Реферат: Невропатия, обусловленная моноклональной IgM гаммапатией неопределенного значения

Невропатия, обусловленная моноклональной IgM гаммапатией неопределенного значения


Лихачев С.А.1

Астапенко А.В.1

Ходулев В.И.1

Забродец г.В.2

Куликова С.Л.1

Матусевич Л.И.1

Щербина Н.Ю.1

Качинский А.Н.1


1Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии

2Белорусская медицинская академия последипломного образования


Введение

Существует ряд невропатий, обусловленных нарушением иммунного ответа. Участие иммунной системы доказано в развитии таких заболеваний, как острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП), мультифокальная моторная невропатия, паранеопластические синдромы и невропатия, обусловленная моноклональной IgM гаммапатией неопределенного значения (НП-МГНЗ-IgМ) [1, 2, 9]. При этих заболеваниях отмечается положительный эффект от применения глюкокортикоидов, плазмафереза, внутривенных иммуноглобулинов и цитостатиков. Однако имеется значительная вариабельность эффективности терапевтических схем и ряда серьезных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии. Это заставляет проводить тщательный диагностический поиск с целью подбора терапии в зависимости от нозологических форм. Знание клинических, нейрофизиологических и иммуногистохимических особенностей дизиммунных невропатий способствуют своевременному назначению адекватного лечения.

К числу редко диагностируемых форм дизиммунных невропатий относится НП-МГНЗ-IgМ, которая представляет отдельную нозологическую категорию. Диагностические критерии НП-МГНЗ-IgМ и ХВДП во многом совпадают, что создает определенные трудности при проведении между ними дифференциального диагноза [11]. В русскоязычной литературе отмечаются единичные публикации по описанию МГНЗ [2].


^ Описание случая

Представляем клиническое наблюдение заболевания больного М., 55 лет, поступившего 07.04.2009 г. в неврологическое отделение Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии Минздрава Беларуси с жалобами на неустойчивость и шаткость при ходьбе, онемение конечностей книзу от локтевых и коленных суставов, слабость в ногах, изменение плавности речи и почерка, насильственные движения верхней губы, эпизодическое двоение предметов.

^ Анамнез заболевания. В 2004 г. без видимых причин появилось ощущение «мурашек» и онемения в пальцах стоп, чувство «песка» при ходьбе под ногами. Через 6–8 месяцев стал отмечать парестезии и онемение кистей. Через 2 года от начала заболевания присоединились шаткость при ходьбе, неточность мелких движений пальцев рук (затруднение письма). Уровень онемения поднялся до локтевых и коленных суставов. В 2008 г. присоединился гиперкинез в области верхней губы, смазанность и замедленность речи. Больной был госпитализирован в неврологическое отделение Минской областной клинической больницы. Диагноз при выписке: Дегенеративное заболевании нервной системы с наличием атаксии сложного генеза. Полиневропатия. После курса метаболической и вазоактивной терапии отмечалось незначительное улучшение походки. Через 3 месяца состояние больного ухудшилось, присоединились падения при ходьбе, особенно в темное время суток. Не мог присесть и встать из положения сидя на корточках из-за атаксии.

^ Общесоматический статус при поступлении. Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. Тоны сердца ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не увеличены.

^ Неврологический статус при поступлении. Контактен, ориентирован, адекватен. Глазные щели равновеликие, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки D=S, узкие (1–1,5 мм), реакция зрачков на свет ослаблена, нистагма нет. Оскал симметричен, язык по средней линии. Мягкое нёбо при фонации подвижно. Глоточный рефлекс высокий. Речь дизартрична. Оромандибулярный гиперкинез, усиливающийся при волнении, разговоре. Хоботковый рефлекс. Легкая гипотония в конечностях. Незначительная слабость в кистях и стопах (4–4,5 балла). Гипотрофия мышц в области первого межкостного промежутка на кистях. Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно-локтевые и разгибательно-локтевые рефлексы снижены, карпо-радиальные, коленные и ахилловы отсутствовали. Подошвенные рефлексы низкие. Гипестезия в области предплечий и голеней с гиперпатией на кистях и стопах. Путает счет пальцев на верхних конечностях, не различает счет и направление движений пальцев стоп. Пальце-носовую и колено-пяточную пробы выполняет с легкой интенцией, более выраженной справа. В позе Ромберга не устойчив, походка атактическая с ухудшением при отсутствии контроля зрением. Менингеальных симптомов нет.

