Реферат: Дицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение № 7

к Методическим указаниям ФОМС

от №


Директору _____________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

медицинской организации,


_______________________________

наименование медицинской организации


УВЕДОМЛЕНИЕ

об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования


Прошу включить __________________________________

(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное наименование медицинской организации

1




Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

1.1




Краткое наименование медицинской организации

2




Адрес (место) нахождения медицинской организации

3




Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

3.1




Код причины постановки на учет (КПП)

4




Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5




Организационно-правовая форма медицинской организации

6




Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

7




Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

7.1




Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

8




Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

9






Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.


С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.


Руководитель медицинской

организации _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

______________________

(число, месяц, год)