Реферат: Цик при имэп реформирование системы здравоохранения в кнр

Татьяна Каукенова, эксперт ЦИК при ИМЭП


РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КНР.


Здравоохранение является составной частью социальной сферы КНР, состояние которой, во многом, может рассматриваться как ключевой индикатор, характеризующий всю социальную политику руководства страны и общий уровень развития китайского общества.

Ситуация, сложившаяся на сегодняшний день в области охраны здоровья населения Китая, имеет все основания считаться кризисной. Это стало закономерным итогом форсированного экономического развития КНР в ущерб сбалансированному развитию всех сфер жизнедеятельности страны.

Очевидно, что без столь огромного напряжения всех ресурсов – в первую очередь, человеческих – Китай не вошел бы в такие короткие сроки в число региональных и мировых экономических гигантов. Тем не менее, уже начало XXI века показало, что существующая система здравоохранения испытывает на себе большинство серьезных проблем, потрясавших все китайское общество в тот период, включая постоянно усиливавшееся социальное расслоение, разрыв между городом и деревней и т.п. В 2000 году расходы на медицину в расчете на одного деревенского жителя составляли 188,6 юаня против 710,2 юаня — на городского, т. е. в 3,8 раза ниже. За 1991–2000 годы суммарные расходы по этой статье увеличились почти на 50,7 млрд юаней, из них на деревню пришлось всего 6,3 млрд, т. е. 12,4% от общего прироста, и это при том, что деревенское население почти в два раза превышало городское. Только в 10% деревень к началу 2000-х годов сохранилось медицинское кооперативное обслуживание. Более 80% крестьян вынуждены лечиться за собственный счет1. Доля расходов на общественное здравоохранение в суммарных расходах госбюджета снизилась с 4% в 1980 г. до 1,71% в 2000 г., что поставило Китай по этому показателю на одно из последних мест в мире. В самых бедных странах Африки на душу населения расходуется вдвое больше средств на медицину, чем в Китае2.

Нельзя сказать, что китайское здравоохранение находилось в период проведения политики «реформ и открытости» в совершенном упадке. Например, рост продолжительности жизни в Китае является довольно впечатляющим достижением этих лет (см. рисунок 1).

Так, показатель средней продолжительности жизни в Китае в 2006 году превысил общемировой показатель в среднем на 5 лет, а аналогичный показатель в государствах с низкими доходами – на 13-14 лет3.


^ Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Китае (годы жизни)



Источник: WHO Statistical Information System. World Health Statistic. 2008.

Цит. по: Бергер Я. Китайской здравоохранение. Справка//«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1682

Так, показатель средней продолжительности жизни в Китае в 2006 году превысил общемировой показатель в среднем на 5 лет, а аналогичный показатель в государствах с низкими доходами – на 13-14 лет4.

Тем не менее, необходимо отметить, что темпы экономического развития страны явно превышали темпы роста ассигнований на здравоохранение и доходы простых граждан КНР, что привело к крайне серьезным последствиям. Основные кризисные тенденции в данной области заключаются в следующем:

^ Низкий уровень государственного финансирования сферы здравоохранения. Что касается уровня государственного дотирования здравоохранения, то, как видно из таблицы 1, удельный вес государства в расходах на здравоохранение в КНР составил в 2005 году всего 38,8%, тогда как по миру в целом он достигает 56%. На здравоохранение идет в КНР всего 1% государственного бюджета, тогда как в совокупности в странах мира с низкими доходами на эти цели расходуется 4,6% государственных средств, а общемировой показатель в 2005 году достиг 8,3%.


