Реферат: Тема «плевриты: сухой и экссудативный»

специальность 060101 «Лечебное дело»

дисциплина «Терапия» 3 курс 6 семестр

Л Е К Ц И Я


ТЕМА «ПЛЕВРИТЫ: СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ»


Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры с образованием фибринозного налёта на их поверхности или скоплением жидкости (выпота) в её полости.

Плеврит всегда вторичен. Является синдромом или осложнением многих болезней, но в определенный период может маскировать основное заболевание.


Классификация плевритов

По этиологии:

- инфекционные(пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, туберкулезные, риккетсиозные, грибковые и т. д.);

- неинфекционные (с указанием основного заболевания, например: аллергические, опухолевые, уремические, посттравматические, при инфаркте миокарда и т.д.).

По клинико-морфологическим проявлениям:

- сухой (фибринозный);

- экссудативный (выпотной): серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический.

По течению:

- острый;

- подострый;

- хронический.


Патогенез

При сухом плеврите плевра набухает, утолщается, становится неровной.

При экссудативном плеврите отмечается накопление воспалительной жидкости — до 2 литров и более.

Клиника и течение зависят от формы плеврита, причины, вызвавшей заболевание, общего состояния больного.


^ Сухой плеврит

в большинстве случаев туберкулезный;

как осложнение пневмонии, нагноительных заболеваний легких.

Основной симптом — боль в боковом отделе грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, кашле, уменьшается в положении лёжа на пораженной стороне. Возникновение боли обусловлено трением воспаленных шероховатых листков плевры при дыхании. Характерен сухой кашель, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, могут быть озноб, ночной пот.

При осмотре — отмечается ограничение дыхательной подвижности пораженной половины грудной клетки. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, шум трения плевры (грубый, скребущий), прослушивающийся на вдохе и выдохе.

Течение благоприятное. Обычно через 10-12 дней заканчивается выздоровлением. Затянувшийся и рецидивирующий сухой плеврит характерен для активного туберкулеза легких и л/у средостения. Двусторонний, стойкий, сухой плеврит всегда подозрителен в отношении хронической пневмонии. Такие больные подлежат обследованию в стационаре.


^ Экссудативный плеврит

Клиника

В начале заболевания отмечается боль в боку при дыхании, часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры.

По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз, некоторое выбухание пораженной стороны, сглаживание межреберных промежутков (у худощавых).

Перкуторно — над экссудатом выявляется тупой перкуторный звук, голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено.

Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и нарушение функции внешнего дыхания: нарастает одышка, тахикардия. Для экссудативных плевритов, особенно инфекционной этиологии характерна фебриальная температура тела, выраженные симптомы интоксикации.


^ Лабораторная и инструментальная диагностика:

ОАК: на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ; на фоне туберкулеза — лимфопения, эозинопения, моноцитоз.

Рентгенологически выявляется гомогенная тень с косой верхней границей.

УЗИ плевральной полости позволяет выявлять уже очень небольшое количество жидкости (10-20 мл).

Бронхоскопия может выявить туберкулезный и опухолевый процессы, как причину плеврита.

Плевральная пункция.

Она имеет большое диагностическое и лечебное значение при экссудативном плеврите и проводится, после премедикации, по задне-подмышечной линии в VIII межреберье. Диагноз подтверждается и уточняется исследованием плеврального экссудата. Микроскопия осадка помогает установлению природы плеврита:

при туберкулезном плеврите — преобладают лимфоциты;

при ревматическом - преобладают нейтрофилы;

при раке — обнаруживаются атипичные клетки.

Течение и исход зависят от этиологии плеврита.

При инфекционных плевритах экссудат может рассасываться в течении 2-4 недель.

Развитие в плевральной полости спаечного процесса с образованием массивных наложение и шварт, вплоть до заращения плевральных полостей.

Развитие гнойного плеврита.


Лечение — комплексное

Включает активное воздействие на основное заболевание и ранее энергичное лечение плеврита.

Антибактериальная терапия при инфекционных плевритах, химиотерапия при опухолевых плевритах, или лечение противотуберкулезными средствами.

Санация плевральной полости путем извлечения экссудата, а при необходимости промывание антисептиками.

