Реферат: Ишемическая болезнь сердца (ибс), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ибс обозначают как острый коронарный синдром (окс)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q и без зубца Q.

НС и ИМ являются разными клиническими состояниями, однако они являются следствием единого патофизиологического процесса. В последние годы появились новые стандарты диагностики, врачебной тактики и дифференцированной терапии при остром коронарном синдроме, которые позволили существенно улучшить ближайший и отдалённый прогноз заболевания.


^ Патогенез острого коронарного синдрома.

В основе патогенеза ОКС лежит дестабилизация атеросклеротической бляшки с разрывом или надрывом покрышки бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии. Это неумолимо влечет за собой формирование тромба с полной или частичной окклюзией коронарной артерии. При эрозии чаще наблюдается частичный тромбоз с последующей дистальной тромбоэмболией. Причем, разрыв покрышки атеросклеротической бляшки, как причина образования тромба с последующим развитием ИМ, встречается в 1,3 – 3 раза чаще, чем эрозия. Эрозия интимы коронарной артерии, как причина ОКС, чаще встречается у женщин. Как правило, необходимым условием развития ОКС при эрозии интимы, являются гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови.

Известно, что если дебютом ИБС является ИМ, то, как правило, тромб образуется в месте разрыва покрышки атеросклеротической бляшки. У этих пациентов, по данным D. Giroud с соавторами (1992), развитие ИМ происходит в участках миокарда, снабжаемых коронарными сосудами, стенозированными менее чем на 50%. Если же развитию ИМ предшествует стенокардия, то в этом случае тромб чаще образуется над местом эрозии эндотелия.

Введение термина ОКС обусловлено соображениями практического порядка. Дело в том, что в первые часы, а иногда и сутки, после дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития ангинозного приступа, практически невозможно с определенностью сказать является ли это состояние НС или развивается ИМ.

Кроме того, опять же по соображениям практического характера, все пациенты с ОКС, на основании клинических данных и данных электрокардиограммы (ЭКГ) могут быть отнесены к одной из двух основных форм этого синдрома: ОКС с элевацией сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST.

При всем разнообразии клинических ситуаций наличие подъема сегмента ST при ОКС характеризует достаточно однородную группу больных. При этом терапевтическая стратегия предусматривает, прежде всего, незамедлительное введение тромболитического агента.

ОКС, не сопровождающийся подъемом сегмента ST на ЭКГ, представляет довольно гетерогенную как в диагностическом, так и в прогностическом плане группу больных, а тромболитическая терапия в данном случае не улучшает прогноз.

Поэтому, при первом контакте врача с больным, при наличии подозрения на ОКС, по клиническим или ЭКГ- признакам, необходимо понять в какую из 2-х основных форм коронарного синдрома может быть отнесен больной. Такое разделение диктуется необходимостью выбирать тактику лечения до установления окончательного диагноза, в частности, решения вопроса о целесообразности применения активных методов терапии, направленных на восстановление просвета коронарной артерии.

Как уже говорилось, основным патогенетическим механизмом ОКС является окклюзирующий или неокклюзирующий тромбоз коронарной артерии в месте повреждения атеросклеротической бляшки. К другим патогенетическим механизмам развития ОКС относят спазм коронарных артерий (динамическая коронарная обструкция) с последующим повреждением целостности атеросклеротической бляшки и тромбозом.

Дестабилизация атеросклеротической бляшки может быть обусловлена несколькими моментами. Хорошо известно, что атеросклеротическая бляшка является сложным анатомическим образованием, основными компонентами которого являются: липидное ядро и фиброзная капсула (покрышка). Ядро может быть плотным, маленьким или жидким и большим. Последнее состояние предрасполагает к разрыву. Фиброзная покрышка чрезвычайно гетерогенна, и состоит из гладкомышечных клеток, коллагена, эластина, эндотелиальных клеток, макрофагов, в бляшке вырабатывается большое количество ферментов, в том числе металлопротеиназ.

Таким образом, причинами дестабилизации атеросклеротической бляшки могут быть:

воспаление фиброзной капсулы

истончение фиброзной покрышки

быстрый рост липидного ядра

увеличение повреждающего потенциала тока крови (артериальная гипертензия)

гиперинсулинемия и гипергликемия

увеличение уровней липопротеинов низкой и очень низкой плотности

Известно, что нестабильность бляшки всегда сопровождается увеличением маркеров воспаления: уровней С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина 6, повышением уровня биологически активных веществ, стимулирующих адгезию молекул, повышением инфильтрации бляшки макрофагами. Установлено, что если макрофагами инфильтрировано более 15% поверхности бляшки, то она переходит в нестабильное состояние. Сейчас активно изучается роль инфекции в развитии нестабильности атеросклеротической бляшки, и в частности инфекции Chlamydia pneumoniae.