^ Таблица 1. Расходы на здравоохранение




Общие расходы на здравоохранение в % к ВВП

Доля правительства в общих расходах на здравоохранение (%)

Доля здравоохранения в общих расходах правительства (%)

2000

2005

2000

2005

2000

2005

Китай

4,6

4,7

38,0

38,8

1,1

1,0

Страны с низкими доходами

4,2

4,6

28,8

25,9

4,4

4,6

Страны со средне-низкими доходами

4,6

4,8

43,4

44,9

1,9

1,7

Страны со средне-высокими доходами

6,2

6,6

52,5

53,2

8,8

10,0

Страны с высокими доходами

10,0

11,2

59,7

60,1

16,0

8,3

Мир в целом

8,0

8,6

56,0

56,0

9,0

8,3

^ Источник: WHO Statistical Information System. World Health Statistic. 2008.

Цит. по: Я. Бергер. Китайской здравоохранение. Справка//«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1682


В итоге это приводит к тому, что расходы на здравоохранение в расчете на душу населения в Китае чрезвычайно малы. Если не вдаваться в сравнение с аналогичными показателями государств с развитой экономикой, то даже сопоставление этих расходов с общемировым уровнем расходов на здравоохранение является более, чем показательным (см. таблицу 2).


^ Таблица 2. Расходы на здравоохранение в расчете на душу населения





Общие расходы по среднему официальному обменному курсу (долл. США)

Общие расходы по ППП (международный доллар)

Правительственные расходы по среднему официальному обменному курсу

(долл. США)

Правительственные расходы по ППП (международный доллар)

2000

2005

2000

2005

2000

2005

2000

2005

Китай

44

81

183

315

17

31

70

122

Страны с высокими доходами

2672

3886

2744

3712

1597

2374

1638

2229

Мир в целом

472

681

579

790

275

405

324

442

^ Источник: WHO Statistical Information System. World Health Statistic. 2008.

Цит. по: Я. Бергер. Китайской здравоохранение. Справка//«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1682


Тем не менее, изменения в данной области все же прослеживаются. После принятия решения о необходимости реформирования здравоохранения рост расходов на здравоохранение значительно интенсифицировался (см. таблицу 3).


^ Таблица 3. Рост расходов Министерства здравоохранения на оказание медицинских услуг в расчете на душу населения

в % по сравнению с прошлым годом




2006

2007

Амбулаторное лечение

1,4

5,5

Стационарное лечение

0,2

6,3

Источник: «2007 нянь вого вэйшэн шие фачжань тунцзи гунбао» («Итоговый статистический доклад о развитии медицины в 2007 году»). Министерство здравоохранения КНР. www.moh.gov.cn


^ Недостаточный уровень доступности медицинских услуг для населения КНР. Низкий уровень государственных ассигнований на развитие системы здравоохранения в Китае усугубляется тем, что для большинства населения страны получение качественного медицинского обслуживания является практически недоступной роскошью. В среднем по КНР расходы на эти услуги составляют около 11,8% семейного бюджета, уступая лишь расходам на питание и образование. В 2003 году чистый годовой доход крестьянина составлял в среднем 2622 юаня, а средняя стоимость его пребывания в больнице достигала 2236 юаней5.

Также существенной проблемой является то, что все более усугубляющееся социальное неравенство в КНР также проецируется и на доступ к оказанию медицинской помощи. В этом отношении, наиболее защищенной и благоустроенной группой населения Китая являются правительственные чиновники и партийные функционеры. По некоторым данным, на обслуживание данной группы идет до 80% правительственных дотаций на медицину6. Наименьшие преимущества, соответственно, у малообеспеченных сельских жителей и трудовых мигрантов, не получивших медицинскую страховку.

Проблема медицинского страхования усугубляет невозможность получения некоторыми группами населения базовых медицинских услуг. Дело в том, что, как и к пенсионному страхованию, наиболее свободных доступ к данному виду услуг получает лишь работающее городское население, причем при условии, что эти люди работают в государственных учреждениях. После введения закона, обязывающего работодателя заключать трудовой контракт со всеми сотрудниками, вне зависимости от вида предприятия, данная ситуация начала улучшаться, так как по договору работодатель обязан обеспечивать работников медицинской страховкой. Тем не менее, процесс продвигается крайне медленно, а практика устного договора (особенно с сельскими трудовыми мигрантами) все еще очень сильна.

