Реферат: Клостридиальные анаэробные инфекции в хирургии: нужны ли особые меры предосторожности?

КЛОСТРИДИАЛЬНЫЕ АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ: НУЖНЫ ЛИ ОСОБЫЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ?

С. Р. ЕРЕМИН, Л. П. ЗУЕВА

Кафедра эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова

Учитывая тяжесть заболевания и очень высокие пока­затели летальности среди пациентов с клостридиальны-ми анаэробными инфекциями, сама постановка вопроса, вынесенного в заголовок данной статьи, может, на пер­вый взгляд, показаться странной и даже кощунственной. Приказ Минздрава СССР от 31.07.1978 № 720, который до сих пор считается основным нормативным докумен­том, регламентирующим мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургичес­кого профиля, не оставляет на этот счет никаких сомне­ний. Более 15% «Инструкции по организации и проведе­нию санитарно-гигиенических мероприятий по профи­лактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профи­лактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интен­сивной терапии)» [1] занимает описание чрезвычайно жесткого санитарно-гигиенического режима в палатах больных с анаэробной инфекцией.

Интересно, однако, что Россия (как, впрочем, и те ре­спублики бывшего Советского Союза, которые до сих пор руководствуются нормами приказа № 720) является, по-видимому, единственной страной, где рекомендуются особые изоляционно-ограничительные мероприятия по отношению к пациентам с газовой гангреной. С начала 1990-х годов утверждения о необходимости пересмотра подобных подходов к организации противоэпидемичес­ких мероприятий по отношению к пациентам с клостри-диальными хирургическими инфекциями стали появ-

ляться в литературе стран Восточной Европы, где эти ме­роприятия традиционно практиковались [2, 3]. Одно из наиболее популярных в мире руководств по изоляцион­но-ограничительным мероприятиям в стационарах [4], разработанное Центрами по Контролю Заболеваемости США (CDC), предлагает лишь стандартные меры предо­сторожности по отношению к пациентам с газовой ганг­реной, вызванной Clostridium perfringens. Появившееся совсем недавно авторитетное канадское руководство [5] утверждает, что передача инфекции от человека к челове­ку не происходит, и предлагает обычные меры предосто­рожности по отношению к пациентам с клостридиальной анаэробной хирургической инфекцией. Столь явные противоречия в подходах к данной проблеме требуют, по нашему мнению, детального обсуждения.

Следует, прежде всего, заметить, что любые профи­лактические и противоэпидемические мероприятия должны учитывать эпидемиологические особенности заболеваний, на борьбу с которыми они направлены. Применительно к инфекционным заболеваниям меро­приятия должны быть обоснованы адекватными пред­ставлениями о свойствах возбудителей, источниках ин­фекции, путях и факторах передачи, восприимчивости макроорганизма, ведущих факторах риска. Каковы же современные представления об эпидемиологии внутри­больничных клостридиальных анаэробных хирургичес­ких инфекций, и как они согласуются с положениями Приказа 720?


www.surgical-infections.spb.ru

13

^ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ Т. 2, № 1

Для начала, из текста Приказа не всегда ясно, о каких именно инфекциях идет речь. В заголовке и одном из пунктов соответствующего раздела речь идет об анаэроб­ных инфекциях, в остальных случаях - о газовой гангре­не. Но, во-первых, даже если иметь в виду только газовую гангрену, приведенный в Приказе перечень возбудителей далеко не полон. Во-вторых, газовая гангрена не является единственной клинической формой заболеваний, вызы­ваемых клостридиями. Даже если не упоминать заболева­ния, вызываемые, скажем, С. difficile [6] (эта важная про­блема выходит за рамки настоящего обсуждения), и огра­ничиться только инфекциями, вызываемыми упомянуты­ми в Приказе возбудителями, список нозологических форм оказывается весьма длинным [7]. В этом списке можно обнаружить холецистит, перитонит, эмфизематоз­ный цистит и гастрит, абсцесс легких, септический арт­рит, остеомиелит, менингит и еще целый ряд заболеваний. Если ограничиться только хирургическими инфекциями мягких тканей, то и в этом случае газовая гангрена (клост-ридиальный мионекроз) — не единственная нозоформа, представляющая интерес [8]. С другой стороны, та же га­зовая гангрена может быть вызвана самыми разными ана­эробными и аэробными возбудителями, иногда довольно неожиданными [9]. Почему же специальный режим сле­дует применять только в отношении пациентов с клостри-диальным мионекрозом (судя по Приказу 720, это единст­венная категория источников внутрибольничной инфек­ции)? Означает ли это, например, особую эпидемиологи­ческую опасность пациентов с газовой гангреной как по­тенциальных источников инфекции?

