Реферат: Повреждения органа зрения

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ


Профилактика повреждений органа зрения, изучение раневого процесса в глазу при проникающих повреждениях и контузиях глазного яблока, а также при его ожогах — актуальнейшие проблемы офтальмологии. Всякая травма представляет большую опасность для глаза. Около 20% глазных заболеваний составляют травмы органа зрения. Повреждения органа зрения — причина односторонней слепоты в 50% и двусторонней — в 20% случаев. Самое печальное в проблеме глазного травматизма состоит в том, что в подавляющем большинстве случаев повреждений органа зрения можно избежать. Травма органа зрения ничем не оправдывается, требуется лишь одно — неукоснительное соблюдение правил техники безопасности и выполнение санитарно-гигиенических норм в производственных помещениях. Повреждения органа зрения, как, впрочем, и других органов, могли бы быть вычеркнуты из жизни человека, как и войны из жизни человеческого общества. Огромное значение для профилактики повреждений органа зрения имеет индивидуальная защита глаз с помощью всевозможных защитных очков и масок и т. п.

По характеру травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бы то вые, детские. Особо выделяются боевые травмы. Для каждого вида существуют присущие ему особенности. Промышленные повреждения— это, как правило, повреждения глаз осколками металла, стружкой. В связи с широким внедрением техники в сельское хозяйство повреждения приобрели многие черты промышленных, однако встречаются и сугубо специфические травмы (удар рогом коровы, клювом петуха, захлестывание кнутом и т. д.).

Бытовые травмы по характеру разнообразны: прокол глаза иглой, шилом, ножницами, ножом, стеклом, палкой и т. д. Нередко бытовые травмы загрязнены, обширны.

Свои особенности имеют детские травмы. Они связаны, как правило, с шалостью и опасными играми (стрельба из лука, рогатки, чижики, различного вида запалы и пр.).

В школах возможны травмы во время занятий по приобретению трудовых навыков. В нашей стране большое внимание уделяется профилактике повреждений органа зрения у детей. Борьба с детским травматизмом является обязательной не только для родителей и учителей, но и для всех общественных организаций.

Боевые травмы глаза в современных войнах отличаются огромной разрушительной силой и множественными осколками, особенно минными. Повреждения глаз сочетается с травмой лица и других частей тела. Высок показатель проникающих ранений глаза амагнитными осколками.

Все разнообразные травмы, которые могут быть представлены различными жизненными ситуациями, трудно уложить в рамку классификации. Выделяют травмы орбиты, глазного яблока и его придатков. Рационально делить травмы глазного яблока на острые и тупые, которые в свою очередь можно подразделить на непроникающие и проникающие. Травмы органа зрения всегда являются хирургической проблемой.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Повреждения глазницы и окружающих частей могут быть легкими и тяжелыми вплоть до разрушения костных стенок и размозжения глазного яблока.

Особенно многообразны и сложны огнестрельные ранения. Нередко ранения глазницы комбинируются с черепно-мозговыми, лицевыми повреждениями. При этом, как правило, страдают и придаточные пазухи носа. Может появиться эмфизема глазницы и век. Для подкожной эмфиземы характерна крепитация, для орбитальной — экзофтальм.

Свежие орбитальные травмы сопровождаются кровоизлияниями. Если кровь изливается в ретробульбарное пространство, появляются экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока.

При переломе костей глазницы возможны смещение костных отломков и изменение ее объема. Если кости расходятся кнаружи, возникает западение глазного яблока — энофтальм.

При смещении костных отломков внутрь орбиты появляется выпячивание глаза — экзофтальм. Выпячивание глаза может быть настолько сильным, что глазное яблоко выпадает за веки. Такое состояние называется в вывихом глазного яблока. Иногда глазное яблоко может быть полностью вырвано из глазницы.

При повреждении костей орбиты нередко страдает зрительный нерв. Возможны его ущемление в канале, разрыв на разных уровнях, вырывание из глазного яблока. Нарушение целостности зрительного нерва сопровождается полной потерей зрения. Клиническая картина зависит от места разрыва. Если разрыв нерва возник в заднем отделе глазницы, на глазном дне сначала нет изменений, а через 2—3 нед появляется атрофия диска. Разрыв передней части зрительного нерва (не дальше 10—12 мм, где проходит центральная артерия сетчатки) характеризуется картиной, сходной с острой сосудистой непроходимостью артерии сетчатки.

