Реферат: Ие или микроабразия не дают ожидаемого результата, консервативная эстетическая терапия предлагает изготовление виниров из композиционных материа­лов или фарфора

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра терапевтической стоматологии


ВИНИРНЫЕ ПОКРЫТИЯ


Выполнил:

студент 4 курса

стомат. ф-та

Егоров К.А.


Волгоград 2006

В тех случаях, когда отбеливание или микроабразия не дают ожидаемого результата, консервативная эстетическая терапия предлагает изготовление виниров из композиционных материа­лов или фарфора. Винир (veneer) — это тонкая адгезивная обли­цовка, покрывающая вестибулярную поверхность зубов с целью исправления их цвета и формы.

Фарфоровые виниры были впервые описаны в стоматологи­ческой литературе в начале 80-х годов XX века (Simonsen, 1983). В более поздних исследованиях показано, что изготовление ви­ниров из композиционных материалов с помощью прямой или непрямой техники реставрации также дает хорошие результаты (Meujering, 1997). При этом создание фарфоровых виниров тре­бует больше времени на лабораторное изготовление и клиниче­ские этапы, что отражается на стоимости лечения.

Различают типы виниров в зависимости:

от функции: цветокорригирующие, формокорригирующие, сочетанные;

от материала: акриловые, керамические, композитные (микронаполненные, макронаполненные, гибридные);

от метода изготовления: стандартные (гарнитуры), индивиду­ального изготовления, прямые (прямые упроченные), непрямые, комбинированные;

от характера подготовки зубов: с препарированием, без пре­парирования;

от размеров: полные, неполные (полувиниры);

от продолжительности использования: временные, постоянные, длительного пользования;

от количества покрытых зубов: одиночные, системные (мно­жественные).

^ Показания к изготовлению прямого винира

Перечень возможностей использования винирных покрытий данной конструкции достаточно велик и подразделяется на три основные группы.


/ группа. Изменение цвета зубов: неудовлетворительное эсте­тическое состояние ранее наложенных пломб; депульпированные зубы с нарушением технологии эндодонтического вмешательства; травма зуба, сопровождающаяся кровоизлиянием; тетрациклиновые, миноциклиновые зубы; несовершенный амелогенез, дентиногенез; гипоплазия; флюороз; нарушение минерализации; мно­жественные пигментированные трещины эмали на вестибуляр­ной поверхности.

Методами выбора лечения могут быть отбеливание и микро­абразия. Однако необходимо помнить, что процедура отбелива­ния в некоторых случаях дает только временный успех.


// группа. Изменения в зубе вследствие деструктивных процес­сов: кариес зубов III, IV, V классов и их сочетание; эрозия, нек­роз эмали; клиновидные дефекты; патологическая вертикальная стираемость твердых тканей зуба, а также сочетание вертикаль­ной и горизонтальной патологической стираемости; травма зуба.

Прямой полный винир может использоваться при значитель­ных дефектах твердых тканей вестибулярной поверхности зуба, сопровождающихся субгингивальным разрушением, а также при проведении обширных реставраций зубных рядов.


/// группа. Изменение формы, положения зуба: аномалия фор­мы (шиловидные зубы и др.); диастемы, тремы; нарушение про­порций зуба; положение зуба вне дуги; подвижность зубов при бо­лезнях периодонта, травмах (изготовление полувинирной шины).


^ Противопоказания к изготовлению виниров. Противопоказания в первую очередь связаны с плохим гигиеническим состоянием по­лости рта, с непереносимостью ингредиентов фотополимеров, а также со значительным снижением прочностных свойств тка­ней зуба (заболевания периодонта — гингивит, периодонтит; глу­бокое субгингивальное распространение кариеса — угроза фрактуры зуба; значительное разрушение и малая высота коронковой части зуба).

^ Противопоказания, связанные с общим состоянием: заболевания органов зрения (послеоперационные состояния по поводу ката­ракты, болезни сетчатки и др.); фотобиологические реакции (сол­нечная крапивница, эритропоэтическая порфирия); прием фото­чувствительных препаратов; наличие стимулятора сердечного ритма.

^ Относительные противопоказания к изготовлению виниров: воз­можность устранить дефекты фронтальных зубов с помощью мик­роабразии или отбеливания; патология прикуса (глубокий прикус, снижающийся прикус); парафункция жевательной мускулатуры (бруксизм); вредные привычки (курение с мундштуком; перекусы­вание нити, лески; увлечение семечками и др.); изменения в периапикальных тканях.

^ Этапы изготовления прямого полного винира

Проведение любой реставрации должно начинаться с выяс­нения жалоб пациента, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, ин­струментального обследования зубов (зондирование, перкуссия, термодиагностика), оценки индексов состояния десны и налета. Далее используются физические методы исследования (электри­ческие — ЭОД, рентгенологические), лабораторные и др.

Следующим шагом в изготовлении конструкции является этап планирования эстетической реставрации, который подразумевает дальнейшее детальное изучение следующих факторов:

личностный тип (характер) пациента;

пол, возраст;

оценка формы лица, улыбки;

положение верхней, нижней губы по отношению к зубным рядам;

срединная линия лица;

форма линии десневого края фронтальных групп зубов;

положение, форма, индивидуальные особенности зуба, на­правление осей зубов, расположение контактных пунктов;

измерение исходных параметров реставрируемых и интактных зубов;

9) расчет прогнозируемых размеров реставраций с учетом принципа «золотого сечения»;

10) демонстрация пациенту будущей реставрации на схеме, рисунке, фотографии или мониторе компьютера.

Сочетание винирных покрытий с осуществлением офисного или прописанного врачом домашнего отбеливания существенно влияет на план и последовательность выполнения стоматологиче­ских вмешательств. Когда отдельные зубы требуют реставрации, особенно с использованием композитных или керамических виниров, коронок, необходимо добиваться соответствия цвета конст­рукций естественной окраске зубов (через 2 недели после их от­беливания!). Рекомендуется вначале осветлить эмаль зубов, в том числе не нуждающихся в реставрации или коррекции их формы, а затем уже подбирать оттенки цветов изготавливаемых облицовок.

Этап планирования должен предусматривать разъяснение па­циенту всех возможных вариантов реставраций, используемых ма­териалов, их преимуществ и недостатков, технологических осо­бенностей. После этого право выбрать ту или иную конструкцию остается за пациентом. Однако если желание пациента лежит за пределами технических возможностей, эстетических норм, то сто­матолог как специалист не должен с ним соглашаться. Правиль­ное решение позволит в будущем избежать ошибок, осложнений и жалоб со стороны больного.


Этапы изготовления винира требуют:

1) очистить поверхность зуба;

2) подобрать нужные оттенки пломбировочного материала;

3) провести препарирование зуба (при необходимости предвари­тельно выполнить обезболивание);

4) обеспечить чистоту и су­хость оперативного поля;

5) при наличии глубокой полости нало­жить базовый слой;

6) протравить поверхность эмали;

7) провес­ти обработку обнаженного дентина;

8) использовать связующие агенты (адгезивы);

9) сформировать из композиционного мате­риала винирное покрытие;

10) обработать поверхность винира;

11) покрыть зуб фторсодержащим препаратом.


^ Обработка зуба и выбор оттенков. Первый этап — очищение зуба от налета — является общим при использовании всех мате­риалов и осуществляется механически с применением средств, не содержащих фтор. К ним можно отнести специальные пасты Klint, Proxyt, которые основательно и в то же время щадяще, без повреждения эмали, очищают зубы от налета и зубной бляшки. Паста наносится на специальную щеточку или стандартный по­лировочный диск (резиновый полир), вращающийся на неболь­ших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Что­бы избежать нагревания, берется достаточное количество пасты. Слюна в данном случае удаляется слюноотсосом. После обработ­ки зуб тщательно промывается струей воды.

Невыполнение данного этапа приведет к быстрому образова­нию налета вокруг винира и пигментированной каймы.

Следующий этап — подбор нужного оттенка пломбировочного материала — проводится при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психо­логии зрительных ощущений. Пациент находится только в по­ложении сидя.

Зуб, равно как и эталон, при выборе цвета должен быть влаж­ным, что сохраняет естественный вид того и другого. Различные материалы имеют свое количество оттенков, маркировка их от­личается. Например, эмалевые цвета светополимера Charisma обо­значаются буквенно-цифровыми индексами Аю, А20, ---Вю и т. д., а дентинные — буквой О (опак). У композита Arabesk 10 оттен­ков (Аь Аг,...) — эмалевые, 1 — прозрачный для режущего края и 2 (В2, СО — дентинные. Другие материалы имеют свою мар­кировку. Поэтому при подборе шприцев для работы необходимо пользоваться только эталонами данного композита.

Непрозрачными дентинными цветами необходимо будет за­полнить часть дефекта, соответствующую дентину, чтобы избе­жать прозрачности создаваемой конструкции или просвечивания пигментированной ткани. Выбирать опаки следует, сравнивая эталоны с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки композита применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности винирной облицовки.

Особенности физиологических и психологических механиз­мов зрительных восприятий требуют соблюдения целого ряда условий для обеспечения объективного подбора оттенков и цве­тов в процессе создания эстетической конструкции.

Наличие субъективности в восприятии требует участия в оцен­ке качеств объекта обследования не менее трех наблюдателей и при­нятия во внимание не менее двух совпадающих мнений. Отсюда выбор оттенка цвета эмали как при отбеливании, так и при соз­дании винирного покрытия производится врачом-стоматологом с обязательным участием ассистента и привлечением пациента.

Поскольку порог чувствительности анализатора зависит не только от таких факторов, как природа и интенсивность раздра­жителя, но и от длительности воздействия, оценка окраски не может производиться вскользь, второпях.

Свойство взаимодействия различных ощущений обусловливает необходимость учитывать окружающую обстановку: в рабочей ком­нате не должно быть посторонних звуков, тем более шумов, вспы­шек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения.

Исключить явление метамеризма (влияние природы и темпе­ратуры источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку цвета при естественном, а затем уточнение при искусст­венном освещении.

Производить выбор оттенков цвета зуба необходимо при по­стоянном фоне, избегая резкого контраста цветов. Нельзя опре­делять цвет на фоне коффердама (см. рис. 154). Поскольку эта­лонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%, некоторыми фирмами—изго­товителями композиционных материалов выпускаются серые кар­ты специальной формы с вырезкой в центральной части, что по­зволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи нейтральным, не создает резкого контраста оттенкам зуба.

С учетом индивидуальных особенностей оптических свойств зуба и влияния на них окружающих факторов подбор оттенков производится при естественном освещении на фоне серого цвета специальных карт с вырезкой в центре для размещения в ней эталона и сравниваемого зуба. Поскольку отличаются по цвету даже отдельные участки эмали, дентина, эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу, прокси­мальным и режущему краям. Необходимо учитывать также цвет симметричного, рядом стоящего и антагонирующих зубов. Созда­ваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую по­зицию, не выделяясь в зубном ряду излишне белым колером.

В процессе работы могут использоваться от трех до восьми шприцев с композитом различного цвета. Например, при изго­товлении винирного покрытия на центральный резец верхней челюсти потребуется два-три опаковых оттенка: для пришеечной области с желтизной, а для центральной — более светлый. Эма­левых тонов может понадобиться три и более: для пришеечного участка, основной площади винира и режущего края.

Выбор оттенков композиционного материала во всех случаях предшествует препарированию зуба, что обеспечивает объектив­ность выполнения данного этапа.


^ Оборудование и инструменты для препарирования зуба. Качест­венная подготовка зуба к изготовлению винирного покрытия или другой эстетической конструкции требует использования современ­ного функционального стоматологического оборудования, соот­ветствующего требованиям эргономики и эстетики производства.

Установка должна быть оснащена водовоздушным охлажде­нием, системой мгновенной промывки наконечников, фиброоптическим устройством, скелером. Контрольная панель вращается на 270° вокруг кресла, имеет блок управления на три наконечни­ка и воздушно-водяной пистолет.

Оборудовано также место ассистента. Плевательница включает аэровакуумную группу: пыле- и слюноотсос, встроенную систему чистой воды. Осветительный прибор—рефлектор, создающий однородно освещенное поле с четкими границами.

Стоматологическое кресло с бесшумным электромеханиче­ским подъемником обеспечивает возможность лечения больного в четыре руки в положении лежа.


Основными задачами принципа работы в четыре руки яв­ляется:

повышение производительности труда без ухудшения качест­ва работы;

снижение усталости стоматолога на фоне стресса в течение трудового дня;

обеспечение комфорта для пациента.


В настоящее время под этим понимают следующие основные составляющие:

работа сидя в оптимальной позиции без изгиба позвоночника;

помощь ассистента;

соблюдение правил асептики и антисептики;

максимальное упрощение рабочих моментов;

организация и регулирование каждого компонента стомато­логического приема (анализ, планирование, менеджмент).

Конструкция стоматологического кресла должна позволять врачу работать в положении сидя с пациентом, лежащим в крес­ле. Необходимо, чтобы контур сидения и спинки стоматологиче­ского кресла был оптимальной опорой для пациента, обеспечи­вая анатомическое соответствие его телу и релаксацию во время манипуляций. Тонкая спинка кресла должна предоставлять воз­можность врачу придвинуться к пациенту как можно ближе. Упор для спины должен быть не очень длинным, иметь макси­мальную ширину в области лопаток, значительно сужаясь книзу, надежно поддерживать позвоночник. Подлокотники должны ли­бо легко перемещаться из горизонтального положения в верти­кальное, либо сниматься и не быть длинными. Необходимо, что­бы подголовник, имея широкую амплитуду движений, при этом легко и надежно фиксировался. Следует предусмотреть незави­симый от положения спины механизм изменения наклона под­головника.

Изменения положения кресла (подъем, спуск, изменение уг­ла откидывания кресла и т. д.) должны проводиться как с места оператора, так и с места ассистента. При этом предпочтительнее ножное (педальное) управление с точки зрения соблюдения са­нитарно-эпидемиологического режима.

Материалы, из которых изготавливается кресло, должны вы­держивать обязательные многократные обработки антисептиками и дезинфицирующими средствами. Желательна цветовая гамма нежных тонов, приближающихся к серому.

Стулья врача и ассистента должны быть легкими и подвиж­ными, с изменяемой высотой и углом наклона спинки. Подвес­ной столик врача — «UNIT» (блок) — должен быть мобильным и находиться на расстоянии «вытянутой руки», а очередность расположения инструментов определяться порядком и частотой их использования.

Наиболее физиологичной, комфортной и оптимальной являет­ся поза пациента, когда он лежит в кресле, а кончик носа и паль­цы ног образуют единую линию. Угол горизонтального положе­ния кресла не должен превышать 20—25°. Причем при лечении зубов нижней челюсти угол приближается к 25°, а при лечении зубов верхней челюсти — к 5—10°.

Правильное положение пациента в кресле, использование коф­фердама, снижение до минимума распыления ротовой жидкости, применение аспирационной системы имеют большое значение для профилактики внутрибольничной инфекции. Степень или ширина раскрытия рта пациента зависит от необходимости дос­тупа к оперируемому полю и составляет или толщину пальца индивидуума, или двух пальцев, или трех пальцев (максимальное физиологическое открывание рта).

Источник света должен располагаться прямо над ртом пациен­та, а рот, который является рабочей зоной, должен быть на рас­стоянии 35—40 см от зрительного анализатора оператора либо индивидуально адаптирован до различения «папиллярного ри­сунка» на пальцах рук.

Повороты головы пациента вправо и влево по отношению к вертикальной оси допустимы в пределах 30—45° при выполне­нии врачом манипуляций.

Оптимальное рабочее положение оператора — сидя, посколь­ку известно, что врач, работающий сидя, тратит на 25% энергии меньше, чем врач, работающий стоя. Поза должна быть сбалан­сирована, устойчива, так как это дает возможность развивать усилия, используя массу тела.


Оператор должен соблюдать сле­дующие правила:

работать в режиме динамической нагрузки; не должен нагибаться, крестец и плечи следует держать пря­мо, руки близко к телу; голову нужно слегка наклонить вперед, ось между зрачками — горизонтальная линия; ступни ног должны полностью соприкасаться с полом, носки слегка разведены, что позволяет занять устойчивое положение, колени согнуты под углом 90—115°, что важно для предотвраще­ния застоя кровообращения в нижних отделах ног; бедро распо­ложено чуть ниже подголовника кресла (голова пациента как бы возлежит на коленях врача).

Институтом человека (HPI) в Японии предложено опреде­лять положение между пациентом и оператором на основании угла их срединных линий. Это отношение классифицировано в увеличении по 15°. Начальная позиция названа mi 1 + 0 и соот­ветствует 0°. В этой позиции срединная плоскость оператора и пациента конгруэнтны. Позиция mi 1—1 соответствует -15°; mi 1—2 соответствует -30°; mi 1—3 соответствует -45°; mi 1—4 соответствует -60°; mi 1 + 1 соответствует + 15°.

Для оператора-правши позиции от mi 1—1 до mi 1—4 идут в направлении против часовой стрелки, позиция mi 1 + 1 — по ча­совой стрелке. Для оператора-левши эти направления обратны.

Рекомендуется положение mi 1±0 (0°) при лечении 11, 12,

21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43-го зубов; положение mi 1—1 (-15°), mi 1—2 (-30°) при лечении 14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45-го зубов; положение mi 1—3 (-45°) и mi 1—4 (-60°) при лечении

15, 16, 17, 18, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 46, 47, 48-го зубов; положение mi 1 + 1 (+15°) при лечении 24, 25, 44, 45-го зубов.

Движения помощника и оператора должны быть скоордини­рованы, так как это улучшает качество работы, ее эффективность и уменьшает усталость. Помощник находится в положении от 30 до 105°, для лучшего обзора полости рта он должен сидеть на 10 см выше оператора. Помощник должен владеть техникой работы с аспирационными системами, обеспечивать адекватную ретрак­цию щек в процессе врачебных манипуляций, знать и понимать значение каждой манипуляции, проводимой в полости рта пациен­та, и в соответствии с этим определять очередность подачи инструментария и материалов. Он должен заботиться о состоянии здоровья пациента и присутствовать в кабинете на протяжении всего периода работы.





Объем работы помощника зависит от уровня его квалифика­ции и определяется оператором-стоматологом.

^ Препарирование зуба, как правило, не требует соблюдения классических правил формирования полости, поскольку фикса­ция материала осуществляется за счет микрошероховатостей эма­ли и дентина зуба, а не механического удержания, как это харак­терно для цементов и амальгамы.

Вращательный инструмент фиксируют в прямых и угловых наконечниках. Для каждого этапа препарирования полости, обработки и полирования пломбы используют инструменты с разным числом оборотов. Различают диапазон сверхвысоких (120 000-400 000 об/мин), высоких (20 000-45 000 об/мин), средних (4500—20 000 об/мин) и низких (500—4500 об/мин) скоростей. Турбинные бормашины работают в диапазоне высо­ких скоростей, а микромоторы могут работать в диапазоне 500—160 000 об/мин. Скорость вращения микромоторов можно регулировать. Начальное препарирование и финирование сте­нок полости выполняют в высоком и сверхвысоком диапазонах скоростей; обработку дентина, финирование и скашивание краев эмали, а также полирование пломбы — в низком и среднем диапазонах.

При высоких скоростях вращения и при давлении выделяется значительное количество тепла, которое отрицательно воздейст­вует на живую пульпу зуба. Поэтому необходимо пользоваться водяным охлаждением и следить, чтобы струя воды была на­правлена в точку соприкосновения бора с твердыми тканями зу­ба. Недопустимо давление бора свыше 200 г при работе на низ­ких скоростях; на высоких скоростях иссечение тканей должно проводиться отдельными касаниями (не более 20 г). Скорости от 30 000 и до 200 000 об/мин и выше являются наиболее без­опасными при условии использования охлаждения.

Многие зарубежные фирмы выпускают боры, стандартизиро­ванные по международным требованиям ISO, которые предусмат­ривают как размеры самих инструментов, их форму, так и зерни­стость алмазного покрытия, качество его нанесения (рис. 93). Выполнение последнего требования обеспечивает длительное при­менение, широкий спектр способов стерилизации, оптимальное препарирование зуба.

Разработаны различные технологии изготовления алмазных инструментов. Так, фирма «New Technology Instruments» (Германия) применяет способ нанесения одного алмазного слоя с оди­наковыми интервалами между алмазными зернами, который по­зволяет ускорить режущую способность, снизить теплообразова­ние, увеличить срок службы инструмента, а также предупредить попадание в твердые ткани частичек металла с основы бора.

В Беларуси алмазные боры производит НПООО «Система», продукция которой приведена в соответствии с международными требованиями ISO. Эти требования предусматривают стандарты размеров самих инструментов, их форм, размеров зернистости алмазного покрытия, качества его нанесения. Изготавливается пять видов алмазных инструментов в зависимости от размеров алмаз­ных крупинок. Кодирование цвета соответствует общепринятым международным стандартам:



Зернистость

^ Размер зерна, мкм

Маркировка

Очень крупная (SC)

180

Черное кольцо

Крупная (С)

151

Зеленое кольцо

Средняя (М)

107-126

Без кольца

Мелкая (F)

40

Красное кольцо

Очень мелкая (SF)

20

Желтое кольцо

Ультрамелкая (UF)

10

Белое кольцо


Для покрытия рабочей части бора могут использоваться при­родные или искусственные алмазы. Природные алмазы раскалы­вают, осколки или зерна алмаза просеивают, сортируя по размерам. Синтетические алмазные зерна изготавливаются из углерода в виде графита в ходе высоконапорного высокотемпературного синтеза. После синтеза зерна очищают и сортируют.

Чем крупнее зернистость алмазного инструмента, тем быст­рее происходит препарирование тканей зуба и тем больше шеро­ховатость поверхности (SC, С, М — зернистость природных ал­мазов). Чем мельче зернистость, тем меньше глубина микроне­ровности (F, SF, UF — синтетические алмазы).

Боры используются по назначению в зависимости от разме­ров алмазных крупинок: SC — для скоростного; С — для быст­рого; М — для универсального препарирования зуба; F — для полирования краев эмали; SF — для обработки композитных пломб, виниров; UF — для полирования конструкции. Оптималь­ная форма рабочей части и высокая точность центровки боров достигаются благодаря равномерному гальваническому внедре­нию в упрочненную стальную основу алмазных крупинок одина­кового диаметра.

Основные виды рабочей части боров, стандартизированных по ISO, представлены следующим образом: шаровидный бор, удли­ненный шаровидный (хирургический), обратный конус, двойной конус, окклюзионный, бор для удаления амальгамы, колесовид­ный, грушевидный, маркер глубины, линзовидный, удлиненный грушевидный, цилиндр с плоским концом, цилиндр с округлен­ным концом, предохраняющий ткани (ступенчатый), конусовид­ный с плоским концом, конусовидный с округлым концом, ко­нусовидный с безопасным округленным концом, елковидный, игловидный, свечковидный, остроконечный цилиндр, овальный, межзубной, окклюзионный контурный, в виде жала москита, ко­лесовидный округленный, крупнозернистый (редюсер).

Каждый вид бора представлен 8—12 размерами рабочей части и 4 размерами хвостовика с учетом использования их в прямом, угловом, турбинном наконечниках.

В процессе препарирования зуба рабочее поле должно быть чистым, изолированным от слюны. Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы, возникающе­го при высушивании и перегревании в процессе препарирования сухого дентина.


^ Препарирование зубов под прямые винирные покрытия. Пре­парирование зубов под адгезивные облицовки может не прово­диться при следующих случаях: при нёбном положении зубов; при шиловидных боковых резцах; при истончении вестибуляр­ной эмали вследствие многократного отбеливания либо истира­ния; если винир является временной конструкцией. В этих клинических ситуациях проводят лишь сошлифовывание поверхно­стного беспризменного слоя эмали.

Препарирование необходимо в следующих случаях: для обес­печения места для винира без существенного утолщения вести-булооральных размеров зуба; для рационального распределения напряжения в фиксированной облицовке; для устранения пиг­ментированных пятен на зубе; для усиления прочности адгезив­ного соединения композита с тканями зуба.


^ Методика препарирования зуба под винирное покрытие. Сна­чала обозначают границы будущей реставрации. Для этого ма­лым шаровидным бором на эмали наносят желобки глубиной не более 0,5 мм. В проксимальных участках, чтобы скрыть край ви­нира, границы распространяют на контактные поверхности, но не доводят их до контактных пунктов.

При отсутствии интенсивного окрашивания твердых тканей зуба пришеечную границу винира можно на 1 мм не доводить до десневого края. Если изменен цвет зуба, границу прово­дят у десневого края или располагают на 0,5—1,0 мм под десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба.

Специальным маркерным бором наносят горизонтальные на­сечки в пришеечной области глубиной 0,3 мм, в экваторной — 0,5—0,6 мм, в области режущего края — 0,8 мм.

После обозначения периферических контуров облицовки эмаль с губной поверхности зуба сошлифовывают на 0,3—0,5—0,8 мм пулевидным или удлиненным цилиндрическим и коническим бором (на глубину маркерных насечек) до ровной поверхности. При этой процедуре учитывают степень кривизны коронки. Ис­тончают эмаль, начиная с пришеечной области, далее переходят на экваторную и заканчивают областью режущего края.







Препарирование режущего края зависит от вида прикуса, раз­меров дефекта, а также от степени истончения эмали. При этом возможны разные варианты:

косой скос режущего края глубиной от 0,5 до 1 мм (обычно применяют при истонченной эмали в этой области);

окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба;

окончатое препарирование с полукруглым уступом, заходя­щим на режущий край зуба;

истончение режущего края зуба;

препарирование с перекрытием режущего края зуба (при этом сошлифовывают примерно 0,5 мм режущего края с переходом на нёбную поверхность; для предупреждения сколов пломбиро­вочного материала предварительно выверяют окклюзионные кон­такты и «режущий путь»); этот вид препарирования применяют в случае необходимости удлинить зуб либо покрыть часть его нёб­ной поверхности при дефектах IV класса и при наличии фасеток стертости.

Затем края и поверхность сглаживаются мелкозернистым ал­мазным бором. При этом постоянно слегка отодвигается и пре­дохраняется от травмирования эпителиальная стенка деснёвой борозды. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается грушевидным, а проксимальная — тонким бором («жало москита»).

Приводим второй вариант подготовки зуба под винир.

При помощи цилиндрического бора больших размеров с закругленным концом выполняются три неглубокие вертикаль­ные направляющие насечки на вестибулярной поверхности зуба, начиная от режущего края и на 1/2 высоты коронки зуба при­мерно до экватора.

Сделанные насечки (борозды) продлевают в вертикальном направлении на часть коронки, прилежащей к десневому краю. Причем дно этих направляющих борозд должно сохранять стро­гую параллельность с вестибулярной поверхностью зуба как на площади, прилежащей к режущему краю, так на и придесневой части, т. е. 1/2 длины насечки лежит под некоторым углом к дру­гой ее половине.

Наводящие насечки препарируются на глубину -0,5 мм, затем соединяются с использованием длинного бора цилиндри­ческой формы.

Перемещением бора в мезиодистальном направлении соз­дается легкая выпуклость поверхности в области экватора. Даль­нейшим препарированием вестибулярная поверхность истонча­ется на 0,75—1,50 мм в зависимости от требующейся конструк­ции и состояния подлежащих тканей.

При помощи кончика длинного конусовидного бора форми­руется желобок вдоль десневого края глубиной примерно 0,5 мм. Чтобы избежать проникновения в десневую борозду и травмиро­вания ее внутренней стенки, десну осторожно отодвигают, пре­дохраняя ее пластиковым инструментом на протяжении всего времени данного этапа работы.

Удерживая длинный цилиндрический бор параллельно вер­тикальной оси зуба, необходимо отпрепарировать вестибулярную поверхность в проксимальные стороны настолько, чтобы скрыть край винира. Особенности формирования проксимальной стенки связаны с эстетическими и функциональными свойствами зуба.




Завершается препарирование обработкой режущего края (методика описана выше).

Края и поверхность «ложа» винира сглаживаются мелко­зернистым алмазным бором. При этом постоянно слегка отодви­гается и предохраняется от травмирования эпителиальная стенка деснёвой борозды.

Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается гру­шевидным, а проксимальные — тонким бором («жало москита»).

В тех случаях, когда в придесневой области сохраняется ин-тактная непигментированная эмаль, вестибулярную поверхность зуба препарируют, отступая 1 мм от десневого края без выхода на проксимальные поверхности.

По окончании препарирования зуб тщательно промывают струей воды, просушивают обезжиренным воздухом.

На протяжении всего периода выполнения манипуляций по со­зданию винира чистота и сухость оперативной области обеспечи­ваются постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, коффердамом, качественными валиками, струей обезжиренной воды и воздуха.


^ Формирование винирного покрытия. Если в результате препари­рования формируется полость вблизи пульпы, например при соче­тании пигментации с кариесом, то примерно 80% площади обна­женного дентина занимают просветы дентинных трубочек, заполнен­ных ликвором и содержащих отростки живых клеток-одонтобластов. В этих случаях показано покрытие дна полости в области проекции пульпы тонким слоем препарата, содержащего гидроокись каль­ция. Такая лечебная прокладка способствует предохранению пуль­пы от вредных воздействий, в первую очередь микроорганизмов и их токсинов. На вскрытую пульпу наложение лечебной пасты с высоким содержанием гидроокиси кальция является обязательным.

В качестве примера можно привести следующие кальцийсодержащие прокладки: Calcicur, содержащую 40% гидроокиси каль­ция и применяемую для прямого покрытия обнаженной пульпы; Calcimol (химического отверждения), содержащую 26% препарата кальция и используемую для непрямого покрытия; Calcimol LC — фотоотверждаемый материал, содержащий 5% гидроокиси каль­ция, который может использоваться под постоянную пломбу.

Наложение лечебной прокладки должно предшествовать кис­лотному воздействию на эмаль, однако следует избегать попада­ния на нее геля для травления.

Следующий этап — кислотное травление эмали — предусмат­ривается в каждой адгезивной системе. Обоснованность данного этапа лечения заключается в том, что под влиянием кислоты не­равномерно разрушаются эмалевые призмы, формируя микроше­роховатость поверхности зуба. Последняя обеспечивает сцепле­ние с композитом. Дозированное воздействие кислоты на эмаль расширяет межпризменные промежутки или создает впадины на месте головок призм, обеспечивая тем самым более глубокое про­никновение пломбировочного материала в ткани и улучшение его адгезии (рис. 98). Кислотный гель воздействует 30 секунд, а затем травящий состав забирается отсосом, остатки смываются струей воды в течение 15—60 секунд. Это обеспечивает унос с поверхности зуба не только кислоты, но и продуктов ее взаимодействия с эмалью — нерастворимых солей.




Последующее высушивание эмали осуществляется струей воз­духа (15—20 секунд). Контакт со слюной недопустим во избежа­ние появления на протравленной поверхности эмали органической пленки, ухудшающей прилипание пломбировочного материала.

Обнаженный дентин необходимо обрабатывать в соответст­вии с требованиями техники влажного бондинга.


^ Адгезивные системы

Важнейшим этапом создания восстановительной конструк­ции является использование адгезивных систем.

Приводим терминологию, характеризующую данный этап ра­боты (см. таблицу).



Термин

Русский эквивалент

Пояснение

^ Smear layer

Смазанный слой

Разрушенный слой эмали и ден­тина после препарирования

^ Etch Total etch

Кислотное травление Тотальное травление

Обработка эмали кислотой, обязательно смывается водой Эмаль + дентин

Condition

Кондиционирование (подготовка)

^ Обработка смазанного слоя кислотой, которая не всегда смывается

Cleaner

Очиститель

^ Слабая кислота, ЭДТА (смы­вается водой)

Primer

Праймер, грунтовка

^ Специальный состав, не уда­ляемый с поверхности дентина

Adhesive

Adhesive bond Denthesive

Адгезив

Адгезив-бонд Дентгезив

^ Специальный состав, улучшаю­щий связь композита:

с эмалью

с дентином


Для улучшения связи между эмалью и композитом, который представляет собой достаточно густую массу — пасту, должен находится текучий материал, причем он может быть гидрофоб­ным, поскольку эмаль высушивается без нарушения физиологи­ческих процессов в зубе. Эти рассуждения и служат предпосыл­кой для создания эмалевых адгезив-бондов.

На этапе кислотного травления эмалевого края создается вы­раженный микрорельеф поверхности. Ненаполненный композит (гидрофобный, поэтому требующий тщательного высушивания эмали) наносится на поверхность и заполняет микрошероховато­сти, которые многократно увеличивают площадь контакта ком­позита и эмали. Будучи по основному составу близким к плом­бировочному материалу, эмалевый адгезив-бонд обеспечивает вы­сокую и однородную силу сцепления композита и эмали по всей контактирующей поверхности.

Проблема адгезив-бонда для дентина заключается в необхо­димости совместить гидрофобный композит с влажным денти­ном. Высушивание последнего и невозможно, поскольку цент­робежный то