Что касается сельского населения, то лишь малый его процент был вовлечен в систему обязательного медицинского страхования. А введение системы кооперативного медицинского страхования на селе проходит крайне медленно и очень ограничено в средствах.

В тесной взаимосвязи с вышеназванной проблемой находится также вопрос о несоответствии качества медицинских услуг в КНР требованиям современного развития государства.

Двоякость проблемы заключается также и в том, что получение медицинского обслуживания в Китае является недоступным для довольно большой группы населения не только в связи с тем, что у них не хватает средств на его оплату, но и с тем, что уровень и количество медицинских учреждений и медицинского персонала также не соответствуют требованиям общества.

Что касается медицинского персонала, то, 4кКак ни странно, но в Китае в 2006 году на 10 тыс. человек приходится 15 врачей и всего 10 человек среднего медицинского персонала (общемировой показатель – 13 и 28 соответственно). В целом, подобный уровень оснащенности медицинским персоналом (см. таблицу 4) считается недостаточным по мировым стандартам. Если сравнивать аналогичные показатели в КНР и РК, то в 2006 году в Казахстане на 10 тыс. человек населения приходилось 37,6 врачей всех специальностей и 125,2 человек среднего медицинского персонала7.

^ Таблица 4. Медицинский персонал в КНР в 2006-2007 гг.

млн чел.




2006

2007

Всего

5,620

5,904

Медицинские специалисты

4,624

4,786

Из них：доктора и ординаторы

1,995

2,013

доктора

1,611

1,644

Вспомогательный медперсонал

1,426

1,543

Фармацевты

0,354

0,325

Медконтролеры

0,219

0,206

Прочие медработники

0,235

0,242

Управленческий персонал

0,324

0,356

Технический персонал

0,436

0,519

Источник: «2007 нянь вого вэйшэн шие фачжань тунцзи гунбао» («Итоговый статистический доклад о развитии медицины в 2007 году»). Министерство здравоохранения КНР. www.moh.gov.cn


Другим немаловажным показателем, характеризующим уровень качества медицинского обслуживания в стране, является количество медучреждений и больничных мест. В этом отношении важно отметить следующее. Во-первых, за период прошедший с момента начала политики «реформ и открытости» данные показатели не претерпели кардинальных изменений (см. рисунок 2).

Во-вторых, сам этот показатель также отстает от аналогичных показателей в других государствах. Так в Казахстане в 2006 году число больничных коек на 1 тыс. человек населения составило 7,738, что превысило китайский показатель почти в 3 раза.


^ Рисунок 2. Динамика изменения количества больничных коек на 1 тыс. человек населения в КНР за период проведения политики «реформ и открытости».



Источник: «2007 нянь вого вэйшэн шие фачжань тунцзи гунбао» («Итоговый статистический доклад о развитии медицины в 2007 году»). Министерство здравоохранения КНР. www.moh.gov.cn


В целом, в течение последних двух лет этот показатель остается относительно стабильным и особых качественных улучшений в этой области не наблюдается, а с учетом сохранения высокого показателя естественного прироста, можно ставить вопрос об ухудшении положения. Особо тревожит тот факт, что снижается количество медучреждений в сельской местности, а также число исследовательских профилактических учреждений, что особо опасно, учитывая частоту возникновения различного рода эпидемий в КНР.


^ Таблица 5. Количество медицинских учреждений и больничных коек в КНР 2006-2007 гг.


