Реферат: Цей довідник створений для пацієнтів, які мають пошкодження менісків колінного суглоба

Цей довідник створений для пацієнтів, які мають пошкодження менісків колінного суглоба. Анатомія
Колінний суглоб людини є складною біомеханічною конструкцією. Він утворений суглобовим поверхнями великогомілкової, стегнової кісток та наколінника, покритих гладкою поверхнею хряща (Рис. 1).



Рис. 1 Правий колінний суглоб (вид спереду) з вилученим надколінком

Суглобові поверхні утримуються між собою суглобовою капсулою та зв’язками. Між суглобовими поверхнями великогомілкової та стегнової кісток розташовані хрящоподібні утворення – зовнішній та внутрішній меніски. Внутрішня поверхня капсули суглоба покрита слизовою оболонкою. Зв’язковий апарат колінного суглоба утворений міцними структурами сполучної тканини, які розташовані всередині суглоба та позасуглобово. Всередині суглоба функціонує пара хрестоподібних зв'язок (передня та задня хрестоподібні зв’язки). Вони названі хрестоподібними тому, що перехрещуються між собою. Зовні суглоба з його внутрішньої та зовнішньої сторін розташований комплекси так званих колатеральних зв'язок. З внутрішнього боку суглоба розташована великогомілкова колатеральна зв’язка, з зовнішнього боку – малогомілкова колатеральна зв’язка.

^ Основні функції структур суглоба.

Вільні безболісні рухи в колінному суглобі забезпечує суглобовий хрящ. Хрящ це високо специфічна тканина, що не містить в своєму складі кровоносних судин. Слизова оболонка капсули суглоба виробляє синовіальну рідину, яка і є основою харчування хряща. Меніски збільшують відповідність суглобових поверхонь великогомілкової та стегнової кісток та площу контакту між ними і тим самим зменшують навантаження на хрящ. При вертикальних навантаженнях (біг, стрибки) меніски слугують своєрідними амортизаторами. Хрестоподібні та колатеральні зв’язки утримують великогомілкову кістку від зміщень відносно стегнової. Передня хрестоподібна (ПКС) є запобіжником від зміщень допереду, задня хрестоподібна (ЗХЗ) протидіє зміщенням в задньому напрямку. Колатеральні зв’язки утримують суглобові поверхні від бокових зміщень. Взаємодія колатеральних, хрестоподібних зв'язок та менісків створює механічну міцність або стабільність колінного суглоба. Стабільність колінного суглоба забезпечує рівномірне навантаження на суглобовий хрящ, що зберігає його цілісність протягом всього життя.

^ Що виникає в разі пошкодження суглобових структур.

Пошкодження суглобового хряща є незворотнім процесом, яке в результаті приводить до розвитку деформівного артроза та виходу з ладу колінного суглоба як засобу пересування. Чому пошкодження стабілізуючих структур суглоба є небезпечним для хряща? Тому, що вихід з ладу будь якої із них різко порушує нормальну механіку суглоба. Під час звичайних рухів постійно виникають ненормальні зміщення суглобових поверхонь, які приводять до нерівномірного навантаження суглобового хряща. Ті частини хряща, що отримують підвищене навантаження починають швидко руйнуватись (рис. 2).



Рис. 2. Руйнування хряща колінного суглоба внаслідок пошкодження внутрішньо суглобових структур (схематично, вид спереду, колінний суглоб зігнутий)

Серед стабілізуючих структур меніски пошкоджуються найчастіше. Розрив меніску виникає під час неконтрольованого згинання або скручування колінного суглоба без значного навантаження. Така ситуація можлива під час присідання або розвороту на колінному суглобі при фіксованій ступні.

^ Ознаки пошкоджень структур коліна.

Для пошкодження меніску характерна болючість по внутрішній або зовнішній поверхні колінного суглоба, що виникла після епізоду травмування. Може виникати клацання в суглобі. Часто неможливе повне безболісне згинання та розгинання суглоба. Характерно раптове блокування рухів в коліні. Блокування суглоба є результатом защемлення відірваної частини меніска між суглобовими поверхнями. Часто пошкодження менісків супроводжуються набряком коліна, що локалізується у його верхній частині.

