Реферат: С. 48-53. Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и ранних форм злокачественных новообразований толстой кишки

Новости хирургии.- 2007.- Т.15, №4.- С.48-53.


Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и

ранних форм злокачественных новообразований толстой кишки


Зубарев П.Н., Кочетков А.В., Соловьев И.А., Игнатович И.Г., Курлова О.Г.

Кафедра общей хирургии (заведующий кафедрой – профессор Зубарев П.Н.)

Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург


Введение. На современном этапе развития медицины все шире внедряются в хирургическую практику малоинвазивные операции при доброкачественных новообразованиях, малигнизированных полипах и поверхностных типах раннего рака толс­той кишки. Клинические признаки, считающиеся характерны­ми для ма­лиг­низированных полипов, удается выявить в 15-20% случаев [3, 4, 10, 11].

В настоящее время большинство исследователей признают, что адено­ма­­­тозные полипы толстой кишки в течение нескольких лет путем после­до­ва­тельной трансформации, обусловленной генетическими аберрациями, могут превращаться в рак [1, 3, 7, 9, 10].

По мнению боль­шинст­ва авторов, все опухоли толстой кишки, не­зависимо от их раз­ме­ров и структуры, должны быть удалены [5, 6, 7, 8, 14, 15, 16]. Ис­­се­ченные полипы, счи­таю­щиеся доброка­чест­венными, иногда со­держат участ­­ки малигнизации, в частности, аденокар­ци­номы различной степени диф­фе­ренцировки, что морфологически соот­вет­ст­вует понятию «ранний рак». Частота малигнизации аденом колеблется от 1–4% (одиночные полипы) до 20% (множественные полипы). Вор­синча­тые аденомы малигнизируются в среднем в 40 % случаев [2, 9, 10, 11].

^ Материалы и методы. В исследование было включено 128 больных с доброкачественными новообразованиями, малигнизированными полипами и ранними формами рака толс­той кишки, которые находились на обсле­довании и лечении в клинике общей хирургии Военно-медицинской ака­демии им. С.М. Кирова с 2002 по 2007 г.г. В исследуемую группу вошли 49 (38,3%) женщин и 79 (61,7%) мужчин в возрасте от 26 до 84 лет (62,9  9,1 лет). Средний воз­раст мужчин сос­тавил 65,6  9,2 года (26 – 84 год), жен­щин – 62,3  8,8 лет (26 – 74 года).

Общее количество удаленных новообразований составило 318 опухолей, из которых 288 (90,5%) были доброкачественными, 23 (7,3%) малигнизированными аденомами и 7 (2,2%) рак in situ.

Доброкачественные новообразования распределились следующим образом: 166 полипов тубулярного строения, 74 тубулярно-ворсинчатые аденомы и 48 ворсинчатых аденом (рис.1). Размеры полипов составили: до 1,0 см – 36 полипов; 1,0-3,0 см – 158 полипов; 3,0-5,0 см – 83 новообразования; 5,0 см и более – 10 новообразований. У одного пациента размеры опухоли достигали 8,0х6,0 см. Чаще всего выявлена опухоль на ножке – в 175 (60,8%) наблю­дениях, на узком ос­новании в 71 (24,6%) случае, на широком основании выявлена в 42 (14,6%) случаях.



Рис. 1. Ворсинчатые аденомы верхнеампулярного отдела прямой кишки (1,5х1,0см).

В зависимости от локализации в толстой кишке доброкачественные новообразования составили: в прямой кишке – 87 полипов (30,2%), в сигмовидной кишке 126 полипов (43,7%), в нисходящей ободочной кишке 28 полипа (9,7%), в поперечной ободочной кишке 24 полипа (8,3%), в восходящей ободочной кишке 17 полипов (5,9%), в слепой кишке 6 полипов (2,1%).