　

　

Медучреждений

Больничных коек

2006

2007

2006

2007

Всего

308969

298868

3511779

3700562

Больницы

19246

19847

2560402

2674829

Многопрофильные

13120

13374

1902894

1971385

Больницы китайской медицины

2665

2718

303155

321545

Специализированные больницы

3022

3276

320503

343725

Районные центры оказания медицинской помощи

22656

27054

41194

76453

Здравпункты

40791

40678

710308

763426

Сельские здравпункты

39975

39836

696231

746856

Амбулатории

6429

7107

10405

10332

Поликлиники

205814

190557

-

-

Донорские центры

559

535

-

-

Центры охраны материнства и детства

3003

3051

99291

106189

Специализированные научные институты по профилактике заболеваний

1402

1365

28013

25939

Центры профилактики и контроля заболеваний

3548

3586

-

-

^ Источник: «2007 нянь вого вэйшэн шие фачжань тунцзи гунбао» («Итоговый статистический доклад о развитии медицины в 2007 году»). Министерство здравоохранения КНР. www.moh.gov.cn


Проблема заключается также в том, что большая часть государственных дотаций на развитие здравоохранения в последнее время направляется на развитие социального медицинского страхования и на повышения доступа населения к медицинским услугам, но не на повышения самого качества медицины.

Кроме того, другими показателями, характеризующими состояние не только качества медицинских услуг в государстве, но и общее социально-экономическое развитие страны являются показатели детской смертности. В целом, в Китае по этому показателю наблюдается положительная динамика (см. таблицу 6), тем не менее, в сравнении с другими странами сопоставление некоторых данных представляется просто пугающим.


^ Таблица 6. Региональные показатели смертности рожениц и детей в КНР за 2006-2007 гг.

　

всего

город

деревня

2006

2007

2006

2007

2006

2007

Коэффициент смертности при родах (1/10 000)

4,11

3,66

2,48

2,52

4,55

4,13

Коэффициент смертности детей до 5 лет (‰)

20,6

18,1

9,6

9,0

23,6

21,8

Коэффициент младенческой смертности (‰)

17,2

15,3

8,0

7,7

19,7

18,6

Коэффициент смертности новорожденных (‰)

12,0

10,7

6,8

5,5

13,4

12,8

Источник: «2007 нянь вого вэйшэн шие фачжань тунцзи гунбао» («Итоговый статистический доклад о развитии медицины в 2007 году»). Министерство здравоохранения КНР. www.moh.gov.cn


Так показатель младенческой смертности в КНР в 2006 году составил 17,2‰, в то время, как в Казахстане, он достиг 13,9‰. Однако показатель детской смертности до 5 лет в том же году в Казахстане был 1,29‰9, а в Китае–20,6‰ (а в сельских районах 23,6‰)10! В то же время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), говоря о показателях детской смертности в Китае по состоянию на август 2008 г., приводит данные о том, что показатель младенческой смертности в Китае составляет 23‰, а показатель детской смертности до 5 лет - 30‰11.

Это говорит как о низком уровне педиатрии, так и об общем низком уровне жизни населения, включающем отсутствие в большинстве населенных пунктов необходимых санитарно-гигиенических условий, уровня питания, вакцинации и т.д. Так, по данным ВОЗ, устойчивый доступ к пригодной для питья воде в 2006 году имел 81% сельского и 98% городского населения, а нормальными санитарными условиями были обеспечены всего 59% сельского и 74% городского населения КНР12.

Еще одной проблемной тенденцией в развитии современной системы китайского здравоохранения является неопределенность в приоритетах ее развития. В связи с ориентацией на введение рыночных отношений в сферу здравоохранения и уходом из этой области государства, ситуация в данном секторе приблизилась к критической. Это обуславливается тем, что роль государственной поддержки значительно снизилась, однако в то же время, не было создано условий для полноценного прихода частного капитала в область медицины. Фактически за два с лишним десятилетия реформ условия для создания негосударственных больниц так и не появились. Цены на медицинские услуги и лекарственные препараты по-прежнему контролируются государством. Их устанавливают не больницы, а соответствующие правительственные ведомства.

Кроме того, абсолютное большинство больничных мест, оборудования и медицинского персонала сосредоточены в государственных медицинских учреждениях. Опираясь на долговременную поддержку правительства, немногие больницы сосредоточили у себя лучшие ресурсы и заняли монопольное положение, с которым не могут состязаться негосударственные медицинские учреждения.