Противовоспалительные средства и десенсибилизирующие средства (препараты сиаловой кислоты, вольтарен, индометацин, 10% р-р хлорида кальция.

При плевритах ревматической этиологии назначается преднизолон в суточной дозе 15-20 мг.

Мобилизация защитных реакций организма:

- в остром периоде — постельный режим;

- витаминизированная диета с достаточным количеством белка;

- ограничение жидкости и соли;

- парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В;

- в период стихания — физиотерапия, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

В период выздоровления, лечебная дыхательная гимнастика, направленная на восстановление нормальной подвижности легких и профилактику образования спаек и плевральных наложений в плевральной полости.


Диспансеризация — после излечения больные находятся на диспансерном учете в течении 2-3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное витаминизированное питание.


специальность 060101 «Лечебное дело»

дисциплина «Терапия» 3 курс 6 семестр


Л Е К Ц И Я


^ ТЕМА: «РАК ЛЕГКОГО»


Рак легкого — это злокачественная опухоль, растущая из эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия легочных альвеол.


По частоте стоит на втором месте после после рака желудка, болеют чаще мужчины 40-60 лет в промышленных городах.


Причины возникновения рака окончательно не выявлены.

^ Этиологические факторы:

1. Воздействие канцерогенных веществ:

- табачный дым у курящих в 5-7 раз чаще, чем у некурящих;

- пыль гудронированных дорог, выхлопные газы, заводская пыль;

- профессиональные вредности — химические вещества — на производстве асбеста, хрома, никеля, берилия, соединений мышьяка, малые дозы рациации.

2. Перенесенные воспалительные заболевания и наличие рубцового процесса в легких: фиброз, пневмония, бронхоэктазы, хронические абсцессы, зажившие инфаркты легких,туберкулез.

3. Наследственная предрасположенность.

4. Иммунодефицит


Рак легкого может быть:

1) первичный;

2) вторичный (метастатический из другого органа, чаще желудка).


Выделяют 2 формы рака:

1. Центральный, возникающий в крупном бронхе.

2. Периферический рак, растущий из эпителия мелких бронхов на периферии легких.

^ По направлению роста выделяют экзофитный рак, когда опухоль растет в просвет бронха и эндофитный рак, когда опухоль растет в сторону легочной ткани.


^ Клинические стадии рака легкого

1 стадия — опухоль небольшая, до 3 см в диаметре, метастазов нет.

2 стадия - опухоль до 6 см в диаметре, отдельные метастазы в бронхолегочных лимфоузлах.

3 стадия — опухоль выходит за пределы бронха или доли, метастазы во внутригрудных лимфоузлах.

4 стадия — опухоль распространенная, прорастает в рядом расположенные органы, метастазы в отдаленные органы.


Клиника

Выделяют 3 группы симптомов:

1) местные, обусловленные наличием опухоли;

2) вторичные, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и метастазами в другие органы;

общие неспецифичные симптомы, обусловленные воздействием опухоли на организм в целом.

Местные

Наиболее частыми симптомами являются:

- кашель (до 80%) в начале бывает сухим, нередко постоянным. При присоединении воспаления становится влажным со слизисто-гнойной или гнойной мокротой;

- кровохарканье (до 50%) на поздних стадиях для рака характерна мокрота цвета «малинового желе»;

- одышка (30-40%). Чем крупнее поражен бронх, тем сильнее одышка;

- боли в грудной клетке (65%) различного характера;

- картина пневмонии (обтурационной), может рецидивировать.

Методы объективного исследования в 1 и 2 стадии малоинформативны.

На поздних стадиях может определяться: асимметрия грудной клетки, отставание при дыхании пораженной половины, увеличение периферических лимфоузлов, притупление перкуторного звука над областью поражения, жесткое дыхание, влажные хрипы, увеличение печени и др.

Вторичные

При прорастании опухоли в возвратный нерв — осиплость голоса; при прорастании опухоли в пищевод — дисфагия; при сдавлении верхней полой вены — односторонний отек шеи, лица, руки; при сдавлении шейного симптоматического нерва — развивается синдром Горнера — птоз (опущение века), миоз (уменьшение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).

