Реферат: Регистрационная форма

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
участника 6 Всероссийского симпозиума и 4 Всероссийской школы с международным участием по нелинейной динамике в физиологии и медицине

г. Новокузнецк, 24-27 мая 2011г.


1.

Фамилия, Имя, Отчество основного докладчика*




2.

Организация




3.

Структурное подразделение




4.

Должность




5.

Город




6.

Почтовый индекс




7.

Почтовый адрес




8.

Телефон домашний (с кодом города)




9.

Телефон рабочий (с кодом города)




10.

Телефон мобильный




11.

E-mail (основной)




12.

E-mail (дополнительный)




13.

Форма доклада (отметить выделением полужирным шрифтом)




Выступление (доклад, лекция)

Публикация

Слушатель




14.

Название доклада/публикации




15.

Авторы доклада/публикации (полный список авторов в формате И.О. Фамилия)




16

Дата заполнения




*Анкета заполняется только на основного докладчика, который планирует представлять доклад на конференции.