Реферат: Міністерство охорони здоров’я україни

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


“Затверджено”
на методичній нараді

внутрішньої медицини №1

Завідувач кафедри

Професор Станіславчук М . А.

“______” _____________ 2010 р.


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №3

Сучасна практика внутрішньої медицини

Змістовний модуль №2

Ведення пацієнта в ревматологічній клініці

^ Тема заняття

Ведення пацієнта з суглобовим синдромом

Курс

6

Факультет

Медичний №1



Вінниця - 2010


Конкретні цілі:

Знати :

Основні клінічні маніфестації ревматичних захворювань;

Суглобовий синдром; нозологічні особливості;

Основні та додаткові методи дослідження в ревматології;

Лабораторні методи дослідження та їнє клінічне значення;

Інструментальні методи дослідження пацієнтів з ревматичними хворобами і їхнє клінічне значення;

Вміти:

Виявляти симптоми захворювань опорно-рухового апарату.

Аналізувати отримані дані анамнезу (перенесені інфекції, травми, контакти з хворими на туберкульоз, статеві контакти, хвороби кишково-шлункового тракту)

Вміти самостійно проводити клінічне обстеження хворих з враженням суглобів рук, ніг та хребта (пальпація суглобів. Вимірювання амплітуди рухів суглоба з допомогою гоніометра, вимірювання параметрів суглоба з допомогою рулетки, вимірювання довжини кінцівок та окремих сегментів).

Трактувати результати дослідження синовіальної рідини, загального аналізу крові, сечі та рентгенологічного обстеження суглобу за даними рентгенограм.

Вміти скласти план обстеження та призначати лікування конкретному хворому.


^ Актуальність теми:

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, під терміном «ревматизм і ревматичні хвороби» розуміють різні за походженням групи захворювань, які мають загальні риси і закономірності розвитку, що відносяться до системних уражень сполучної тканини,включає в себе окрім ревматизму, системний червоний вовчак(СЧВ), системна склеродермія, дерматоміозит, системні васкуліти, різноманітні захворювання суглобів, хвороби хребта запального і дегенеративного характеру і так звані хвороби навколо суглобових мяких тканин (периартрити, бурсити, міозити).

Основною клінічною маніфестацією в ревматології є запалення, яке в залежності від переважної локалізації та особливостей формування проявляється суглобовим синдром, ураженням шкіри, серцево-судинної системи, нирок, легень, тощо.

Суглобовий синдром є основним і найбільш частим синдромом при ревматологічних захворюваннях. Різні механізми формування запалення в суглобах при різних захворюваннях зумовлює і певні особливості його перебігу. В формуванні синдрому артриту беруть участь як інфекційні чинники (при інфекційному артриті, опосередковано при реактивних артритах) та механічні фактори (при остеоартрозі), так і автоімунне запалення (при ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, системній склеродермії, дерматоміозиті) та хімічне пошкодження (подагра, гідроксиапатитна артропатія).


Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

3.1. Теоретичні питання до заняття:

Яке визначення РА?

Які вірогідні етіологічні чинники РА?

Які головні патогенетичні механізми розвитку РА?

Яка головна клінічна особливість РА?

Який патогенез розвитку ерозивно-деструктивного артриту при РА?

Які критерії діагнозу РА?

Які особливості суглобового синдрому при РА?

Які лабораторні дослідження відображають серо-приналежність до РА?

Які Rо-логічні ознаки РА?

Які лабораторні дослідження відображають активність захворювання?

Перерахуйте НПЗП і їхні побічні ефекти?

Які є препарати для базисної терапії РА?

В чому полягає механізм дії метотрексату?

Які ще є методи лікування РА?

Дозування і схема призначення метотрексату?

Дати визначення захворювання реактивний артрит.

Основні етіологічні фактори виникнення реактивного артриту.

Які основні етіологічні прояви реактивного артриту, асоційованого з урогенітальною (хламідійною) інфекцією?

Перерахуйте класифікаційні критерії реактивного артриту.

Що представляє собою синдром Рейтера?

До якої групи спонділоартропатій належить реактивний артрит (серонегативних чи серопозитивних)?

Назвати класифікацію реактивного артриту в залежності від джерела тригерної інфекції.