^ Общие симптомы, обусловленные действием опухоли на весь организм: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, повышение температуры, часто развивается артропатия. Появляются боли в костях, ограничение подвижности суставов, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». В тяжелых случаях развивается кахексия.


^ Лабораторная и инструментальная диагностика

Обязательные методы диагностики:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

- стандартная рентгенография или флюорография в прямой и боковой проекциях. Периферический рак дает округлые тени, центральный рак — затемнение всей доли или сегмента;

- томография;

- исследование пищевода с контрастированием для определения состояния лимфоузлов средоточения.

2. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

Бронхоскопия с биопсией.

Специальные методы диагностики:

компьютерная томография;

бронхография;

ангиография бронхиальных артерий;

пункция или биопсия лимфатических узлов;;

торакоскопия;

выявление опухолевых маркеров.

ОАК — увеличение СОЭ, лимфопения и анемия (развиваются не всегда).


Принципы лечения

Лечение зависит от стадии процесса.

1. Радикальным методом является операционное удаление опухоли и одиночных метастазов (побэктомия или пневмоэктомия). Возможно на 1,2 и реже на 3 стадиях заболевания.

- лучевая терапия проводится, чтобы приостановить рост опухоли и улучшить состояние больного.

2. Паллиативное лечение — воздействие на опухолевые процессы с целью задержки их роста, уменьшения массы и продления жизни больного.

- химиотерапия - назначают препараты: циклофосфан, метатрексат, винкристин, таксол и др.

3. Симптоматическое лечение направлено на уменьшение тягостных для пациента ощущений:

- купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики, НПВП, наркотические анальгетики);

- остановка кровотечений;

противокашлевые препараты и т.д.


^ Медицинская этика при уходе за больным раком легких

Больной не должен узнать истинный диагноз. Термины «рак», «саркома» следует избегать и заменять их словами язва, «сужение», «уплотнение», «инфильтрация» и т. д. В выписках, карточках с правках, которые даются на руки больному диагноз тоже не должен быть понятным. Пользуются обозначениями «Neo”, “T”, “CR”, но документы больным на руки не выдают, так как психика таких больных очень лобильна, нельзя говорить также о подозрении на рак, соседям по палате, другим больным. При необходимости консультации больного с другими специалистами (в другом учреждении), документы высылают по почте на имя главного врача или выдаются родственникам в запечатанном конверте. Действительный диагноз сообщается только ближайшим родственникам в очень тактичной форме, они предупреждаются о безопасности заболевания для окружающих.


Профилактика

1. Первичная профилактика: борьба с курением, запыленностью и загазованностью воздуха, с факторами профессиональной вредности, регулярные флюорографические обследования лиц старше 40 лет, эффективное лечение воспалительных заболеваний органов дыхания.

2. Вторичная профилактика: диспансерное наблюдение в онкодиспансере 1-ый год жизни после радикального лечения 1 раз в 3 месяца; 2-ой год жизни — 1 раз в 6 месяцев, затем — 1 раз в год.


специальность 060101 «Лечебное дело»

дисциплина «Терапия» 3 курс 6 семестр

Л Е К Ц И Я


^ ТЕМА «ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ. ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ»


Аллергические заболевания или аллергозы — это группа заболеваний в основе которых лежит аллергия.

Аллергия — это состояние повышенной чувствительности организма на повторное введение аллергенов, то есть веществ, вызывающих аллергические реакции.


Считается, что 10% населения земного шара имеют аллергические реакции.

Анафилаксия — аллергическая реакция, вызванная искусственно, например, введением сывороток и вакцин.

^ Атопическая реакция — аллергическая реакция в результате самопроизвольной сенсибилизации организма, например, на пыльцу, продукты, запах и т. д.

Считается, что 10% населения земного шара имеют аллергические реакции.

Аллергены подразделяются на 2 группы:

экзоаллергены (они поступают в организм извне);

эндоаллергены (они образуются в самом организме и называются аутоаллергенами).

Экзоаллергены в свою очередь бывают:

1) инфекционного характера и продукты их жизнедеятельности. При этом источником сенсибилизации, то есть формирования повышенной чувствительности, обычно являются очаги хронического воспаления в организме, например, кариозные зубы, придаточные пазухи носа, желчный пузырь, среднее ухо, хронический тонзиллит;

2) неинфекционные аллергены (см. бронхиальную астму).


