Реферат: Сравнительная эффективность различных вариантов психофармакотерапии у больных с хронической ибс и тревожно-депрессивными расстройствами

Сравнительная эффективность различных вариантов психофармакотерапии у больных с хронической ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами.

Абсеитова С. Р., Областной кардиологический центр, г. Шымкент, Казахстан


Интерес к проблеме фармакотерапии психопатологических расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях продолжает быстро расти [1,2,3,4]. Сегодня кардиологи четко осознали, что без решения психологических проблем своих пациентов трудно достигнуть оптимального результата лечения и реабилитации [5,3]. Поэтому это перспективное направление современной медицины на стыке кардиологии и психофармакологии привлекает к себе внимание как теоретиков, так и клиницистов. Врач, осуществляющий психофармакотерапию в кардиологической клинике, сталкивается с определенными трудностями, помимо соблюдения общепринятых, «золотых» принципов психофармакотерапии, он должен учесть особенности кардиологического статуса больных, влияние на него психотропных препаратов, а также риск нежелательных лекарственных взаимодействий с препаратами стандартной терапии сердечно-сосудистой патологии [1]. То есть клиническая целесообразность и режим дозирования психотропного препарата в кардиологической клинике должны быть многофакторно и очень тщательно обоснованы [6, 2].

^ Цель работы. Изучить сравнительную эффективность различных вариантов психофармакотерапии у больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной психопатологическими расстройствами тревожно-депрессивного круга.

^ Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 64 больных ИБС в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 49,5+9лет) со стабильной стенокардией напряжения функционального класса (ФК) II-IY. Всем больным проводились клиническое исследование общесоматического и психологического клинического статуса. Также осуществлялись регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях, велоэргометрическая (ВЭМ) проба, применялась серия психодиагностических тестов различной целевой направленности (шкалы тревоги Спилбергера-Ханина, депрессии Цунга и Гамильтона, многопрофильный опросник для исследования личности – СМОЛ). Наличие психопатологического синдрома верифицировалось по клинической шкале Зайцева В.П. и профилю СМОЛ. По результатам шкал Спилбергера-Ханина и Цунга, Гамильтона определялся уровень тревоги, депрессии, фобии, ипохондрии в структуре психопатологического синдрома. Весь комплекс исследований проводился по стандартным методикам в четыре этапа: 1 этап – исходный, 2 этап – 28-30 день, 3 этап – 60 день, 4 этап – 90 день наблюдения. Для психофармакотерапии использовались антидепрессант сертралин (золофт) в дозе 25-50мг/с – у 21 больного, анксиолитик тофизопам (грандаксин) в дозе 100-150мг/с – у 21 больного, нейролептик сульпирид (эглонил) в дозе 50-100мг/с – у 22 больного. Выбор указанных психотропных препаратов был обусловлен несколькими факторами: все они, по Смулевич А.Б., относятся к препаратам первого ряда, с которыми без опасений могут работать врачи-интернисты [7,6,2]. Кроме того, в профиле их психотропной активности присутствует несколько эффектов: анксиолитический, вегетостабилизирующий, антидепрессивный (типичный – сертралин и атипичный – сульпирид, тофизопам), необходимых для терапии тревожно-депрессивных расстройств [10]. Психофармакотерапия проводилась на фоне адекватной базисной терапии ИБС с включением нитратов, бета-блокаторов, пролонгированных антагонистов кальция последнего поколения, антиагрегантов, статинов [8]. По завершению наблюдения анализ характера соматического течения болезни проводился от обратного: были выделены подгруппы с различными вариантами психофармакотерапии с благоприятным и неблагоприятным соматическим течением. Таким образом, в каждой группе больных ИБС оказалось две подгруппы: в группе сертралина больных с благоприятным соматическим течением оказалось 15, с неблагоприятным течением – 6; соответственно в группе сульпирида – 15 и 6; в группе тофизопама – 17 и 4. То есть, при адекватной базисной терапии и психокоррекции, течение ИБС в соматическом плане у части больных, тем не менее, оказывалось неблагоприятным. Исследования открытое, рандомизированное, сравнительное (различные варианты психофармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств).