Если говорить об источниках и путях передачи внут-рибольничных хирургических инфекций, вызванных кло­стридиями, надо прежде всего иметь в виду, что большин­ство случаев внутрибольничных заражений имеют эндо­генное происхождение [3, 10—14]. Наиболее часто инфек­ции возникают после абдоминальных операций (особен­но на ободочной и прямой кишке, желчных путях) [10,13, 15-18] и женских половых органах [19-22]. Удивляться этому не приходится, поскольку в толстой кишке, напри­мер, количество анаэробов в 1000 раз превосходит коли­чество анаэробных бактерий [10], при этом количество С. perfringens в кишечном содержимом госпитализирован­ных пациентов составляет в среднем 103—104 КОЕ/г и до­стигает иногда 107 и более [23]. Более чем в 40% положи­тельных высевов из желчи обнаруживаются анаэробы, до 6% всех высевов составляет С. perfringens [24]. Клостри-дии являются представителями естественной микрофло­ры человеческого организма и именно это обстоятельство объясняет корреляцию частоты находок клостридий в хи­рургических ранах с заселенностью ими соответствующих анатомических областей [25]. Вместе с этим приходится сталкиваться со случаями, когда локализация инфекции (не говоря уже о случаях ее генерализации) выходит дале­ко за пределы изначально заселенного клостридиями био­топа [26, 27], особенно в случаях т. н. спонтанной инфек­ции, наиболее часто вызываемой С. septicum [28-36]. По­нятно, что предупредить возникновение внутрибольнич­ных заражений эндогенного происхождения мерами, описанными в Приказе, вряд ли возможно.

Экзогенные внутрибольничные инфекции возникают значительно реже. При этом данные об особой опаснос-

ти больных с газовой гангреной по сравнению с другими источниками инфекции в литературе отсутствуют. Нам удалось обнаружить описание лишь одной вспышки вну­трибольничных хирургических инфекций, вызванных С. perfringens [37], при расследовании которой оказалось, что случаи заражения были связаны с конкретным ин­дексным случаем. Однако причиной возникновения по­вторных случаев послужило нарушение техники стерили­зации хирургических инструментов, использовавшихся при операции у пациента, послужившего источником инфекции. В подобной ситуации вряд ли имеет значение, каким оказывается источник клостридий, контаминиро-вавших инструменты: был ли это больной газовой гангре­ной, любой другой формой клостридиальной инфекции, или же контаминация инструментов связана с попадани­ем клостридий с объектов окружающей среды. При этом не следует полагать, что возможными источниками кло­стридий в окружающей среде лечебных учреждений яв­ляются исключительно объекты, находящиеся в окруже­нии больного с клинически выраженной инфекцией. Споры С. perfringens и других клостридий можно доволь­но часто обнаружить на различных поверхностях окружа­ющей среды хирургических стационаров [38, 39], в том числе в вентиляционных системах и на поверхности по­лов операционных блоков [40, 41], независимо от нали­чия или отсутствия пациентов с инфекцией данной этио­логии. Иногда клостридий можно найти в самых неожи­данных местах: например, исследование, проведенное в 2003 г. в больнице США, обнаружило, что 4% компью­терных клавиатур были контаминированы С. perfringens [42]. Однако, судя по данным расследования немного­численных описанных в литературе групповых заболева­ний [37,41,43] эти обстоятельства, по-видимому, сами по себе не влияют на риск заражения пациентов. Во всех случаях, опубликованных в литературе, экзогенные внут­рибольничные заражения клостридиальными хирургиче­скими инфекциями были связаны либо с неэффективно­стью стерилизации медицинских инструментов и других изделий медицинского назначения, либо с вторичной контаминацией критических объектов, которые могут послужить конечными факторами передачи [37, 43, 44]. Описаны случаи заражения при имплантации искусст­венных органов/тканей [45, 46], однако и в этих случаях возникновение инфекции часто оказывается связанным не с контаминацией имплантатов извне, а с гематоген­ным распространением возбудителя [26, 47]. В последнее время стали появляться сообщения о случаях заражения, связанных с контаминацией клостридиями различных трансплантатов [48—50] и даже препаратов крови [51].