Оборотной стороной проблемы является то, что в государственных, некоммерческих лечебных учреждениях заработная плата и бонусы сотрудников, как и текущие расходы учреждений, в основном финансируются за счет их собственной коммерческой деятельности. Отсюда проистекает стремление врачей прописывать больным много дорогих лекарств, назначать дорогостоящие обследования и процедуры. Государство контролирует цены примерно на 20% обращающихся на фармацевтическом рынке препаратов и за последние годы неоднократно проводило снижение цен. Однако регулируемые рынком цены на лекарства растут, иногда многократно. В подавляющем большинстве лечебных учреждений надбавки к цене отпускаемых лекарств достигают 30–40%, далеко превосходя установленный государством норматив в 15%13.

^ Таким образом, вышеуказанные кризисные тенденции демонстрируют настоятельную необходимость масштабного реформирования системы здравоохранения в Китае. Четвертое поколение лидеров КНР в середине текущего десятилетия начало постепенный переход к политике, ориентированной на повышение качества жизни населения и развитие социальной сферы общества. Окончательное оформление эта стратегия получила на XVII съезде КПК осенью 2007 года. Доклад Ху Цзиньтао на съезде в большей мере делал упор на ответственности правительства за реформы в здравоохранении. Говорилось о необходимости укреплять общеполезный характер здравоохранения, повышать инвестиционную активность государства в этом сегменте.

На состоявшихся после съезда совещаниях было решено на основе имеющихся самостоятельных разработок подготовить новый сводный проект реформы здравоохранения «с китайской спецификой» и представить его на суд общественности. Проект должен был предусмотреть создание к 2020 году системы, которая бы гарантировала предоставление базовых медицинских услуг всем жителям города и деревни.

В Программе развития здравоохранения в 11-й пятилетке (2006–2010 гг.) ставится цель на формирование общедоступной системы базового здравоохранения. На первый план выдвигаются укрепление ведущей роли правительства, повышение его ответственности, реформа управления государственными медицинскими учреждениями, укрепление их общеполезного характера, предотвращение слепой погони за прибылью, облегчение бремени, которое несет население. Прокламируется параллельное развитие китайской и западной медицины, использование китайских и западных лекарств. Особое значение придается здравоохранению в деревне и на коммунальном уровне в городах. Поощряется также создание негосударственных лечебных учреждений.

Правительство намерено использовать увеличение расходов в сфере здравоохранения, главным образом, на дотации населению, охваченному системой страхования, а не на увеличение вложений в государственные лечебные учреждения. Тем самым провозглашался курс на развитие рынка медицинских услуг.

Проблема реформирования системы медицинского страхования также в последние годы прошла период принятия важнейших решений.

Система основного медицинского страхования на сегодняшний день распространяется, в основном, на городское население Китая. В 2007 году в программе основного медицинского страхования приняло участия 223,11 млн чел. городского населения, что на 65,79 млн человек больше, чем в 2006 году14. Тем не менее, несмотря на столь впечатляющую динамику динамику, данная цифра охватывает лишь 37,6% всего городского населения Китая в 2007 году.

В настоящее время проводится эксперимента по введению системы основного медицинского страхования для неработающего городского населения. В рамках данной программы предполагается выделать не менее 40 юаней в год на человека.

Что касается медицинского страхования сельского населения, то данный аспект заслуживает особого внимания. В течение всего периода проведения политики «реформ и открытости» сельское население (большая часть которого была более, чем стеснена в средствах) практически не имело равного с городскими жителями доступа к пользованию медицинскими услугами.

С целью устранения такого положения вещей в Китае с 2003 года начался эксперимент по введению кооперативной системы медицинского страхования на селе. По новой системе, каждый крестьянин выплачивает в фонд медицинского обслуживания 10 юаней. По столько же за него вносят центральный и местные органы власти. Когда крестьянин вынужден обращаться за медицинской помощью, часть расходов за лечение оплачивается за счет средств фонда. С 2008 года данная система официально распространяется на все села КНР.