^ Результаты проведенного обследования. Общий анализ крови и мочи без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, альбумин 44,8 г/л, мочевина 6,3 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, холестерин 5,6 ммоль/л, билирубин 14,9 мкмоль/л, глюкоза 5,9 ммоль/л, натрий 143,3 ммоль/л, калий 3,85 ммоль/л, хлор 104,6 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л, АЛТ 34 U/L, АСТ 13 U/L; СРБ, АСЛ-О, ревмофактор – отрицательные. Коагулограмма, липидный спектр крови в пределах возрастной нормы. Маркеры гепатита В и С в крови не выявлены. Цереброспинальная жидкость от 09.04.09 г.: общий белок 3,5 г/л, глюкоза 3,0 ммоль/л, цитоз – 7 клеток х 106/л, 21 клетка в 3 полях зрения (лимфоциты – 19, моноциты – 2). Вирусологическое исследование цереброспинальной жидкости методом ПЦР: ДНК вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Барра, цитомегаловируса не выявлено. Исследование содержания меди в крови и моче, церулоплазмина в сыворотке крови: патологии не выявлено. При исследовании крови на лайм-боррелиоз получен титр АТ 1:32. При исследовании белков сыворотки крови методом электрофореза на пластинах с агаровым гелем выявлен М-протеин в области γ-глобулинов (рис. 1).

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Отоневролог: Дизритмия оптокинетического нистагма. Вестибулярная гиперрефлексия 2 степени. Заключение: Легкий стволово-мозжечковый синдром. Осмотр психиатра и психологическое тестирование: патологиии не выявлено. Окулист: острота зрения OD/OS = 1,0/1,0. Поля зрения не изменены. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии сетчатки незначительно сужены, вены нормального калибра. Признаков застоя на глазном дне нет.

С целью исключения паранеопластического процесса, туберкулеза, саркоидоза выполнены ультразвуковые исследования органов брюшной полости, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек, щитовидной железы, рентгенологические исследования легких и плоских костей. Выявлены признаки жирового гепатоза, диффузные изменения поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий: комплекс интима-медиа 0,9 мм, гомогенные локальные атеросклеротические бляшки в области бифуркации общих сонных артерий до 20% по диаметру.

Магнитно-резонансная томография головного мозга 04.05.09 г.: патологических объемных образований в полости черепа нет. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды диффузно расширены. Срединные структуры не смещены. В белом веществе полушарий головного мозга выявлены гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях очаги.

Зрительные вызванные потенциалы на обращаемый зрительный паттерн: нарушения зрительной афферентации в кору головного мозга не выявлено. Акустические стволовые вызванные потенциалы: признаки ухудшения проведения на уровне нижних бугров четверохолмия при стимуляции слева. Вибрационная чувствительность: выраженная пальгиперстезии на предплечьях и голенях, на стопах пороги не определяются.

По данным динамической постурографии выявлен умеренный дефект постуральной функции в движении, резко снижена способность сохранения баланса тела при закрытых глазах. В покое отмечено незначительное снижение постуральной активности при наличии контроля зрения. При закрытых глазах происходит резкое снижение постуральной устойчивости, на что указывают снижение функции равновесия в 10 раз, снижение коэффициента вариабельности векторов колебания тела, увеличение значений среднего разброса общего центра масс в 6 раз и увеличение площади доверительного эллипса (площади опоры) в 27 раз. Заключение: выявлен умеренный дефект постуральной функции, характерный для сенситивной атаксии.