В случаях тупой травмы большой силы у верхне-внутреннего угла орбиты возможен отрыв блока, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. В результате возникает двоение (диплопия), плохо поддающееся лечению.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИДАТКОВ ГЛАЗА

Из придатков глаза наиболее подвержены повреждениям веки и слезные пути. Травмы век чаще всего наблюдаются в быту. Кожа век легко растяжима, а подкожная клетчатка рыхла, поэтому при повреждениях довольно легко развиваются кровоподтеки.

При ранениях кожи век необходимо накладывать тонкие шелковые швы. Нередким видом ранения нижнего века является его отрыв у внутреннего угла с повреждением слезного канальца. При хирургической обработке таких ран надо стремиться восстановить проходимость слезного канальца, накладывая тонкие швы на края разорванного канальца. Ранняя хирургическая обработка ран дает хорошие результаты для сохранения формы и функции век.

Раны век, как правило, заживают хорошо благодаря обильному кровоснабжению.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев являются легкими. Как правило, имеющиеся при этом кровоизлияния постепенно рассасываются. Однако в редких случаях ранения конъюнктивы с экстравазатами могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. В подобных случаях необходимы ревизия раны и рентгенологическое обследование для исключения инородного тела.

Поверхностные повреждения, или микротравмы, глазного яблока обычно являются результатом попадания мелких неметаллических тел (кусочки угля, шелуха, частички животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулы глаза, остаются на конъюнктиве или роговице (рис. 237).






Рис. 237. Инородное тело конъюнктивы.




Поверхностные инородные тела часто удается снять влажным ватным тампоном после двукратного закапывания 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальный мешок.

Инородные тела, внедрившиеся в поверхностные и средние слои роговицы, удалить с помощью тампона, как правило, не удается. Их надо удалять специальным копьем или желобоватым долотом (рис. 238).





Рис. 238. Удаление инородного тела роговицы копьевидным ножом.


Если инородное тело внедрилось в толщу роговицы, удалять его нужно осторожно во избежание вскрытия передней камеры. Из толщи роговицы металлическое магнитное инородное тело может быть извлечено с помощью магнита после предварительного рассечения поверхностных слоев роговицы над глубоко расположенным инородным телом. В тех случаях, когда инородное тело одним концом проникает в переднюю камеру, его можно удалить также магнитом со стороны роговицы. Однако для того чтобы предупредить полное проникновение инородного тела в полость глаза, следует при­менить метод «пластыря»: «торчащий» конец осколка поддержать шпателем, введенным в переднюю камеру.

После удаления инородных тел из роговицы показано применение 30% раствора натриевой соли сульфацил-натрия, мази с сульфаниламидными препаратами или для улучшения эпителизации роговой оболочки — 1 % раствора солянокислого хинина.

Мази с антибиотиками тетрациклинового ряда лучше не использовать из-за некоторой задержки регенерации поврежденной роговичной ткани.

Все указанные лечебные мероприятия должны проводиться в глазном стационаре. Исключение составляют инородные тела конъюнктивы и поверхностных слоев роговицы, которые врач-окулист удаляет в амбулаторных условиях. Все инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к тяжелым осложнениям.

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения, о которых речь будет идти ниже.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает трудностей, если есть достоверные признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются наличие зияющей раны, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза, подтвержденное рентгенографией.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных симптомов проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появиться после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целостности капсулы глаза. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Сравнительно редко, когда место проникающего ранения располагается в заднем отделе глазного яблока, передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступает склеивание и достаточная адаптация краев раны. Гипотония исчезает, а передняя камера восстанавливается.