По полу, возрасту, исходным изучаемым соматическим и психологическим параметрам больные обеих групп были сопоставимы. Об эффективности терапии судили по динамике клинического состояния (частота приступов стенокардии и количество употребляемых таблеток нитроглицерина, наличие осложнений), изменению ФК стенокардии (по ВЭМ пробе), результатов психологических тестов до и после лечения.

^ Результаты исследования и их обсуждение. По исходным данным во всех группах выявлены существенные изменения психологического статуса. Согласно комплексному анализу психологического анамнеза (беседа-интервью) психологические расстройства при хронической ИБС имели многофакторную обусловленность и были связаны не только с наличием болезни, но и уровнем трудоспособности, обстановкой в семье, на работе. Однако, частота и степень выраженности сердечно-болевого синдрома – этого кардинального клинического проявления ИБС, его субъективная значимость для пациента были определяющими в формировании тревожно-депрессивных расстройств и при хроническом течении ИБС. Так, в целом по группе у больных с более высоким функциональным классом стенокардии в 2 раза чаще диагностировались психопатологические расстройства умеренной и выраженной степени. И по данным литературы в ходе экспериментальных и клинических исследований доказано наличие патогенетической связи между болью, с одной стороны и тревогой, депрессией – с другой [9, 5, 10, 11]. Поэтому психокоррекция (немедикаментозная, медикаментозная) включена в стандарт лечения хронических болевых синдромов самого различного происхождения [12,1]. В настоящем исследовании сравнительный анализ полученных результатов по группам вмешательства показал, что динамика психологического и соматического статуса у больных ИБС на фоне лечения психотропными препаратами из разных групп (антидепрессант, транквилизатор, нейролептик) имела ряд отличий.

У 15 больных ИБС (подгруппа с благоприятным соматическим течением) с началом приема сертралина – антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - уменьшились явления тревоги, настроение стало более стабильным, однако в 3 случаях имелись признаки легкого возбуждения и нарушения засыпания. Этим больным кратковременно назначались транквилизаторы. К концу первого месяца практически у всех больных улучшилось настроение, сон, появился живой интерес ко всему окружающему, стала адекватной оценка ситуации без излишней ее драматизации и купировались панические атаки. Однако в шести случаях у больных сохранялись признаки легкой депрессии, что потребовало повышение исходной дозы препарата на 25%, но и у этих больных на последующих этапах наблюдения отмечалась нормализация психологического профиля личности.


Р
Рис. 2
исунок 1 демонстрирует динамику показателей шкал Спилбергера-Ханина (тревоги), Цунга, Гамильтона (депрессии) на фоне терапии сертралином в подгруппе больных с благоприятным соматическим течением болезни.


На рисунке 2 графически представлены показатели профиля СМОЛ у больных этой же подгруппы, результаты которой свидетельствуют о положительной динамике психологического состояния, усиливающейся ко 2 и 3 месяцу наблюдения. На фоне стабилизации психологического состояния значительно снизилась частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине (на 38-50%), уровень АД и ЧСС уменьшился на 6-10%, толерантность к физической нагрузке возросла на 35-50%. Положительное влияние сертралина на течение сердечно-сосудистой патологии связывают не только с улучшением психологического состояния, но и с уменьшением под его влиянием агрегационной активности тромбоцитов [4,13]. На подобный эффект сертралина у больных, перенесших инфаркт миокарда, указывается и в исследование SADHART [14]. В первые дни терапии сертралином у 2-х больных регистрировалась преходящая бессонница и у 1 желудочно-кишечный дискомфорт, прошедшие без отмены препарата. Ко второму месяцу во всех случаях психологическое состояние квалифицировалось как адекватное. Соматическое состояние больных также было стабильным. Эти позиции оставались таковыми и к 3 месяцу наблюдения (Рис. 1, 2).