По-видимому, среди всех факторов, способствующих дестабилизации и разрыву атеросклеротической бляшки, главным является повышение уровня окисленных или модифицированных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Окисленные ЛПНП вызывают повреждение поверхностного слоя атеросклеротической бляшки, усиливают продукцию медиаторов воспаления, и моноцитов/макрофагов, которые продуцируют металлопротеиназы - ферменты, активирующиеся цинком и кальцием. Металлопротеиназы вызывают деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов, что приводит к снижению прочности поверхностного слоя атеросклеротической бляшки и повышает вероятность разрыва. Запущенный медиаторами воспаления апоптоз и неспособность клеток, продуцирующих межклеточный матрикс, поддерживать прочность бляшки, завершают патологический процесс.

Можно выделить следующие механизмы разрыва атеросклеротической бляшки:

Активный разрыв, вероятно связанный с секрецией макрофагами протеолитических энзимов (металлопротеиназ), которые истончают фиброзное покрытие бляшки.

Пассивное разрушение вследствие механического воздействия. В исследованиях с внутрикоронарной визуализацией атеросклеротических бляшек установлена их пульсация в ответ на изменение силы сокращения сосудистой стенки и коронарного кровотока. Разрыву атеросклеротической бляшки способствуют ее неправильная форма, эксцентрически расположенное липидное ядро и истончение фиброзного покрытия.

^ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST включает: ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.

При ИМ без подъема сегмента ST – развивается острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

НС - это тоже острый процесс ишемии миокарда, но его тяжесть и продолжительность недостаточны для развития некроза сердечной мышцы. ИМ без подъема сегмента ST отличается от НС наличием маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

^ Цели обследования пациентов, с подозрением на острый коронарный синдром

Целями обследования больных с подозрением на ОКС являются:

исключение внесердечных причин, заболеваний сердца неишемического происхождения, которые могут сопровождаться болями в грудной клетке (перикардит, миокардит), а также причин, способствующих ишемии, например тяжелая анемия;

выявление сердечных причин усиливающих или вызывающих ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, аортальный стеноз, асимметричная гипертрофия миокарда, коронариты различной этиологии);

определить к какой форме ОКС можно отнести данного больного, и какой у него риск развития коронарных осложнений.

^ Обследование пациентов с подозрением на ОКС

Сбор анамнеза и физикальное обследование

На основании клинических данных больные с подозрением на ОКС без элевации сегмента ST могут быть отнесены к следующим клиническим группам:

больные после затяжного, более 15 минут, приступа ангинозных болей в покое;

больные с впервые возникшей (в предшествующие 28-30 дней) тяжелой стенокардией, то есть со стенокардией, достигающей третьего функционального класса (ФК) по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества (Табл.1);

больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих третьему ФК и/или появлением болей в покое.

ОКС могут проявляться атипично, особенно у молодых (до 40 лет) и пожилых (старше 75 лет) больных. Довольно часто ОКС протекает атипично у женщин и у больных сахарным диабетом. К атипичным проявлениям ОКС можно отнести боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастральной области, колющие боли в грудной клетке, нарастание одышки.


Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии (C.W. Hamm, E. Braunwald. Circulation 2000; 102-118)




А-развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда

Вторичная НС

В-развивается без экстракардиальных факторов


Первичная НС

С-возникает в пределах 2-х недель после ИМ


Постинфарктная стенокардия

I-первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя

IA

IB

IC

II – стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов; (стенокардия покоя, подострая)

IIA

IIB

IIC

III – Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов; (стенокардия покоя, острая)

IIIA

IIIB

IIIB-Тропонин «-»

IIIB -Тропонин «+»

IIIC


2. ^ Электрокардиографическое обследование

Основным методом оценки больных с ОКС является электрокардиограмма (ЭКГ). Регистрацию ЭКГ необходимо стремиться проводить во время болевого приступа, и сравнивать с ЭКГ, снятой после болей или со «старыми» пленками, снятыми до настоящего обострения. Это особенно важно при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), или если больной переносил ранее ИМ.