При проникающих ранениях глазного яблока врач-окулист в условиях амбулатории во избежание развития в глазу гнойной инфекции должен назначить внутримышечно инъекцию антибиотика. Больному вводят также противостолбнячную сыворотку. В глаз закапывают дезинфицирующее средство. Обязательно накладывают бинокулярную повязку. После этого больного срочно направляют в офтальмологический стационар для хирургической обработки проникающей раны глазного яблока.

Хирургическая обработка ран глазного яблока заключается прежде всего в наложении швов на края раны. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические швы или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила достаточно полная адаптация краев раны (как правило, один шов на 1,5—2 мм длины раны). Наложение швов способствует предотвращению гнойной инфекции и заживлению раны первичным натяжением (рис. 239).




Рис. 239. Хирургическая обработка проникающего ранения роговицы.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужная оболочка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело. Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше офтальмологи всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужную оболочку можно осторожно вправить шпателем, предварительно оросив ее раствором пенициллина. Это целесообразно только в том случае, если радужка не размозжена и не инфицирована. При малейших признаках инфицирования выпавшей радужки или краев раны вправление ее недопустимо.

К срочному хирургическому вмешательству при проникающих ранениях относится также удаление инородных теп из полости глаза. Чаще всего в полость глаза попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики инородных тел внутри глаза применяется метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтику, являющийся уникальным по точности. В большинстве случаев он гарантирует офтальмохирургам удаление магнитных осколков даже из самых недоступных мест глазного яблока. Он заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующей радиусу роговицы (рис. 240).




Рис. 240. Протез-индикатор Балтика.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. В 0,5 мм от края отверстия впрессованы 4 свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12—3—6—9 ч. Делают два рентгеновских снимка — прямой и боковой. На прямом снимке получается изображение обеих орбит (рис. 241).









Рис. 241. Рентгенолокализация внутриглазного инородного тела.

Фасная (а) и боковая (б) проекция рентгенограмм


При локализации инородных тел используют схему-измеритель (рис.242).

























L^






















"













on .










x




^

^ "^










•»*,




ч













?n

/и







^

^

























N




Ч



















>"





































s










/

/





































у




\







Z2











































\

1




•JT -

! j














































\ S

лс

ID

/














































'




]

















































\

\

f

















































]

]


























































1П




















































1П

lU




















































IU


























































5

















































1

1

_


























































^ w
















„-




























/,/

/Г

5 •

s

s










X













s

^










у










s.







^4

(



















j

/










X










ч




I




Ч













*>




J







у









0



_.










^

t:


















ъ




^










n
















ч

V

•^ ^







,*




ft

'





































*^.







r*

























;




5 10






Рис.242. Схемы-измерители Балтина


Последнюю на прямом снимке располагают так, чтобы горизонтальная ее линия (9—3 ч) была параллельной линии, соединяющей лобно-скуловые швы на рентгенограмме. С помощью схем-измерителей на прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза. На боковом снимке устанавливают расстояние инородного тела от лимба.

Иногда локализация металлических инородных тел в полости глаза затруднена. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. Метод Комберга — Балтика может и не дать сведений о точной локализации, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов, т. е. с помощью эхо-офтальмографов или эхо-дефектоскопов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и тем самым уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию.

При зияющих ранах переднего отдела глаза, когда наложение протеза Комберга — Балтика рискованно, можно произвести маркировку лимба висмутовой, т. е. рентгеноконтрастной, кашицей.

Подавляющее большинство магнитных инородных тел удаляют диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного магнита (рис. 243, 244).




Рис. 243. Постоянный магнит для удаления внутриглазных инородных тел

Рис. 244. Гигантский электромагнит для удаления внутриглазных инородных тел.

Удалять инородные тела через рану в переднем отрезке глаза не рекомендуется, так как при обратном прохождении осколка могут травмироваться новые участки тканей.

Если показано диасклеральное удаление инородного тела, то сначала на рану роговицы или склеры накладывают швы, а затем удаляют инородное тело. Передним путем через зияющую рану следует удалять лишь осколки, расположенные в переднем отделе глаза (передняя камера, радужная оболочка, хрусталик) (рис. 245, 246 см. цветную вклейку).





Рис. 245. Инородное тело в передней камере, внедрившееся в хрусталик (ранение куском медной проволоки из рогатки).