Перерахувати лабораторні тести, характерні для гострого періоду реактивного артриту.

Характерні зміни в суглобах при реактивному артриті, які можуть проявлятися при рентгенологічному дослідженні.

Назвати інструментальні методи дослідження суглобів при реактивному артриті.

Провести диференційну діагностику реактивного артриту з ревматичним та ревматоїдним артритом, остеоартрозом.



Призначити схему лікування з використанням НПЗЗ (селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2)), глюкокортикостероїдів, та базисного препарату (сульфасалазину або метатрексату)

Дати визначення подагри.

Етіологія та фактори ризику подагри.

Назвати патогенетичні механізми розвитку подагричного артриту.

Класифікація подагричного артриту.

Клініка гострого подагричного артриту.

Лабораторні зміни в гострому періоді подагричного артриту.

Рентгенологічні ознаки, характерні для хронічного подагричного артриту.

Лікування хворого з гострим подагричним артритом та в період ремісії.



^ 3.2Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

Зміст теми:

1. Диференційний діагноз при суглобовому синдромі.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, під терміном «ревматизм і ревматичні хвороби» розуміють різні за походженням групи захворювань, які мають загальні риси і закономірності розвитку, що відносяться до системних уражень сполучної тканини,включає в себе окрім ревматизму, системний червоний вовчак(СЧВ), системна склеродермія, дерматоміозит, системні васкуліти, різноманітні захворювання суглобів, хвороби хребта запального і дегенеративного характеру і так звані хвороби навколо суглобових мяких тканин (периартрити, бурсити, міозити).

Основною клінічною маніфестацією в ревматології є запалення, яке в залежності від переважної локалізації та особливостей формування проявляється суглобовим синдром, ураженням шкіри, серцево-судинної системи, нирок, легень, тощо.

Суглобовий синдром є основним і найбільш частим синдромом при ревматологічних захворюваннях. Різні механізми формування запалення в суглобах при різних захворюваннях зумовлює і певні особливості його перебігу. В формуванні синдрому артриту беруть участь як інфекційні чинники (при інфекційному артриті, опосередковано при реактивних артритах) та механічні фактори (при остеоартрозі), так і автоімунне запалення (при ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, системній склеродермії, дерматоміозиті) та хімічне пошкодження (подагра, гідроксиапатитна артропатія).

Локалізація запального процесу в шкірі з ураженням судин різного калібру обумовлює строкату гаму дерматологічних маніфестацій ревматологічних захворювань, від точкового геморагічного висипу внаслідок підвищеної проникності капілярів при ревматичному процесі до некротизуючого лейкоцитокластичного васкуліту при вовчаку чи РА за наявності антифосфоліпідного синдрому. Не існує такого виду висипу, якого не може бути при ревматичних захворюваннях. Однак існує ціла низка відносно специфічних шкірних проявів, властивих окремим хворобам. Зокрема таких як с-м «метелика» при СЧВ, маскоподібного обличчя при ССЧ, с-ма «окулярів» при дерматоміозиті, «Facies mitrale» при мітральному стенозі, «сітчасте ліведо» при СЧВ з антифосфоліпідним синдромом чи вузликовому поліартеріїті, наявність вузликів при РА та ревматичній лихоманці (гарячці).

Суглобовий синдром при ревматоїдному артриті.

Для ревматоїдного артриту (РА), який частіше розвивається у молодих жінок, властиве враження дрібних суглобів кистей та стоп, особливо проксимальних міжфалангових суглобів (МФС), яке супроводжується тривалою ранішньою скутістю – більше 1 год. При РА суглобовий синдром характеризується стійкістю запальних змін, їхньою відносною резистентністю до протизапальної терапії та тенденцією до дефігурації та деформації внаслідок розвитку деструктивних змін в хрящі та в субхондральній кістці. Суглобами «виключення» (що дуже рідко вражаються при РА) є дистальні міжфалангові суглоби та проксимальний МФС мізинця. Характерними деформаціями при РА є деформація по типу «ласти моржа», «шия лебедя», «бутоньєрки». На рентгенограмі виявляються «узури» - крайові дефекти хряща та субхондрального відділу кістки з епіфізарним остеопорозом.


