Реферат: Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения
На правах рукописи
Клестер Елена Борисовна
Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения
14.00.43 – пульмонология
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Барнаул - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (г.Барнаул)
^ Научный консультант:
член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович
Официальные оппоненты:
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Лидия Дмитриевна
Доктор медицинских наук, профессор Волков Вениамин Тимофеевич
Доктор медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна
^ Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Санкт-Петербург)
Защита состоится « » _________ 2009 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан « » ___________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Цеймах Е.А.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и четвертое среди причин смерти [GOLD, 2006]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [А.Г. Чучалин, 2008; W.Q. Gan и соавт., 2004; H. Andreassen и соавт., 2003; E.F. Wouters и соавт., 2002].
При ХОБЛ проблема коморбидности (наличие заболеваний патогенетически взаимосвязанных и совпадающих по времени) и мультиморбидности (сопутствующие заболевания, распространенность которых является частью процесса старения) приобретает исключительную актуальность [Л.И. Дворецкий и соавт., 2006; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004; D.D. Sin и соавт., 2006]. Так как в связи с наличием системных эффектов ряд сосуществующих заболеваний могут быть следствием естественного течения ХОБЛ [Н.А. Кароли и соавт., 2008; С.Н. Авдеев, 2007; B.R. Celli и соавт., 2004].
Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [О.А. Цветкова и соавт., 2007; Е.И. Шмелев, 2007; J.B. Soriano и соавт., 2006]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности и в связи с тем, что попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии [С.А. Прибылов и соавт., 2007; Ю.В. Каминский и соавт., 2007; L. Huiart и соавт., 2005; S.R. Salpeter и соавт., 2004].
Закономерности в изменении клиники, течения и исходов ХОБЛ в ассоциации с рядом заболеваний изучены не достаточно. Выявление их имеет значение для совершенствования как диагностики, так и, особенно, для лечения.
^ Цель исследования. Определение концептуальных подходов в оптимизации комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы с оценкой особенностей клинико-функциональных нарушений.
^ Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
Определить особенности клинико-функциональных нарушений системы кровообращения у больных ХОБЛ при наличии хронической сердечной недостаточности;
Уточнить вид, частоту, особенности течения и методы диагностики нарушения ритма у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
Установить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ, в том числе при наличии ишемической болезни сердца, оценить суточный профиль артериального давления и изменения внутрисердечной гемодинамики, провести сравнительный анализ выявленных нарушений;
Оценить особенности клинико-функциональных нарушений органов пищеварения у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
Исследовать частоту, особенности клиники болезней мочеполовой системы у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
Выявить особенности ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
Разработать комплексные подходы к оптимизации лечения больных ХОБЛ на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы.
^ Научная новизна исследования
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования была изучена частота встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений ритма), органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано, что при сочетании ХОБЛ и ИБС частота выявляемости ассоциированной патологии значительно выше, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования было изучено состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженности клинической картины (по ШОКС), нарушений липидного обмена, раннее вовлечение в патологический процесс левого желудочка, преобладание диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца у больных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС. Выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии, наиболее выраженное у больных с кардиореспираторной патологией.
Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано аритмогенное действие таких факторов, как гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Установлено, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС увеличивается частота и градация нарушений ритма.
Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.
Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения.
Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой.
Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные.
Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.
^ Практическая значимость работы
Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний.
В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ.
Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В- режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD).
У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ.
^ Положения, выносимые на защиту:
1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI).
2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии.
3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.
4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при наличии ХОБЛ и ИБС – сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ.
5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта.
6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью.
7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.
8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ “Краевого госпиталя для ветеранов войн”, МУЗ “Городской больницы №5”, г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете.
^ Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.
^ Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.
^ Содержание работы
Материалы и методы исследования
В основу работы положены данные о 2080 больных.
Критерии включения:
- больные ХОБЛ, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии;
- больные ИБС, стенокардией напряжения без ХОБЛ.
Критерии исключения:
- наличие острых форм ИБС;
- поражений клапанов сердца;
- некоронарогенных заболеваний миокарда;
- спонтанной стенокардии;
- декомпенсации кровообращения (III стадия ХСН);
- злокачественных новообразований органов дыхания;
- декомпенсации сахарного диабета;
- заболеваний печени и почек в стадии декомпенсации.
Больные включались в исследование по мере поступления. При наличии сопутствующей острой бронхолегочной патологии – после купирования клинических проявлений.
Больные были разделены на 3 группы:
- I группа состояла из 732 больных ХОБЛ;
- II группа включала 765 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения (СН) I – III функционального класса (ФК);
- III группа включала 583 больных, страдавших – ИБС, СН I – III ФК.
Диагноз ХОБЛ с оценкой степени тяжести выставлялся в соответствии с рекомендациями консенсуса “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких”, пересмотр 2006 г. Диагноз ИБС выставлялся в соответствии с критериями клинической классификации Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР (1984 г).
