Реферат: Приказ 24 января 2003 г. N 4 О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПРИКАЗ


24 января 2003 г.


N 4


О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно - сосудистыми болезнями и смертности населения от них.

В 2001 году заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличилась на 1 млн. случаев и составила 20,4 млн. человек.

Временная утрата нетрудоспособности возросла на 276 тысяч случаев, число дней нетрудоспособности на 3,6 млн. Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения возросло на 67,9 тысяч и составило более 579 тысяч человек.

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертонии среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40 процентов.

Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков. В 2001 году число зарегистрированных детей и подростков с повышенным кровяным давлением увеличилось на 6,8 процента и составило 335,6 тыс. человек.

В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходилось 55,6 процента. В 2001 году от болезней сердца и сосудов умерло 1,2 млн. человек. Рост смертности главным образом произошел за счет потерь в трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдался в возрастной группе от 20 до 29 лет.

Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации проводится работа по повышению качества оказания медицинской помощи кардиологическим больным. Разработаны новые методические подходы и технологии в диагностике и эффективные методы лечения больных с артериальной гипертонией. Клиники научно - исследовательских центров, институтов и отделения больниц оснащаются высокоинформативным диагностическим оборудованием, позволяющим проводить исследования на современном уровне.

В настоящее время кардиологическую помощь больным сердечно - сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации оказывают 8 клиник научно - исследовательских центров и институтов Минздрава России и Российской академии медицинских наук, 29 кардиологических диспансеров, 2804 кардиологических кабинета, 1103 кардиологических бригад скорой медицинской помощи.

Вместе с тем кардиологическая служба, как основное звено в системе здравоохранения по борьбе с сердечно - сосудистыми заболеваниями, не использует имеющиеся возможности по совершенствованию форм ее организации.

Значительно сократился объем профилактической помощи, нет системного подхода в ее организации и проведении в первичном звене здравоохранения. На низком уровне проводится санитарно - просветительская работа среди населения по профилактике артериальной гипертонии и негативных последствиях факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний. Недостаточно развита сеть кардиологических диспансеров и кардиологических кабинетов в поликлиниках. Медленно внедряются такие формы организации лечения сердечно - сосудистых больных как дневные стационары в амбулаторно - поликлинических учреждениях и больницах. Существующая система реабилитационной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения вследствие артериальной гипертонии не обеспечивает потребности больных в этой помощи.

Уровень квалификации врачей - кардиологов, участковых врачей, врачей общей практики, педиатров, неврологов в области кардиологии не всегда отвечает современным требованиям. Медленно внедряются современные методы профилактики, диагностики, лечения артериальной гипертонии и ее осложнений. Не получила развития сеть телемедицинских технологий (телесеминаров, телеконференций) как эффективная форма повышения квалификации медицинских работников.

Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения по причинам сердечно - сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране. Общество несет значительные людские потери и экономический ущерб. По прогнозным оценкам экспертов, смертность от болезней системы кровообращения будет возрастать.

Учитывая медико - социальную значимость проблемы сердечно - сосудистых заболеваний, разработана и утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. N 540 федеральная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации". <*>

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 31, ст. 3280.


Программой предусматривается объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, лечебно - профилактических учреждений и научно - исследовательских организаций для комплексного решения проблем по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней сердечно - сосудистой системы.

В целях повышения эффективности реализаций мероприятий федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" и дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Порядок выявления и динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией (приложение N 1).

1.2. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (приложение N 2).

1.3. Пример "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение N 3).

1.4. Инструкцию по заполнению "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение N 4).

1.5. Положение об организации деятельности Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией (приложение N 5).

1.6. Рекомендуемый табель оснащения медицинским оборудованием амбулаторно - поликлинических учреждений для проведения диагностики больным с артериальной гипертонией (приложение N 6).

2. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению, государственному учреждению "Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России подготовить и представить на утверждение:

2.1. В срок до 01.12.2003 план мероприятий по созданию и функционированию системы динамического контроля за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией в Российской Федерации.

2.2. В срок до 01.05.03. Типовую программу и наглядные пособия для школ здоровья для больных с артериальной гипертонией.

3. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению, государственному учреждению "Российский кардиологический научно - производственный комплекс" Минздрава России в течение 2003 года:

3.1. Изучить в ряде субъектов Российской Федерации и обобщить опыт работы по учету больных артериальной гипертонией.