Суглобовий синдром при реактивному артриті

Реактивний артрит (РеА) виникає частіше у молодих людей віком 25-35 років. Особливістю суглобового синдрому є переважне ураження крупних суглобів (колінних, гомілковостопних, променево-зап’ясткових), яке нерідко поєднується з запаленням Ахіллового сухожилка, бурситами, периоститом, ентезопатіями, перитендінітами, сакроілеїтом. Наявність кон’юнктивіту, ураження урогенітального тракту (уретрит, цервіцит) та/чи кишкової інфекції робить діагноз РеА дуже ймовірним.


Суглобовий синдром при остеоартрозі.

Для остеоартрозу (ОА), який частіше розвивається у людей старшого віку, дещо частіше у жінок, характерним є враження крупних суглобів (колінних та кульшових). З дрібних суглобів частіше вражаються дистальні міжфалангові суглоби з формуванням вузликів Гебердена, та першого плеснофалангового суглоба з формуванням вальгусної девіації першого пальця. При враженні проксимальних МФС формуються вузлики Бушара. Для суглобового синдрому при ОА характерний механічний характер больового синдрому – біль посилюється в другій половині дня, до вечора, після фізичного навантаження. Ранкова скутість також присутня, але її тривалість – до 30 хвилин. При рентгенологічному дослідженні виявляють субхондральний остеосклероз та розростання крайових остеофітів.

Суглобовий синдром при подагрі.

На подагру частіше хворіють чоловіки віком від 35 років. Жінки до менопаузи на подагру не хворіють. Особливостями суглобового синдрому при подагрі, в її дебюті, є нападоподібний характер подагричного артриту. Коли артрит виникає раптово упродовж кількох годин. Частіше вражається плеснофаланговий суглоб першого пальця проявляється надзвичайною інтенсивністю больового синдрому, набряком та гіперемією суглоба і, часто, всієї стопи, може супроводжуватись підвищенням температури тіла до 38 градусів. З лікуванням чи навіть без лікування ознаки артриту проходять за 5-7 днів безслідно. На пізніх стадіях подагри суглобовий синдром має поліартикулярний характер, з деформацією суглобів формуванням деструкцій в них та множинних тофусів. При рентгенографії виявляють симптом «пробійника» - круглої форми осередок остеопорозу в субхондральній кістці.


Суглобовий синдром при СЧВ

При СЧВ суглобовий синдром характеризується доброякісністю перебігу. Незважаючи на запальний характер болю (як і при РА виникає в другій половині ночі та вранці, супроводжується ранішньою скутістю), при СЧВ не буває деструкції хряща та субхондральної кістки. Вражаються частіше дрібні суглоби кистей. З деформації для СЧВ властива лише деформація Жаку – по типу «шиї лебедя». В диференційній діагностиці сугбового синдрому при СЧВ допомагає наявність характериних для цього захворювання шкірних проявів – «метелик», сітчасте ліведо, дискоїдний висип.


Суглобовий синдром при ССД

При системній склеродермії поліартрит зустрічається в 75% випадків. Його особливістю є те, що запальний процес локалізований переважно в навколосуглобових м’яких тканинах. Деформація суглобів (згинальна контрактура) обумовлена ущільненням шкіри та змінами в капсулі та зв’язках суглобів. Частіше вражаються суглоби кистей з розвитком згинальних контрактур. Скутість та утруднення рухів у вражених суглобах триває упродовж дня. Часто артрит супроводжується синдромом Рейно та кальцифікацією м’яких тканин.


Cуглобовий синдром при дерматоміозиті

Поліартрит переважно мілких суглобів кистей, променево-зап’ястних суглобів, рідко вражаються ліктьові, колінні, гомілково-ступневі. Супроводжується помірним болем, набряком, гіперемією, обмеженням рухів. Артрит, асоційваний з дерматоміозитом, не приводить до деформації та деструкції суглобів.


^ 2.Складання плану обстеження, додаткові лабораторні та інструментальні методи обстеження( ревмопроби, аутоімунні маркери, рентгенографія, артроскопія, Ехо-КТ, ЯМР).