Велика вероятность наличия ОКС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST в двух и более смежных отведениях, и/или с инверсией зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Менее информативными являются вышеописанные изменения не превышающие по амплитуде 1 мм. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях (V1-V3) обычно свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

По данным исследования GUSTO IIB, наличие изолированной депрессии сегмента ST при ОКС лишь в 47% случаев ассоциировалось с ИМ, а инверсия зубца Т – лишь в 31% случаев. Ретроспективный анализ исходной ЭКГ у больных с НС и ИМ без зубца Q показал, что чаще всего (в 46% случаев) имел место отрицательный зубец Т, депрессия ST отмечалась у 33% больных, в 26% случаев первая ЭКГ вообще не обнаруживала изменений ST-T. Таким образом, полностью нормальная ЭКГ не исключает наличие у больного ОКС, но в этой ситуации необходимо более упорно искать другие возможные причины, объясняющие жалобы больного.

3. ^ Биохимические маркеры повреждения миокарда

Большое значение для диагностики ОКС и определения отдельных форм ОКС имеют биохимические маркеры повреждения миокарда. К ним относят: определение тропонинов T и I, МВ фракцию креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобин. Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз кардиомиоцитов, и при наличии других признаков ишемии миокарда (ангинозные боли, изменения сегмента ST) и повышенном уровне тропонинов следует говорить об ИМ. Определение тропонинов – более надежный метод обнаружения повреждения миокарда, чем определение МВ-фракции КФК. В таблице 2 показана динамика лабораторных маркеров повреждения миокарда.


Таблица 2. Динамика лабораторных маркеров повреждения миокарда в плазме крови

Маркер повреждения миокарда

Начало подъема, часы

Пик, часы

Возвращение к норме, сутки

От начала инфаркта миокарда

Тропонины I и T

3-12

12-48

3-16

МВ-фракция КФК

3-6

12-24

1,5-3

КФК

4-8

24-30

1-4

Миоглобин

1-4

6-7

1

Лактатдегидрогеназа

12-24

24-72

7-14

АсАТ

8-12

24-48

3-5


Каждый из биохимических маркеров некроза миокарда имеет определенную диагностическую значимость, свои недостатки и преимущества (Табл. 3, 4).


Таблица 3. Маркеры некроза кардиомиоцитов (преимущества)

МВ-КФК

миоглобин

Тропонины I и T

1. Быстрое выполнение теста, низкая стоимость

2. Возможность быстрой диагностики реинфарктов

1.Высокая чувствительность

2.Возможность ранней диагностики поражения миокарда

3. Выявление реперфузии

1.Возможность стратификации риска при ОКС

2.Большая чувствительность и специфичность по сравнению с МВ-КФК

3.Возможность диагностики ИМ более чем через 2 недели

4.Критерий для выбора терапии и тактики ведения больного

5.Выявление реперфузии



^ Таблица 4. Маркеры некроза кардиомиоцитов (недостатки)


МВ-КФК

миоглобин

Тропонины I и T

1.Низкая специфичность при заболеваниях скелетной мускулатуры

2.Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (<6 часов) или более чем через 36 часов после развития симптомов, при ограниченных поражениях миокарда


1.Очень низкая специфичность при заболеваниях скелетной мускулатуры

2.Быстрый возврат к нормальным значениям


1.Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 6 часов)

2.Ограниченные возможности при диагностике реинфарктов




Вместе с тем, в настоящее время, определение тропонинов является стандартом для диагностики ОКС и его форм. Следует отметить, что для выявления повреждения или исключения диагноза ИМ, необходимы повторные взятия крови и измерения уровней тропонинов в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетки.

Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов – тропонинов C,T и I. Но только кардиальные тропонины T и I обладают уникальной аминокислотной последовательностью, отличающей их от изоформ скелетной мускулатуры, то есть, являются специфичными для повреждения кардиомиоцитов.


^ 4. Оценка риска коронарных осложнений у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST


У больных с диагнозом ОКС без подъемов сегмента ST выбор лечебной тактики во многом зависит от риска развития ИМ или смерти. При оценке степени коронарного риска согласно рекомендациям американской коллегии кардиологов (Braunwald E. et al., 2002) выделяют три градации:

низкий риск - частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней не превышает 1%,

промежуточный риск - частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней находится в диапазоне 1-5%,

высокий риск - частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней превышает 5%.

В Российских рекомендациях по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (2001) выделяют две степени риска – низкий и высокий.