Рис. 3

В подгруппе с неблагоприятным соматическим течением ИБС (n=6) исходно выявлялись тревога и депрессия более выраженных градаций, в том числе в 3 случаях с паническими атаками. На фоне терапии сертралином психологическое состояние больных претерпевало позитивные изменения [3,4], но психологический профиль СМОЛ (Рис.3) оставался на более высоких значениях, нежели в группе с благоприятным течением. То есть эффект психофармакотерапии в данной группе оказался недостаточным, и не удалось достигнуть психологической стабильности. И это притом, что у больных проводилась адекватная и достаточно агрессивная базисная терапии, по сравнению с группой благоприятного соматического течения. Очевидно, что это косвенно указывает на необходимость оптимизации психофармакотерапии (смена препарата, режима дозирования, комбинированная терапия и т.п.). Возможно, у этой категории больных имеет место более существенный вклад органических изменений коронарных сосудов и эндотелиальной дисфункции в реализацию сердечно-болевого синдрома и формирование общей клинической картины заболевания. Это подтверждается тем, что у обследованных больных приступы стенокардии могли возникать и на фоне психологического благополучия, и большей частью были связаны с легкими физическими нагрузками.


Рис. 4


В группе лечения тофизопамом больных ИБС (n=17) при благоприятной динамике соматического состояния (подгруппа с благоприятным соматическим течением), с первых дней лечения значительно уменьшилась тревога, восприимчивость к стрессовым ситуациям, несколько реже и клинически менее выраженными стали резкие перепады настроения с преобладанием тоски и подавленности, улучшился сон. А к 1 месяцу настроение стабилизировалось полностью и у преобладающего числа больных (n=14) повысился общий жизненный тонус.


Рис. 5



Рис. 6

У трех больных это потребовало повышения исходной дозы препарата со 100 мг/с до 150 мг/с. Рис. 4, 5 и 6 наглядно показывают воздействие тофизопама на симптомы тревоги, депрессии (Шкалы Спилбергера, Цунга, Гамильтона), а также на психологической профиль личности (усредненный профиль СМОЛ) у обследованных больных ИБС на всех этапах наблюдения. Препарат продемонстрировал высокую эффективность также в отношении коморбидных ипохондрических, кардиофобических и агарофобических расстройств. При этом, если лечение сертралином продолжалось непрерывно 3 месяца, то средняя длительность терапии тофизопамом составила 3-5 недель, а в последующем допускался прерывистый прием препарата по необходимости (в стрессовых ситуациях) и была прослежена спонтанная динамика психологического состояния больных. Динамика обратного развития тревожно-депрессивных симптомов при лечении тофизопамом соответствовала регрессу и таких кардиальных симптомов, как степень выраженности и частота приступов стенокардии, чувство нехватки воздуха и «кома в горле», сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, повышенная потливость, диссомния, причинно связанные с усилением психологической напряженности и тревожности, что согласуется и с данными литературы [15,16]. Терапия тофизопамом не давала избыточной сонливости и вялости, разбитости и больные могли сохранять привычный режим дневной активности. В подгруппе больных ИБС с неблагоприятным соматическим течением при лечении тофизопамом (n=4) психологическое состояние исходно квалифицировалось как более серьезное, нежели в группе с благоприятным течением: выраженная тревога с депрессией и паническими атаками. Тем не менее, на фоне терапии тофизопамом тревога и, частично, депрессия существенно редуцировались, что можно видеть по усредненному профилю СМОЛ и данным клинических самооценочных шкал (Рис. 7, 8). Однако, как и в случае с сертралином, этого оказалось недостаточным для нормализации соматического течения ИБС. При этом, тофизопам, в отличие от сертралина, не предупреждал панические атаки и уровень тревоги в этой группе продолжал оставаться на более высоких значениях.