Своєчасна діагностика захвоювань суглобів - крок до успішного лікування. Методика дослідження суглобів включає: огляд, пальпацію, вимірювання кінцівок і суглобів, визначення ступення рухливості суглобів.



Дослідження суглобів у хворого проводять, якщо дозволяє стан опорно-рухового апарату, в положенні стоячи, лежачи та під час руху. Якщо досліджують пацієнта в положенні лежачи, він повинен зручно лежати на твердій кушетці, щоб мязи його були розслабленні.

При огляді суглобів звертають увагу на:

Симетричність тіла

Довжину кінцівки та її частин щодо іншої

Зміну форми та контурів суглобів, форми кісток кінцівок

Зміну контурів у місцях розташування сухожиль та синовіальних сумок

Стан мязів кінцівок

Стан шкіри в ділянці суглоба, стан нігтів.

Припухлість – збільшення обєму суглоба, є однією з основних ознак його ураження. Може мати дифузний чи обмеженний характер.

^ Бурсит – це переважно запалення в ділянці заворотів капсули суглоба.

Дефігурація – це згладжування контурів суглоба з збільшенням його обєму.

Деформація суглоба – нерівномірне збільшення суглоба, характерні грубі, стійкі зміни його форми, які викликані змінами кісткової тканини, фіброзними нашаруваннями, ущльненням периартикулярної тканини із залученням розташованих поблизу сухожиль та розвитком згинальних та розгинальних контрактур та анкілозів.

Моноартрит – запалення одного суглобу.

Олігоартрит - запалення декількох суглобів.

За допомогою пальпації можливо виявити підвищення місцевої температури тіла, встановити характер зміни форми суглоба, наявність випоту в суглобі, суглобові шуми, больові точки та ін.

Вираженність болю при пальпації характеризує індекс Річі за шкалою: 0 – болю немає, 1 – хворий говорить, що пальпація болюча, 2 – хворий реагує гримасою, 3 – хворий забирає руку чи не дає пальпувати суглоб.

План дослідження рухомості суглобів:

зорове сприйняття функції суглобового апарату та окремих суглобів.

посередні меодики (проба Отта, Шобера, симптом Форестьє).

гоніометричні методи визначення амплітуди рухів суглобів приладом.

графічні методи – графічний запис амплітуди рухів.

Додаткові методи дослідження в ревматології

Функціональні:

Гоніометрія

Індикаторні:

Оцінка больового синдрому

Дослідження активності запального процесу

Дослідження імунологічного статусу

Дослідження синовіальної рідини

Візуалізуючі:

Рентгенологічне дослідження

Компютерна томографія

МРТ

Радіоізотопне дослідження

УЗД

Артроскопія

Термографія

Гістоморфологічні:

Біопсія синовіальної оболонки


Для оцінки активності запального процесу при ревматологічних захворюваннях застосовується визначення ШОЕ, СРП, серомукоїдів.

ШОЕ є одним з найчутливіших методів оцінки активності запального процесу – підвищується при активному запаленні. Підвищення ШОЕ обумовлене підвищенням концентрації в плазмі білків гострої фази — фібриногену, C-реактивного білку, церулоплазміну, імуноглобулінів тощо.

СРБ – як і ШОЕ адекватно відображає активність запального процесу. Синтезується СРБ білок в печінці у відповідь на підвищення в крові прозапального цитокіну ІЛ-6. Підвищення вмісту СРБ спостерігається при всіх ревматичних захворюваннях. Особливо високі значення мають місце при РА, СЧВ, РеА, гострому нападі подагри.

Серомукоїд визначається за вмістом гексоз в крові – продуктів метаболізму сполучної тканини і є свідченням активності запального процесу. Підвищується вміст серомукоїду при більшості ревматичних захворювань.

Імунологічні методи – визначення вмісту в крові хворих автоантитіл, спектр яких має певну нозологічну специфічність:

При РА має місце підвищення титру ревматоїдного фактора (РФ) – антитіла до Fс-фрагменту імуноглобуліну G. Його титр вище 1:40 є діагностично значимим.

методів дослідження відносно нозологічно специфічним є визначення вмісту в крові сечової кислоти, рівень якої підвищується при подагрі. Верхньою межею норми для жінок та чоловіків відповідно вважається 0,36 ммоль/л та 0,42 ммоль/л відповідно. При дерматоміозиті досить специфічними є тести на визначення активності креатинфосфокінази (КФК) та альдолази.