При пошкодженні хрестоподібних та колатеральних зв'язок розвивається нестабільність суглоба, що проявляється відчуттям того, що коліно «не тримає». При пошкодженні передньої хрестоподібної зв’язки таке відчуття виникає при виконанні різких рухів вбік або неконтрольованих кроків. При пошкодженні задньої хрестоподібної зв’язки відчуття нестабільності як правило супроводжує кожен крок.
Діагноз.
      Діагностика пошкодження менісків, розриву хрестоподібних та колатеральних зв'язок заснована на клінічному дослідженні (вивченні скарг пацієнта, механізму травми, дослідження колінного суглоба за допомогою спеціальних тестів). При необхідності використовуються додаткові методи діагностичних досліджень: рентгенографія, ультразвукове дослідження й магнітно-резонансна томографія.  Досвідчений спеціаліст може з високою точністю встановити діагноз пошкодження зв'язок та менісків за допомогою клінічного та ультразвукового дослідження суглоба. Магніторезонансна томографія застосовується при нестандартних пошкодженнях суглоба.
Лікування
      Лікування пошкоджень структур колінного суглоба може проводитись консервативно та за допомогою операції. Консервативне лікування включає стабілізацію суглоба за допомогою гіпсової або полімерної пов’язки на достатні терміни, протизапальній та протинабряковій терапії, розвантаженні суглоба за допомогою милиць. Без операції варто лікувати пошкодження колатеральних зв'язок та задньої хрестоподібної зв’язки.

Пошкодження менісків, передньої хрестоподібної зв’язки в переважній більшості випадків потребують оперативного лікування.

^ Оперативне лікування

Сучасне оперативне лікування травматичних ушкоджень і захворювань колінного суглоба – це операції під артроскопічним контролем. Артроскопія – буквально «оглядання суглоба», це вид оперативного втручання під час якого всі маніпуляції, які проводяться всередині суглоба проводяться не через його розріз, а під контролем відеокамери (Рис 3). Для цього над поверхнею суглоба проводиться прокол м’яких тканин.


Ендоскоп

(Артроскоп)

Артроскопічний інструмент

Монітор з виведеним зсередини суглоба зображенням



Рис. 3 Операція на колінному суглобі під артроскопічним контролем (схематично)



Всередину суглоба вводиться спеціальний оптичний пристрій - артроскоп. (Рис. 4).



Рис. 4 Різновиди артроскопів


Зображення з цього пристрою передається на відео монітор. Через додаткові проколи вводяться спеціальні артроскопічні інструменти. Хірург фактично виконує операцію всередині суглоба, дивлячись на монітор (рис. 5).


Рис. 5 Виконання артроскопічної операції


Які переваги? Артроскопічне зображення є збільшеним, що дозволяє виконувати оперативне втручання більш точно. Інструменти для артроскопічних операцій мають малі розміри, що також підвищує якість виконання операції та зменшує травмування тканин суглоба (рис. 6). Під час артроскопічної операції відсутній контакт суглоба з навколишнім середовищем (як під час операції з розрізом), що різко зменшує можливість потрапляння інфекції в суглоб. Під час артроскопічної операції немає необхідності травмувати тканини операційними гачками для розведення країв рани. І це лише основні переваги.


Рис. 6 Артроскопічні інструменти

^ Підготовка до операції
      Після вирішення питання про необхідність артроскопічної операції пацієнту буде призначена дата госпіталізації. Артроскопічні операції в більшості випадків виконуються в день поступлення хворих в лікарню. Передопераційне обстеження включає лабораторні дослідження (аналізи крові й сечі), електрокардіограму. Достовірні дані аналізів допоможуть уникнути можливих ускладнень під час та після проведення оперативного втручання. Увечері напередодні операції не рекомендується вживати їжу після 19 годин, а особливо спиртні напої. Вживання спиртних напоїв робить необхідним застосування підвищених доз засобів для наркозу, що є шкідливим для організму пацієнта.