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик последний остается почти прозрачным и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять, невзирая на риск увеличения помутнения хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сиде­роза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза представляет большие трудности. Из них легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогает диафаноскопия, производимая с противоположной стороны после лоскутообразного рассечения склеры у места предполагаемого удаления осколка. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок Пятна ржавого цвета часто возникают и в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов, такие глаза могут полностью ослепнуть, а позже их приходится удалять из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди (рис. 247 см. цветную вклейку). Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза — от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения тиосульфата натрия, а также (унитиола, являющегося антидотом меди.

Полезной для уменьшения явлений сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза — задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления глаза после проникновения в его полость неметаллических инородных тел постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза; чаще всего они оседают в углу передней камеры или на радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операция удаления осколка стекла (или, реже, камня) должна производиться чрезвычайно осторожно во избежание его смещения.
Панофтальмит. При панофтальмите гнойный воспалительный процесс захватывает все оболочки глаза. Резко выражена реакция орбитальных тканей. Заболевание сопровождается недомоганием, головной болью, повышением температуры. Отмечаются сильные боли в глазу. Наблюдаются отек и гиперемия век, сильный хемоз и интенсивная смешанная инъекция на глазном яблоке. Может возникать умеренный экзофтальм из-за воспалительного отека орбитальной клетчатки. Роговица мутная. Передняя камера сплошь заполнена гноем. Глаз слеп.

Лечение. При явном панофтальмите в течение нескольких дней следует проводить энергичное лечение, как при эндофтальмите, но, как правило, спасти глаз не удается. При панофтальмите в особо тяжелых и запущенных случаях производят эвисцерацию или экзентерацию глазного яблока. Эвисцерация заключается в иссечении роговой оболочки линейным ножом и ножницами с последующим удалением гнойно расплавленных внутренних оболочек специальной ложечкой.

^ ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА

Тупые травмы, или контузии, составляют около 20% видов повреждения глаза. В отличие от проникающих ранений глаза, которые чаще возникают на производстве, тупые травмы нередко наблюдаются в быту.

При контузиях век возникают гематомы. Активное раскрытие век при этом невозможно, а пассивное — затруднено.

Гематомы, которые возникают не сразу после травмы, а спустя несколько часов или даже дней, могут свидетельствовать о переломе основания черепа (симптом «очков»). Иногда при травмах век можно отметить подкожную эмфизему вследствие проникновения воздуха из соседних полостей носа. Лечение кровоподтеков век состоит сначала в назначении холода, а затем тепловых процедур для рассасывания гематомы.

При контузиях глазного яблока в той или другой степени повреждаются все его оболочки.

^ Разрывы капсулы глаза при контузиях чаще наблюдаются в наиболее тонких ее местах — на расстоянии 3—4 мм от лимба у места проникновения передних длинных цилиарных артерий в полость глаза. При разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, цилиарное тело и хрусталик (рис. 251).





Рис. 251. Субконъюнктивальный разрыв склеры с вывихом хрусталика под конъюнктиву.

В этих случаях необходима хирургическая обработка — наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнктивальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву, Для обработки лимбальных и склеральных ран лучше использовать биологические и тонкие капроновые швы.

Очень часто при контузиях глаза повреждается радужка. Наблюдается спастическое сужение зрачка: он может быть сужен вследствие раздражения сфинктера. Более часто развивается травматический мидриаз вследствие паралича аккомодации. Расширенный зрачок, как правило, имеет неправильную форму. При контузии могут наступить разрывы и отрывы радужки у ее основания (iridodyali-sis), больные жалуются на диплопию. Все указанные повреждения радужки в большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженной гифемой. При этом назначают гемостатическую терапию, сначала викасол, а затем рутин или аскорутин внутрь, 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Больной должен соблюдать полный покой до исчезновения гифемы. При частичном иридодиализе хирургическое лечение не требуется.

В редких случаях, когда иридодиализ достигает !/з и '/2 периметра и смещенная радужка закрывает область зрачка, приходится пришивать оторванную радужку к ее основанию или к корнео-склеральной области.