Проведено электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование моторных волокон срединного, локтевого, малоберцового, большеберцового и сенсорных волокон срединного, локтевого, икроножного нервов с двух сторон. Определяли дистальную латентность и амплитуду М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ), а также индекс терминальной латентности (ИТЛ). ИТЛ рассчитывали по формуле: ИТЛ=Р/СПИ/ЛП, где Р – расстояние между активным регистрирующим и стимулирующим электродами в дистальной точке (мм), СПИ – скорость проведения импульса на уровне предплечья или голени (м/с), ЛП – латентный период М-ответа от дистальной точки стимуляции до активного регистрирующего электрода (мс). Снижение ИТЛ ниже 0,25 характерно для демиелинизирующей полиневропатии, обусловленной моноклональной IgM гаммапатией, с наличием антител к миелинассоциированному гликопротеину (МАГ) [6].

При исследовании моторных волокон выявлено изменение структуры М-ответа в виде полифазной его формы (рис. 2Б), выраженное удлинение латентного периода М-ответа (до 40–88 мс), значительное снижение амплитуды М-ответа (до 0,1–1,4 мВ) и СПИ (5–15 м/с). Блок проведения не обнаружен (рис. 2Б). ИТЛ составил 0,1–0,3. Тестирование левого лицевого нерва показало выраженное пролонгирование латентности (до 34,8 мс) и снижение М-ответа (до 0,4 мВ) с круговой мышцы глаза. Отсутствовал потенциал действия чувствительного нерва с сенсорных волокон нервов верхних и нижних конечностей. Вызванный кожный симпатический потенциал с верхних и нижних конечностей был без отклонений от нормы. На основании выраженного снижения СПИ и увеличения дистальной латентности М-ответа сделано заключение о первично-демиелинизирующем характере поражения периферических нервов. По особенности нарушения проводящей функции моторных волокон, преимущественно на дистальных сегментах нервов, предположен диагноз: невропатия, связанная с моноклональной IgM гаммапатией неопределенного значения.

На основании данных анамнеза, особенностей клинической картины и течения заболевания, и результах лабораторных и ЭНМГ исследований был установлен диагноз: невропатия, обусловленная моноклональной IgM гаммапатией неопределенного значения.

Проведено лечение: пульс-терапиия солу-медролом по 1000 мг внутривенно через день №5, затем прием медрола внутрь по 68 мг через день с последующим постепенным уменьшением дозы. Тиоктацид 600Т внутривенно по 600 мг, на курс №10, затем прием внутрь 600 мг эжедневно в течение месяца. Нейромидин 20 мг 3 раза в день, мильгамма по 1 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев. В июле и августе 2009 г. больному были проведены 2 курса по 3 сеанса аппаратного среднеобъемного плазмафереза с эксфузией плазмы 20–50% от объема циркулирующей крови.

В результате проведенного лечения значительно уменьшились проявления сенситивной атаксии: стал различать счет и направление движений пальцев стоп, более устойчив в позе Ромберга при закрытых глазах. Снижение болевой чувствительности определялось на руках от середины предплечий книзу с гиперпатией на кончиках пальцев. При повторном исследовании цереброспинальной жидкости содержание белка снизилось до 2,7 г/л.

В связи с тем, что у больного сохраняются выраженные признаки демиелинизации нервов конечностей по данным ЭНМГ, а ремиссия при моноклональной гаммапатии часто имеет нестойкий характер, больному была назначены: азатиоприн 150 мг/сут ежедневно под контролем общего анализа крови, повторные курсы аппаратного среднеобъемного плазмафереза.