Необхідно також видалити волосся на всій кінцівці. Це можливо зробити безпечною бритвою або кремом для епіляції. Видалення волосся на кінцівці, яка оперується, необхідно для її більш ефективної передопераційної обробки розчинами антисептиків. Це дає змогу максимально знищити мікроорганізми, які у нормі у великій кількості знаходяться на поверхні шкіри та запобігти виникненню інфекційних ускладнень. На ніч необхідно виконати очищення кишківника. Для цього не обов’язково виконувати очищувальну клізму. Можливо використання препаратів, які розроблені спеціально для цієї задачі (великий асортимент таких препаратів є в більшості аптек). Ранком перед операцією варто втримуватися від будь-якого прийому їжі й рідини, застосування жувальної гумки. Таке обмеження необхідно для запобігання виділення шлункового соку, наявність якого є дуже небезпечним під час проведення наркозу через можливість потрапляння в дихальні шляхи. Перед операцією пацієнта оглядає анестезіолог, який на основі клінічного обстеження та даних лабораторних методів дослідження прийме рішення про найбільш безпечний для пацієнта в даний момент метод знеболення.
^ Що відбувається під час операції
      Перед операцією медична сестра в палаті виконує ін’єкції лікарських засобів, які діють заспокійливо, для зменшення психологічного напруження пацієнта, та антибіотиків, для стандартної профілактики розвитку інфекційних ускладнень. Всі лікарські препарати перевіряються на виникнення алергічних реакцій, шляхом виконання внутрішньо шкірного введення в долонну поверхню передпліч мікродоз лікарського засобу та визначення реакції шкіри на таке введення. У випадку виникнення алергічної реакції в місці постановки проби, медсестра доповідає про даний випадок лікарю та фіксує це в історії хвороби. Лікарський засіб змінюється, процедура повторюється. Тож пацієнту може бути введений лише безпечний засіб. Після виконання ін’єкцій пацієнт перевдягається в одноразову білизну й доставляється в операційний блок. Лікар-анестезіолог виконує внутрішньовенне введення засобів для наркозу або спинальну анестезію. Застосування загального знеболення в наш час не є небезпечним для організму пацієнта. Сучасні засоби для наркозу є нетоксичними й дуже ефективними. Введення препаратів для наркозу викликає різке зниження функцій центральної нервової системи і пацієнт заглиблюється в сон. Цей сон є набагато глибшим, ніж звичайний фізіологічний, з повним виключенням чутливості. Під час наркозу анестезіолог постійно контролює клінічно та за допомогою апаратури життєві показники, для виключення можливості будь яких ускладнень та додає кількість препаратів в залежності від тривалості оперативного втручання. Прокинутись під час операції при такому підході до наркозу з боку анестезіолога неможливо. Через визначений час дія ліків закінчується і пацієнт просинається.

Під час спинальної анестезії розчин місцевого анестетика вводиться в субарохноідальний простір, розташований у хребетному каналі. У результаті виникає анестезія нижньої половини тіла.  Введення місцевого анестетика здійснюється нижче закінчення спинного мозку, травма останнього при виконанні спинальної анестезії виключена. Доза анестетика є малою, її можливо порівняти зі знеболенням в стоматології. Через 3-7 хвилин після введення місцевого анестетика наступає тимчасова блокада нервових волокон, що іннервують нижню половину тіла, що супроводжується відчуттям тепла, виникненням оніміння, зниженням чутливості й розслабленням м'язів нижніх кінцівок. Тривалість дії залежно від обраного анестетика може становити від 1,5 до 6 годин.

Після виконання анестезії хірург укладає кінцівку на спеціальну підставку й обробляє операційне поле розчином антисептика. В області колінного суглоба робляться проколи, через які вводяться артроскоп і хірургічні інструменти. Під час операції внутрішня порожнина суглоба постійно зрошується стерильним фізіологічним розчином за допомогою спеціального пристрою (артроскопічної помпи), який автоматично підтримує заданий тиск рідини та освітлюється за допомогою джерела «холодного» ксенонового світла (рис. 7). Починається стандартне ретельне обстеження всіх відділів та структур суглоба. Проводиться не лише візуальний аналіз цілісності структур, але й перевірка їх на міцність за допомогою спеціального інструменту ( артроскопічного пробу). Під час огляду можливо виявити різні види пошкоджень менісків. (рис 8, 9).


Рис. 7 Обладнання необхідне для проведення якісної артроскопії

Монітор

Комбінований шейверно-помповий пристрій

Блок цифрової камери

Джерело ксенонового «холодного» світла

Високочастотний випарювач тканин
с


Визначення типу розриву менісків є вирішальним для вибору тактики оперативного лікування.


Внутрішній меніск

Зовнішній меніск

Задній ріг

Тіло

Передній ріг


Рис. 8. Меніски правого колінного суглоба та частини зовнішнього меніску (вид зверху)








Рис. 8 Типи розривів менісків (схематично, вид зверху).