При оценке распределения больных по полу большинство составляли мужчины: в I группе – 81,1%, во II – 80,9%, в III – 76,7%.
При анализе распределения больных по возрастным периодам выявлено преобладание пациентов пожилого возраста без статистически значимых различий по группам. Так, больные пожилого возраста (60 – 75 лет) составляли 53,3% среди пациентов I группы, 58,3% больных - во II группе и 59,2% больных III группы. Больные старческого возраста (75 – 90 лет) составляли 19,6% от числа пациентов I группы, 16,9% больных II группы и 20,9% больных III группы. Долгожители (старше 90 лет) составили от 0,9% (II группа) до 1,7% (III группа).
Для определения тяжести коронарной недостаточности при стабильном течении заболевания диагностировали функциональный класс стенокардии по Классификации Канадской Ассоциации кардиологов.
Клиническое состояние больных с ХСН оценивалось по шкале ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000), при этом объем обследования соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2006).
У больных проводились общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Кроме того, для оценки липидного профиля определяли общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности; последний рассчитывали по формуле Фридвалда согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2004).
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo). Бронходилатационные пробы проводились в соответствии со стандартами Рабочей группы Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям.
Изучение внутрисердечной и легочной гемодинамики проводилось на ультразвуковом сканере “ViVid – 7” (США), включая одно-, двухмерную и допплер-эхокардиографию в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах.
Оценка диастолической функции правого и левого желудочков проводилась методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям транстрикуспидального и трансмитрального кровотока. Стадии диастолической дисфункции устанавливались согласно нормативов, в зависимости от возраста с учетом “Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН”.
Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили в парастернальной позиции по короткой оси, на уровне створок аортального клапана при помощи импульсно-волнового допплера. Контрольный объем устанавливали в ПЖ под створками клапана легочной артерии. Рассчитывались следующие показатели: АТ, мс – время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, мс - время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ – отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы. Критерием легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) считали повышение СрДЛА выше 20 мм рт.ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9 - 16 мм рт.ст.).
Велоэргометрическая проба (ВЭМ) выполнялась на велоэргометре фирмы “Bosch” (Германия). Проба проводилась в положении сидя, по непрерывно-ступенчатой методике, начиная с нагрузки мощностью 25 Вт.
Суточное 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы “Кардиотехника 4000”, Инкарт, Санкт-Петербург), с обработкой результатов программой Software Version 2А.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием осциллометрического регистратора АВРМ – 04 (“Медитех”, Венгрия).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, трансректальное и трансабдоминальное исследование простаты проводилось на ультразвуковом сканере “ViVid – 7” (GE, США).
Для эндоскопического исследования использовались аппараты GIF-Q10, GIF-Q20, GIF-P30 фирмы «Olympus». Во время эндоскопии применялась биопсия с определением степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (Hp). Нр оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт.) и определением местной уреазной активности (Clo-тест).
Скорость клубочковой фильтрации оценивалась на основе концентрации креатинина в сыворотке крови по формуле MDRD и методом Реберга–Тареева. Клиренс креатинина (КК) определяли по формуле Cockcroft-Gault.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ "Statistica 6.0" с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. При нормальном распределении статистическую значимость различия средних показателей определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости р <0,05. Из непараметрических критериев использовался критерий Крускала-Уоллиса, при этом все численные данные были представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили. При обнаружении различий применялся критерий Данна.
^ Основные результаты исследования и их
обсуждение
При изучении частоты встречаемости у больных ассоциированной патологии, в том числе в сравнительном аспекте, как и при изолированном течении ХОБЛ и ИБС, так и при сочетании ХОБЛ и ИБС, выявлено преобладание больных с патологией системы кровообращения. На втором месте по частоте встречаемости выявлены болезни органов пищеварения. Реже обнаруживались болезни мочеполовой системы. Болезни органов дыхания и эндокринной системы занимают четвертое и пятое место по частоте встречаемости у анализируемых групп пациентов.
У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС чаще, чем у пациентов с ХОБЛ отмечена ХСН II А стадии на 17,2% (р<0,05) и II Б стадии – 9,9% (р<0,05; табл. 1). Нарушения ритма, артериальная гипертензия выявлены у пациентов II группы на 26,4% и 12,5% чаще, чем у пациентов I группы и на 10,6% и 6,1% - чем у пациентов III группы. Болезни органов дыхания выявлялись у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 15,9% чаще, чем у больных ХОБЛ и на 23,9% - чем у больных ИБС. Отмечено увеличение числа больных, страдающих болезнями органов пищеварения на 5,1% и 18,3% среди больных II группы по сравнению с пациентами I и III групп. При оценке частоты встречаемости болезней мочеполовой системы показано, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС они диагностировались на 5,3% и 16,4% выше, чем у больных ХОБЛ и ИБС при их изолированном течении.