Получается, что мы имеем дело с инфекциями, возбу­дители которых, во-первых, являются представителями естественной микрофлоры организма человека (в связи с этим — риск возникновения эндогенных инфекций), а во-вторых, широко распространены в окружающей среде (в связи с этим — риск экзогенного заражения). Учитывая эти обстоятельства, вряд ли можно рассчитывать, что ре­комендации Приказа, предлагающие особые изоляцион­но-ограничительные мероприятия исключительно в от­ношении пациентов с газовой гангреной, позволят ре­шить проблему. С другой стороны, вряд ли следует рас­пространять положения о необходимости изоляции в от-


14

www.surgical-infections.spb.ru

^ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ Т. 2, № 1

дельных палатах со «специальным» (что бы это значило?) входом, дезинфекции высокого уровня поверхностей объектов окружающей среды, стерилизации уборочного инвентаря и прочие любопытные эксцессы Приказа 720, не подкрепленные данными эпидемиологических иссле­дований, на всех хирургических пациентов. Мировой опыт и эпидемиологические данные показывают, что традиционные меры профилактики инфекций в хирур­гии оказываются достаточно эффективными и в отноше­нии пациентов с газовой гангреной. Следует лишь тща­тельно выполнять эти мероприятия (многие из которых, начиная со стерилизации, разрабатывались с учетом рис­ка возникновения анаэробных инфекций) при уходе за всеми без исключения хирургическими пациентами.

К сожалению, до тех пор, пока Приказ 720 сохраняет свою силу, любые действия, идущие вразрез с его положе­ниями, формально являются неправомерными. Единст­венным выходом из сложившегося положения мы счита­ем скорейшую отмену Приказа, который не выдерживает критики и по множеству иных соображений, и разработ­ку новых нормативных документов, основанных на со­временных представлениях о профилактике внутриболь-ничных инфекций.

ЛИТЕРАТУРА

Инструкция по организации и проведению санитар­но-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилак­тических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и ин­тенсивной терапии). Приложение № 1 к приказу Минздрава СССР от 2 августа 1978 г. № 720.

Risse M. et al. «Iatrogenic» fatal gas gangrene infection // Pathologe. - 1993. - Vol. 14, № 2. - P. 96-100.

Fichev G, Poromanski I., Marina M. Clostridial surgical infection // Khirurgiia (Sofiia). - 1995. - Vol. 48, № 3.

- P. 49-52.

Guideline for isolation precautions in hospitals. Part II. Recommendations for isolation precautions in hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Amer. J. Infect. Control. — 1996. -Vol. 24, № 1.-P. 32-52.

Routine Practices and Additional Precautions for Preventing the Transmission of Infection in Health Care // Can. Commun. Dis. Rep. - 2002. - Vol. 25 (Suppl. 4). -P. 1-155.

Малое В. А., Бондаренко В. М., Пак С.Г. Роль Clostridium difficile в патологии человека // Журн. микробиол. - 1996. - № 1. - С. 91-96.

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th edi­tion (on-line version). — 2004.

Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете // Инфек­ции в хирургии. - 2003. - Том 1, № 1. - С. 14-21.

Li С. М., Chen P. L., Но Y.R. Non-clostridial gas gan­grene caused by Klebsiella pneumoniae: a case report // Scand. J. Infect. Dis. -2001. -Vol.33, №8.

- P. 629-630.

10. Anderson С. В., Marr J. J., Ballinger W. F. Anaerobic
infections in surgery: clinical review // Surgery. — 1976.
-Vol. 79, №3. - P. 313-324.