Злокачественные опухоли толстой кишки выявлены у 30 больных: в 20 случаях (66,7%) опухоль располагалась в прямой кишке: в нижнеампулярном отделе прямой кишки – у 6 человек, в средне­ам­пу­ляр­ном отделе прямой кишки – у 11 пациентов, в верхне­ам­пу­ляр­ном отделе прямой кишки – у 3 пациентов; в 10 наблюдениях (33,3%) опухоль выявлена в сигмовидной кишке. Клинические варианты представлены преимущественно ворсин­ча­­тыми опухолями – у 15 человек, или полиповидными новообразованиями – у 5 пациентов.

Наличие гистоло­ги­чес­кой верификации новообразований являлось обяза­тель­ным условием проведения иссле­до­вания. Всем больным с подозрением на малигнизацию до вы­пол­нения эндо­ско­пического удаления опухолей выполнялось гистологическое ис­сле­до­ва­ние биоп­татов: у 7 пациентов выявлена малигни­зи­ро­ванная аденома прямой кишки, у 2 больных – умеренно-диффе­рен­ци­ро­ванная аденокарцинома (рис. 2), у 11 пациентов – ворсинчатая аденома с дисплазией эпи­телия I-II степени. Размеры опу­хо­ли составили: 1,0-3,0 см – у 12 человек; 3,0-5,0 см – у 6 человек; 5,0 см и более – у 2 пациентов. Опухоль на широком основании выявлена у 6 человек, на узком ос­новании у 6 человек, на ножке – у 8 пациентов.



Рис. 2. Аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки (2,5х2,0см).

В случае обнаружения малигнизации полипов всем пациентам вы­пол­не­но комплексное обследование, включавшее тра­ди­ционные и дополнительные методы (клини­чес­кие, биохимические исследования крови, онкомаркеры, эн­до­­рек­таль­ная сонография, ирригоскопия, компьютерная томография). Эндо­рек­тальная сонография позволяла диффе­рен­ци­ро­вать слои ки­шеч­ной стенки, глу­­­бину опухолевой инвазии, наличие или от­сут­ст­вие в параректальной клет­чатке увеличенных лимфа­ти­ческих узлов, по­ра­же­ние рядом распо­ложен­ных органов. Компьютерная томография выпол­ня­лась только при подоз­ре­нии на прорастание опухолью всех слоев кишечной стенки и/или наличие уве­личенных параректальных лимфатических узлов. Ирригоскопия вы­пол­нялась в случае невозможности выполнения тотальной фиброко­лоноскопии с целью исключения первично-множественного опу­хо­ле­вого по­ра­жения толс­той кишки. Больные с местнораспространенными фор­ма­ми рака прямой киш­ки и/или с наличием регионарных и отдаленных ме­та­стазов в данное иссле­до­вание не включались.

^ Результаты и обсуждение. После подготовки толстой кишки препаратом «Фортранс» накануне дня операции, выполнены следующие виды оперативных вмешательств:

- петлевая од­но­­моментная электроэксцизия (полиповидные формы на ножке, на узком ос­но­вании) – в 206 и 13 случаях при доброкачественных и злокачественных новообразованиях толстой кишки, соответственно (рис. 3, рис. 4);



Рис. 3. Этап удаления малигнизированной аденомы прямой кишки (1,5х1,5см).



Рис. 4. Удаленная малигнизированная ворсинчатая аденома прямой кишки на ножке (2,5х2,5см).

- петлевая электроэксцизия по частям (крупные полиповидные формы, на широком основании) – в 81 и 5 случаях при доброкачественных и злокачественных новообразованиях толстой кишки, соответственно;

- эндоскопическая резекция слизистой оболочки (новообразования на широком основании) – у 1 и 6 больных при доброкачественных и злокачественных новообразованиях толстой кишки, соответственно (рис. 5, рис. 6).



Рис. 5. Ворсинчатая аденома верхнеампулярного отдела прямой кишки (8,0х6,0 см).



