Реферат: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24. 01. 2003 г. N 4 Код формы по окуд ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Приложение N 3


УТВЕРЖДЕНО

Приказ

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.01.2003 г. N 4


Код формы по ОКУД ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Код учреждения по ОКПО ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘


Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма 140/у-02

____________________________ Утверждена Минздравом России

наименование учреждения


КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

^ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ


I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ


Дата первичного обследования ....................................

1. Фамилия .............. Имя ............ Отчество .............

2. Страховой полис ..............................................

3. Пол: Мужской - 1 Женский - 2

4. Житель: города - 1 села - 2

5. Дата рождения: ...............................................

6. Семейное положение ...........................................

7. Возраст при постановке на учет (число полных лет) ............

8. Домашний адрес: ул. ..........................................

Дом........ корпус................... кв......................

Телефон служебный................ домашний....................

9. Место работы .................................................

10. Образование ..................................................

11. Профессия ....................................................

12. Должность ....................................................

13. Социальная категория .........................................

14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача .................................

15. N участка ....................................................


^ II. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ


1. АД ................. 2. Рост ......(см) 3. Вес............(кг)

4. Индекс массы тела....(вес в кг/рост в кв. м) 5. Индекс Т/Б ...

6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели

Да - 1 Нет - 2

если "да", то вписать название препаратов ....................

.................................................................

7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать):

головная боль - 1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед

глазами - 3, боли в сердце (стенокардия напряжения,

стенокардия покоя, нетипичные для стенокардии) - 4,

сердцебиение - 5: одышка - 6, отеки на ногах - 7, боли в ногах

при ходьбе (перемежающаяся хромота) - 8, другое - 9

(вписать)...............................

8. Факторы риска:

1. наличие у родителей инфаркта миокарда - 1, мозгового инсульта

(до 55 лет) - 2,

3. курение:

3.1. курит

3.2. курил в прошлом

4. употребление алкоголя

4.1. несколько раз в неделю или ежедневно

4.2. 1-2 раза в месяц

4.3. несколько раз в году

4.4. совсем не употребляет

5. повседневная физическая активность: низкая - 1, умеренная - 2,

высокая - 3

6. психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1,

средний - 2, высокий - 3

7. общий холестерин......мг/дл.......ммоль/л (норма.............)

9. Сахарный диабет (подчеркнуть): Да - 1 Нет - 2

если есть, то тип сахарного диабета:

инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть).

10. Поражение "органов - мишеней":

10.1 Гипертрофия левого желудочка (ЭХО-КГ) Да - 1 Нет - 2

10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия (1,2-2 мг/дл)

Да - 1 Нет - 2

10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или рентгенологически)

Да - 1 Нет - 2


10.4. Сужение сосудов сетчатки Да - 1 Нет - 2


11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз Да - 1 Нет - 2

11.1. Цереброваскулярные заболевания Да - 1 Нет - 2

11.2. Заболевания сердца Да - 1 Нет - 2

11.3. Заболевания почек Да - 1 Нет - 2

11.4. Заболевания сосудов Да - 1 Нет - 2

11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия Да - 1 Нет - 2


12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)

АДС АДД


12.1. Нормальное Ниже 140 Ниже 90

12.2. Мягкая 140-159 90-99

12.3. Умеренная 160-179 100-109

12.4. Тяжелая 180 и выше 110 и выше


13. Степень риска (подчеркнуть): низкая - 1, средняя - 2,

высокая - 3, очень высокая - 4

14. Клинический диагноз: .........................................

..............................................................

Код по МКБ-10 ........................

15. Группа диспансерного учета ...................................


16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):

участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета

медицинской профилактики


Подпись врача: ...................


^ ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ


Дата посещения

Уровень АД (мм рт. ст.)

Курение (да, нет)

Общий холестерин

Индекс массы ела

Сахарный диабет (тип, степень
компенсации)

Уровень глюкозы

Степень риска

Гипотензивные препараты: название,
длительность приема)

Обследование cспециалистов
(каких)

Назначения, обследования
(функциональные, лабораторные исследования)

Обучение в Школе здоровья
(да, нет)

Санаторно - курортное лечение (да, нет)

Выполнение рекомендаций по приему препаратов

Выполнение рекомендаций по
коррекции факторов
риска (диета, физ. активность и др.)

Осложнения, клинические
исходы (криз, ИМ, МИ,
ВН, СН, вызовы СМП,
инвалидность, госпитализация)

Дата
очередного
посещения



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17





















































































































































































































































































































^ IV. ПЕРЕХОДНЫЙ ЭПИКРИЗ

(заполняется 1 раз в год и при снятии с учета)


Дата заполнения .............


4. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке):


1. Ремиссия: стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие
факторов риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной
динамики): со стороны органов - мишеней - 3, сопутствующих
заболеваний - 4.




2. Улучшение состояния: стойкая нормализация АД - 1,
стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со
стороны органов - мишеней - 2, сопутствующих заболеваний -
3, но имеются факторы риска - 4 (перечислить
какие).....................................................