Briedigkeit H., Gobel U. Anaerobic bacteria as the cause of endogenous infections // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. - 1997. - Vol. 91, № 2. - P. 165-170.

Kristopaitis Т., Jensen R., Gujrati M. Clostridium perfrin-gens: a rare cause of postoperative spinal surgery menin­gitis // Surg. Neurol. -1999. -Vol.51, №4.

- P. 448-450; discussion 450-451.

13. Nichols R. L., Smith J. W. Anaerobes from a surgical per­
spective // Clin. Infect. Dis. - 1994. - Vol. 18 (Suppl 4).

- P. S280-S286.

14. Schmauss A. K. The judgment on gas gangrene in the
framework of liability cases and applications for the
extension of compensation // Zentralbl. Chir. — 1980.

- Vol. 105, № 5. - P. 300-314.

Watanabe К., Тапака К. Intraabdominal polymicrobial infection due to antimicrobial resistant anaerobes // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1996. - Vol. 97, № 12. -P. 1036-1041.

Mittermair R. P. et al. Necrotizing fasciitis with Clostridium perfringens after laparoscopic cholecystecto­my // Surg. Endosc. - 2002. - Vol. 16, № 4. - P. 716.

Brook I. A 12 year study of aerobic and anaerobic bacte­ria in intra-abdominal and postsurgical abdominal wound infections // Surg. Gynecol. Obstet. - 1989. - Vol. 169, № 5. - P. 387-392.

Krause-Bergmann A., Fleischer B. Gas gangrene after cholecystectomy // Chirurg. - 1995. -Vol.66, № 1.

- P. 66-68.

DylewskiJ., Wiesenfeld H., LatourA. Postpartum uterine infection with Clostridium perfringens // Rev. Infect. Dis. - 1989. - Vol. 11, № 3. - P. 470-473.

Knitza R. et al. Severe Clostridium infection following perforation of the uterus in a patient with an ectopic preg­nancy // Arch. Gynecol. - 1987. - Vol. 240, № 3. -P. 191-194.

21. Patchell R. D. Clostridial myonecrosis of the postpartum
uterus with radiologic diagnosis // Obstet. Gynecol.

- 1978. - Vol. 51 (Suppl. 1). - P. 14S-15S.

22. Soper D. E. Clostridial myonecrosis arising from an epi-
siotomy // Ibid. - 1986. - Vol. 68 (Suppl. 3).

- P. 26S-28S.

23. Stringer M.F. et al. Faecal carriage of Clostridium perfrin­
gens // J. Hyg. (Lond). - 1985. - Vol. 95, № 2.

- P. 277-288.

24. England D. M., Rosenblatt J. E. Anaerobes in human bi­
liary tracts // J. Clin. Microbiol. - 1977. - Vol. 6, № 5.

- P. 494-498.

25. Brook I., Frazier E. H. Aerobic and anaerobic bacteriolo­
gy of wounds and cutaneous abscesses // Arch. Surg.

- 1990.-Vol. 125, № 11.- P. 1445-1451.

Hunter J.G., Padilla M., Cooper-Vastola S. Late Clostridium perfringens breast implant infection after dental treatment // Ann. Plast. Surg. - 1996. - Vol. 36, №3.-P. 309-312.

Nakamura S. et al. Clostridial deep neck infection deve­loped after extraction of a tooth: a case report and review of the literature in Japan // Oral. Dis. - 2002. - Vol. 8, № 4. - P. 224-226.

Carron P., Tagan D. Fulminant spontaneous Clostridium septicum gas gangrene // Ann. Chir. - 2003. - Vol. 128, № 6. - P. 391-393.


www.surgical-infections.spb.ru

15

^ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ Т. 2, № 1

Rai R. К. et al. Spontaneous bifocal Clostridium septicum gas gangrene // J. Bone. Joint. Surg. Brit. —2001. -Vol. 83, № l.-P. 115-116.

Valentine E. G. Nontraumatic gas gangrene // Ann. Emerg. Med. - 1997. - Vol. 30, № 1. - P. 109-111.

Hawkins C, Riley J.L. Spontaneous gas gangrene: an unusual complication of colonic carcinoma // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). -1997. -Vol.9, № 3.