Доказано, что практически все известные факторы риска коронарной болезни сердца являются признаками плохого прогноза при ОКС. Среди них наиболее значимыми являются возраст, мужской пол, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Признаками плохого прогноза при ОКС так же являются наличие предшествующей тяжелой и длительно существующей стенокардии или ранее перенесенный ИМ, застойная сердечная недостаточность, и нарушение функции левого желудочка.

Из данных клиники большое значение, в плане прогноза, имеют наличие нарушений ритма, постинфарктной стенокардии, нестабильности гемодинамики, а также резистентность к проводимой терапии, особенно наличие стенокардии покоя.

У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск развития последующих осложнений выше, чем у больных только с инверсией зубца Т. В свою очередь больные с инверсией зубца Т имеют больший риск развития осложнений, чем больные, имеющие нормальную ЭКГ. Так по данным исследования GUSTO IIB риск развития ИМ, реинфаркта и смерти у больных с депрессией сегмента ST составил 10,5%, у пациентов с инверсией зубца Т – 5,5%. Данные этого исследования были подтверждены годовым наблюдением I. Nymen и соавторов (1993) (Рис.1).




Рис.1 Прогностическое значение ЭКГ у больных с острым коронарным синдромом при госпитализации


Очень ценная прогностическая информация может быть получена при исследовании некоторых компонентов крови. Прежде всего – тропонинов. У больных с НС и отрицательным тропониновым тестом вероятность благоприятных исходов составляет 95%. У больных с повышенным уровнем тропонинов прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не имеющими повышение уровней тропонинов. Доказано, что риск новых коронарных событий и смерти коррелирует со степенью повышения уровней тропонинов.

В последние годы получены новые данные, свидетельствующие о том, что увеличение риска неблагоприятных прогнозов ассоциируется с повышением в крови ряда неспецифических маркеров воспаления – С-реактивного белка (СРБ), амилоида А. Доказано, что некроз кардиомиоцитов – мощный стимул для синтеза СРБ, который достигает максимальной концентрации через 36-96 часов после развития некроза миокарда. Увеличение концентрации СРБ более 20 мг% является независимым фактором риска аневризмы левого желудочка, сердечной недостаточности и кардиальной смерти в течение первого года после перенесенного ОКС.

Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причем степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность.

Доказано, что пациенты с многососудистым поражением и больные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений.

Таким образом, при подозрении на ОКС, врач должен помимо тщательного сбора анамнеза, обследовать больного, обращая внимание на наличие других заболеваний и состояний, которые могут усиливать ишемию. Снять ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца. При повторных эпизодах болей снять ЭКГ во время болевого синдрома. Выполнить лабораторные исследования, направленные на выявление маркеров повреждения миокарда. Тропонин Т или I должны быть определены при поступлении и измерены повторно через 6-12 часов наблюдения. Миоглобин или МВ-фракция КФК должны определяться при недавнем менее 6 часов болевом синдроме и у больных с повторной ишемией миокарда после недавнего (менее 2-х недель) ИМ.

На основании полученных данных врач должен определить степень риска развития ИМ и внезапной смерти у каждого конкретного больного (Табл. 5).


Таблица 5. Критерии риска развития коронарных осложнений у больных с острыми коронарными синдромами

Высокий риск

Низкий риск

Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессия или преходящие подъемы сегмента ST)


Повышение тропонинов Т и I или МВ-КФК в крови


Нестабильность гемодинамики и ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков, гипотензия, застойная сердечная недостаточность)

Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия

Нет повторных эпизодов ишемии миокарда (нет повторных ангинозных болей, депрессии или подъемов сегмента ST на ЭКГ, при наличии инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т, или нормальной ЭКГ)


Нет повышения уровней тропонинов Т и I, или других биохимических маркеров некроза миокарда

Нет нарушений гемодинамики




Методы лечения пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST
^ I.Антитромботическое лечение
Антитромботическое лечение ОКС можно разделить на 2 этапа. Первым является раннее лечение, которое обычно начинается в первые 24-48 часов после болевого приступа и продолжается около 1 недели. В дальнейшем используются вмешательства, основная цель которых – как минимум, сохранить успех раннего лечения, а в идеале – обеспечить дополнительное положительное влияние на течение и исходы заболевания.