Інструментальні методи дослідження в ревматології

УЗД серця є експертним методом при діагностиці вад серця, дозволяє встановити наявність та ступінь важкості вади серця

^ Рентгенографія суглобів – для запальних захворювань суглобів (РА, РеА, артрит при СЧВ) властиво є виявлення епіфізарного остеопорозу, однак при РА крім цього виявляються узури хряща та субхондральної кістки. Тоді як при ОА рентгенологічна картина характеризується субхондральним склерозом та остеофітами. Для подагри на рентгенограмі характерним є виявлення симптома «пробійника» - обмеженого чіткими контурами осередку остеопорозу в субхондральному відділі кістки.

При анкілозуючому спондилоартриті відносно специфічною рентгенологічною ознакою є двобічний сакроілеїт в поєднанні з осифікацією передньої повздовжньої зв’язки та формування синдрому «бамбукового дерева» .

Типові ренгенологічні зміни при суглобових синдромах

РА – краєві кісткові ерозії епіфізів

^ Псоріатична артропатія- остеоліз дистальних фаланг пальців

Деформуючий артроз – остеофіти, підхрящовий остеосклероз

Подагра – деструктивний артроз,симптом «пробійника»

Хвороба Бєхтєрєва – сакроілеїт, кальцифікація зв'язок хребта.

^ Дослідження синовіальної рідини.

Синовіальна оболонка продукує синовіальну рідину, яку розглядають як селективний діалізат плазми, збагачений муцином (сполучення гіалуронової кислоти з білками), гіалуронової кислоти, продуктами обміну хряща і синовіальної оболонки. Вивчення властивостей та хімічного складу синовіальної рідини є дуже цінним діагностичним методом.

Для одержання синовіальної рідини проводять пункцію ураженого суглоба в умовах абсолютного дотримання асептики. Протипоказання для артропункції практично відсутні. переважно колінний, гомілково-ступневий і променево-п'ясний суглоби. Основними методами обстеження синовіальної рідини:

Клінічні – визначення рН, в’язкості, поверхневого натяжіння, цитозу, кристалів, муцинового згортку.

Біохімічні – протеоглікани, ферменти, біологічно –активні речовини, білки тощо.

Імунологічні - популяція лімфоцитів, імуноглобулінів, комплемент, інтерлейкіни, РФ, антитіла, лейкотрієни, туморонекротичний фактор-альфа, тощо.

В нормі синовіальна рідина світло-жовтого кольору, прозора, з вираженою в'язкістю, стерильна. В залежності від характеру патології суглоба колір її може змінюватись (солом'яний, лимонний, зеленоватий, білий, сірий, кров’янистий), а прозорість – напівпрозора, помірно-мутна, інтенсивно-мутна.

При запалені суглоба змінюється колір та знижується в’язкість синовіальної рідини. При артропункції вона витікає з голки вільно, краплями.

Для визначення віскозних властивостей синовіальної рідини використовують високоінформативний метод тензиографії (визначення поверхневого натягу).

Кількість клітин в синовіальній рідині індивідуальна від 13 до 200 клітин в 1 мл. Клітинний склад – лімфоцити, макрофаги та нейтрофіли (до 10 %), тканинні клітини – синовіальні покровні клітини і гістіоцити (тканинні макрофаги). При запальних захворюваннях суглобів синовіальна рідина характеризується збільшенням кількості білків та цитозом ( переважно з рахунок нейтрофілів). В той час як при травматичному ушкодженні суглоба, остеохондропатіях, порушеннях обмінних процесів подібної білково-клітинної дисоціації не відмічається, а кількість нейтрофілів не перевищує норми.

Поряд з цим запальним враженням суглобів властиве підвищення активності ферментів (ЛДГ, МДГ, кислої фосфатази, лужної фосфатази). З метою віділення збудника проводиться мікробіологічне дослідження синовіальної рідини. Характеристика синовіальної рідини при різних захворюваннях суглобів подана в таб.1


^ Синовіальна рідина в нормі та при різних характерах патологічного процесу.

