в течение 5 - 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены (схема «2»).

^ 3-я группа - 42 человека, принимающих ГК перорально в диапазоне суточных доз 7,5-15 мг (в перерасчете на преднизолон) (схема «3»).

4-я группа сравнения - 38 человек, не принимающих ГК.

В контрольную группу включены 50 практически здоровых лиц (добровольцы) от 30 до 50 лет, не имеющих заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудистых, кожных, и других заболеваний.

Оценивали тяжесть болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (^ ВАШ), состояние опорно-двигательного аппарата по индексу DAS-28, качество жизни по анкете здоровья (HAQ), психоневрологический статус по Госпитальной Шкале Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale (HA and DS). Исследование сердечно–сосудистой системы включало: измерение АД, анализ основных параметров ЭКГ (электрокардиограф Siemens-Sicard)и эхокардиографии (ультразвуковой сканер Vivid). Лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, маркеры системного воспаления) выполняли на аппарате «Сomelab-30». Уровень кортизола, тестостерона, дигидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и интерлейкин 6 (ИЛ-6) определяли на иммуноферментном анализаторе Statfax 2100 с использованием готовых наборов реактивов.

^ Оценку нутритивного статуса осуществляли анкетированием по Мини-шкале (Mini Nutrition Assessment – MNA), биоимпедансометрией (анализатор комбинированный с весами BEURER BG 42), определяли состав тела (процентное содержание в организме жировой, мышечной ткани, воды и вес костной ткани), калипером измеряли размер кожно-жировых складок (КЖС).

^ Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ (кг/м2) = МТ факт (кг) / Р2 (м2), где: МТ факт – фактическая масса тела (кг), Р – рост (м).

Для оценки 10-летней вероятности риска развития остеопороза и переломов использовали компьютерную программу FRAX (по Финляндии). Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) исследовали стационарным рентгеновским двухэнергетическим костным денситометром «QDR HOLOGIC» (США) по стандартной методике в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и в проксимальном отделе бедренной кости (Беневолевская Л.И., 2004) с учетом рекомендаций ВОЗ (1994) и Российской ассоциации по остеопорозу 2010г (Лесняк О.М.).

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 6.0. Проведено составление и анализ вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, корреляционных зависимостей. Средние показатели количественных величин представлены в виде М+m (среднее значение + стандартная ошибка среднего). Многофакторный регрессионный анализ проведен методом множественной линейной регрессии.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных пациентов преобладали женщины- 121 (65,4%). Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 35 лет (в среднем 9 ±7,7 лет), из них менее 5 лет болели 45 больных (24,3%), от 5 до 10 лет - 72 (39%), и более 10 лет - 68 пациентов (36,7%). Медикаментозная ремиссия определена у 36 больных (19,5%), активность сохранена - у 149 пациентов (80,5%). Рентгенологическая картина поражения суставов у большинства пациентов соответствовала 2-3 стадии-72% (134 человека). Инвалидность установлена у большинства (89% или 166 человек) включенных в исследование больных. Полиартрит имели 168 пациентов (90,9%). Системные проявления выявлены у 136 больных (73,5%). Реже встречались мышечные нарушения (5,9%), в основном пациентов длительно принимавших ГК, миалгии и мышечные гипотрофии выявлялись у 6,4% и 7,6% обследованных соответственно. ИМТ оказался умеренно повышенным у больных со стажем РА более 5 лет. Кроме основных жалоб пациентов на боли в суставах (81,6%) и утреннюю скованность (83,2%), наиболее часто встречались жалобы на общую слабость (56%), раздражительность, нарушение сна и внимания (55%), беспокойство и тревогу (66%), субфебрильную температуру (48%). Таким образом, клинические проявления РА у больных, включенных в исследование соответствовали традиционным проявлениям, описанным и др. авторами (Насонов Е.Л., 2005).

Практически все больные РА, не зависимо от варианта проводимой терапии имели признаки анемии хронического воспаления с частотой от 36% до 47% в зависимости от варианта течения и интенсивности проводимой терапии. Наиболее часто анемия (по уровню гемоглобина) определялась у пациентов с максимальной активностью РА при неадекватной терапии, у которых чаще всего использовалась «пульс-терапия» ГК. Реже и менее выраженная анемия встречалась у пациентов 2й группы, в лечении которых чаще использовались генно-инженерные препараты. В то же время концентрация эритроцитов и тромбоцитов существенно не отличались от контрольных показателей. Анемия хронического воспаления рассматривается в последнее время как проявление активной фазы и важнейший фактор неблагоприятного прогноза при РА (Wilson A. еt al., 2004).