Рис.7


Рис. 8

Очевидно, в этой группе сохранение высокого уровня тревоги, панических атак продолжало держать в напряжении симпато-адреналовую систему, клинически сопровождалось вегетативной неустойчивостью и неблагоприятно отражалось и на соматическом течении ИБС, на что обращал внимание и А.М.Вейн [2]. В подобных ситуациях клиническая целесообразность перехода на терапию антидепрессантами очевидна [3,10]. В описываемой группе дополнительно необходимо обратить внимание и на другие факторы риска прогрессирования ИБС, нуждающиеся в коррекции (артериальную гипертонию, избыточный вес, нарушения липидного и углеводного обмена, сопутствующую патологию и др.).



Рис. 9



Рис. 10

На фоне лечения сульпиридом при благоприятном соматическом течении ИБС у всех больных (n=15) отмечалось быстрое во времени улучшение психологического состояния c редукцией тревоги, нарушений сна, и, особенно, ипохондрической фиксации личности на своих ощущениях [13]. Однако у 3 больных эффект был более медленным и потребовал повышения исходной дозы (50мг/с) препарата до 100 мг/с. Первоначально сульпирид способствовал повышению психомоторной активности, стабилизации настроения, а в последующем начала уменьшаться частота, интенсивность и продолжительность сердечно-болевого синдрома, причем особенно у больных с частыми сердечными приступами, причинно связанных с психологическим дискомфортом. Динамика психологического состояния больных, леченных сульпиридом, на этапах наблюдения представлена на рис. 9, 10 и отражает улучшение психологического состояния больных. Потребность в приеме нитроглицерина у больных этой группы уменьшилась в среднем в 3,5 раза к первому месяцу. Только в 3 случаях возникла необходимость в повышении исходной дозы базисной антиангинальной терапии. Более того, у больных описываемой группы ко 2 месяцу лечения поддерживающую дозу нитратов удалось снизить в 2 раза. Эффект препарата оказался значительно выше у больных с высоким уровнем личностной тревоги по шкале Спилбергера-Ханина, депрессии по шкале Цунга и ипохондризацией личности. Средняя продолжительность лечения сульпиридом в этой подгруппе составила 4-6 недель, хотя в последующем за 3-х месячный период наблюдения по мере необходимости (усилении ипохондрических тенденций) допускался краткосрочный (2 недели) прием препарата. Высокий эффект сульпирида в этой группе, возможно, связан с тем, что, удельный вес психологического фактора в реализации сердечно-болевого синдрома оказался самым высоким и у больных, наряду с истинными приступами стенокардии, имели место и их «психологические эквиваленты», которые на практике трудно отличить от истинных без верификации при помощи ЭКГ-мониторирования [2,4,6,8]. В купировании подобных сердечных приступов был налицо клинический эффект психотропных средств, нежели нитратов [10,11]. В целом, больные хорошо переносили лечение сульпиридом без каких-либо выраженных побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий с препаратами базисной терапии. Только у 2 больных при приеме первых доз отмечалась повышенная возбудимость, регрессировавшая самостоятельно или после разовых приемов транквилизаторов.



Рис. 11

В подгруппе больных ИБС с неблагоприятной динамикой соматического течения (n=6), леченых сульпиридом, исходно ипохондрические тенденции на фоне тревожно-депрессивных расстройств оказались более выраженными и наблюдалась яркая картина «ухода в болезнь», преувеличения тяжести патологии, потребовавшие постоянное применение более высоких доз сульпирида (100мг/с). При этом у больных этой группы, несмотря на достоверный рост толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ пробы, сохранялся достаточно выраженный и более длительный, чем обычный коронарогенный, сердечно-болевой кардиалгический синдром. Обратило на себя внимание то, что больные настойчиво продолжали принимать нитроглицерин, даже несмотря на его малоэффективность. Между тем разовое экстренное применение инъекций транквилизаторов устраняло боль. По всей видимости, «вклад» ипохондрической трансформации личности в реализацию сердечно-болевого синдрома у больных этой группы был наиболее значительным, о чем косвенно свидетельствует отмеченный выше эффект транквилизаторов.