При контузиях глазного яблока могут наступить расстройства аккомодации вследствие пареза цилиарной мышцы.

Тупые травмы глаза нередко сопровождаются смещением хрусталика вследствие ослабления или разрыва цинковой связки. При частичном разрыве волокон связки возникает подвывих хрусталика. На подвывих хрусталика указывают дрожание радужки и самого хрусталика во время движений глазного яблока, неравномерная глубина передней камеры, расширение иридо-хрусталиковой щели, наличие стекловидного тела в передней камере — грыжа стекловидного тела. Если зрачок достаточно широк, можйо видеть экватор хрусталика. При исследовании в проходящем свете он рефлексирует в виде дугообразной полосы.

Полный вывих хрусталика ведет к перемещению его в переднюю камеру или стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру последняя становится глубокой. Хрусталик имеет вид масляной капли, заполняющей всю камеру (рис. 252, см. цветную вклейку).

Вывихнутый хрусталик блокирует зрачок и угол передней камеры. Нарушается отток внутриглазной жидкости, развивается острая вторичная глау­кома (факотопическая глаукома). В подобной ситуации показано срочное извлечение хрусталика, что не представляет большой трудности. Более сложная задача — удаление хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело. Нередко можно обойтись без операции удаления хрусталика, если иридоциклит не развивается, а явления вторичной глаукомы удается купировать путем консервативного лечения. В тех случаях, когда операция необходима, предварительно можно попытаться перевести хрусталик из стекловидного тела в переднюю камеру, рекомендуя для этого больному лечь лицом вниз. Для того чтобы переместившийся хрусталик задержать в передней камере, назначают миотики, а затем удаляют его через лимбальный разрез.

Переместить хрусталик в переднюю камеру удается не всегда. В подобных ситуациях хрусталик, приблизившийся к радужной оболочке, фиксируют иглами, которые вводят через склеру и плоскую часть цилиарного тела. Затем хрусталик удаляют обычным путем. Эта сложная операция нередко дает неплохие результаты, спасая глаз от неминуемой гибели.

Контузия глазного яблока иногда вызывает помутнение хрусталика, даже если он не смещен. Чаще всего встречается так называемое кольцо Фоссиуса — помутнение на передней капсуле хрусталика. Кольцевидное помутнение развивается вследствие плотного контакта радужки с хрусталиком в момент контузии. Под влиянием лечения кольцо Фоссиуса постепенно рассасывается.

Помутнения в толще хрусталика при контузиях без разрыва капсулы наблюдаются редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта — помутнения чаще в заднем отделе хрусталика в виде перьев или лепестков. По всей вероятности, такое помутнение развивается вследствие коагуляции хрусталикового белка в момент сотрясения. «Розеточные катаракты» могут полностью или почти полностью рассасываться; иногда же помутнения прогрессируют и развивается тотальная катаракта.

Контузии глазного яблока часто сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело (гемофтальм). Гемофтальм может быть частичиым или полным. Развивается он вследствие проникновения крови из сосудов цилиарного тела и сетчатки, поврежденных в момент травмы.

У больных с частичным гемофтальмом в момент исследования глаза в проходящем свете на фоне розового рефлекса глазного дна наблюдаются темные хлопьевидные плавающие помутнения (сгустки крови). При полном гемофтальме кровь пропитывает все стекловидное тело и при исследовании в проходящем свете рефлексы с глазного дна получить не удается, зрение падает до светоощущения.

Лечение гемофтальма — задача довольно сложная. В свежих случаях больному назначают полный покой, кровоостанавливающую терапию (викасол, аскорутин). Через несколько дней приступают к рассасывающей терапии — внутривенному вливанию гипертони­ческих растворов хлорида или йодида натрия, закапыванию раствора дионина в повышающейся концентрации, применению ферментов—лидазы, трипсина, фибринолизина, папаина (в виде инстилляций и под конъюнктиву). Показаны аутогемотерапия, ультразвук, гемодез.

Применять ферменты в первые дни после травмы при гемофтальме не рекомендуется, так как это может усилить кровотечение.