3.2. Разработать план мероприятий по созданию и обеспечению функционирования системы учета больных артериальной гипертонией на федеральном и территориальном уровнях.

4. В целях повышения эффективности мероприятий по борьбе с артериальной гипертонией возложить функции:

4.1. На государственное учреждение "Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России организацию и обеспечение функционирования динамического контроля за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией, в Российской Федерации.

4.2. На государственное учреждение "Российский кардиологический научно - производственный комплекс" Минздрава России:

- организацию и обеспечение функционирования системы учета больных с артериальной гипертонией в Российской Федерации;

организационно - методическую работу по развитию кардиологической помощи больным с артериальной гипертонией в субъектах Российской Федерации.

5. Департаменту образовательных медицинских учреждений и кадровой политики дополнить типовые программы повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения (врачей - педиатров, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и др.) вопросами по организации Школ здоровья для больных артериальной гипертонией.

6. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации организовать:

6.1. Работу по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии в соответствии с утвержденными настоящим приказом положениями (приложения NN 1, 2, 3, 4, 5, 6).

6.2. Проведение массовых мероприятий по измерению артериального давления у населения, включая детей и подростков. Привлекать к участию в мероприятиях по измерению артериального давления студентов 3-6 курсов образовательных медицинских учреждений.

6.3. Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией в соответствии с положением, утвержденным настоящим приказом (приложение N 5).

6.4. Неврологические реабилитационные отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения вследствие артериальной гипертонии на базе многопрофильных больниц и санаториев.

6.5. Предусмотреть оснащение амбулаторно - поликлинических учреждений в соответствии с рекомендуемым табелем оснащения для проведения диагностики артериальной гипертонии (приложение N 6).

6.6. Создать постоянно действующую информационно - пропагандистскую систему по профилактике артериальной гипертонии и ее осложнений в сотрудничестве со средствами массовой информации, образовательными учреждениями и общественными организациями.

6.7. Продолжить внедрение эффективных форм организации медицинской помощи больным артериальной гипертонией, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении: дневных стационаров в амбулаторно - поликлинических учреждениях и стационаров дневного пребывания в кардиологических диспансерах и больницах.

6.8. При отсутствии в субъекте Российской Федерации кардиологического диспансера принять меры к его организации, как основного звена по организации оказания медицинской помощи больным сердечно - сосудистыми заболеваниями.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И.Вялкова.


Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО


Приложение N 1


УТВЕРЖДЕНО

Приказ

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.01.2003 г. N 4


ПОРЯДОК

^ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

И ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ


1. Настоящий Порядок устанавливает порядок выявления лиц с артериальной гипертонией, впервые обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно - поликлиническое учреждение в течение года, и динамического наблюдения за ними.

2. Выявление больных с артериальной гипертонией проводится путем измерения артериального давления при первом его обращении в амбулаторно - поликлиническое учреждение в текущем году в следующем порядке:

- при обращении к врачам терапевтического профиля проводится этими же специалистами;

- при обращении к врачам не терапевтического профиля измерение артериального давления проводится в кабинете доврачебного приема.

В амбулаторной карте больного необходимо отметить прохождение измерения артериального давления в текущем году.

3. Каждый гражданин, обратившийся в регистратуру амбулаторно - поликлинического учреждения, направляется в кабинет доврачебного приема.

Медицинская сестра кабинета доврачебного приема измеряет всем обратившимся лицам артериальное давление и в случае повышенного давления заполняет извещение участковому врачу - терапевту.

При наличии жалоб и высоких цифрах артериального давления (160/100 мм рт.ст. и выше) больной в этот же день направляется к участковому врачу - терапевту.

В случае не обращения к участковому врачу - терапевту в этот же день, участковый врач - терапевт в месячный срок приглашает больного на прием.

4. Динамическое наблюдение и лечение больных артериальной гипертонией с низким и средним риском сердечно - сосудистых осложнений осуществляют участковый врач - терапевт или врач общей практики. При необходимости больного консультирует врач - кардиолог.

Особого внимания требуют больные артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском развития сердечно - сосудистых осложнений, которые наблюдаются участковым врачом - терапевтом, врачом общей практики с обязательной консультацией врача - кардиолога или непосредственно врачом - кардиологом.