Рис. 12

В целом же в описываемой подгруппе на фоне постоянного приема сульпирида психологическое состояние больных постепенно улучшалось на последующих этапах наблюдения (Рис. 11, 12), но при этом клинические шкалы СМОЛ [1,2,3,7] оставались выше средненормативных значений и возникала необходимость в дополнении лечения малыми дозами транквилизаторов, которые помогали уменьшить частоту психологических эквивалентов стенокардии. И, тем не менее, субъективная оценка тяжести своей болезни ипохондрически настроенными больными оставалась несколько завышенной. Очевидно, и в этой группе больных необходимо внести поправки в психофармакотерапию с включением современных антидепрессантов и транквилизаторов.

Выводы. Таким образом, антидепрессант сбалансированного действия сертралин, вегетостабилизирующий анксиолитик с мягким стимулирующим эффектом тофизопам, нейролептик с атипичным антидепрессивным эффектом сульпирид зарекомендовали себя как эффективные препараты для лечения тревожно-депрессивных расстройств у больных с хронической ИБС. Они способствовали улучшению и нормализации психологического профиля больных и тем самым уменьшали вклад психологического фактора в реализацию кардиальных симптомов. Это положительно влияло на клиническое течение ИБС с достоверным уменьшением частоты приступов стенокардии напряжения высоких функциональных классов и сердечно-сосудистых событий (осложнений) за 3-х месячный период наблюдения. Все использованные психотропные препараты имели благоприятный кардиальный профиль: ни в одном случае не было зарегистрировано отрицательное влияние психофармакотерапии на показатели ЭКГ. Побочные эффекты терапии при предложенном режиме дозирования были минимальны и не потребовали отмены препаратов. Но в ходе лечения были выявлены и некоторые особенности клинического эффекта использованных психотропных препаратов. Сертралин у больных ИБС был наиболее эффективным при депрессиях высоких градаций с сопутствующей тревожной, фобической симптоматикой и, особенно, паническими атаками. При относительно легких вариантах тревоги и подавленного настроения, сниженной толерантности к стрессовым ситуациям, сопровождавшихся выраженной вегетативной неустойчивостью предпочтительно было назначение тофизопама. При ипохондрической трансформации личности с явной гиперболизацией проблем, связанных с кардиальной патологией, клинически целесообразно было лечение сульпиридом. Но, тофизопам и сульпирид у части больных с хронической ИБС оказались недостаточно эффективными в терапии панических атак и выраженных тревожно-депрессивных расстройств. В этих случаях препаратом выбора может быть сертралин.


Литература.

Аллилуев И.Г. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. М., 1985.

Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998: 752.

Вейн А. М., Артеменко А. Р., Окнин В. Ю., Поморцева И. В. Эффективность грандаксина в коррекции психовегетативных расстройств. Клиническая медицина. 1999: 41-45.

Виноградов В.Ф. О некоторых психосоматических соотношениях у больных хронической ишемической болезнью сердца. В кн.: Ишемическая болезнь сердца и атеросклероз. М., 1984: 43-46.

Говорин Н.В. и соавт. Дифференцированная психофармакотерапия при ИБС. Клиническая фармакология и терапия. 1997: 6.

Джаиани А.П. Особенности болевого синдрома при хронической ишемической болезни сердца. Дисс. канд. мед. наук. М., 1983.

Дроздов Д.В., Новикова Н.А. Некоторые аспекты применения психотропных средств в кардиологии (обзор литературы). В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М: 1992: 136-147.

Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли. Сов. Мед. №10: 1986: 44-48.

Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации Специальной комиссии европейского общества кардиологов. Русский медицинский журнал 1998 - Т. 6 - №1[Приложение] - С.3-28.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.

Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М., 1988.

Allison T.G., Williams D.E., Miller T.D., et al. Medical and economic costs of psychologic distress in patients with coronary artery disease. Mayo Clin. Proc. 1995 - Vol.70 - P.734-742.

Doogan D.P. Toleration and safety of sertraline: experience worldwide. Int. Clin. Psychopharmacol. 1991 - Vol.6 (Suppl 2) - P. 47

Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998;55:580-92.