- P. 184-185.

32. Martin Vieira F. et al. Gas gangrene as presentation of
colonic carcinoma in familial adenomatous polyposis //
Gastroenterol. Hepatol. -1995. -Vol.18, №8.

- P. 425-427.

Larson С M. et al. Malignancy, mortality, and medicosur-gical management of Clostridium septicum infection // Surgery. - 1995. - Vol. 118, № 4. - P. 592-597; discus­sion 597-598.

Kolbeinsson M. E., Holder W. D. Jr., Aziz S. Recognition, management, and prevention of Clostridium septicum abscess in immunosuppressed patients // Arch. Surg.

- 1991. - Vol. 126, № 5. - P. 642-645.

Jancovici R. et al. Gas gangrene: an extreme surgico-medical rather than medico-surgical emergency // J. Chir. (Paris). - 1987. - Vol. 124, № 4. - P. 250-252.

Jamison J. P., hey F. M. Jr. Nontraumatic clostridial myonecrosis, a case report // Orthop. Rev. — 1986. -Vol. 15, № 10. - P. 658-663.

Eickhoff Т. С An outbreak of surgical wound infections due to Clostridium perfringens // Surg. Gynecol. Obstet.

- 1962.-Vol. 114.-P. 102-108.

38. Graf W., von Imhoff E. Gaps in asepsis due to surgical
caps, face masks, external surfaces of infusion bottles and
sterile wrappers of disposable articles // Zentralbl.
Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. [B]. - 1984. - Vol. 179, № 6.

- P. 508-528.

39. Zavadova M. Epidemiology of nosocomial clostridial
myonecrosis (gas gangrene) (author's transl.) //
Zentralbl. Chir. - 1981.-Vol. 106, № 13.- P. 873-881.

40. Fredette V. The bacteriological efficiency of air-condi­
tioning systems in operating-rooms // Can. J. Surg.

- 1958. - Vol. 1, № 3. - 226-229.

41. Pfanzelt R., Schassan H. H. Investigation of the hygienic
standard in two hospitals including the control of disin­
fection (author's transl) // Zentralbl. Bakteriol. [B].

- 1978. - Vol. 167, № 1-2. - P. 22-28.

Schultz M. et al. Bacterial contamination of computer keyboards in a teaching hospital // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2003. - Vol. 24, № 4. - P. 302-303.

Lowbury E. J., Lilly H. A. The sources of hospital infec­tion of wounds with Clostridium welchii // J. Hyg. (Lond). - 1958. - Vol. 56, № 2. - P. 169-182.

Pearson R. D., Volenti W. M., Steigbigel R. T. Clostri­dium perfringens wound infection associated with elas­tic bandages // JAMA. - 1980. - Vol. 244, № 10. -P. 1128-1130.

Moine P. et al. Gas gangrene after aseptic orthopedic sur­gery // Presse Med. -1989. -Vol.18, №13.

- P. 675-678.

Stern S. H., Sculco T. P. Clostridium perfringens infection in a total knee arthroplasty. A case report // J. Arthroplasty. - 1988. - 3 Suppl. - P. S37-40.

Wilde A. H., Sweeney R. S., Borden L. S. Hematogenously acquired infection of a total knee arthroplasty by Clostridium perfringens // Clin. Orthop. - 1988. -Vol. 229.-P. 228-231.

Barbour S. A., King W. The safe and effective use of allo­graft tissue-an update // Amer. J. Sports. Med. — 2003. -Vol. 31, №5.- P. 791-797.

49. Clostridial endophthalmitis after cornea transplantation —
Florida, 2003 // MMWR (Morb. Mortal. Wkly. Rep.).

- 2003. - Vol. 52, № 48. - P. 1176-1179.

Update: allograft-associated bacterial infections- United States, 2002// Ibid. - 2002. - Vol. 51, № 10. - P. 207-210.

McDonald С. Р. et al. Fatal Clostridium perfringens sepsis from a pooled platelet transfusion // Transfus. Med.

- 1998. - Vol. 8, № 1. - P. 19-22.


16

www.surgical-infections.spb.ru