5. Совместному динамическому наблюдению и лечению участковым врачом - терапевтом, врачом общей практики, врачом - кардиологом и врачом - неврологом подлежат больные с:

- тяжелой степенью артериальной гипертонии и гипертонической энцефалопатией II-III степени;

- артериальной гипертонией любой степени и перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака);

- высоким риском развития кардиоэмболического инсульта;

- артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца III-IV функционального класса и окклюзирующим поражением магистральных и внутримозговых артерий.

6. Результаты обследований и лечения больного с артериальной гипертонией, вносятся в медицинскую амбулаторную карту и карту динамического наблюдения за больным артериальной гипертонией.

7. Участковый врач - терапевт, врач - кардиолог на каждого больного с артериальной гипертонией ведут на бумажном или электронном носителях картотеку из карт динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией, контроль за ведением которой возлагается на медсестру, работающую с врачом.

При наличии компьютерной программы создается единая информационная база данных с отделом медицинской статистики.

8. Контроль за эффективностью динамического наблюдения и лечения больных артериальной гипертонией осуществляет заведующий терапевтическим отделением совместно с врачом - кардиологом и отделом медицинской статистики не реже чем 1 раз в 6 месяцев, при этом оцениваются следующие показатели:

- процент охвата динамическим наблюдением выявленных больных артериальной гипертонией с учетом степеней риска;

- процент больных артериальной гипертонией с достижением целевого уровня артериального давления;

- осложнения артериальной гипертонии (инсульт, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда и др.);

- число госпитализированных больных по поводу артериальной гипертонии (обострение артериальной гипертонии, гипертонический криз и др.);

- смертельные случаи от сердечно - сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт);

- число больных со стойкой утратой трудоспособности;

- число дней временной нетрудоспособности в году;

- количество обученных в Школе здоровья пациентов с артериальной гипертонией.


Приложение N 2


УТВЕРЖДЕНО

Приказ

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.01.2003 г. N 4


^ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И

ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (ГИПЕРТЕНЗИИ) <*>


ОПРЕДЕЛЕНИЕ


Термин "гипертоническая болезнь" (далее ГБ), предложенный Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия" <*>. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертонии).

--------------------------------

<*> Термины гипертензия и гипертония являются синонимами и означают повышение артериального давления.


ДИАГНОСТИКА


Диагностика ГБ и обследование пациентов с артериальной гипертонией (далее АГ) проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

- определение стабильности повышения артериального давления (далее АД) и его степени;

- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

- выявление наличия других факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;

- определение наличия поражений "органов - мишеней" и оценку их тяжести.

АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и / или АДд - 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

Точность измерения артериального давления, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД.


Правила измерения артериального давления


Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова. В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений АД двумя методами.

Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать ряд условий, для исключения дополнительных прессорных нагрузок.


1. Условия измерения АД

Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5-2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.


2. Положение пациента.

АД может определяться в положении "сидя" (наиболее распространено), "лежа" и "стоя", однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.

Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении "сидя" измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения.

Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки на "весу". Для выполнения измерения АД в положении "стоя" необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя.

Дополнительные измерения АД стоя (ортостаз) проводят через 2 мин. после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотензии. Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет), при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето - сосудистой дистонии, а также пациентам, принимающим вазодилататоры или имеющим эпизоды ортостатической гипотензии в анамнезе.

Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах проводится с помощью широкой манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке.


3. Прибор для измерения АД по методу Н.С.Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Используются ртутные, стрелочные, либо электронные манометры. Значения давления округляются до ближайшего четного числа. Не допустима практика округлений до "5" и "0" на конце (т.е. записей только типа 145/95 и/или 160/100). Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но не реже одного года. Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23-33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая к занижению значений АД.


4. Техника измерения.

Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани. Головка стетофонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД.

В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерии. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии, как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст. Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД.

Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3 мм рт. ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца). При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. за секунду.

Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (пятая фаза). Определение диастолического АД по 4-ой фазе (момента резкого ослабления тонов) рекомендовано при проведении измерения АД у детей до 12-14-ти лет, беременных женщин, а так же у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями. Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт. ст. относительно последнего тона.

При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий.


5. Кратность измерений.

Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.

Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на "нерабочей" руке.

Если первые два измерения АД отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин.

Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД).


6. Затруднения при измерении артериального давления.

А) "Аускультативный провал" (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух - трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки систолического АД если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка.

Б) Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени неравномерности сокращений сердца в ходе измерений. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4-6 последующих измерений. При редких нерегулярных сокращениях, ориентироваться на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма.

В) Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре. Для этого используется специальная бедренная манжета, при этом необходимо учитывать, что систолическое давление на бедре на 15-20% выше, чем на плече.

Г) Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Короткова дает завышение АД т.е. "псевдогипертензию". Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии в систолическом АД более 15 мм рт.ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивным методом.


7. Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, не использование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки пациента.


Дополнительные методы оценки артериального давления


Метод самоконтроля артериального давления.

Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения измерений со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову). Самоконтроль АД может проводиться в домашних (наиболее распространен), рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст.

Метод в первую очередь показан:

A) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной прессорной реакцией "на белый халат";

Б) пациентам с повышенной лабильностью АД;

B) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.


Метод суточного мониторирования АД (СМАД) (у свободно передвигающихся пациентов) с помощью носимых аппаратов.

СМАД проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Метод в первую очередь показан для:

- исключения "гипертонии белого халата" и изолированной клинической гипертонии;

- диагностики пограничной гипертонии;

- выявления ночной гипертонии;

- уточнения тактики лечения больных с "рефрактерной" (резистентной) гипертонией;

- определения эффективности проводимой антигипертензивной терапии;

- выявления и оценки эффективности коррекции гипертонии при беременности;

- выявления эпизодов гипотонии для выявления "гипертонии рабочего дня" у пациентов с высоким уровнем стрессов на рабочем месте.


Нормативы средних значений АД (в мм рт. ст.) для дня, ночи и суток по данным СМАД.





Нормотензия




Гипертензия

ДЕНЬ

<135/85

135/85-139/89

>= 140/90

НОЧЬ

<120/70

120/70-124/74

>= 125/75

СУТКИ

<130/80

130/80-134/84

>= 135/85


При промежуточных значениях АД (средний столбец таблицы) правомочно говорить о предположительно повышенном АД.

Для интерпретации данных СМАД, выработаны также дополнительные показатели, характеризующие прессорную нагрузку на органы - мишени, изменчивость АД, степень снижения АД в ночные часы, пульсовое АД и т.д. Они считаются дополнительными (по отношению к средним величинам АД) факторами риска развития сердечно - сосудистых осложнений и поражений органов - мишеней.

Степень ночного снижения АД (суточный индекс) в норме составляет 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. при этом увеличивается риск органных поражений.


ДИАГНОСТИКА


После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания.

Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов - мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно - сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.


1. Сбор анамнеза


У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

- данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

- у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально - заместительной терапией;

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.


2. Объективное исследование


- Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).

- Оценка состояния сердечно - сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.

- Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.


3. Лабораторные и инструментальные исследования


- Общий анализ крови и мочи.

- Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови.

- ЭКГ.

- Рентгенография грудной клетки.

- Осмотр глазного дна.

- Ультразвуковое исследование почек.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.


Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов - мишеней", выявление дополнительных факторов риска.


1. Специальные обследования для выявления вторичной

артериальной гипертонии


При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл. 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.


2. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих

факторов риска и поражения "органов - мишеней"


Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.

- Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее точный метод диагностики гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.


Таблица 1


Диагностика вторичной артериальной гипертонии


──────────────────────────────────────────────────────────────────

Форма АГ Основные методы диагностики

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Почечные

Реноваскулярная АГ Инфузионная ренография.

Сцинтиграфия почек.

Допплеровское исследование

кровотока в почечных артериях.

Аортография.

Раздельное определение ренина

при катетеризации почечных вен.

Хронический гломерулонефрит Проба Реберга, суточная потеря

белка.

Биопсия почки.

Хронический пиелонефрит УЗИ почек, сцинтиграфия почек,

инфузионная урография.

Посевы мочи на флору.


Эндокринные

Первичный гиперальдостеронизм Определение уровня альдостерона

(синдром Конна) и активности ренина плазмы в

базальных условиях (покой) и

после ортостатической нагрузки.

Компьютерная томография

надпочечников,

магнитнорезонансная томография

(MPT).

Синдром или болезнь Кушинга Определение уровня кортизола

в крови.

Определение уровня экскреции

оксикортикостероидов с мочой.

Проба с дексаметазоном.

Визуализация надпочечников и

гипофиза (УЗИ, компьютерная

томография, МРТ).

Феохромоцитома и другие Определение уровня

хромаффинные опухоли катехоламинов и их метаболитов

в крови и в моче.

Визуали