Обсуждение

Клинические проявления обусловлены типом продуцируемого моноклонального сывороточного белка (синонимы: М-протеин, парапротеин), представляющего собой иммуноглобулины Ig М, G или A. Моноклональный протеин выявляется у населения с частотой 0,1% в возрасте до 25 лет, 1,0% – после 50, 3,0% – после 75 и 19,0% в возрасте 95 лет. Иммуноглобулины продуцируются единым пролиферирующим патологическим клоном плазматических клеток. При отсутствии малигнизации концентрация М-протеина сохраняется стабильной в пределах не более 3 г/дл. Содержание плазматических клеток в костном мозге при этом не превышает 5% [1, 2, 10].

Роль моноклональной гаммапатии в развитии полиневропатии в настоящее время не вызывает сомнений. При исключении наиболее часто встречаемых причин развития полиневропатий таких как сахарный диабет, алкоголизм и системные заболевания соединительной ткани в 6% случаев выявляется МГНЗ, в 4% – амилоидоз или злокачественные лимфопролиферативные заболевания. Более чем в половине случаев заболеваний МГНЗ парапротеин представлен IgМ. На данное время клинические корреляции, патогенетические механизмы и, следовательно, эффективность иммунной терапии наиболее изучены именно при этом варианте патологии. Примерно в 50% случаев периферическая полиневропатия при МГНЗ обусловлена взаимодействием М-протеина, играющего роль антигена с МАГ, являющегося антигеном периферических нервов [2, 10].

Данный вариант патологии имеет довольно типичную клиническую картину и проявляется медленно прогрессирующей дистальной симметричной полиневропатией. Преимущественно страдают сенсорные волокна, особенно отвечающие за глубокую чувствительность. Это объясняет появление жалоб на парестезии и боли в кистях и стопах на фоне прогрессирующей сенситивной атаксии при отсутствии существенных парезов и атрофий в конечностях на начальных этапах. Сухожильно-периостальные рефлексы снижаются или выпадают. Вегетативная нервная система, как правило, не поражается. Чаще заболевание встречается у мужчин. При иммунофлюоресцентном исследовании нервных волокон выявляются отложения IgМ и комплемента в области перехватов Ранвье, что и обусловливает преимущественно демиелинизирующий характер патологии. МАГ имеет схожую антигенную структуру с иными протеинами миелина и некоторыми гликолипидами. Данное обстоятельство может объяснить присоединение в ряде случаев мозжечковой атаксии и тремора. Кроме того, данное заболевание имеет характерные ЭНМГ данные, проявляющиеся первично демиелинизирующим характером и преимущественно дистальной локализацией поражения периферических нервов [4, 5, 6, 8].

В 1994 г. D.A. Kaku и соавт. [6] обнаружили у пациентов с невропатией, связанной с наличием в крови антител к МАГ и сульфоглюкуронилпараглобозиду значительное удлинение дистальной моторной латентности, которая по степени изменения непропорциональна к скорости проведения на более проксимальном сегменте нерва. Эта диспропорция отражается в снижении ИТЛ почти во всех нервах. На основании этих данных сделан вывод о возможности дифференциации невропатии с НП-МГНЗ-IgM от других хронических демиелинизирующих заболеваний, таких как наследственная моторно-сенсорная невропатия 1 типа и ХВДП [6]. В нашем наблюдении отмечается характерное для НП-МГНЗ-IgM диспропорциональное выраженное снижение проводимости на дистальном сегменте периферических нервов в виде значительного снижения ИТЛ.

В патогенезе демиелинизирующих невропатий кроме демиелинизации и аксональной дегенерации периферических нервов играет роль состояние возбудимости нервных волокон. В некоторых случаях она может иметь основное значение и определять особенность клинической картины, а возможно и фенотип заболевания. В настоящее время есть работы, свидетельствующие, что антигенной мишенью могут быть белки ионных каналов, в частности натриевых каналов, ответственных за формирование потенциала действия [2].