Таб. 2


Ознаки

Характеристика синовіальної рідини




Норма

Незапальний процес

Запальний процес

Гнійний процес

Колір

Світло-жовтий

Соломенно-жовтий

Соломенно-жовтий, лимонний, янтарний та ін.

Сіровато-жовтий, сіровато-білий, кров’янистий

Прозорість

Прозора

Прозора

Напівпрозора, помірно прозора

Інтенсивно мутна

Осад

Відсутній

Скудний, аморфний

Значно аморфний, зернистий

Значно аморфний

Цитоз

2*109/л

2-3*109/л

3-5*109/л

50*109/л

Загальний білок

20 г/л

20-35 г/л

35-50 г/л

50 г/л



^ 3.Тактика ведення хворих в залежності від основної причини.

Критерії діагнозу РА:

Ранкова скутість протягом 1 години і довше, тривалістю більше 6 тиж;

Припухлість 3 та більше суглобів протягом не менше 6 тиж;

Артрит суглобів кисті;

Симетричний артрит;

Ревматоїдні вузлики;

Ревматоїдний фактор у сироватці крові;

Типові рентгенологічні зміни.

За наявності будь-яких 4 із 7 критеріїв діагностується РА.


Діагностичні критерії подагричного артриту

^ Діагностичні критерії

Бали

Наявність в анамнезі чи спостереження не менше 2 аиак та набряків та/чи почервоніння та сильного болю в суглобі кінцівок з ремісією через 1-2 тиж

2

Гострий артрит плюсно-фалангового суглобу великого пальця ступні в анамнезі чи статусі( характер атаки описано в п.1)

4

Тофуси

4

Підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові (у чоловіків>0,42 ммоль/л(7мг%), у жінок >0,36 ммоль/л (6мг%)

3

Сечокам»яна хвороба

1

Симптом «пробійника» чи великі кісти на рентгенограмі

2

Діагностичні граничні суми умовних одиниць: достовірна ≥8; ймовірна 5-7; відсутня ≤4.

Діагностичні критерії РеА

Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижні кінцівки, особливо колінні та гомілковоступневі суглоби).

Типовий анамнез (уретрит/цервіцит, що передував розвитку артриту до 8 тиж; ентерит , що передував розвитку артриту до 6 тиж).

Пряме виявлення збудника у вхідних воротах( наприклад, зіскоб з уретри на хламідії).

Виявлення специфічно аглютинуючих антитіл з достовірним підвищенням титрів.

Наявність HLA-B27 антигену.

Виявлення субстрату збудника за допомогою ланцюгової реакції полімерази чи специфічних антитіл.

Достовірний РеА встановлюється за наявності п.1 +3, або 4, або 6; ймовірний – за наявності п.1+2 та/чи +5; можливий- за наявності п.1.

При є показання до стаціонарного лікування. Фармакотерапія має бути ранньою, безперервною, тривати не менше 4-6 міс. Принцип індивідуального підходу до хворого полягає у визначенні оптимальних доз лікарських засобів, вибір яких залежить від стану хворого, ступеня активності,клінічних особливостей.

Лікар – ревматолог поліклініки забезпечує нагляд за хворими на ревматизм, ревматичні вади серця, ревматоїдний артрит, хворобу Бєхтєрєва, остеоартроз, системні захворювання сполучної тканини (1 ставка на 50 000 населення).

Облікова документація лікаря – ревматолога: медична карта амбулаторного хворого (форма № 003/у), рецепти дорослі/дитячі (форма № 107/у), рецепти для безоплатної видачі ліків (форма № 108/у), список хворих на диспансерному обліку за нозологічними формами, річний звіт, статистичні талони вперше виявлених хворих.


4.Існуючі стандарти лікування.

Лікування хворих на РА

1





2. До:



Фармакотерапія

Патогенетична терапія РА поділяється на 2 напрямки: протизапальна (симптоматична) терапія (НПЗЗ, ГКС) і застосування лікарських засобів, що «модифікують захворювання» (базисна терапія).