При виявленні пошкодження меніску приймається рішення про видалення або ж пришивання пошкодженої частини. Безумовно, меніск є важливою частиною суглоба і повинен бути збережений при найменшій можливості. Повне видалення менісків приводило в експериментах на тваринах до збільшення навантаження на хрящ в десятки разів та руйнування суглоба протягом декількох місяців. Від чого залежить хірургічна тактика? По перше, на жаль, віку хворого. На підставі довгострокових досліджень визначено, що у середньому віці, старше за 35 років, питома вага розривів місць зшивання менісків різко збільшується, що перетворює хірургію на лотерею. Іншим чинником, що впливає на вибір хірургічної тактики є наявність кровообігу в місці розриву меніску. Кровопостачання меніску найбільш розвинене в його периферичних, розташованих по краю суглоба, біля суглобової капсули частинах. (рис. 9). Ці ж частини менісків є найбільш функціонально значимими. Тому, на щастя, більшість пошкоджень функціонально важливих частин менісків можливо відновити.

І нарешті, якщо місце розриву знаходиться в зоні кровопостачання, хворий має вік до 35 років і хірург має досвід та відповідне технічне забезпечення, може виявитись, що через давність пошкодження ми маємо механічне руйнування відірваної частини меніску, яке робить її пришивання технічно неможливим. Тому при наявності пошкоджень менісків, особливо при заклинюваннях суглоба, слід проводити операцію якнайшвидше.


Рис. 9 Кровопостачання меніску в перерізі та межа кровопостачання (вид зверху) (схематично).



Якщо зона відновлення не кровопостачається, зрощення пришитої частини неможливе і вона знову відокремиться, що викличе необхідність у повторному оперативному втручанні. Визначення наявності кровопостачання в зоні розриву можливо лише при артроскопічному дослідженні, тому прийняття рішення про зшивання, чи видалення пошкодженої частини меніску приймається хірургом під час операції.

Розриви менісків в зоні кровопостачання трапляються більш рідко, ніж розриви в аваскулярній зоні. Тому в переважній більшості випадків пошкоджені частини менісків видаляються. Чи не погіршується стан колінного суглоба після видалення менісків? Відповідь на це питання складається з двох тверджень. По – перше, відірвана частина меніску травмує хрящ колінного суглоба, спричиняє запалення та розростання слизової оболонки, накопичення рідини в суглобі. Тому, шкода для колінного суглоба в даному випадку набагато більша, ніж функціонування коліна без цієї частини. З іншого боку, як вже було показано, не можуть бути пришиті лише центральні, тонкі, аваскулярні частини менісків, функція яких доволі мала.

Зшивання менісків колінного суглоба проводиться за допомогою 3 основних методів: зсередини-дозовні, ззовні-досередини, повністю внутрішньо суглобового зшивання.

Технологія зсередини-назовні отримала назву від напрямку руху прошивних інструментів (рис. 10).


Рис. 10 Техніка прошивання менісків ззовні-досередини (outside-in) схематично.



Після проведення шви зав’язуються через невеликі розрізи шкіри на капсулі суглоба. Кількість швів залежить від величини розриву, проте вони повинні бути розташовані не менше, ніж через 1 см один від одного та від країв розриву.

Техніка прошивання «з середини – назовні» відрізняється від попередньої напрямком руху прошиваючого пристрою (рис. 11).


Рис. 11 Техніка прошивання менісків з середини - назовні (inside-out) схематично та прошивні інструменти.



Техніка «все всередині» виконується таким чином, що зшивання проводиться не виходячи прошивним пристроєм за межі суглоба. Для її виконання можуть бути використані полімерні біодеградуючі якоря та стріли (рис. 12).


Рис. 12 Техніка прошивання менісків «все в середині» (all-inside) Rapid Lock виробництва Mitek США схематично та одноразовий прошивний інструмент.



Сьогодні всі системи прошивання менісків є доступними в Україні. Використання системи фіксації залежить від локалізації місця розриву. При зшиванні розривів задньої частини меніску (заднього рогу) переважно використовувати техніку «все всередині» через небезпеку пошкодження судин та нервів, які проходять по задній поверхні колінного суглоба.

