Реферат: Виписка із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого тб 09

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади,органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад






МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 027– 4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

_____________ 20 __ р. №____

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили цю форму





Ідентифікаційний код ЄДРПОУ








^ Виписка

із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09

(необхідне підкреслити)


1. Лікувальна установа, що переводить:

(інтенсивна фаза) ______________

(фаза продовження) _____________

2. Лікувальна установа, куди переводять:

(інтенсивна фаза) ______________

(фаза продовження) _____________

3. П.І.Б. пацієнта _____________________________________________________________________________________

4. Адреса (повна), телефон _____________________________________________________________________________

5. Дата народження: _______________, Вік: ______ (років)

6. Стать: ч ж

7. Мешкання: м с













8. Реєстраційний номер хворого

















































Область

Район




Рік

Порядковий номер










9. Дата реєстрації (ЦЛКК) __________ 10. Термін перебування: з _________ до _________ 11. Кількість днів ___

12. Причина виписки/переводу _________________________________________________________________________

13. Клінічний діагноз __________________________________________________________________________________

14. Ускладнення основного захворювання ________________________________________________________________

15. Супутні захворювання ______________________________________________________________________________

16. При реєстрації чи вступі: (номер, дата, результат)

16.1.Мазок

____________

____________

____________

16.2. Культура

___________

___________

___________

16.3. Стійкість
до ПТП: __________________________

16.4. Rö ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________

16.5. Додаткові методи обстеження ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

16.6. Туберкулінові проби (дата, результат)_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

17. При виписці/переводі: (номер,дата, результат)

17.1. Мазок

_____________ __________________________

17.2. Культура _______________________________________

17.3. Стійкість до ПТП: __________________________

17.4. Rö _____________________________

____________________________________________________________________________________________________________

17.5. Додаткові методи обстеження ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________










(лінія відрізу)

^ Для заповнення лікувальною установою, куди переведений пацієнт.

Відправляється в установу, звідки переведено хворого, як тільки він поступив в ЛПЗ та був зареєстрований

32. П.І.Б. пацієнта _____________________________________________________________________________________

33. Адреса (повна), телефон







34. Дата народження: _______________, Вік: ____ (років)

35. Стать: ч ж

36. Проживання: м с




37. Реєстраційний номер хворого

















































Область

Район




Рік

Порядковий номер







38. Дата реєстрації (ЦЛКК) _____________________

39. Дата прибуття до ЛПЗ __________________

40. Назва ЛПЗ, до якого прибув хворий ___________________________________________________________________




П.І.Б. зав. відділенням/районного фтизіатра

______________

Підпис

_________________

П.І.Б. головного лікаря/заст. гол. лікаря з мед.частини

______________

Підпис

_________________

Дата заповнення__________________________













18. Діагноз при виписці ________________________________________________________________________________

19. Ускладнення основного захворювання_________________________________________________________________

20. Супутні захворювання_______________________________________________________________________________

21. Режим лікування

В інтенсивній фазі

У фазі продовження

Добова доза
































































H

R

Z

S

E

Інші

H

R

E

Інші

22. Примітки: __________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Непереносимість до ПТП _____________________________________________________________________________

24. Кількість запланованих доз

(інтенсивна фаза) __________

(фаза продовження) _________

25. Кількість отриманих доз

(інтенсивна фаза) __________

(фаза продовження) _________

26. Лікування ускладнень: _______________________________________________________________________________

27. Лікування супутн. захворювань: _______________________________________________________________________

28. Листок непрацездатності

28.1. З початку лікування

№ _______________

з ______________

до _____________

28.2. Продовжений

№ _______________

з ______________

до _____________

29. Дата МСЕК _______________

30. Група інвалідності _______________________

31. Рекомендації _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




П.І.Б. лікуючого лікаря/районного фтизіатра

_______________

Підпис

______________

П.І.Б. зав. відділенням

_______________

Підпис

______________

П.І.Б. заступ. гол. лікаря з мед. частини

_______________

Підпис

______________

Дата заповнення _________________________












Начальник Центру

медичної статистики МОЗ України М.В. Голубчиков