В данном наблюдении обращает на себя внимание функциональное состояние большеберцового нерва (рис. 2Б). С проксимальной точки стимуляции регистрировался М-ответ большей амплитуды по сравнению с дистальной точкой. При этом сила тока и длительность импульса были максимально возможные (100 мА и 1,0 мс) для нейрофизиологического комплекса VikingSelect фирмы Nicolet (США). Этот факт можно объяснить только повышенным порогом возбудимости большеберцового нерва, преимущественно в дистальных его отделах. При этом сила дистальных мышц ног была незначительно снижена (4–4,5 балла) и пациент мог стоять на носках. Подобные данные обнаружены нами у больных с ХВДП при изучении бедренного нерва [3].

Одним из нейрофизиологических критериев диагностики ХВДП является блок проведения, который характеризуется снижением амплитуды и/или площади проксимального М-ответа по отношению к дистальному более чем на 20–50% (рис. 2А). Тогда как при НП-МГНЗ-IgM блок проведения не характерен (рис. 2Б). В норме отмечается незначительное снижение проксимального М-ответа вследствие дисперсии скоростей проведения электрического импульса по быстро- и медленнопроводящим волокнам в нерве.

Среди основных нозологических вариантов приобретенных полиневропатий для дифференциальной диагностики мы выделили острые, хронические варианты демиелинизирующих нейропатий и парапротеинемические полиневропатии. Группа наследственных заболеваний, схожих по клинической картине, а также алкогольная и диабетическая полиневропатии, нейроборрелиоз были исключены на основе анамнестических данных и результатов лабораторных и нейрофизиологичеких исследований [8, 10]. На первых этапах обследования при отсутствии достоверных данных, полноценного анамнеза заболевания и медицинской документации при наличии в неврологическом статусе зрачковых и атактических нарушений, легком снижении мышечной силы в конечностях рассматривалась возможность наличия у больного синдрома Миллера-Фишера, как варианта острой воспалительной полирадикулоневропатии. Однако неуклонное прогрессирование заболевания на протяжении последних четырех лет, отсутствие наружной офтальмоплегии и наличие выраженной сенситивной атаксии позволили отказаться от данного диагноза.

ХВДП является гетерогенной группой заболеваний с клинической и лабораторной точек зрения. В 1991 г. специальный подкомитет Американской академии неврологии классифицировал это заболевание как идиопатическое и опубликовал критерии диагностики, которые являются основой для постановки диагноза ХВДП. НП-МГНЗ отнесена к конкурентным болезням и является отдельной нозологической категорией, хотя диагностические критерии для ХВДП и НП-МГНЗ во многом совпадают [11]. НП-МГНЗ-IgМ отличается от ХВДП четким дистально-проксимальным градиентом в распределении симптомов, а также относительной легкостью моторного дефекта при выраженных изменениях, выявленных при ЭНМГ.

Клинические проявления невропатий, связанных с НП-МГНЗ-IgG и НП-МГНЗ-IgА, схожи с ХВДП. Нейрофизиологическое обследование при этом часто выявляет аксональный тип поражения нервов [2].

Невропатия с наличием моноклональной гаммапатии может быть обусловлена заболеваниями крови, системными заболеваниями соединительной ткани, парапротеинемическим процессом, амилоидозом, злокачественными новообразованиями и другими патологическими состояниями [1, 7]. Данное обстоятельство подразумевает тщательное динамическое соматическое обследование для исключения выше описанной патологии. Отсутствие патологических изменений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, удовлетворительное общее самочувствие, стабильность температуры и массы тела, отсутствие полиорганности и системности патологии при нормальных показателях общеклинических анализов крови и мочи в динамике, характерная клиническая, нейрофизиологическая и ликворологическая картина позволили в нашем клиническом наблюдении остановиться на диагнозе: НП-МГНЗ-IgМ идиопатического характера.