^ Антитромбоцитарная терапия

В настоящее время целесообразность использования аспирина у больных с ОКС не вызывает сомнений. Так, по результатам «Исследования госпиталя ветеранов» (США), риск развития смерти и ИМ у больных НС, получавших аспирин, через год лечения был ниже, чем в группе «плацебо» на 43%. В Канадском многоцентровом исследовании, продолжавшемся 6 лет, в которое вошло 555 больных НС, к 18-му месяцу наблюдения отмечалось снижение риска смерти и ИМ на 51% в группе больных, получавших аспирин. В 1990 году были опубликованы результаты Шведского исследования RISK, в котором оценивалась эффективность аспирина в сравнении с плацебо. Через 3 и 12 месяцев риск развития ИМ и смерти снизился на 64% и 48%, соответственно. На основании результатов мета-анализа 145 исследований установлено, что аспирин снижает риск развития повторных ИМ, внезапной смерти и инсульта у больных, перенесших ОКС на 25% .

Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах уменьшается или полностью блокируется синтез индукторов агрегации – простагландинов G2 и H2, и тромбоксана А2.

На рисунке 2 показаны пути, ведущие к агрегации тромбоцитов и точки приложения действия антиагрегантов.






Рис. 2 Пути, ведущие к агрегации тромбоцитов и точки приложения действия антиагрегантов
6>

Всем больным, как с доказанным ОКС, так и при подозрении на ОКС необходимо дать разжевать 350 мг аспирина (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой). В дальнейшем дается стандартная доза препарата – 75 мг в сутки. Нет доказательств того, что более высокие дозы аспирина оказывают более выраженное профилактическое действие у больных, перенесших ОКС.

Аспирин считают противопоказанным в случаях его непереносимости или аллергии (бронхиальная астма, ринит, крапивница, анафилактический шок), при активном кровотечении, геморрагических диатезах, активной пептической язве, а также при наличии любого другого серьезного источника желудочно-кишечного или мочеполового кровотечения.

При непереносимости аспирина показано назначение производных тиенопиридина, угнетающих АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов – тиклопидина или клопидогреля. Интерес к применению тиклопидина возродился в связи с успехами комбинации тиклопидин+аспирин в предупреждении тромботических осложнений после имплантации коронарных стентов, а в отношении клопидогреля – после крупного многоцентрового исследования CAPRIE, в котором у больных с различными атеросклеротическими заболеваниями сосудов клопидогрель, по крайней мере, не уступил аспирину. Основной недостаток этих препаратов – медленное наступление действия.

В связи с тем, что тиклопидин может спровоцировать развитие тромбоцитопении и нейтропении, назначение этого препарата требует тщательного подсчета количества нейтрофилов и тромбоцитов, каждые 2 недели на протяжении первых двух месяцев лечения. При применении тиклопидина возможны различные желудочно-кишечные расстройства, они возникают чаще нейтропений, но, безусловно, менее опасны. До недавнего времени считалось, что опасные побочные эффекты тиклодипина не характерны для клопидогреля. В исследовании CAPRIE, в котором 19 185 больных были рандомизированы к приему клопидогреля или плацебо, в период наблюдения не менее 1 года частота цитопений была одинаковой в обеих группах. Однако недавно появилось сообщение о развитии тяжелых тромбоцитопений во время применения клопидогреля. Вполне возможно, что это осложнение со временем станет серьезной проблемой, так как количество больных, получающих клопидогрель, постоянно увеличивается. Однако, в настоящее время, признается, что побочных эффектов у клопидогреля гораздо меньше и в некоторых странах клопидогрель вытесняет тиклопидин из клинической практики. Клопидогрель назначается в дозе 300 мг (нагрузочная доза). В последующие дни клопидогрель дается в дозе 75 мг 1 раз в сутки.



Антитромбины

В 1994 году внутривенное введение гепарина под контролем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) вошло в официальные рекомендации по лечению НС соответствующего правительственного агентства США в качестве обязательного вмешательства. Такое же положение содержится в Российском федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (2000) и в Российских рекомендациях «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ» (2001).

Необходимость применения антитромбина в сочетании с аспирином практически никем не оспаривается, дискутируется лишь вопрос о предпочтительности того или иного антитромбина. Исследования, на основании которых применение комбинации аспирин+гепарин в лечении ОКС без подъема сегмента ST стало считаться обязательным – FRISC-I и FRIC.

