Реферат: Медико-социальная экспертиза при болезни Альцгеймера

Медико-социальная экспертиза при болезни Альцгеймера


Н.И. Муралева, А.А. Муралев

Первомайское межрайонное бюро МСЭ, г.Киров

Психиатрическое бюро МСЭ № 2 Кировской области


Психические расстройства при атрофических процессах в головном мозге занимают примерно 2-3% от уровня годового освидетельствования Психиатрическим бюро МСЭ и 3-4% общих бюро МСЭ. Однако это не говорит о малозначимости проблемы. Наоборот, проблема экспертизы при данной патологии довольно велика. Сложности заключаются в постановке диагноза, когда зачастую диагноз атрофического процесса подменяется диагнозом сосудистой деменцией в связи со сложностью диагностики и плохой ранней выявляемостью заболевания. Также, даже при ранней выявляемости сложно поставить правильный диагноз и дать экспертную оценку заболевания, хотя прогноз заболевания ясен.

Часть больных с данной патологией проходит освидетельствование на общих Бюро МСЭ, что затрудняет общий сбор и анализ статистических данных в целом по патологии, затрудняет проследить динамику заболевания, т.к. больные с общих Бюро МСЭ передаются для утяжеления группы инвалидности при возникновении у пациентов уже дементных состояний, в результате чего нет возможности проследить в полном объеме течение заболевания.

Данная работа несет в себе цель познакомить врачей общих бюро МСЭ и врачей психиатров с клиникой и медико-социальным прогнозом при данной патологии, методологией МСЭ, т.к. как уже было сказано выше врачи общих бюро МСЭ сталкиваются в своей работе с данной патологией, а психиатры порой встают перед вопросом оценки прогноза заболевания и временным критерием направления таких пациентов для освидетельствования в бюро МСЭ.

Данные приведены на основаниии опыта работы Психитарического бюро МСЭ № 2 и Первомайского бюро МСЭ Кировской области на основании изучения 320 дел актов освидетельствования на МСЭ.

Общими чертами данной патологии являются

медленное постепенное начало заболевания;

хроническое прогредиентное течение;

постепенно-поступательный распад психической деятельности от начального ее снижения до тяжелых степеней тотального слабоумия как основное содержание клинической симптоматики;

явно второстепенное место и подчиненное значение не всегда наблюдающейся продуктивной симптоматики;

нарастающий атрофический процесс в головном мозге как патологическая основа органической ослабоумливающей и продуктивной симптоматики.

Болезнь Альцгеймера представляет собой возникающее, как правило, в предстарческом возрасте заболевание, в основе которого лежит прогредиентный атрофический процесс в головном мозге, завершающийся тотальным афато-апракто-агностическим слабоумием.

^ Краткий исторический очерк. Эта болезнь была описана как самостоятельное заболевание A.Alzheimer в 1907 году. Однако в последствии как сам автор, так и многие другие ученые перестали ее считать самостоятельной нозологической единицей и стали оценивать как особый, более ранний – «пресинильный» вариант старческого слабоумия. В настоящее время заболевание принято как самостоятельная нозологическая единица.

^ Клиническая картина и течение. Заболевание обычно начинается в возрасте 50-55 лет (но может встречаться как раньше, так и позже). В 8 раз чаще данным заболеванием страдают женщины. Длинник заболевания составляет в среднем 8-12 лет.

Различают начальную стадию заболевания, стадию рассвета симптоматики и терминальную (исхода).