Патогенетическая терапия НП-МГНЗ-IgМ позволяет достичь снижения уровня антител и клинического улучшения состояния больного. Эффективность глюкокортикостероидной терапии отмечается в 40–50% случаев, плазмафереза – в 60%. Монотерапия с использованием внутривенного иммуноглобулина менее эффективна: улучшение отмечают до 20% пациентов. Наиболее выраженный и стойкий эффект достигался при сочетанной терапии (плазмоферез и глюкокортикоиды или цитостатики). Данный факт обусловлен относительно небольшим сроком «жизни» М-парапротеина, что приводит к восстановлению прежнего уровня парапротеина через несколько недель после сеанса плазмафереза [1, 2, 9]. Однако необходим взвешенный подход к назначению терапевтических схем на длительное время, так как при длительной иммуносупрессивной терапии (более 10 лет) вероятность развития угрожающих жизни осложнений достигала 50%. Поэтому на начальных этапах заболевания рекомендуется начначение плазмафереза или внутривенного иммуноглобулина как наиболее безопасного лечения. Цитостатики как препараты первого ряда или в виде монотерапии не применяются. Их использование обоснованно только при прогрессии заболевания и наличии значимого влияния на жизнедеятельность больного. Комплексное лечение НП-МГНЗ-IgМ с добавлением цитостатиков (циклофосфамид, хлорамбуцил) к стероидам и/или курсам плазмафереза позволяло достичь улучшения или ремиссии у 50% больных. Имеются также сообщения о эффективности α-интерферона и химерных моноклональных антител к антигенам В-лимфоцитов (Rituximab).

Таким образом, представленный случай заболевания наглядно демонстрирует клинические и нейрофизиологические особенности течения НП-МГНЗ-IgМ. Проведенное исследование белков сыворотки крови методом электрофореза на пластинках с агарозовым гелем позволило выявить М-протеин в области γ-глобулинов в обоих контрольных анализах и подтвердить предполагаемый диагноз. Характерным является специфичность данного метода электрофореза, что было подтверждено отрицательными результатами у больных с классической формой ХВДП. Достоверная постановка диагноза возможна при исследовании антител к МАГ. Адекватное комплексное лечение с использованием повторных сеансов плазмафереза на фоне цитостатической терапии позволило достичь клинического улучшения, а также выхода на ремиссию. С учетом возможности развития злокачественной лимфопролиферирующей болезни у данной категории больных рекомендовано 2 раза в году определять уровень М-протеина в крови и проводить онкопоиск.


РЕЗЮМЕ

Невропатия, обусловленная моноклональной гаммапатией неопределенного значения, относится к числу редко диагностируемых форм дизиммунных невропатий. В русскоязычной литературе отмечаются единичные публикации по описанию данной патологии. Нами описан случай хронической демиелинизирующей полиневропатии у мужчины в возрасте 55 лет с наличием белково-клеточной диссоциации в ликворе (белок 3,5 г/л, 7 клеток в 106/л) и М-протеином в области γ-глобулинов при исследовании белков сыворотки крови методом электрофореза. Клиническая картина была представлена медленно прогрессирующей дистальной симметричной полиневропатией с преимущественным поражением сенсорных волокон, особенно отвечающих за глубокую чувствительность, что объясняло жалобы на парестезии и боли в кистях и стопах на фоне прогрессирующей сенситивной атаксии. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук были снижены и отсутствовали на нижних конечностях. При электронейромиографическом исследовании выявлено значительное удлинение дистальной моторной латентности – непропорциональное по степени изменения к скорости проведения на более проксимальном сегменте нерва. М-ответ имел полифазную форму со значительным снижением амплитуды (до 0,1–1,4 мВ). Существенное клиническое улучшение было достигнуто после курса плазмафереза, кортикостероидной и цитостатической терапии.