Классификация

Различают 4 типа аллергических (иммунопатологических) реакций:

I тип — реакция гиперчувствительности немедленного типа. Это гуморальная реакция.

Примеры: анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница. Развиваются в течение 15-20 минут.

Чаще развиваются при сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, бытовым, растительным, пищевым и гаптенам, то есть химическим веществам, соединенным с собственным белком организма.

При воздействии на организм аллергена, развивается его сенсибилизация к данному аллергену и происходит образование антител, которые определенное время накапливаются в организме, в последующем начинают развиваться аллергические реакции, то есть при очередном попадании аллергена в организм происходит взаимодействие антигена с антителом с образованием иммуного комплекса АТ-АТ.

Эти комплексы оседают на стенках сосудов сердца, почек, легких, кожи и др. органов. При разрушении этих комплексов освобождаются гистаминоподобные вещества.

II тип — цитотоксическая реакция. Протекает при участии иммуноглобулинов G и М, при активации системы комплемента. Это приводит к повреждению клеточных мембран. Под воздействием вирусов, бактерий и других факторов они становятся чужеродными и приобретают свойства аутоаллергенов. Развивается через 1-2 суток.

III тип — иммунокомплексная реакция. Это болезни иммунных комплексов, которые оседают на стенках сосудов, вызывая геморрагический васкулит, нефрит, инфекционно-аллергический миокардит, сывороточную болезнь, аллергические дерматиты, пищевую аллергию.

IV тип — реакция замедленного типа. Это аллергия тканевого характера. При этом сенсибилизированный Т-лимфоцит передает тканям и клеткам сверхчувствительность к данному антигену. Реакция возникает через 2-3, 4-6 суток. Примеры: сывороточная болезнь, крапивница замедленного действия, отторжение ткани при пересадке органа.


^ Лекарственная аллергия

Развивается на различные препараты. Это могут быть чужеродные сыворотки, гормоны (инсулин, кортикотропин), ферменты, антибиотики (особенно группа пенициллинов), анальгетики, сульфаниламиды, сацилаты, витамины.

Способствующие факторы:

профессиональный контакт с препаратами;

частый и длительный приём лекарственных препаратов.

^ Основные симптомы

Поражения кожи: простой зуд, эритема, везикл-папул, дерматит, некроз.

- Аллергический контактный дерматит развивает при местном лечении кожи мазями, эмульсиями и аэрозолями и др.;

- Профессиональный контактный дерматит вызывается пенициллинами, аминазином, местными обезболивающими средствами;

- Фитотоксические и фитоаллергические дерматиты развиваются после облучения кожи ультрафиолетовыми лучами. При этом лекарственные вещества, соединяются с белками кожи и приобретают антигенные свойства под воздействием ультрафиолетовых лучей;

- Фиксированные дерматиты (с ограниченным поражением) возникают при употреблении ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков.

^ Общие симптомы аллергозов:

Слабость, головная боль, головокружение, сонливость,бессонница, отрыжка, тошнота, рвота, анорексия.

Другие симптомы:

Поражение слизистых оболочек: эрозии, язвы, стоматиты, коньюктивиты, кольпиты и др.

Поражение системы крови и лимфатической системы: увеличение лимфоузлов, селезенки, тромбоцитопения, анемия.

Поражение сердца: миокардит, острая ишемия (на пенициллины).

Поражение органов дыхания: риносинусит, ларингит, бронхоспазм, инфильтраты в легких.

Поражение почек: лекарственный нефрит.

Поражение желудочно-кишечного тракта: гепатиты, язвы, диарея.

Поражение нервной системы: полиневриты.

Поражение суставов: артралгия, полиартрит.


Наиболее часто острые аллергозы проявляются:

крапивницей;

отёком Квинке;

анафилактическим шоком.


Крапивница — заболевание, которое характеризуется быстрым распространением на коже мелкоточечной зудящей сыпи или пузырьков.

