Реферат: Регистрационный №

107078, г. Москва, ул. Маши Порываевой, 11

Дополнительный офис № |__|__|__|__|

Тел. |__|__|__||__|__|__|__|



юридическим лицам

по Программе кредитования предприятий малого и среднего бизнеса
Регистрационный № ____________

Настоящим заявитель предоставляет ОАО АКБ «РОСБАНК» право совершать предусмотренные законодательством РФ действия по проверке указанных в заявлении сведений.

В случае получения кредита в АКБ «Росбанк», Заявитель  возражает  не возражает против передачи сведений, указанных в настоящем Заявлении-Анкете в Кредитное бюро, в соответствии с ФЗ №218 от 30.12..2004 г.


_________________________________________


________________________________/____________________/

должность

подпись Ф.И.О.


^ Общие сведения о заявителе

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Сокращенное наименование, фирменное наименование КИО |__|__|__|__|__|


Юридический адрес

|__|__|__|__|__|__|

Помещение:  Собственное    Муниципальное    Ведомственное   Аренда

Другое _______________________________________________________

Тел. (вкл. код)


Факс (вкл. код)

Фактический адрес (при совпадении с юридическим адресом – не заполняется):

|__|__|__|__|__|__|

Помещение:  Собственное   Муниципальное   Ведомственное Аренда

 Другое _______________________________________________________

Тел. (вкл. код)


Адрес электронной почты


Факс (вкл. код)

Величина зарегистрированного уставного/складочного капитала ______________________

Величина оплаченного уставного /складочного капитала ______________________

Права аренды (собственности) на помещение:

 Менее 1 года  Свыше 1 года

Иные объекты в собственности:



Номер государственной регистрации (ОГРН) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Дата внесения записи о государственной регистрации |__|__||__|__||__|__|


Наименование регистрирующего органа _______________________________________________________


Место регистрации ___________________________________


Коды форм государственного статистического наблюдения: ОКПО ______________ ОКВЭД _____________________

Наличие по местонахождению заявителя его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, имеющих право действовать от имени


заявителя без доверенности  да  нет

Наличие у заявителя обособленных подразделений (филиалов)  да  нет


Полное название и местонахождение (адрес)

Отрасль деятельности

Виды деятельности

Сроки работы по указанным видам деятельности

Количество постоянных сотрудников

Наличие связанных компаний  да  нет

по учредителю/лям  да  нет

по юридическому лицу  да  нет

Полное наименование связанных компаний с указанием организационно-правовой формы



Наличие лицензий на право осуществление деятельности  да  нет  деятельность не лицензируется

Сведения о лицензиях (вид, номер, дата выдачи, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности):



^ Сведения о счетах в банках

Наименование Банка

Вид счета (расчетный, текущий, распределительный, транзитный и др.)

Номер счета:

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Дата открытия

|__|__||__|__||__|__|

Наименование Банка

Вид счета (расчетный, текущий, распределительный, транзитный и др.)

Номер счета:

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Дата открытия

|__|__||__|__||__|__|

Наименование Банка

Вид счета (расчетный, текущий, распределительный, транзитный и др.)

Номер счета:

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Дата открытия

|__|__||__|__||__|__|

Наличие расчетного / текущего счета в ОАО АКБ «РОСБАНК»

 да Номер счета |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  нет

Наличие картотеки к счетам в Банках

 да  нет

Текущая просроченная задолженность по финансовым обязательствам перед банками

 да  нет

Текущая просроченная задолженность перед бюджетами и бюджетными фондами

 да  нет




^ Сведения о владельцах (учредителях) предприятия

Учредители – физические лица

Фамилия, Имя, Отчество

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Доля в уставном капитале

Адрес регистрации

|__|__|__|__|__|__|

Адрес фактического места жительства (при совпадении с адресом регистрации – не заполняется)

|__|__|__|__|__|__|

Паспорт

Серия |_______| |____| №|__|__|__|__|__|__|

кем выдан:

когда выдан

|__|__||__|__||__|__|

Дата рождения |__|__||__|__||__|__|

Место рождения

Фамилия, Имя, Отчество

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Доля в уставном капитале

Адрес регистрации

|__|__|__|__|__|__|

Адрес фактического места жительства (при совпадении с адресом регистрации – не заполняется)

|__|__|__|__|__|__|

Паспорт

Серия |_______| |____| №|__|__|__|__|__|__|

кем выдан:

когда выдан

|__|__||__|__||__|__|

Дата рождения |__|__||__|__||__|__|

Место рождения

Фамилия, Имя, Отчество

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Доля в уставном капитале

Адрес регистрации

|__|__|__|__|__|__|

Адрес фактического места жительства (при совпадении с адресом регистрации – не заполняется)

|__|__|__|__|__|__|

Паспорт

Серия |_______| |____| №|__|__|__|__|__|__|

кем выдан:

когда выдан

|__|__||__|__||__|__|

Дата рождения |__|__||__|__||__|__|

Место рождения

Фамилия, Имя, Отчество

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Доля в уставном капитале

Адрес регистрации

|__|__|__|__|__|__|

Адрес фактического места жительства (при совпадении с адресом регистрации – не заполняется)

|__|__|__|__|__|__|

Паспорт

Серия |_______| |____| №|__|__|__|__|__|__|

кем выдан:

когда выдан

|__|__||__|__||__|__|

Дата рождения |__|__||__|__||__|__|

Место рождения

Учредители – юридические лица

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Юридический адрес

|__|__|__|__|__|__|

Помещение:  Собственное    Муниципальное    Ведомственное   Аренда

Другое _______________________________________________________

Тел. (вкл. код)


Факс (вкл. код)

Фактический адрес (при совпадении с юридическим адресом – не заполняется):

|__|__|__|__|__|__|

Помещение:  Собственное   Муниципальное   Ведомственное Аренда

 Другое _______________________________________________________

Тел. (вкл. код)

Факс (вкл. код)

Номер государственной регистрации (ОГРН) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Дата ОГРН |__|__||__|__||__|__|

Наименование регистрирующего органа

Место регистрации

Отрасль деятельности

Виды деятельности

Коды форм государственного статистического наблюдения

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Юридический адрес

|__|__|__|__|__|__|

Помещение:  Собственное    Муниципальное    Ведомственное   Аренда

Другое _______________________________________________________

Тел. (вкл. код)


Факс (вкл. код)

Фактический адрес (при совпадении с юридическим адресом – не заполняется):

|__|__|__|__|__|__|

Помещение:  Собственное   Муниципальное   Ведомственное Аренда

 Другое _______________________________________________________

Тел. (вкл. код)

Факс (вкл. код)

Номер государственной регистрации (ОГРН) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Дата ОГРН |__|__||__|__||__|__|

Наименование регистрирующего органа

Место регистрации

Коды форм государственного статистического наблюдения: ОКПО ______________ ОКВЭД _____________________

Отрасль деятельности

Виды деятельности

^ Сведения об органах управления (структура органов управления и сведения о физических лицах, входящих в состав исполнительных органов)

^ Орган управления (коллегиальный/единоличный) _____________________________________________

(указать)

Данные о физическом лице :

Фамилия, Имя, Отчество

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Дата рождения |__|__||__|__||__|__|


Место рождения ___________________ Адрес регистрации |__|__|__|__|__|__|


Адрес фактического места жительства (при совпадении с адресом регистрации – не заполняется)

|__|__|__|__|__|__|


Гражданство _________________________

Паспорт

Серия |_______| |____| №|__|__|__|__|__|__|


Данные миграционной карты/документа, подтверждающего право пребывания на территории РФ (при наличии)

^ Данные о юридическом лице :

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Номер государственной регистрации (ОГРН) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Дата внесения записи о государственной регистрации |__|__||__|__||__|__|


Наименование регистрирующего органа _______________________________________________________


Место регистрации ___________________________________


Коды форм государственного статистического наблюдения:

ОКПО ______________ ОКВЭД _____________________

Юридический адрес

|__|__|__|__|__|__|

Фактический адрес (при совпадении с юридическим адресом – не заполняется):

|__|__|__|__|__|__|

^ Руководитель предприятия

Фамилия, Имя, Отчество

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Адрес регистрации

|__|__|__|__|__|__|

Адрес фактического места жительства (при совпадении с адресом регистрации – не заполняется)

|__|__|__|__|__|__|

Паспорт

Серия |_______| |____| №|__|__|__|__|__|__|

кем выдан:

когда выдан

|__|__||__|__||__|__|

Дата рождения |__|__||__|__||__|__|

Место рождения

Срок нахождения на занимаемой должности

Номер и дата приказа о назначении

^ Главный бухгалтер предприятия

Фамилия, Имя, Отчество

ИНН |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Адрес регистрации

|__|__|__|__|__|__|

Адрес фактического места жительства (при совпадении с адресом регистрации – не заполняется)

|__|__|__|__|__|__|

Паспорт

Серия |_______| |____| №|__|__|__|__|__|__|

кем выдан:

когда выдан

|__|__||__|__||__|__|

Дата рождения |__|__||__|__||__|__|

Место рождения

Срок нахождения на занимаемой должности

Номер и дата приказа о назначении

^ Сведения о запрашиваемом кредите

Сумма кредита



^ Валюта кредита
 российский рубль доллар США  Евро

Срок кредитования

месяцев

^ Цели кредитования

_______________________________________________________________________________________

График возврата кредита

ежемесячно, аннуитетными платежами ежемесячно, равными долями  индивидуальный график

^ Наличие отсрочки по основному долгу

 месяц(ев)  нет отсрочки

Предлагаемое обеспечение

^ Форма вид обеспечения

Текущая рыночная стоимость

Собственник имущества и местонахождение залога





































^ Кредитная история в коммерческих банках

Примечание: при заполнении предоставляется информация по всем действующим кредитам

Банк-кредитор

^ Сумма кредита

Сумма задолженности

Дата выдачи

Дата погашения

Обеспечение









































































^ Согласны предоставить все затребованные для рассмотрения данного Заявления документы

 да  нет

Учредитель/ли согласны дать поручительства по кредиту

 да  нет

^ Генеральный директор согласен дать поручительство по кредиту

 да  нет

В течение 2 (Двух) рабочих дней с даты заполнения настоящего Заявления-Анкеты Заявитель обязуется перечислить Банку денежные средства в сумме ____________________________ (__________________________________________________________) рублей для обеспечения уплаты банковских комиссий (гарантийное покрытие). Заявитель поручает Банку по результатам рассмотрения Банком настоящего Заявления-Анкеты распорядиться средствами гарантийного покрытия следующим образом:

в случае отказа Банка по результатам проверки финансового состояния Заявителя от предоставления кредита или отказа Заявителя, в отношении которого Банком рассмотрено настоящее Заявление-Анкета и дана положительная оценка его финансового состояния, от получения кредита – направить полученные денежные средства на уплату комиссии Банка за рассмотрение настоящего Заявления-Анкеты;

в случае положительной оценки Банком финансового состояния Заявителя и предоставления ему кредита – зачесть в счет любых (по выбору Банка) предстоящих платежей, подлежащих уплате Заявителем в пользу Банка по кредитному договору.


^ Настоящее Заявление не налагает на Банк каких-либо обязательств.

Достоверность вышеуказанной информации подтверждаем.

Заявитель

______________________________________________________ ______________________________________________________

(Должность руководителя, Наименование организации)


_____________________/_________________/

^ Подпись Ф.И.О.

МП

Дата заполнения заявления предприятием: ..20


^ СЛУЖЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (заполняется сотрудником банка)

Критерии

Параметры программы

^ Фактическое значение

Соответствует требованиям

Не соответствует требованиям


1.Опыт работы по основной деятельности

не менее 6 месяцев










2.Регистрация бизнеса

по месту нахождения филиала










3.Регистрация владельца/владельцев бизнеса (совокупная доля в бизнесе 50%)

по месту нахождения филиала











4.Разрешительная документация

наличие лицензии, разрешения на право осуществления торговли










5.Задолженность перед банками и бюджетом

отсутствие просроченной задолженности по финансовым обязательствам перед банками, картотеки по счетам, перед бюджетом и внебюджетными фондами










^ Удовлетворяет требованиям программы  да  нет, причины несоответствия требованиям Программы:

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (заполняется сотрудником банка)*

*Заполняется в случае, если в Банке отсутствует заполненная заявителем Анкета клиента, по форме, установленной Правилами внутреннего контроля

^ Наименование клиента:

Код клиента:

Степень (уровень) Риска




Обоснование степени (уровня) Риска осуществления клиентом легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма в соответствии с критериями, разработанными Банком





Характеристика операций (оценка соотношения операций с деятельностью клиента, реальных оборотов по счету заявленным и т.п.)




Дата начала отношений с клиентом, в частности открытия первого счета (вклада)




^ Фамилия, имя, отчество, должность сотрудника, ответственного за работу с клиентом:

- сотрудник, принявший заявку




- сотрудник, курирующий сделку




- сотрудник, осуществивший открытие ссудного счета (заполняется при положительном решении о выдаче кредита)




Дата заполнения/обновления Анкеты клиента




Срок хранения анкеты






Заявитель (Ф.И.О.)
подпись

Дата |__|__||__|__||__|__|