Основні препарати з групи НПЗЗ

Наклофен(діклофенак) д.д. 0,15-0,2 г , 3-4 р/д

Напроксен д.д. 1,5 г, 2р/д

Ібутард, ібупрофен д.д. 1,2-1,6 г, 3-4 р/д

Суліндак д.д.0,4-0,6 г, 2 р/д

Мелоксикам д.д. 0,015 г.

^ Базисна терапія

Метотрексат 7,5-15 мг/тиждень, мах. доза 20-25 мг/тиждень

Плаквеніл 600 мг 4-6 тижнів, далі по 400 мг/день

Сульфасалазин починють з 0,5 збільшуючи на 0,5 щотижня до 40 мг/кг, підтримуюча доза 1г 2-3 р/д

Азатіоприн 50-150 мг/день, підтримуюча доза 50-100 мг/день

Лефлуномід по 100 мг 3 дні потім по 20 мг/день

Для лікування РА використовують ГКС короткої дії – преднізолон і метилпреднізолон.

^ Схема пульс-терапії:

Класична: щоденно протягом 3 днів 1000 мг метилпреднізолону в/в крапельно за 35-45 хв.;

1 доба в/в 1 г метилпреднізолону,

2 доба в/в 1 г метилпреднізолону і 1 г циклофосфану( циклофосфан розчиняють в одному флаконі з метилпреднізолоном в ізотонічному розчині або глюкозі ),

3 доба в/в 1 г метилпреднізолону

3. 1 г метилпреднізолону в/в одноразово.

Рекомендації до вибору терапії РА залежно від активності

Клініко-лабораторна

Характеристика

Лікування

Низька активність




Артралгії, припухлість/болючість 5 і менше суглобів, відсутність позасуглобових проявів, РФ(-) або низькі титри, відсутність анти- ЦЦП, нормальний або помірно підвищенний рівень ШОЕ і СРБ, відсутність ерозій у дрібних суглобах кисті та стопи

Стандартні НПЗЗ (за відсутності факторів ризику)

Інгібітори ЦОГ-2 (за наявності факторів ризику)

Гідроксихлорохін або сульфосалазин(у разі більш виражених ознак активності)

Внутрішньосуглобове введення ГКС (при необхідності)

^ Помірна активність




Артрит 6-20 суглобів, відсутність позасуглобових проявів, помірні титри РФ, помірне збільшення СРБ і ШОЕ, остеопенія, помірне звуження суглобових щилин і поодинокі ерозії у дрібних суглобах кисті і стопи

НПЗЗ у повних протизапальних дозах

Метотрексат

Лефлуномід (у разі протипоказань до метотрексату)

Гідроксихлорохін + сульфасалазин

У разі неефективності: замінити НПЗЗ, внутрішньосуглобове введення ГКС та системне застосування ГКС.

^ Висока активність




Артрит більше 20 суглобів, швидке порушення функції суглобів, стійке збільшення ШОЕ і СРБ, високі титри РФ, позасуглобові прояви

НПЗЗ

Метотрексат

Комбінована терапія: метотрексат + сульфасалазин + гідроксихлохін;

Метотрексат + циклоспорин А;

Метотрексат + інфліксімаб.


Застосування біологічних засобів

ТНФ антагоністи

Проти-ТНФ моноклональні антитіла (Інфлексімаб, Адалімумаб)

Розчинний рецептор до ТНФ (Етанерцепт)

ІЛ-1 антагоністи

Антагоністи ІЛ-1 рецептора (Aнакінра)

статевим Лікування хворих на ОА

Немедикаментозні методи

Навчання хворого

Зменшення маси тіла при ІМ>25

ЛФК

Застосування допоміжних пристроїв

Ортопедичне взуття

Фармакотерапія

Аналгетики (Парацетамол до 4 г на добу, Трамадол та опіоїдні аналгетики (при неефективності парацетамолу) ),

НПЗП(Неселективні інгібітори ЦОГ (диклофенак натрію, піроксикам, напроксен, ібупрофен) разом з гастропротекторами (мізопростол), Селективні інгібітори ЦОГ-2 (Целекоксиб, рофекоксиб) в середніх терапевтичних дозах - препарати призначаються упродовж усього періоду синовіту),

в/с ГКС(триамцинолон, бетаметазон, гідрокортизон)