Количество сельского населения, охваченного системой основного медицинского страхования в 2007 году, составило 31,31 млн чел., что на 7,64 млн чел. больше, чем в 2006 г.15 Это составляет всего 4,3% от общего числа сельского населения. В то же время система медицинского обслуживания на кооперативных началах к концу 2007 года охватила 730 млн чел., или почти 90% сельского населения. Однако система страдает от нехватки средств и не в состоянии оказывать поддержку жителям деревни в случаях серьезных заболеваний, требующих больничного лечения. В рамках новой пятилетки (2006-2010) предусматривается создать «социалистическую деревню» в КНР. На нужды сельского здравоохранения будет выделено 30 млрд юаней ($3,8 млрд).

В 2007 году поступления в Фонд медицинского страхования достигли 225,7 млрд юаней, из которых из государственного бюджета было выделено 66,431 млрд юаней, что почти на 300% больше, чем в 2006 году. В 2008 году из центрального бюджета предполагается выделить 83,158 млрд юаней, что на 25,2% больше, чем в прошлом году. В 2007 году было выделено 3,4 млрд юаней на общее развитие системы медицинской помощи, а также 9,68 млрд юаней на приоритетную поддержку профилактики и лечения серьезных заболеваний16.

Таким образом, следует признать, что в сфере реформирования системы здравоохранения в КНР существует масса нерешенных проблем и на приведение этой области в соответствие с объективными требованиями современного китайского общества уйдет не один десяток лет.

Тем не менее, можно констатировать, что работа в этом направлении уже начата и развитие медицинского обслуживания в Китае в течение последних лет отличает положительная динамика.

Как и в других отраслях реформирования социальной сферы в Китае, в данном случае, необходимо отметить, что рассматриваемые проблемы могут решаться исключительно путем комплексного подхода и только в рамках координации преобразований не только в области здравоохранения, но и улучшения уровня социального обеспечения, усиления работы по подготовке медицинских кадров всех степеней квалификации, повышения общего качества жизни населения и создания нормативно-правовой базы по складыванию оптимальной для КНР системы функционирования медицины в условиях «социализма с китайской спецификой».


1 Гельбрас В. «КНР: социальные последствия реформ и открытости»// //«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1687

2 Михеев В. Китай: риски, угрозы, вызовы развитию. М., Фонд Карнеги, 2005 г. С. 322.

3 Бергер Я. Китайской здравоохранение. Справка//«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1682

4 Бергер Я. Китайской здравоохранение. Справка//«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1682

5 Бергер Я. Китайской здравоохранение. Справка//«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1682

6 Чжунго цзинцзи шибао. 2007. 11 марта.

7 Статистический ежегодник Казахстана. Статистический сборник./Агентство РК по статистике – Астана, 2007. С. 98.

8 Там же. С. 98.

9 Статистический ежегодник Казахстана. Статистический сборник./Агентство РК по статистике – Астана, 2007. С. 25

10 «2007 нянь вого вэйшен шие фачжань тунцзи гунбао» («Итоговый статистический доклад о развитии медицины в 2007 году»). Министерство здравоохранения КНР. www.moh.gov.cn

11 World Health Organization. China. MORTALITY AND BURDEN OF DISEASE. http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileresult.cfm?C='chn'

12 World Health Organization. China. RISK FACTORS. http://www.who.int/countries/chn/en/

13 Бергер Я. Китайской здравоохранение. Справка//«Отечественные записки» №3, 2008 г., http://www.strana-oz.ru/?numid=44&article=1682

14 «2007 нянь лаодун хэ шехуэй баочжан шие фачжань тунцзи гунбао». («Итоговый доклад о развитии труда и социального обеспечения в 2007 году»). Государственное Статистическое Управление КНР. www.stats.gov.cn

15 Там же.

16 Агенство Синьхуа, 21 февраля 2008 г.