Рис. 6. Участок резецированной слизистой верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Удаление опухолей проводилось эндоскопической петлей с помощью электрокоагуаляции и специальной петлей для резекции слизистой оболочки (MTW, Германия). Иссечение крупной ворсинчатой опухоли бы­­ло поэтап­ным. Такое удаление опухоли позволяло достаточно хо­ро­шо выпол­нить коагуляцию отсекаемой части, свободно манипулируя в прос­вете киш­ки, что немаловажно для избежания коагуляционной перфо­рации стенки киш­ки. Заключительным этапом оперативного вмешательства при ворсинчатых и малигнизированных опухолях была обра­бот­ка основания иссеченной опухоли аргон-плазменной коагуляцией с созда­ни­ем на поверхности основания тонкого струпа. Это позволяло добиться пол­ного гемостаза и быстрого рубцевания слизистой кишки. В 1 случае (0,3%) на 2-е сутки после операции возникло кровотечение после удаления стелющейся ворсинчатой опухоли восходящей ободочной кишки 3,0х3,0 см, остановлено эндоскопически. Других осложнений не было.

По результатам окончательного гистологического ис­сле­до­вания злокачественных новообразований у 23 боль­ных выявлены малигнизированные аденомы толстой киш­ки (опухоль сох­­раняет свои индивидуальные свойства, однако встречаются участки оча­го­­вой тяжелой дисплазии – III степени с признаками «carcinoma in situ»), у 4 больных аденокарцинома уме­ренной и у 3 пациентов высокой степени диф­фе­рен­ци­ровки.

Динамическое наблюдение после удаления малигнизированных опухолей проводилось всем оперирован­ным боль­ным и отличалось от наблюдений при доброкачественных полипах. При доброкачественных новообразованиях на ножке, в случае радикального иссечения путем петлевой электроэксцизии, первый контрольный осмотр выполнялся через 3 месяца, затем 1 раз в год; при доброкачественном новообразовании на широком основании в случае радикального иссечения путем петлевой электроэксцизии по частям - контрольные осмотры через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев;

В случае выявления у больных малигнизированных аденом и начальных форм рака толстой кишки динамическое наблюдение заключалось в следующем: выполнение фиброколоноскопии с биоп­си­ей после отторжения струпа и завершения эпителизации (соответственно через 2 недели и через 4 - 6 недель), далее через 3, 6, 9, 12 месяцев, затем 1 раз в 6 месяцев (в течение второго года), затем 1 раз в год ежегодно.

Отдаленные результаты при удалении доброкачественных новообразований прослежены до 5 лет, рецидивы ворсинчатых опухолей выявлены в 3 случаях, что составило 1% рецидивов после удаления всех доброкачественных или 6,2% от общего числа ворсинчатых опухолей. В одном из этих случаев больной выполнена резекция сигмовидной кишки.

Данные литературы свидетельствуют о достаточно большой частоте ре­цидивов ранних форм рака прямой кишки от 5,0% до 25,0%, после удаления их эндоскопически методом петле­вой диатермокоагуляции [2, 6, 12, 13]. Отдаленные результаты прослежены до 3-х лет, ре­ци­дивы выявлены у 2 боль­ных (6,6%). В одном случае наблюдали рецидив умеренно-диф­фе­рен­ци­рованной аде­но­карциномы нижнеампулярного отдела прямой кишки че­рез 2 месяца пос­ле эндоскопического удаления опухоли в диамет­ре 2,5 см на широком основании. Во втором случае после 3-х крат­ной петлевой электроэксцизии малиг­ни­зированной аденомы верхне­ампу­ляр­ного отдела пря­мой кишки диаметром 4,5 см через 11 месяцев выявлена умеренно-диф­фе­рен­цированная адено­карцинома. Больным выполнена резекция прямой кишки. Оконча­тель­ный диагноз: рак пря­мой кишки T2N0M0 в обоих случаях.

Радикальность эндоскопической операции доказана на нескольких эта­пах: при исследовании удаленного препарата, контрольных ос­мот­рах с биопсиями в ранние сроки, длительном динамическом наб­лю­де­нии. При исследовании удаленной опухоли руководствовались гисто­ло­ги­чес­­кими критериями радикальности эндоскопической операции [4]: неин­ва­зив­ный рост аде­нокарциномы (высокая и умеренная сте­пень дифференцировки), ис­се­чение в пределах здоровых тканей, расположение опухолевых комп­лек­сов вне зоны электроразреза.