Указанная терапия наиболее эффективна при частичном гемофтальме: кровь в стекловидном теле может почти полностью рассосаться. Хуже обстоит дело при наличии полного гемофтальма. Несмотря на энергичное лечение, кровь в стекловидном теле полностью не рассасывается, в его полости формируются шварты. Офтальмоскопически они обычно видны как серо-белые пленчатые образования, идущие из заднего отдела сетчатки в стекловидное тело. Впоследствии в таких глазах нередко возникает тракционная отслойка сетчатки, а при более значительном пролиферирующем ретините — вторичная глаукома.

Неблагоприятный прогноз нерассосавшегося гемофтальма вынуждает офтальмологов ставить вопрос о хирургическом его лечении — отсасывании специальной иглой небольших количеств стекловидного тела (по Цур — Неддену) или отсасывании большего количества мутного стекловидного тела (1 —1,5 мл) с одновременным замещением его различными средами — консервированным стекловидным телом, спинномозговой жидкостью больного, .поскольку по составу ликвор очень близок к стекловидному телу, физиологическим раствором хлорида натрия, синтетическими жидкими вязкими средами (луронит, силикон).

При контузиях глазного яблока опасны повреждения решетчатой пластинки зрительного нерва. Она тонка и при ударе отходит кзади, из-за чего часто возникают отеки диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Они получили название «сотрясение сетчатки или травматическая ретинопатия». Изменения в сетчатке могут наступить даже при легкой контузии. Об этом могут свидетельствовать небольшое побледнение сетчатки и появление патологических рефлексов при офтальмоскопии, особенно в бескрасном свете.

При тяжелых контузиях сетчатка -в заднем отделе, особенно в области желтого пятна, приобретает молочно-белый оттенок, могут быть кровоизлияния. На фоне побледневшей сетчатки в заднем отделе выделяется красный центр желтого пятна.

Описанные патологические изменения развиваются вследствие анемизации артериол сетчатки и последующего расширения капилляров. Через стенку расширенных капилляров в ткань сетчатки проникает жидкость, и развивается отек этой оболочки.

Определенное значение в патогенезе травматического отека сетчатки имеет нарушение коллоидной структуры межуточного вещества.

Наконец, при контузиях глаза наряду с кровоизлияниями и отеком сетчатки может наступить нарушение целости сетчатки, что ведет затем к ее отслойке. Как правило, при этом наблюдается отрыв по зубчатой линии.

Терапия травматических поражений сетчатки предусматривает внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы или хлорида натрия, введение рутина или аскорутина внутрь. В дальнейшем показаны инстилляции дионина в возрастающей концентрации, фибринолитические средства, ферменты, кортикостероиды (суббульбарные инъекции).

Следует помнить о том, что иногда после контузии глаза в желтом пятне возникает кистовидная дистрофия.

В результате тупой травмы глаза может наступить разрыв хориоидеи. При наличии свежей травмы распознать его не всегда удается, поскольку он оказывается прикрытым массивным кровоизлиянием, имеющим обычно округлую форму. В процессе лечения кровоизлияния постепенно рассасываются и становится виден разрыв в виде желто-белой дугообразной полосы. По мере развития рубцовой ткани разрыв хориоидеи приобретает белый цвет (рис. 253 см. цветную вклейку).

Нередко возникает сразу несколько разрывов сосудистой оболочки, имеющих различную протяженность и форму. При разрывах хориоидеи, совпадающих с зоной желтого пятна, I зрение заметно снижается.


^ СИМПАТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Симпатическое воспаление — это хроническое, злокачественно протекающее воспаление тканей неповрежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу.

Симпатическое воспаление, как и симпатизирующее, представляет собой вяло текущий фибринозно - пластический иридоциклит. При этом на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция. Цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы видны преципитаты, но они более типичны для так называемой серозной формы симпатического увеита. Развиваются задние синехии, и дело может дойти до полного сращения и заращения зрачка, а затем бомбированной радужки и вторичной глаукомы.

При неблагоприятном течении, несмотря на задние синехии, отмечается гипотония глаза, которая может повести к субатрофии или даже атрофии гла