Helmeste DM, Tang SW, Reist C, et al. Serotonin uptake inhibitors modulate intracellular Ca2+ mobilization in platelets. Eur J Pharmacol 1995; 288:373-77

Rouillon F., Rahola G., van Moffaert M. et al. Sulpiride in the treatment of somatoform disorders: results of a European Observational Study to chracterize the responder profile J. Intern. Med Res. 2001; 29: 304-313

Song F, Freemantle N, Sheldon TA, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of efficacy and acceptability. BMJ 1993;306: 683-87.

Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, et al. Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial Study Group. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy.Circulation.2003 26;108:939- 44.


РЕЗЮМЕ

^ Сравнительная эффективность различных вариантов психофармакотерапии у больных с хронической ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами

Абсеитова С. Р.

Южно-Казахстанская Государственная Медицинская Академия,

Областной кардиологический центр, г. Шымкент


Изучена сравнительная эффективность различных вариантов психофармакотерапии у больных ИБС, осложненной психопатологическими тревожно-депрессивными расстройствами. Антидепрессант сбалансированного действия сертралин, вегетостабилизирующий анксиолитик с мягким стимулирующим эффектом тофизопам, нейролептик с атипичным антидепрессивным эффектом сульпирид способствовали улучшению и нормализации психологического профиля больных, положительно влияли на клиническое течение ИБС с достоверным уменьшением частоты приступов стенокардии напряжения высоких функциональных классов и сердечно-сосудистых событий за 3-х месячный период наблюдения.

^ Ключевые слова: психофармакотерапия, тревожно-депрессивные расстройства, ишемическая болезнь сердца, психодиагностические тесты.


ТҮЙІН

Созылмалы ЖИА және үрейлі-депрессивті бұзылыстары бар науқастардағы психофармакотерапияның әртүрлі варианттарының тиімділігі

С.Р. Әбсейітова

Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Медицина Академиясы,

Облыстық кардиологиялық орталық, Шымкент қ.


Жүректің ишемиялық ауруы психопатологиялық үрейлі-депрессивті бұзылыстармен асқынған науқастардағы психофармакотерапияның әртүрлі варианттарының салыстырмалы тиімділігі зерттелді. Үш айлық кезеңдегі бақылау барысында науқастарда теңгерілген әсерлі антидепрессант сертралин, жұмсақ ынталандырушы әсерлі вегетотұрақтаушы анксиолитик тофизопам, атипиялық антидепрессивті әсерлі нейролептик сульпирид психологиялық жағдайдың қалыпқа келіп, жақсаруына, ЖИА-ң клиникалық ағымына оң мәнді нәтиже беріп, жүрек-тамырлық оқиғалар мен жоғары функциональді классты күштемелі стенокардияның ұстамасының жиілігін төмендетті.

^ Кілтті сөздер: психофармакотерапия, үрейлі-депрессивті бұзылыстар, жүректің ишемиялық ауруы, психодиагностикалық сынамалар.


RESUME

The comparative effects of different psychopharmacotherapy’s variants of patients with chronic ischemical heart disease and disturb-depression disorders

S.R. Abseitova

South Kazakhstan Medical Academy,

Regional cardiology center, Shymkent city


Studied comparative effects of different psychopharmacotherapy’s variants of patients IHD, complicated psychopathology disturb-depression disorders. Antidepressant sertraline, vegetostabilized anxiolytic with soft stimulation effect tofizopam, neuroleptic with atypical antidepression effect sulpiride are promote to improvement and normal psychology profile of patients; they are positive influence to clinical course of IHD with veriable decrease of frequency high class strain stenocardia’s attack and cardiovascular events for 3 month period’s observation.

Key words: psychopharmacotherapy, disturb-depression disorders, ischemical heart disease, psychodiagnostic tests.


Абсеитова Сауле Раимбековна, кандидат мед. наук, главный врач ОКЦ ЮКО, имеет 108 научных публикаций.

Адрес: 160021 г. Шымкент, ул. Байтурсынова, 79 А,

тел. (8-325-2) 2221035, 221036, моб. 87017336232.

Электронная почта: cardio_center@mail.ru