^ Стадия начальных проявлений. Личностные структуры сохраняются (личностные установки, идеалы, рисунок поведения). Имеется представление о своей измененности. На первый план выступает прогрессирующая амнезия (скуднеет весь жизненный опыт: утрачиваются привычные отработанные действия: письмо, шитье, причем распад письменной речи опережает распад устной речи, распадается счет). Дебютная забывчивость больных в сочетании со слабостью активного внимания и невозможностью стойкого зрительного сосредоточения на окружающей обстановке особенно сказывается на пространственной памяти, нарушает ориентировку в месте и в результате больные, еще относительно сохранные по личности и интеллекту оказываются беспомощными в родном городе, легко теряют дорогу домой, блуждают, не могут найти нужного им места. В целом расстройства памяти развиваются по закону прогрессирующей амнезии с нарастающим распадом прошлого жизненного опыта от самого сложного к простому, от самого позднего в онтогенезе к более раннему, с той лишь разницей, что распад идет наиболее интенсивно. Не смотря на эти интеллектуально-мнестические расстройства у больных на данном этапе болезни еще не наступает катастрофического распада психики, у них сохраняется критика и в беседе они пытаются «уйти» от непосильных вопросов ( о датах и т.п.), реагируют смущением. В целом эмоционально раздражительны, гневливы, порой даже злобны.

Также наблюдаются головная боль, головокружение, тогда как проявления органического снижения психики выявляются медленно и нерезко.

^ Стадия «рассвета» симптоматики. Нарастают апраксические, агностические и афазические расстройства. Нарушения сложного праксиса обозначаются довольно рано: больные не могут составить целое из частей, в тестовых условиях построить геометрические фигуры; у них нарушается порядок слов при письме (параграфия), при письме расстройтсво пространственного расположения букв, становится более заметной невозможность выполнять автоматизированные действия на производстве и в быту ( стирать, готовить пищу и т.п.).

Вслед за параграфиями надвигаются проявления аграфии (в виде замещения смыслового письма многократно повторяющимися волнообразными и круговыми линиями), алексии (больные читают текст, но не могут его понять), акалькулии (распад счета).

На далеко зашедших этапах заболевания, когда страдает и примитивный праксис (больные не могут сами зажечь спичку, одеться и т.п.), нарушаются натуральные системные двигательные рефлексы: походка становиться медленной, неуверенной, куклоподобной, больные не могут подниматься по ступеням, садиться, и наконец, ходить.

Чрезвычайно обильны и многообразны при болезни Альцгеймера речевые расстройства, также неуклонно нарастающие от сложного к простому: первоначальная забывчивость больных на имена, названия и даты постепенно перерастают в амнестическую афазию, которая через этап транскортикальной афазии достигает полной сенсорной афазии (когда больной произносит слово, но, не понимая его смысла, воспринимает лишь в форме смыслового образа) как конечный этап расстройства импрессивной речи. Нарушения экспрессивной речи еще более характерны для болезни Альцгеймера: если сама речевая продукция здесь достаточная, нередко обильная, то все большее место занимают в ней парафазии, порой столь грубо выраженные, что речь больных превращается в набор слов и становится совершенно непонятной; а также проявления насильственной речи -–логоклонии, интерации и т.д. Особенно характерны здесь логоклонии, которые начинаются с «логоклонического псевдозаикания» (затруднение, задержка на первых буквах или слогах) и затем прогрессирует до многократного повторения слогов, кратких слов или просто звуков – единственное выражение речи на далеко зашедших этапах заболевания.

^ Стадия исхода. В терминальной стадии заболевания на фоне глубокого слабоумия все вышеперечисленные расстройства достигают предельной выраженности: больные не способны ни вставать, ни садиться, ни ходить, в состоянии беспомощности, при общем повышении мышечного тонуса все время находятся в вынужденной эмбриональной позе. Появляются рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы: больные все тянут в рот, раскрывают рот при приближении предмета и пытаются хватать его зубами и т.д. Не способны говорить, издают нечленораздельные звуки, появляются насильственный смех, крик, плач, они могут часами кричать. Наступает кахексия и больные умирают в состоянии маразма.

Медико-социальная экспертиза. На начальном этапе заболевания, при сохранившейся критике к заболеванию, относительной интеллектуально - мнестической сохранности пациентов, но с учетом крайне неблагоприятного прогноза заболевания больным может быть определена вторая группа инвалидности. На стадии «рассвета» симтоматики и в терминальной стадии больным определяется первая группа инвалидности, т.к. они безусловно нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре.