Реферат: Заявление

Приложение 7

к Инструкции о порядке проведения обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств


_____________________________________

(наименование страховой организации)


_______________________________

(фамилия, имя, отчество (наименование)


_______________________________

и адрес страхователя (потерпевшего)


З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего страхования (комплексного внутреннего страхования, пограничного страхования, страхования «Зеленая карта») (ненужное зачеркнуть), страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) от «____» ____________ ______ г. серия _________ № _______________.


Дорожно-транспортное происшествие произошло _________________________________________

(место

____________________________________________________________________________________________

происшествия, время, дата и обстоятельства)

____________________________________________________________________________________________.


При этом погибло (повреждено) транспортное средство ______________________________________

(тип, марка,

____________________________________________________________________________________________

регистрационный знак и характер и перечень повреждений)

________________________________________________________________________.


Иное имущество _______________________________________________________________________

(наименование)

________________________________________________________________________.


Жизнь и здоровье ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы погибшего, получившего увечье

________________________________________________________________________.

или иные телесные повреждения)


Предполагаемый виновник (причинитель вреда)_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество и адрес)

________________________________________________________________________


Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) виновника (причинителя вреда)


____________________________________________________________________________________________

(серия, номер и срок действия договора страхования,


____________________________________________________________________________________________

наименование страховой организации)

Расследование дорожно-транспортного происшествия _______________________________________

(когда и кем

____________________________________________________________________________________________.

проведено расследование)

Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет № __________________


в банке _______________________________________________ .


Проводилось ли медобследование ________________________________________________________

(да, нет)


«____» ___________________ ____г. ____________________________

(подпись)


Полиграф т. 65000 V-2010г.