Abstract

There are few publications about monoclonal gammopathy of undetermined significance. The association between polyneuropathy and monoclonal gammopathy is recognized. We describe a case of chronic demyelinating polyneuropathy associated with monoclonal IgM antibodies. A 55-year-old man noted paresthesias and hypesthesias in both hands and feet at age 50 years. He also noted progressive gait instability. On examination there was normal strength in all tested muscles. All tendon reflexes were absent, except for the biceps and triceps jerks, which were low on both sides. The pain sensation, vibration and joint position sense in his feet were impaired in both sides. The Romberg sign was positive without visual control. The electrophysiological studies demonstrated a marked prolongation of distal motor latencies disproportionate to proximal segment-conduction velocities, amplitude decay and decrease of the distal segment axon excitability especially in the tibial nerve. Cerebrospinal fluid examination showed protein in a concentration of 3.5 g/l. Serum M-protein was found. The plasma exchange courses, corticosteroides, azathioprine were administrated. A response to therapy was found.

Key words: monoclonal gammopathy of undetermined significance, demyelinating polyneuropathy, gait instability, nerve conduction studies.


Литература

Левин О.С. Полиневропатия: Клиническое руководство / О.С. Левин. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006.

Меркулова Д.М., Андреева Н.Е., Меркулов Ю.А. и др. Невропатии на фоне моноклональной гаммапатии неопределенного значения // Неврологический журнал. – 2008. – № 2. – С. 48–52.

Ходулев В.И. Электронейромиографическая характеристика функционального состояния периферических нервов при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. С.А. Лихачева. Минск, 2008. – Вып. 11. – С. 271– 282.

Attarian S., Azulay J.P., Boucraut J. et al. Terminal latency index and modified F ratio in distinction of chronic demyelinating neuropathies // Clin. Neurophysiol. – 2001. – Vol. 112. – P. 457–463.

Capasso M., Torrieri F., Di Muzio A. et al. Can electrophysiology differentiate polyneuropathy with anti-MAG/SGPG antibodies from chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy? // Clin. Neurophysiol. – 2002 – Vol. 113. – P. 346–353.

Kaku D.A., England J.D., Sumner A.J. Distal accentuation of conduction slowing in polyneuropathy associated with antibodies to myelin-associated glycoprotein and sulphated glucuronyl paragloboside // Brain. – 1994. – Vol. 117. – P. 941–947.

Kyle R.A., Dyck P.J. Amyloidosis and neuropathy // Peripheral neuropathy / edited by P.J. Dyck, P.K. Tomas, J.W. Griffin. – Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1993.

Lupu V.D., Mora C.A., Dambrosia J. et al. Terminal latency index in neuropathy with antibodies against myelin-associated glycoproteins // Muscle Nerve. – 2007. – Vol. 35. – P. 196–202.

Nobile-Orazio E. Treatment of dysimmune neyropathies // J. Neurol. – 2005. – Vol. 252. – P. 385–395.

Notermans N.C., Franssen H., Eurelings M. et al. Diagnostic criteria for demyelinating polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy // Muscle Nerve. – 2000. – Vol. 23. – P. 73–79.

Report from an Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) // Neurology. – 1991. – Vol. 41. – Р. 617–618.




альбуминыыыы

а1/а2-глобулины

β1/ β2-глобулины 22

γ-глобулины


Рисунок 1

Электрофорез белков сыворотки крови на 6 фракций (система для электрофореза SE 2120; пластинки с агарозовым гелем P.Z. CORMAY, Poland). Полоски №1–2 отмечен М-протеин в области γ-глобулинов (больной М., 2 контрольных анализа через 1 месяц); №3-10 отсутствие М-протеина у больных с классическим вариантом ХВДП

А Б


0,1 мВ

0,5 мВ

30 мс

30 мс

30 мс


Рисунок 2

М-ответы, записанные с мышцы, отводящей первый палец стопы, при исследовании большеберцового нерва с дистальной (1) и проксимальной (2) точек стимуляции у больного с ХВДП (А) и с НП-МГНЗ-IgM (Б). ИТЛ при ХВДП составляет 0,82, а при НП-МГНЗ-IgM – 0,17