Реферат: 1. Данные о страхователе: (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф. И. О

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17.01.2011 № 4н

СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую
были начислены страховые взносы на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, за два календарных года, предшествующих году
прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год

Дата выдачи:




№




^ 1. Данные о страхователе:


(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя



Регистрационный номер страхователя




/




Код подчиненности



ИНН/КПП




/




Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица


Телефон (




)




^ 2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество


Паспортные данные:

серия




номер




кем и когда выдан






Адрес места жительства










(почтовый индекс)

(государство)

(субъект Российской Федерации)


















(город)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

СНИЛС


Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *,



с










г. по










г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством **:

20




год













(сумма цифрами и прописью)



20




год













(сумма цифрами и прописью)



20




год













(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
















(должность ***)




(подпись)




(Ф.И.О.)



Главный бухгалтер



















(подпись)




(Ф.И.О.)

Место печати
страхователя

* Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”.

** За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, ст. 44).

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).