Часто встречается у женщин в возрасте 20-60 лет. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда на различных участках кожи, и быстро на месте зуда появляются участки сыпи или волдыри, они могут быть одиночными и множественными, могут сливаться. Приступ крапивницы может сопровождаться слабостью, головной болью, недомоганием, повышением температуры тела до 38-390С.

Продолжительность от нескольких часов до нескольких дней. Когда болезнь продолжается более 6-7 недель заболевание переходит в хроническую форму. При этом рецидивирующая форма крапивницы характеризуется волнообразным течением и продолжительностью до 20-30 дней с периодами ремиссии.


^ Принципы лечения:

отмена лекарственных препаратов;

быстрое выведение аллергенов из организма путем повторных очистительных клизм или приём адсорбентов (активированный уголь, полифепан и др.);

питание больных (1-3 суток рекомендуется голодание, даётся солевое слабительное и делается очистительная клизма). Питание начинается с одного вида продукта и постепенно расширяют рацион (исключают продукты с наиболее вероятным аллергизирующим действием (яйца, шоколад, орехи, мёд, клубника, крабовые, мясо птицы, цитрусовые);

медикаментозная терапия: антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.) Их можно давать внутрь или парентерально, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) — назначают только в тяжелых случаях.



^ Отёк Квинке (ангионевротический отёк) — это аллергическая реакция с поражением кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек.


Проявления:

Отёк Квинке имеет вид большого бледного плотного инфильтрата без зуда, при нажатии на него ямки не остаётся. Размер — с ладонь. Чаще локализуется на лице (губы, веки, щёки). Развивается очень быстро в течение нескольких минут. Опасно развитие отёка Квинке в области гортани. При этом:

появляется лающий кашель;

осиплость голоса;

нарастает одышка;

дыхание становится шумным.

Возможен летальный исход на фоне асфиксии.

Отёк может локализоваться на слизистой оболочке ЖКТ и провоцировать развитие клиники острого живота. Часто сопровождается головной болью, слабостью.


^ Принципы лечения:

Желательна госпитализация больного в стационар.

Помощь:

антигистаминные препараты (2,5% р-р пипольфена 2 мл в/м, 2% р-р супрастина 2 мл в\м, 1% р-р димедрола 2 мл ,

п\к вводится адреналин 0,1% 0,3-0,5 мл,

в тяжелых случаях назначают преднизолон 60-90 мг в/в.

При отёке гортани — ингаляция с бронхолитиками (сальбутамол),

в/м лазикс 2-4 мл при больших отёках.

Анафилактический шок — это аллергическая реакция немедленного типа, является самым тяжелым проявлением аллергии.

^ Способствующие факторы: развивается чаще у больных, страдающих аллергическими заболеваниями, например, крапивницей, полинозом, нейродермитом, бронхиальной астмой и др.

Симптомы:

Клиника анафилактического шока проявляется комплексом симптомов со стороны многих органов и систем. Характеризуется бурным развитием и тяжестью течения. Может развиваться через несколько секунд и до 2 часов, после контакта с аллергеном. При молниеносном развитии у больных внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, судорогами, может привести к летальному исходу. При менее тяжелом течении появляется чувство жара, гиперемия кожных покровов, головная боль, шум в ушах, страх смерти, может появляться кожный зуд, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, зуд и першение в горле, удушье за счет бронхоспазма. При спазме гладкой мускулатуры внутренних органов могут быть тошнота, рвота, понос.

Со стороны ССС:

тахикардия;

нарушение сердечного ритма;

боли сжимающего характера в области сердца.


Объективно:

холодный пот;

расширение зрачков;

цианоз или резкая гиперемия кожи;

тоны сердца глухие;

судороги;

пена во рту.

В тяжелых случаях:

конечности холодные;

пульс не прощупывается;

АД не определяется;

наступает непроизвольная дефекация и мочеиспускание;

остановка сердца и дыхания.


Неотложная помощь:

Прекратить введение аллергена.

Наложить жгут выше места инъекции и ввести п/к адреналин 0,1%), 5-1 мл (обколоть по0,3 мл).

Одновременно в/в капельно:

- р-р адреналина 0,1% - 1,0 или норадреналина 0,2% - 2,0-4,0 на физ. растворе 400-800 мл.