Основная проблема, возникающая при применении нефракционированного гепарина (НФГ) – сложности поддержания желаемого уровня гипокоагуляции, достаточного для достижения эффекта и не связанного со значительным увеличением риска кровотечений. К сожалению, не у всех больных во время инфузии гепарина удается поддерживать терапевтический уровень активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

В таблице 6 представлена схема введения НФГ пациентом с ОКС. Длительность лечения гепарином не должна быть меньше 2 суток. Критериями прекращения введения гепарина являются клиническая стабилизация (отсутствие новых эпизодов ишемии миокарда в покое и при минимальной нагрузке в течение 12-24 часов). Следует учесть, что продление лечения гепарином более 1 недели у всех больных считается не целесообразным.

Другим недостатком гепарина является реальная опасность обострения болезни после прекращения внутривенной инфузии, которую на практике трудно затягивать более чем на 96 часов. Кроме того, существует и определенная вероятность развития тромбоцитопении. Соответственно оправдано обращение к альтернативны антитромбинам, в частности к низкомолекулярным гепаринам (НМГ).

НМГ имеют ряд отличий от НФГ, результатом которых является относительная простота их практического применения. НМГ имеют более высокое соотношение анти Ха/анти IIа активности, меньшую чувствительность к тромбоцитарному фактору 4, более предсказуемый антикоагулянтный эффект при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль.

Вместе с тем, во многих исследованиях, где сравнивалась эффективность лечения НФГ и НМГ, не было получено убедительных данных в пользу НМГ (FRIC, ESSENCE,TIMI-11B, FRAX.I.S).

Сравнительный анализ показал, что все представители НМГ не уступают по эффективности НМГ. На основании выше изложенного, можно сделать следующий практический вывод: если в лечебном учреждении по каким либо причинам не используют длительную инфузию гепарина, то у больного, доставленного вскоре после болевого приступа с изменениями на ЭКГ, лучше использовать любой из имеющихся НМГ, а не только аспирин. Если же есть выбор НМГ, то для краткосрочной терапии (менее 1 недели), предпочтение следует отдать эноксапарину. Результаты нескольких крупных исследований (TIMI-11B, FRIC, FRAX.I.S, FRISC, FRISC-II) показали, что длительное введение НМГ не увеличивает их положительный эффект.

Способность тромбоцитов к образованию агрегатов может быть почти полностью утрачена при блокаде их рецепторов к адгезивным молекулам. Изменение конфигурации (переход в активное состояние) находящихся на поверхности тромбоцита рецепторов - GP IIb/IIIa – окончательное звено процесса активации тромбоцита. А взаимодействие тромбоцитов между собой, посредством этих рецепторов – заключительный этап на пути к их агрегации при воздействии практически любого активатора. Установлено, что добавление антагонистов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов к аспирину приводит к выраженному улучшению исходов коронаропластики, в том числе выполняемых при ОКС. Результаты исследований, посвященных влиянию блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (CAPTURE, GUSTO-IV, PURSUIT, PRISM-PLUS), позволяют сделать вывод о том, что эти препараты должны применяться в дополнении к аспирину и НФГ у больных с продолжающейся ишемией миокарда и другими признаками высокого риска и в случаях когда предполагается проведение коронаропластики.

В таблице 6 приведены примерные дозы антитромботических препаратов, применяемых при лечении острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.


Таблица 6. Дозы антитромботических препаратов при лечении острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ

Препарат
Доза Антитромбоцитарные препараты для приема внутрь Аспирин
Первая доза у не принимавших ранее препарат - 350 мг (таблетка не покрытая кишечно-растворимой оболочкой). Затем 75 мг (таблетка, как покрытая, так и не покрытая кишечно-растворимой оболочкой)

Клопидогрель

Первая доза 300 мг, далее - 75мг/сутки

Тиклопидин

Первая доза 500 мг, далее - 250 мг 2 раза в сутки. Необходим контроль лейкоцитарной формулы крови
Гепарины
Нефракционированный

гепарин

В/в болюс 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем инфузия с начальной скоростью 12-18 ЕД/кг/час (максимально 1250 ЕД/кг). В последующем подбор дозы в зависимости от АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать нормальное значение для данной лаборатории

Дальтепарин

П/к 120 анти-Ха ЕД/кг (максимально 10000 анти-Ха ЕД) каждые 12 часов

Надропарин

В/в болюс 86 анти-Ха ЕД/кг, сразу вслед за этим п/к 86 анти-Ха ЕД/кг каждые 12 часов

Эноксапарин

П/к 1 мг/кг каждые 12 часов. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 30 мг