Выводы. Таким образом, наш небольшой опыт позволяет считать эндо­ско­пи­чес­кие опе­­ра­ции при доброкачественных и поверхностных типах раннего рака толстой кишки ра­ди­кальным, малотравматичным и приемлемым методом лечения больных этой группы. Ра­ди­кальность эндоскопической операции должна быть доказана на нес­кольких эта­пах: при тщательном гистологическом исследовании удаленного пре­па­ра­та, при регулярных контрольных осмотрах с биопсией места уда­лен­ной опу­­хо­ли, длительным динамическим наблюдением. Только соб­лю­дение ­­указанных условий позволяет применять такой подход и добиться хороших результатов, не дискредитируя малоинвазивный метод хирургического лечения.

^ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вахрущева С.С., Климентов М.Н., Шульгин В.П. Амбулаторное лечение боль­­ных с малигнизированными полипами дистальных отделов толстой киш­ки // Хирургия.- 1990.- № 12.- С. 63-64.

2. Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. и др. Результаты эндо­ско­пи­чес­кого лечения ранних форм рака толстой кишки // Клиническая эндо­ско­пия.- 2005, № 2.- С. 6-10.

3. Кудреватых С.С., Тен В.П. Морфология и особенности пролиферации поли­по­видных образований толстой кишки // Вопросы онкологии.- 2007.- Т.53, № 1.- С. 54-59.

4. Кузьмин-Крутецкий М.И. Возможности эндоскопии в лечении ма­лиг­ни­­зи­ро­ванных полипов и поверхностных типов раннего рака толстой киш­­ки // Ам­бу­латорная хирургия. Стационарозамещающие техноло­гии.- 2003, № 2.- С. 38-40.

5. Леоненкова Н.В., Гафтон Г.И., Егоренков В.В. и др. Роль транс­рек­таль­ного ультразвукового исследования в выборе тактики ле­чения больных при раке прямой кишки // Ам­бу­латорная хирургия. Ста­ционаро­заме­щаю­щие техноло­гии.- 2006, № 2.- С. 49-51.

6. Нешитов С.П. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толс­той кишки // Хирургия.- 2001, № 7.- С. 30-33.

7. Петров В.П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лече­ние // Хирургия.- 1994.- № 10.- С.17-20.

8. Федоров В.Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки // Хи­рур­­гия.- 1988, № 1.- С. 82-86.

9. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В. и др. Сравнительная оценка эн­доскопической полипэктомии методами радиоволновой хирургии и электро­эксцизии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2005, № 3.- С. 62-65.

10. Fong T.V., Chuah S.K., Chion S.S. et al. Correlation of the morphology and size of colonic polyps with their histology // Chang. Cung. Med. J.- 2003.- Vol.26.- P. 339-343.

11. Hackelsberger A., Frumorgen P. Endoscopic polypectomy of colorectal adenoma with invasive carcinoma // Endoscopy.- 1995.- № 27.- P. 153-158.

12. Lev-Chelouche D., Margel D., Goldman G. et al. Transanal endoscopic micro­surger­­y: experience with 75 rectal neoplasms // Dis. Colon Rectum.- 2000.- Vol.43, № 5.- P. 662-667.

13. Maslekar S., Beral D.L., White T.J. et al. Transanal endoscopic microsurgery: where are we now? // Dig. Surg.- 2006.- Vol.23, № 1-2.- P. 12-22.

14. Ramamoorthy S.L., Fleshman J.W. Surgical treatment of rectal cancer // He­ma­tol. Onco. Clin. Am.- 2002.- Vol.16, № 4.- P.927-946.

15. Rex D.K. Colonoscopy: a review of its yield for cancer and adenomas by in­di­cation // Am. J. Gastroenterol.- 1995.- Vol.90, № 3.- P.353-365.

16. Sollenberger L.L., Eisenstat T.E., Rubin R.J. et al. Is preoperative colonoscopy necessary in carcinoma of the colon and rectum? // Amer. Surg.- 1988.- Vol.52, № 2.- P. 113-115.