Хондропротектори(Глюкозамін (OsteoEze, Structum, Dona) по 750 мг в тапсулах (добова доза 1500 мг) упродовж 1-2 міс два курси з інтервалом в 2 місяці

Гіалуронат натрію (1% розчин) для в/с введення (Hyalgan, Synvisc) вводиться 1 раз на тиждень, на курс 5 інєкцій

Хондроітин сульфат (Румалон, артепарон, мукартрин) 10 – 25 інєкцій на курс лікуванння, два курси на рік

Алфлутоп 2 мл для в/с та в/м введення (5 інєкцій в/с, потім в/м до 20 інєкцій))

Хірургічне лікування

Артроскопічний лаваж

Артропластика

Протезування суглобів


Лікування хворих на подагру

Купірування гострого нападу подагри

НПЗП (диклофенак, індометацин, целекоксиб, німесулід)

Глюкокортикоїди, АКТГ (в/с – дипроспан, кеналог, п/о преднізолон АКТГ 40-80 ЕД)

Колхіцин (0,5 мг кожні 2 год до 4 мг)

Профілактика нападів

Колхіцин 0,5 – 1 мг на добу тривало

Низькокалорійна дієта, уникати вживання алкоголю, багатої пуринами їжі (печінка, мозок, нирки, шоколад, бульони, какао, бобові, червоне вино)

Зниження рівня сечової кислоти в крові

Урикозуричні засоби:

бензбромарон (100 – 200 мг на добу в 1 прийом)

Пробенецид (1-2 г на добу в 2-4 прийоми)

Сульфинпиразон (300 – 800 мг/добу)

Комбіновані засоби

- аломарон (100 мг алопуринолу і 20 мг бензбромарону 1 раз на добу)

Урикостатичні препарати: алопуринол 300-600 мг/добу


^ 5.Ефективність та недоліки НПЗП.Розрізняють такі групи НПЗЗ: похідні кислот індолоцтової(індометацин, суліндак, етодолак), анранілової(ніфлумова, мефенамова кислота), фенілоцтової (диклофенак, наклофен, фентіазак), венолової кислоти(піроксикам, ізоксикам), арилпропіонової(ібупрофен, напроксен),тощо.

Використання НПЗЗ спрямоване на вирішення 3 задач: зняття, зменшення болю, клінічних проявів запалення, скутості; поліпшення, відновлення функціонального стану опорно-рухового апарату; зниження або ліквідація лабораторної активності запального процесу.


Ризик-фактори НПЗП-гепатотоксичності:

Похилий вік

Знижена функція нирок

Поліпрагмазія

Високі дози НПЗП

Гіпоальбумінемія

Характеристика гепатотоксичної дії НПЗП:

Незначна побічна дія відносно захворюваності та смертності

Патологічні зміни та механізми уражень печінки(гепатоцелюлярний, холестатичний) подібні, незважаючи на різну хімічну структуру НПЗП

Переважно виникає у дітей та жінок похилого віку

Непередбачувана та інколи асимптомна

При відновленні приймання НПЗП, що її викликав, часто виникає раптово та характеризується важким перебігом

Не залежить від ЦОГ- селективності препарату.

НПЗЗ-нефротоксичність

Варіанти НПЗЗ-нефропатії:

Вазоконстрикція, що знижує клубочкову фільтрацію та збільшує креатинінемію; затримка натрію та гіперволемія; гіперкаліємія, гіпонатріємія;

Гострий папілярний некроз;

Гострий інтерстиціальний нефрит, у т.ч. алергічний.

^ 2. Ризик-фактори нефропатій, індукованих НПЗЗ та ЦОГ-2- інгібіторами:

Захворювання нирок, СН, печінкова недостатність

Терапія діуретиками, інгібіторами АПФ

Похилий вік

^ 3. Порівняння нефротоксичності НПЗЗ та ЦОГ-2-інгібіторів:

Обидві ізоформи(ЦОГ-1 та ЦОГ-2) експресовані в нирках у конституціональній та індуцибельній формах;

Ниркові ефекти коксибів аналогічні традиційним НПЗЗ;

Інгібіція ЦОГ-2-залежних вазодилятаторів у мозковій частині нирок прзводить до зростання пресорних ефектів ангіотензина ІІ