Фандрапаринус

Селективный блокатор X фактора свёртывания крови , значительно меньше побочных эфектов

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa

Абсиксимаб

В/в болюсно 0,25 мг/кг, далее инфузия 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12-24 часов

Эптифибатид

В/в болюсно 180 мкг/кг, далее инфузия 2,0 мкг/кг/мин в течение 72-96 часов

Тирофибан

В/в болюсно 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 минут, далее инфузия 0,1 мкг/кг/ч в течение 48-96 часов

Примечания: приведены дозы, рекомендуемые экспертами американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца (2002); начальные дозы НФГ соответствуют Российским рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭК (2001); дозы дельтепарина соответствуют использовавшимся в исследовании FPAX.I.S.
^ II Антиишемические препараты 1. Бета-блокаторы Бета-блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных коронарных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения.
Бета-блокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления (АД) и сократимости сердца. Кроме того, бета-блокаторы повышают порог фибриляции желудочков, и за счет снижения активности симпатической нервной системы уменьшают процессы ремоделирования миокарда, также они тормозят вызванную катехоламинами агрегацию тромбоцитов.

Какой препарат и в каких дозах следует назначать?

При выборе препарата целесообразно ориентироваться на опыт работы с конкретным препаратом. При наличии сопутствующих заболеваний, например патологии легких или при наличии дисфункции левого желудочка, лечение следует начинать с препаратов короткого действия.

В дальнейшем, следует отдать предпочтение препаратам без внутренней симпатомиметической активности, с более длительным периодом полувыведения. Анализ исследований, в которых изучалась эффективность бета-блокаторов для вторичной профилактики ИБС, показал, что только растворимые в жирах, т.е. липофильные, бета-блокаторы уменьшают риск развития летальных исходов. В частности, эти положительные эффекты были отмечены у следующих бета-блокаторов: метопролола, тимолола, пропранолола, бисопролола и карведилола.

В качестве противопоказаний (по крайней мере, к острому введению бета-блокаторов) рассматривают выраженную атрио-вентрикулярную блокаду (интервал PQ более 0,24 сек или более глубокое нарушение атрио-вентрикулярной проводимости в отсутствие функционирующего искусственного водителя ритма), бронхиальную астму в анамнезе, тяжелую сократительную дисфункцию левого желудочка (сердечную недостаточность). Воздержаться от начала использования бета-блокаторов стоит до исчезновения выраженной синусовой брадикардии (менее 50 в 1 минуту) или артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).

Дозы препаратов для каждого пациента подбираются индивидуально. Начинать лечение надо с малых доз. И при хорошей переносимости препарата переходить к более высоким дозам, постепенно увеличивая до целевой. При значительной сократительной дисфункции левого желудочка первоначальные дозы препаратов могут быть более низкими, наращивать дозу надо более медленно и осторожно не чаще 1 раза в две недели.

Цель лечения бета-блокаторами – уменьшить частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 50-60 ударов в 1 минуту в покое. Далее, при нагрузке частота сердечных сокращений должна составлять не более 75% от той частоты, при которой появляются ишемические изменения (ангинозный приступ и/или депрессия сегмента ST).

Прекратить наращивание дозы бета-блокатора надо при ЧСС менее 50 ударов в 1 минуту (44-46 ударов в 1 минуту в ночные часы в покое), снижении систолического АД до 100 мм рт. ст. (или выше, если снижение АД сопровождается ухудшением клинического состояния), при появлении нарушений проводимости, сердечной недостаточности, бронхообструкции. Необходимость в полной отмене препаратов возникает достаточно редко. В большинстве случаев достаточно либо прекратить наращивание дозы, либо уменьшить дозу в 2 раза и откоррегировать сопутствующую терапию. В любом случае следует избегать быстрой отмены бета-блокаторов.

Продолжительность терапии бета-блокаторами должна быть не менее 3-х лет, а при хорошей переносимости и, особенно у пациентов высокого риска развития неблагоприятного прогноза неопределенно долгой.

Нитраты

Следует учитывать, что применение нитратов при ОКС основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют. У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда целесообразно применение нитратов внутривенно. По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом необходимый безнитратный интервал (14-17 часов).

^ Антагонисты кальция

Недигидропиридиновые (урежающие ритм) антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) рассматриваются в качестве замены бета-блокаторов у больных с сохраняющейся или частой ишемией миокарда в случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны или не переносятся. Эти антагонист