Реферат: Заявление на получение расчетных карт ОАО «Банк «Екатеринбург»

Заявление на получение расчетных карт ОАО «Банк «Екатеринбург»


Я, _____________________________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество Клиента)


прошу выдать мне (отметить нужный тип карты):





Расчетную карту

ОАО «Банк «Екатеринбург»

для расчетов на АЗС




Расчетную карту

ОАО «Банк «Екатеринбург»

(расчетную карту горожанина)








Для проведения расчетов прошу использовать специальный карточный счет (далее - СКС) имеющейся у меня международной банковской карты №_________________________________

Прошу удержать с моего СКС (указать сумму):




Плату за выпуск расчетной карты (расчетной карты горожанина)










(сумма,,руб)




Комиссию за годовое обслуживание расчётной карты (для расчётов на АЗС)







(при получении нескольких карт указывается итоговая сумма платы или комиссии)

(сумма,,руб)




Настоящим Заявлением я подтверждаю, что:

в случае получения в ОАО «Банк «Екатеринбург» (далее – Банк) расчетной карты ОАО «Банк «Екатеринбург» для расчетов на АЗС, подписывая данное Заявление, заключаю с Банком договор присоединения к Условиям обслуживания расчетных карт ОАО «Банк «Екатеринбург» (для расчетов на АЗС);

в случае получения в Банке расчетной карты ОАО «Банк «Екатеринбург» (расчетной карты горожанина), подписывая данное Заявление, заключаю с Банком договор присоединения к Условиям обслуживания расчетных карт ОАО «Банк «Екатеринбург» (расчетных карт горожанина);

ознакомлен (на) и согласен (на) с действующими Расценками Банка и документами, регламентирующими использование вышеупомянутых карт. Условия, прилагаемые к данному Заявлению мне разъяснены и понятны;

согласен (на) на безакцептное списание денежных средств в порядке, установленном нормативными документами Банка, всех платежей, причи­таю­щихся Банку в связи с исполнением Условий, прилагаемых к настоящему Заявлению;

согласен (на) с изменением Расценок и документов, регламентирующих использование Карт, Банком в одностороннем порядке;


________________________/_______________________________ «_____»________________20__г.

Подпись ФИО заявителя


При подписании настоящего Заявления мною получены:





«Условия использования расчетных карт ОАО «Банк «Екатеринбург» (расчетных карт горожанина)» и расчетные карты ОАО «Банк «Екатеринбург» (расчетные карты горожанина):

№_______________________________________

№_______________________________________

№_______________________________________

№_______________________________________

№_______________________________________

(в незаполненных строках проставляется прочерк)








________________________/_______________________________ «_____»________________20__г.

Подпись ФИО заявителя




«Условия использования расчетных карт ОАО «Банк «Екатеринбург» (для расчетов на АЗС)» и расчетные карты ОАО «Банк «Екатеринбург» для расчетов на АЗС, а также пин-коды к ним:


Номер карты

Суточный лимит в рублях

Суточный лимит в литрах














































(в незаполненных строках проставляется прочерк)








________________________/_______________________________ «_____»________________20__г.

Подпись ФИО заявителя


Заполняется при выдаче Карты сотрудником Банка по месту нахождения Клиента.


^ Отметки для служебного пользования

Ф.И.О. сотрудника Банка, принявшего Заявление_____________________________________ Подпись _____________


дата «____»___________ 20____ г. Название подразделения Банка _________________________________________



Заполняется при выдаче Карты в ОРсФЛ или ОПЕРУ.


Отметки для служебного пользования

Ф.И.О. сотрудника Банка, принявшего Заявление________________________________ Подпись _____________


дата «____»___________ 20___ г. Название подразделения Банка _________________________________________


Ф.И.О. контролера _________________________________________________________________________________


Подпись:_________________________________ Дата «____»___________ 20_____г.