3. Компенсация функции: отсутствие прогрессирования АГ - 1,
изменений со стороны органов - мишеней - 2.




4. Прогрессирование: повышение степени риска - 1,
прогрессирование изменений со стороны органов - мишеней -
2, появление новых осложнений - 3.




5. Отсутствие эффекта: отсутствие видимого положительного
эффекта от проводимой терапии - 1.




6. Развитие нового заболевания, связанного с основным:
ишемическая болезнь сердца - 1, другие проявления
атеросклероза сосудов - 2.




7. Летальный исход: дата и причина смерти................
Диагноз
Основной
код по МКБ-10:





8. Причины снятия с учета


1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина)




2. Перевод на инвалидность




3. Выбыл (смена места жительства)





9. Объективные данные <*>


Подпись врача: ...............................


--------------------------------

<*> При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного обследования на момент последнего осмотра пациента.


Приложение N 4


УТВЕРЖДЕНО

Приказ

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.01.2003 г. N 4


ИНСТРУКЦИЯ

^ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "КАРТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ЗА БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ"

(учетная форма N 140/у-02)


Учетная форма N 140/у-02 заполняется врачом, осуществляющим наблюдение за больным с артериальной гипертонией (далее по тексту АГ) или с риском ее развития (участковым врачом, врачом общей практики (семейным) или врачом кабинета (отделения) медицинской профилактики). Данная форма предназначена для учета, динамического наблюдения и оценки состояния здоровья больного с повышенным артериальным давлением (далее по тексту АД) в амбулаторно - поликлиническом учреждении.

Раздел I "Общие сведения" - заполняется при первичном обращении больного, при постановке его на учет. Здесь проставляется дата первичного обследования:

- в п. 1 - вписывается имя, фамилия, отчество (полностью);

- в п. 2 вписывается N страхового полиса;

- в п. 3 указывается пол пациента;

- в п. 4 путем обведения в кружок отмечается "житель города", "житель села";

- в п. 5 - указывается дата рождения;

- в п. 6 - семейное положение (женат, холост, замужем, не замужем);

- в п. 7 возраст - число полных лет при постановке на учет;

- в п. 8 - домашний адрес.

В п.п. 9, 10, 11, 12 вписываются соответственно место работы, образование, профессия, должность.

В. п. 13 "Социальная категория" - отмечается наличие у больного инвалидности (в т.ч. инвалид ВОВ, участник ВОВ, воин - интернационалист и т.д.).

В п. 14 и 15 вписываются фамилия, имя, отчество участкового врача (семейного или врача кабинета профилактики), N участка.

В разделе II - "Данные первичного обследования" в соответствующих пунктах отмечаются: А/Д в мм. рт. ст., рост в сантиметрах, вес в килограммах, индекс массы тела (ИМТ), индекс талии/бедер (Т/Б).

В п. 6 отмечается прием пациентом гипотензивных препаратов в последние две недели (обвести в кружок 1 - "Да" - 1 или 2 - "Нет", если "Да", то какие (перечислить). При отметке "да" учитываются только истинные гипотензивные препараты, перечисленные в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

В п. 7 "Жалобы" обвести кружком соответствующие позиции - 1, 2, 3 и т.д., недостающие вписать.

В п. 8 "Факторы риска" отмечаются факторы риска из семейного и личного анамнеза - наличие у родителей инфаркта миокарда, мозгового инсульта до 55 лет; курит, употребляет алкоголь, наличие физической активности, психоэмоциональное напряжение. Здесь также нужную цифру обвести кружком.

Например: курит - "3.1" - обвести в кружок.

В п. 9 отмечается наличие у пациента сахарного диабета: инсулинзависимого - п. 3, или инсулиннезависимого - п. 4.

В п. 10 - имеются ли поражения органов - мишений (отметить каких, путем обведения в кружок).

В п. 11 отмечается наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз: есть - 1, нет - 2 (соответствующее обвести в кружок).

В п. 12 отмечается степень А/Д в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001 г. и в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

В п. 13 отметить степень риска заболеванием гипертонической болезнью.


Определение степени риска (из национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2002)

Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике ведения зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов - мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно - сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 1, 2).

Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно - сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования и определяется в следующих градациях: низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15-20%; высокий риск (3) = 20-30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше.


Таблица 1. Распределение (стратификация) по степени риска


┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Факторы риска АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.) │

│ и анамнез │

│ Степень 1 Степень 2 Степень 3 │

│ (мягкая АГ) (умеренная АГ) (тяжелая АГ) │

│ АДс 140-159 АДс 160-179 АДс >= 180 │

│ или АДд 90-99 или АДд 100-109 или АДд >= 110│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│I. Нет ФР, ПОМ, НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК │

│ АКС │

│II. 1-2 фактора СРЕДНИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ │

│ риска (кроме РИСК │

│ СД) │

│III. 3 и более ФР ВЫСОКИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ │

│ и/или ПОМ, РИСК │

│ и/или СД │

^ │IV. АКС ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ │

│ РИСК РИСК РИСК │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘


ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов - мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния (табл. 2).