В\в струйно или капельно

преднизолон 90-150 мг или гидрокортизон 150-300 мг.

Антигистаминные препараты:

- тавегил 0,1% - 1 мл или

- супрастин 2% 2-4 мл или

- димедрол 1% - 5 мл в/в или в/м.

При удушье:

р-р эуфиллина 2,4% - 10,0 в/в струйно.

При сердечной недостаточности:

р-р коргликона 0,06% - 1,0 или

р-р строфантина 0,025% - 1,0 с лазиксом 40-60 мг.

Если шок вызван введением антибиотиков из группы пенициллинов, вводят пенициллиназу 1.000 000 ЕД.

В/в капельно противошоковые жидкости: реополиглюкин, полиглюкин.

Борьба с ацидозом:

в/в капельно 4% р-р гидрокарбоната натрия 200-400 мл.

При необходимости:

ИВЛ, закрытый массаж сердца, оксигенотерапия.

В/в струйно повторно р-р адреналина0,1% - 1,0 в 20 мл физ. раствора.


^ Сывороточная болезнь — тяжелое аллергическое заболевание.

Причины развития — это введение в организм:

чужеродных белков в составе сывороток против столбняка, стафилококковых инфекций, яда змей;

гематологических белковых препаратов (плазма крови, сывороточный альбумин, гамма-глобулин);

введение препаратов, содержащих животный белок: гормоны (инсулин, АКТГ, ТТГ и др.), экстрактов печени.

Инкубационный период 7-12 дней. Иногда несколько часов или 2 месяца.

^ Клинические проявления

Острый период: температура тела от субфебрильной до 39-400С, появляются боли и припухлости в суставах (чаще коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных). У места введения появляется сыпь, которая затем распространяется по всему телу (эритематозная, геморрагическая). Увеличиваются лимфатические узлы и селезенка.

Осложнения: миокардит, гломерулонефрит, гепатит, полиневрит, энцефалит.


Принципы лечения:

госпитализация;

в/в 10% р-р глюконата или хлорида кальция;

десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) в таблетках или парентерально;

при тяжелых формах преднизолон по 20-30 мг/сутки с постепенным снижением дозы;

гепарин по 10-20 тыс. ЕД/сутки под контролем свертываемости крови;

обтирания кожи 5% р-ром ментолового спирта или 1% р-ром салицилового спирта для устранения зуда;

симптоматическая терапия.



специальность 060101 «Лечебное дело»

дисциплина «Терапия» 3 курс 6 семестр

Л Е К Ц И Я


ТЕМА: «РЕВМАТИЗМ» (острая ревматическая лихорадка)


Ревматизм — это инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе и в суставах.

Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще болеют в детском и юношеском возрасте.


^ Этиология и патогенез

Первичная роль принадлежит стрептококковой инфекции, а именно β-гемолитическому стрептококку группы А (он выделяет особые ферменты — стрептолизин, стрептокиназу, гиалуронидазу, повреждающие соединительную ткань). Заболевание возникает часто после перенесенной ангины или обострения хронического тонзиллита и гайморита. Большую роль играет индивидуальная гипериммунная реакция на стрептококковые антигены. Имеет значение наследственная предрасположенность.

β-гемолитический стрептококк группы А, являясь антигеном, вызывает выработку антител.

Способствующие факторы: переохлаждение, молодой возраст, неблагоприятные климатические и социальные условия.

Комплексы АТ-АГ оседают на соединительной ткани, повреждают её, вызывая воспалительную реакцию. Они изменяют её антигенные свойства и организм начинает вырабатывать антитела на собственную соединительную ткань, то есть формируется аутоаллергия и патологический процесс имеет в последующем иммунно-аллергический характер. Процесс развивается в соединительной ткани по стадиям с обязательным развитием ревматических гранулем (Ашофф-Талалаева) с исходом в склероз. Весь период воспалительного процесса занимает от 6 месяцев до 1 года.

При развитии гранулем в клапанах сердца, их рубцеванием приводит к порокам сердца (чаще поражается митральный, затем аортальный и реже трехстворчатый клапан); в мышце сердца — к кардиосклерозу; в легких — к пневмонии, экссудативному плевриту; в почках — к нефриту; в нервной системе — к поражению мозговых оболочек, нервных стволов, сосудов.