Тканина меніску є доволі ніжною і може розірватись при ранньому навантаженні, незважаючи на міцність системи фіксації. Роль системи фіксації – довготривале утримання відірваної частини біля місця фіксації для забезпечення природного зрощення. Через цю причину 3 тижні після операції дозволяється лише хода на милицях без навантаження кінцівки та рухів в колінному суглобі. Пацієнт може виконувати лише тонічні скорочення м’язів кінцівки (напруження м’язів без виконання рухів в суглобі). З 4 тижня починається поступове навантаження кінцівки та розробка рухів в колінному суглобі. Спортивні тренування дозволяються через 3 місяці після операції, спортивні навантаження, в тому числі біг, дозволені через 4 місяці після операції.

У випадку, коли пошкоджена частина меніску видаляється, дозволяється навантажувати коліно по комфорту з 2 дня після операції. Спортивні навантаження допускаються через 6 тижнів після операції при відсутності болю, хрусту та набряку в колінному суглобі .

Після завершення основного етапу операції, суглоб ретельно промивається, в його порожнину вводяться полімерні трубки, які відводять надлишки рідини протягом першої доби після операції. Проколи зашиваються та заклеюються стерильними наклейками, коліно поміщується в іммобілізаційний пристрій, для надання спокою кінцівці протягом раннього післяопераційного періоду. Операція завершується. Тривалість оперативного втручання по видаленню пошкодженої частини меніску складає від 10 до 30 хвилин. Операція по зшиванню пошкодженої частини меніску триває близько 1 години.

Таким чином, операції на менісках колінного суглоба можуть бути зовсім різними в залежності від типу пошкодження меніску. Рішення про тактику лікування в кожному конкретному випадку приймає хірург безпосередньо під час артроскопічного огляду суглоба. Видалення пошкодженої частини меніску є досить простим оперативним втручанням, за виключенням локалізації пошкодження в зоні задніх рогів. Це операція 3 категорії складності. Зшивання меніску є операцією 7 категорії складності, яка під силу лише досвідченим хірургам з відповідними навичками та технічним забезпеченням.
^ Ризики й ускладнення
Як і при всіх хірургічних втручаннях при артроскопії існує ймовірність кровотечі, інфікування й рецидиву захворювання.

Для контролю кровотечі використовується еластичне компресійне бинтування, прикладання спеціальних охолоджених пакетів, дренажні трубки. Цих засобів як правило достатньо. В запасі залишаються лікарські засоби, що покращують згортання крові.

Як вже було згадано, артроскопія є методом, при якому різко зменшений контакт рани з навколишнім середовищем а отже і можливість інфікування. Окрім того, протягом 72 годин проводиться профілактичне введення антибіотиків.

Рецидив захворювання в переважній більшості випадків є результатом повторної травми або недотримання вимог програми реабілітації.
^ Після операції
      Після операції протягом деякого часу (до 4 – 6 годин) може відзначатися відсутність чутливості нижніх кінцівок. Нога пацієнта забинтована еластичним бинтом. Протягом 2-3 годин до області колінного суглоба прикладається пакет з льодом для зменшення ризику кровотечі, болю й набряку. Коли пацієнту дозволять вставати, то може відчутись біль у коліні при опорі на оперовану кінцівку. Щоб зменшити навантаження, знизити болючі відчуття хірург може запропонувати використовувати милиці.

Результати оперативного лікування пошкоджень менісків є добрими. При проведенні досліджень отримано до 96 % задовільних результатів при застосуванні комплексних систем оцінки функції колінного суглоба. Всі хворі повернулись до попереднього рівня фізичної активності. Слід сказати, що давність травми сильно впливає на післяопераційні результати, насамперед через супутнє пошкодження хряща при тривалому існуванні пошкоджень менісків колінного суглоба. Якраз 4 % незадовільних результатів отримані у пацієнтів з великою тривалістю захворювання. Особливо це стосується випадків з блокуванням суглоба. Тому, якщо пацієнт має проблеми в колінному суглобі у вигляді болю, клацання, блокувань, набряку, які виникли після травми, необхідно провести обстеження. При виявленні пошкоджень менісків колінного суглоба не треба відкладати вирішення проблеми «на потім», а прийняти рішення про час та місце виконання артроскопічної операції. Це допоможе зберегти функцію колінного суглоба , фізичну активність та якість життя. Успіхів у лікуванні!