Таблица 1

^ Сравнительные данные биохимического исследования у больных РА на фоне

различных схем приема ГК


Показатель

Контрольная группа (n=50)

Группа 1

(n=54)

Группа 2

(n=51)

Группа 3 (n=42)

Мочевина, ммоль/л

5,2±2,1

7,07±1,5

7,07±0,1

8,07±0,7

Креатинин, мкмоль/л

78,2±11,3

84±1,08*

90,6±4,8*

96,8±2,2*$

СРБ, мг/л

7,07±0,1

23,8±1,4*

20,2±6,5*

26,4±4,3*

РФ, ЕД/л

90,6±4,8*

584±23,4*

108,6±21,3*#

160,4±27,3*$&

Хлориды, ммоль/л

9,4±1,1

111±1,5

113±4,2

101,85±2,4

Железо сыв.,мкмоль/л

20,2±6,5*

4,43±0,01*

9,4±7,8#

3,9±1,8*&

Н.фосфор, ммоль/л

108,6±21,3*#

1,1±0,2

1,2±0,6

1,1±0,9

Калий, ммоль/л

5,6±1,1

5,19±0,9

5,75±1,4

4,01±0,5

Натрий, ммоль/л

140±1,4

133,15±1,1

144,1±1,5

131,3±0,9

Кальций, ммоль/л

2,5±0,7

2,2±0,02

2,4±0,5

2,1±0,7

Магний, ммоль/л

0,8±0,2

0,8±0,1

0,8±0,1

0,8±0,1

О.белок , г/л

68,5±10

62,1±1,8

62,6±4,8

60,52±5,2*

О.билирубин, мкмоль/л

12±1,5

49,41±2,6*

41,1±1,5*#

45,5±1,6*

АЛТ, Ед/л

28,7±5,2

25,95±11

29,4±4,9

26,7±5,8

АСТ,Ед/л

27,0±4,6

19,4±4,3

30,2±5#

33,6±1,7

Глюкоза, ммоль/л

4,6±1,9

5,8±2,2*

4,9±1,8#

6,22±2,4*&

Холестерин, ммоль/л

4,4±1,5

7,8±4,9*

7,5±3,4*

6,7±1,8*$&


Примечание: данные представлены в виде M±m; p<0,05, статистически значимые достоверные различия (критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни) показателей исследования: * - при сравнении с контрольной группой ; # - при сравнении 1 и 2 группы; $ - при сравнении 1 и 3 группы; &- при сравнении 2 и 3 группы.


Значения традиционных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса соответствовали эффективности проводимой терапии и были наименьшими у больных, леченных с применением генно-инженерных средств. Электролитный состав крови во всех группах был в пределах нормы, что соответствует результатам других исследователей (Новик А.А. и соавт., 2001; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002 ; Григорьева А.Л. и соавт., 2003). Показатели метаболического ряда (уровень креатинина, общего холестерина, билирубина) были повышены относительно контроля во всех группах (таблица 1), причем самые высокие значения зарегистрированы в 3 группе с наиболее активным и плохо курабельным течением РА.

Большое значение в развитии и прогрессировании РА придают нарушению нейрогорманального статуса, что объясняет частое развитие заболевания у женщин в перименопаузальном периоде. В нашем исследовании с использованием метода ИФА также зарегистрированы (таблица 2) повышенные уровни кортизола и АКТГ у вех пациентов, а у мужчин и тестостерона с наибольшими показателями в группе 1, пациенты которой получали внутривенное лечение ГК в периоды обострения 4-6 раз в год.

Таблица 2

^ Сравнительные данные биохимического исследования у больных РА на фоне различных схем приема ГК


Показатель

Контрольная группа (n=50)

Группа 1

(n=54)

Группа 2

(n=51)

Группа 3

(n=42)

Кортизол, нмоль/л

378±8,4

698,8±6,3*

406,6±7,2*#

383,1±6,3$

ДЭАС, мкг/мл

2,3±0,6

2,3±0,2

1,9±0,3

1,8±0,7

Тестостерон, нмоль/л

-мужчины

-женщины


19,2±3,2

1,8±0,7


35,2±2,3*

4,1±1,3*


27,6±1,2#

1,4±0,2#


23,5±1,6$

2,3±0,8$&

АКТГ, пг/мл

48,5±6,5

0,7±0,1*

8,7±1,1*#

3,0±0,1*$&

ИЛ-6, пг/мл

2±1,3

40,5±4,2*

20,3±3,2*#

30,3±3,4*$&


Примечание: данные представлены в виде M±m; p<0,05, статистически значимые достоверные различия (критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни) показателей исследования: * - при сравнении с контрольной группой ; # - при сравнении 1 и 2 группы; $ - при сравнении 1 и 3 группы; &- при сравнении 2 и 3 группы.