Заболевание имеет волнообразное течение, обостряясь под влиянием инфекции или неспецифических факторов (переохлаждение, физическое напряжение, стресс).


^ Классификация (по Нестерову, 1990 г.)

По фазе и степени активности:

- активный (минимальная, средняя, высокая);

- неактивный.

По клинико-морфологической характеристике поражений:

1) сердце: ревмокардит первичный без порока сердца, ремокардит возвратный с пороком сердца, миокардиосклероз;

2) другие органы: полиартрит, поражение ЦНС, висцеральная форма (плеврит, абдоминальный синдром, нефрит), поражение кожи.

По течению:

- острое;

- подострое;

- затяжное;

- рецидивирующее;

- латентное.

По недостаточности кровообращения: О, I, II, III.


^ Клиническая картина

В типичных случаях ревматизм начинается через 1-2 недели после острой стрептококковой инфекции или обострения хронического (тонзиллита, фарингита и др.) или острой респираторной инфекции.

Появляется слабость, утомляемость, потливость, субфебрильная температура, боли в сердце, суставах, сердцебиение, одышка.

При максимальной (3 ст.) активности -лейкоцитоз 10т., СОЭ больше 40 мм/ч, С-реактивный белок ++++, дифениламиновая проба (ДФА) больше 350, гамма-глобулины 23-25% и выше.

^ Суставная форма — ревматический полиартрит. Чаще развивается при первичной атаке ревматизма. Воспаляется синовиальная ткань суставов. Встречается у 50% больных. В патологический процесс вовлекаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные)). Характерна симметричность поражения, летучесть болей без стойкого нарушения функций суставов, и все черты острого воспаления — припухлость суставов, гиперемия, боли при движении в суставах, при «прикосновении одеяла» и при пальпации. Температура может повышаться до 38-400С. Длительность суставной формы около 3 недель. В настоящее время стали появляться моноартиты без выраженной летучести. Все ревматические артриты полностью обратимы, то есть все патологические изменения проходят бесследно не оставляя деформации суставов. При них отмечается хороший эффект после назначения салицилатов и НПВП.

^ Кардиальная форма - ревмокардит — это наиболее частое проявление ревматизма — одновременное поражение эндо- и миокарда. У взрослых, как правило, протекает не тяжело. Жалобы на колющие боли в области сердца, одышка умеренная при физической нагрузке, сердцебиения и аритмии. У молодых ревмокардит течет тяжелее: выраженная одышка при физической нагрузке и в покое, постоянные боли в области сердца, сердцебиения. Часто поражается проводящая система сердца, возникают аритмии в виде экстрасистолий, мерцательной аритмии, АВ-блокад. Могут появляться симптомы недостаточности кровообращения (отёки на ногах,тяжесть в правом подреберье).

При первичном ревмокардите сердце обычно не увеличено. При аускультации — приглушен 1 тон, систолический шум на верхушке, может выслушиваться 3 тон (то есть симптомы миокардита).

При возвратном ревмокардите, когда процесс распространяется на эндокард, развиваются пороки сердца. Но в 1/3 случаях порок сердца может образоваться уже после первой атаки, в среднем, в течение 6 месяцев.

В патологический процесс чаще всего вовлекается митральный клапан, реже аортальный. Болезнь протекает в виде «атак». Тяжесть состояния может усугубляться за счет присоединения перикардита и плеврита.


Перикардит — встречается реже. Может быть сухой перикардит, с постоянными болями в области сердца, усиливающимися при движении туловища, боли подострые или тупые. При накоплении жидкости и серозного экссудата в сердечной сумке возникает экссудативный перикардит. Боли уменьшаются или исчезают, вследствие разъединения воспаленных листков перикарда. Появляется одышка, которая усиливается в горизонтальном положении больного, застойные явления в большом круге кровообращения — отёки, тяжесть в правом подреберье.

^ Кожная форма

Поражение кожи — могут быть в виде:

кольцевидной эритемы: бледно-розовые кольца на груди, животе, шее, спине, конечностях; могут сливаться с образованием причудливых форм;

ревматические узелки: плотные безболезненные образования размером с горошину или фасоль по ходу сухожилий в области суставов. Эти проявления связаны с повреждением капилляров в коже и подкожно-жировой клетчатке. Появляются незаметно и исчезают в течение 1-2 месяцев бесследно.