Таблица 2. Критерии стратификации риска


──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Факторы риска Поражение Ассоциированные

органов - мишеней (сопутствующие)

(ГБ II стадии, клинические состояния

ВОЗ 1993) (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Основные Гипертрофия левого ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

- Мужчины > 55 лет желудочка (ЭКГ, Ишемический инсульт

- Женщины > 65 лет ЭХОКГ или Геморрагический инсульт

- Курение рентгенография) Транзиторная ишемическая

- Холестерин > 6,5 ммоль/л Протеинурия и/или атака

- Семейный анамнез ранних креатининемия ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

сердечно - сосудистых 1.2-2.0 мг/дл Инфаркт миокарда

заболеваний Ультразвуковые или Стенокардия

(у женщин < 65 лет рентгенологические Коронарная реваскуляризация

и мужчин < 55 лет)

- Сахарный диабет признаки Застойная сердечная

Дополнительные <*> факторы атеросклеротической недостаточность

риска, негативно влияющие бляшки ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

на прогноз больного с АГ: Генерализованное Диабетическая нефропатия

- Снижение холестерина или очаговое Почечная недостаточность

ЛПВП сужение артерий (креатининемия > 2,0 мг/дл)

- Повышение холестерина сетчатки СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЛПНП Расслаивающая аневризма аорты

- Микроальбуминурия при Симптоматическое поражение

диабете периферических артерий

- Нарушение толерантности ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

к глюкозе Геморрагии или экссудаты

- Ожирение Отек соска зрительного нерва

- Малоподвижный образ

жизни

- Повышение фибриногена

- Социально -

экономическая группа

риска

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

--------------------------------

<*> Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.


В п. 14 проставляется клинический диагноз и его код по МКБ-10 пересмотра.

В п. 15 указывается группа диспансерного учета.

В п. 16 отмечается рекомендуемое наблюдение у специалиста.

В разделе III - "Лист динамического наблюдения" содержатся сведения о периодичности посещений пациента, динамике течения заболевания, назначениях, рекомендациях, исходах.

В графе 1 "Дата посещения" - проставляется дата явки к врачу;

- в графе 2 - отмечается уровень АД на момент посещения (АД измеряется на правой руке в положении сидя);

- в графах 3-5 отмечаются факторы риска, регистрируемые у пациента на дату осмотра (курение, общий холестерин, индекс массы тела);

- в графе 6 наличие сахарного диабета, тип и степень его компенсации;

- в графе 7 уровень глюкозы;

- в графе 8 степень риска (см. таблицу 1 и 2);

- в графе 9 указывается гипотензивные препараты, которые принимает больной, их дозировка, длительность применения;

- в графе 10 вписываются назначенные обследования и консультации специалистов;

- в графе 11 назначенные функциональные и лабораторные исследования, которые необходимо пройти больному;

- в графе 12 проставляются соответствующие отметки: обучение в школе здоровья для пациентов с АГ (да, нет);

- в графе 13 - санаторно - курортное лечение - проставляется дата;

- в графе 14 - выполнение рекомендаций по приему медикаментозных препаратов;

- в графе 15 - выполнение рекомендаций по коррекции факторов риска (диета, физическая активность, употребление алкоголя и др.);

- в графе 16 осложнения и клинические исходы: ГК - гипертонический криз, ИМ - инфаркт миокарда, МИ - мозговой инсульт, ТИА транзиторная ишемическая атака, ВН - временная нетрудоспособность, СМП - вызовы скорой помощи, СН - сердечная недостаточность, инвалидность (диагноз, группа), госпитализация (диагноз, продолжительность);

- в графе 17 - дата очередного посещения.


Раздел IV "Переходный эпикриз" заполняется один раз в год по истечению отчетного года.

В пункте 4 - "Клинические исходы" - отмечаются соответствующие позиции:

- в строке 1 "Ремиссия": стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факторов риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов - мишеней - 3, сопутствующих заболеваний - 4;

- в строке 2 "Улучшение состояния": стойкая нормализация АД - 1, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов - мишеней - 2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска (перечислить какие);

- в строке 3 "Компенсация функции": отсутствие прогрессирования АГ - 1, изменений со стороны органов - мишеней - 2;

- в строке 4 "Прогрессирование": повышение степени риска - 1, прогрессирование изменений со стороны органов - мишеней - 2, появление новых осложнений - 3;

- в строке 5 "Отсутствие эффекта": отсутствие видимого положительного эффекта от проводимой терапии - 1;

- в строке 6 "Развитие нового заболевания, связанного с основным": ишемическая болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2;

- в строке 7 "Летальный исход" - отмечается дата смерти и причина смерти, проставляется диагноз и код основной причины смерти по МКБ-10;

- в строке 8 - указываются причины снятия с учета: отказ от наблюдения (дата отказа, причина) - 1, перевод на инвалидность - 2, выбыл (смена места жительства) - 3.

В пункте 9 "Объективные данные" - отмечаются объективные данные осмотра и все результаты обследования на момент последнего осмотра пациента.


Подписывает документ врач, который осуществлял наблюдение за больным.