Полученные данные указывают на нарушение эндокринного статуса у этих пациентов. Вместе с тем, назначение ГК указанным методом не приводило к коррекции активности процесса, так как именно в этой группе больных РА определялся повышенный уровень ИЛ-6, свидетельствующий о сохранении (недостаточной купируемости) воспалительного процесса. Наиболее низкий уровень ИЛ-6 зарегистрирован у пациентов в группе «2», имеющих наиболее низкую активность как результат высокой эффективности применяемого у них комбинированного лечения с включением генно-инженерных препаратов

Таблица 3

^ Сравнительная оценка функциональных параметров больных РА


Показатель

Контрольная группа (n=50)

Группа 1

(n=54)

Группа 2

(n=51)

Группа 3

(n=42)

ВУС, час

-

3,2±1,6

1,7±0,8#

2,6±1,2$&

ВАШ , см

-

7,8±3,8

7,8±2,7

7,2±3,4$

DAS 28, баллы

-

7,4±1,8

6,4±0,7#

6,8±1,6$

HAQ, баллы

1,1±0,4

1,9±0,6*

1,6±0,6*

1,9±0,6*&


Примечание: данные представлены в виде M±m; p<0,05, статистически значимые достоверные различия (критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни) показателей исследования: * - при сравнении с контрольной группой ; # - при сравнении 1 и 2 группы; $ - при сравнении 1 и 3 группы; &- при сравнении 2 и 3 группы.


В нашем исследовании наилучшие показатели КЖ (ВАШ, DAS28 и HAQ) определены у больных РА принимающих ГК (таблица 3) в комбинации с БПВП (по сравнению с больными РА не принимающих ГК). Низкие показатели качества жизни больных РА оказались в группе 1, что, вероятно, может быть связано с большой частотой (81%) неудовлетворительного ответа на базисную терапию. У них сохранялась высокая активность РА и короткие периоды ремиссии (обострения регистрировались 4-6 раз в год).

При оценке рентгенологический данных установлено, что среди пациентов, принимающих ГК признаки остеопороза (ОП) реже встречались в во 2 группе (66,10% или 34 человека), тогда как в двух других группах ОП встречается более часто (75%). Считается, что системное лечение ГК при РА оказывает такое же влияние на развитие и прогрессирование ОП, как воспаление, ограничение двигательной активности и дефицит витамина D (Барышева Ю.В. и соавт., 2003). По данным денситометрии у больных РА, принимавших ГК минеральная плотность костной ткани была достоверно ниже, чем у здоровых и больных РА, не принимающих ГК. При сопоставлении показателей денситометрии в группах больных РА в зависимости от рентгенологической стадии, установлено достоверное снижение денситометрических показателей по мере прогрессирования суставной деструкции, увеличения ФК заболевания, степени активности процесса. Аналогичные сдвиги отмечены и в работах других авторов (Насонов Е.Л., 2003; Фоломеева О.М., Эрдес Ш., 2006). Установлено, что схема приема ГК не влияет на снижение МПКТ.

Таблица 4

Сравнительная характеристика денситометрических показателей и 10-летней вероятности риска развития остеопороза и перелома шейки бедренной кости по данным FRAX в зависимости от схемы приема глюкокортикостероидов у больных ревматоидным артритом


Показатель

Контрольная группа (n=50)

Группа сравнения (n=38)

Группа 1

(n=54)

Группа 2

(n=51)

Группа 3

(n=42)

Шейка бедра,

МПКТ, г/см2

0,423±0,1

0,643±0,15*

0,679±0,13*

0,570±0,11*#

0,782±

0,2*®$&

Т-критерий(SD)

-0,65±0,10

-0,902±0,17*

-1,19±0,13*®

-1,06±0,33*

-1,23±0,1*®$&

Поясничный

отдел

позвоночника,

МПКТ, г/см2

1,58

±

1,8

0,705

±

23,41*

0,967

±

20,40*®

0,696

±

17,54*#

0,760

±

0,35*®$&

Т-критерий (SD)

-0,86±0,12

-1,18±0,17*

-1,4 ±0,12*®

-1,21± 0,20*#

-1,30±

±0,04*®$&

Риск развития

остеопороза,%

2,2±0,4

7,07+

4,1*

11+

7,97*®

9,78+

3,59*®#

11,5+

5,8*®&

Перелом шейки бедренной

кости ,%

0,3±0,01

4,3+

0,85*

5,19+

1,9*®

4,70+

0,9*®#

4,85+

1,65*®$


Примечание: данные представлены в виде M±m; p<0,05, статистически значимые достоверные различия (критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни) показателей исследования: * - при сравнении с контрольной группой; ® при сравнении с группой сравнения; # - при сравнении 1 и 2 группы; $ - при сравнении 1 и 3 группы; &- при сравнении 2 и 3 группы.