^ Ревматическое поражение легких

ревматическая пневмония чаще встречается у детей. Рентгенологически выявляются множественные мелкие очаги затемнения. Характерно быстрое обратное развитие под влиянием противоревматического лечения;

ревматический плеврит — частое проявление ревматического серозита — может быть сухим и экссудативным.

^ Поражение ЦНС поражаются мозговые оболочки и мозговое вещество с последующим развитием хореи (чаще у детей и подростков). Клинически она проявляется непроизвольными, беспорядочными некоординированными движениями мышц конечностей, туловища, мимических мышц, которые усиливаются при волнении и физической активности и исчезают во сне. Изменяется психологическое состояние. Развивается эмоциональная неустойчивость (агрессивность или пассивность, рассеянность). Поражение ЦНС реже может проявляться менингоэнцефалитом, церебральным васкулитом. Возникают головные боли, головокружения, лихорадка, парестезии. Возможны неврозоподобные состояния, эпилептические припадки.


^ Течение болезни

Характерно хроническое течение с периодами обострения (ревматические атаки) и затухания.

Острое течение: внезапное начало, яркая клиника с повышенной температурой и интоксикацией. Характерна полисистемность поражения и высокая степень активности. Быстрое обратное развитие. Сердце поражается всегда. Продолжительность 2-3 месяца;

^ Подострое течение: начинается тоже остро, но не так бурно. Интоксикация и температура менее выражены. Степень активности 1-2. Продолжительность 3-6 месяцев. Лечение менее эффективно.


^ Затяжное течение: его продолжительность более 6 месяцев. Клинические проявления слабые, степень активности не высокая (1-2). Поражается чаще всего одна система.

^ Непрерывно рецидивирующее течение: волнообразное течение процесса с четкими обострениями и неполными ремиссиями. Каждая волна — это новое поражение сердца и других органов, это прогрессирование заболевания (порока, склероза и т. п.). Характерна полисиндромность. Активность 2-3 степени.

^ Латентное лечение: нет признаков активности процесса и клинических проявлений. Характерна слабость, общие симптомы. Об этой форме говорят ретроспективно при обнаружении сформировавшихся пороков сердца.


Выделяют 3 степени активности процесса:

Минимальная 1-3 балла.

Средняя 4-6 баллов.

Высокая 7 и более баллов.


Диагностика:

Лабораторная:

Общий анализ крови — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, эозинофилия.

Биохимические анализы крови: протеинограмма (увеличение альфа-2 и гамма-глобулинов, диспротеинемия), увеличение уровня сиаловых кислот и фибриногена, появление С-реактивного белка от 1 до 4 крестов.

Патологические серологические показатели: обнаружение стрептококкового антигена, повышение титров антистреполизина-О, антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ).

Электрокардиография: при миокардитах — гипертрофия левых отделов сердца, нарушение ритма и проводимости.

Эхокардиография — гипертрофия и дилатация полостей сердца, изменения в строении клапанов.

Рентгенография сердца с констрастированием пищевода в 3-х проекциях — сглаживание сердечной талии и увеличение отделов сердца.

Фонокардиография — изменение тонов и появление шумов.


Для распознавания заболевания используют соответствующие критерии диагностики ревматизма. Наличие 2-х больших или одного большого и 2-х малых критериев и доказательство предшествующей стрептококковой инфекции, подтверждают диагноз ревматической лихорадки.


Признаки заболевания

БОЛЬШИЕ

1. Кардит

2. Полиартрит

3. Хорея

4. Кольцевидная эритема

5. Подкожные узелки

МАЛЫЕ

I. Клинические:

1. Артралгия

2. Лихорадка

II. Лабораторные:

1. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

2. С-реактивный белок, сиаловые кислоты,

трансаминазы.

3. Удлинение P-Q интервала на ЭКГ


Доказательства, подтверждающие предыдущую инфекцию: повышение титра АСЛ-0 (антистрептолизина-0) или других противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка А или недавно п