Нами впервые рассчитана 10-летняя вероятность перелома шейки бедренной кости и риска развития ОП у больных РА в условиях Краснодарского края. Для этих показателей значимы региональные условия (солнечная освещенность, характер питания, уровень физических нагрузок). Риск развития ОП и перелома шейки бедренной кости по данным FRAX считается высоким при значениях превышающих 10% и 5% соответственно. Проведенные нами исследования показали, что достоверно выше показатели риска были у больных РА в группе «1» (таблица 4). Больные 2й группы и пациенты РА не принимающие ГК имеют одинаковый уровень риска развития перелома шейки бедренной кости (4,5%) и развития остеопороза (9%). Причем, больные РА без ГК терапии имеют двукратное превышение риска развития ОП и перелома бедренной кости по сравнению со здоровыми.

Эти данные подтверждают мнение других авторов о том, что РА является самостоятельным фактором риска развития ОП (Wilson A. et al., 2004; Swaak A. et al., 2006; Wolfe F. et al., 2006). В то же время сравнительный анализ аналогичных данных между больными РА находящихся на комбинированной терапии БПВП и ГК в виде различных схем в сравнении с контрольной группой имеют трехкратное увеличение риска развития ОП и перелома шейки бедренной кости, что подтверждает дополнительный остеопоретический эффект ГК. Среди различных схем применения ГК наименьший риск развития ОП (менее 10%) и перелома шейки бедренной кости (менее 4,7%) отмечается у больных 2-й группы.

В рамках нашего исследования проведена оценка переносимости БПВТ в зависимости от длительности ремиссии РА на фоне различных схем применения ГК. В первой группе больных принимающих ГК по схеме «1» длительность ремиссии составила 8±2,8 месяцев, средняя степень активности в ней оказалась равной 2,4±0,7, частота обострений составила 2 раза в год. Вторую группу составили пациенты принимающие ГК по схеме «2» (продолжительность ремиссии 12,1±1,5 месяцев - частота обострений до 1 раза в год, средняя степень активности - 1,8±0,4), надо отметить, что пациенты в данной группе имели самую длительную ремиссию с минимальной частотой обострений. В третьей группе пациенты, принимающие ГК по схеме 3 имели короткую ремиссию, не превышающую 7,5±1,3 месяцев, степень активности равнялась 2,1±0,8, частота обострений от 2 до 4 раз в год. Проанализировав вид БПВТ в комбинации с ГК в группах, установлено, что наилучшие показатели в отношении активности РА, частоты обострений и длительности ремиссий отмечаются во второй группе, в которой была самая высокая частота применения в качестве БПВП МТ, а также генно-инженерных препаратов (РМ и ИМ). Т.е. включение в комплексную терапию РА генно-инженерных препаратов позволяет быстро добиться ремиссии, которая сохраняется значительно дольше. Высокие показатели активности РА, частоты обострений и короткий период ремиссий отмечаются в третьей группе больных, принимающих ГК внутрь.

Результаты нашего исследования позволяют условно выделить три варианта адекватности лечения с применением монотерапии БПВП и их сочетания с ГК, используемого в реальной клинической практике: хороший ответ, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Оценка состава тела определила, что процент жировой ткани по данным анализатора и калиперометрии более высокий у больных 3-й группы. Процентное содержание в организме исследуемых воды, мышечной ткани и вес костей в анализируемых группах существенно не отличались (таблица 5).

Таблица 5

^ Характеристика состава тела в выделенных группах



Признак

Группа сравнения (n=38)

Группа 1

(n=52)

Группа 2

(n=51)

Группа 3

(n=42)

Вода, %

57,06±6,8

58,51±5

56,45±6,1

59,06±5,8®&

МТ,%

30,5±4,3

29,6±4,2

30,1±2,6

31,5±5,3

ЖТ, %

24,05±4,2

26,08±7,1

29,48±6,2#