При анализе сочетания сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ как и при сочетании ХОБЛ и ИБС с наибольшей частотой обнаружено наличие нарушений ритма, ХСН, АГ и заболеваний органов пищеварительной системы (у 10,4% больных ХОБЛ и у 19,9% при сочетании ХОБЛ и ИБС; рI-II; II-III<0,05). У больных ИБС наиболее часто сочетались ХСН, АГ и болезни мочеполовой системы (у 17,2%; рII-III<0,05). Хроническая сердечная недостаточность у больных ХОБЛ, согласно Шкале оценки клинического состояния больных с ХСН и дистанции 6-минутной ходьбы соответствовала II функциональному классу.
При сочетании ХОБЛ и ИБС установлен III функциональный класс ХСН, так как по большинству клинических проявлений больные анализируемой группы имели более тяжелую картину ХСН, что выразилось в существенной разнице в баллах по ШОКС (4,1±0,08 балла – у пациентов I группы; 7,3±0,08 балла – у пациентов II группы и 5,4±0,08 балла – у пациентов III группы; рI-II; II-III <0,05).
Результаты эхокардиографических исследований свидетельствуют о раннем вовлечении в процесс левого желудочка с развитием его дисфункции у части больных ХОБЛ.
Таблица 1
Структура сопутствующей патологии у анализируемых групп
больных
Сопутст-вующие
Болезни
Группы больных
I (ХОБЛ; n=732)
II (ХОБЛ и ИБС; n=765)
III (ИБС; n=583)
абс. числ
%
абс. числ
%
абс. числ
%
Р
±m
Р
±m
Р
±m
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Системы кровообращения
в том числе:
624
85,2
1,31
765
100,0*
0,0
583
100,0
0,0
нарушения ритма
315
43,0
1,83
531
69,4*
1,67
343
58,8▪
2,04
ИБС
в том числе:
765
100,0*
0,0
583
100,0
0,0
стенокардия напряжения:
765
100,0*
0,0
583
100,0
0,0
I ФК
69
9,0
1,04
26
4,4▪
0,86
II ФК
451
59,0
1,78
306
52,5▪
2,07
III ФК
246
32,0
1,69
251
43,1▪
2,05
ПИКС
275
36,0
1,74
172
29,3▪
1,89
ХСН:
498
68,0
1,72
721
94,3*
0,84
518
88,9▪
1,30
I стадия
159
21,7
1,52
159
20,9
1,47
143
24,6
1,78
IIА стадия
230
31,4
1,72
372
48,6*
1,81
297
50,9
2,07
IIБ стадия
109
14,9
1,32
190
24,8*
1,56
78
13,4▪
1,41
АГ
395
54,0
1,84
509
66,5*
1,71
352
60,4▪
2,03
Органов дыхания (искл. ХОБЛ)
в том числе:
211
28,8
1,67
342
44,7*
1,80
121
20,8▪
1,68
пневмония
32
4,4
0,76
80
10,5*
1,11
24
4,1▪
0,82
ОРЗ
138
18,9
1,45
227
29,7*
1,65
79
13,6▪
1,42
Органов пищеварения
в том числе:
402
54,9
1,84
459
60,0*
1,77
243
41,7▪
2,04
ГЭРБ
206
28,1
1,66
267
34,9*
1,72
113
19,4▪
1,64
хр. гастрит
211
28,8
1,67
296
38,7*
1,76
162
21,2▪
1,69
язвенная болезнь
109
14,9
1,32
157
20,5*
1,46
67
11,5▪
1,32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Мочеполовой системы
в том числе:
346
47,3
1,85
402
52,6*
1,81
211
36,2▪
1,99
хронический цистит
235
32,1
1,73
337
44,1*
1,80
105
18,0▪
1,59
хронический пиелонефрит
208
28,4
1,67
297
38,8*
1,76
111
19,0▪
1,63
ХПН
115
15,7
1,35
181
23,7*
1,54
59
10,1▪
1,25
ГПЖ/из n
159/
579
27,5
1,86
207/
619
33,4*
1,90
112/
439
25,5▪
2,08
Эндокринной системы
в том числе:
257
35,1
1,76
319
41,7*
1,78
210
36,0▪
1,99
сахарный диабет
104
14,2
1,29
165
21,6*
1,49
89
15,2▪
1,49
ожирение
238
32,5
1,73
213
27,8*
1,62
193
33,1▪
1,95
Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ≤45%) определялась у каждого третьего больного ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ и ИБС систолическая дисфункция определена у 41% больных, и у 35% больных ИБС.
Показано, что у больных ХОБЛ при сочетании с ИБС наблюдалось значимое увеличение размеров ЛП – на 10,8% в сравнении с I группой и на 4,3% - с III группой. В этой же группе отмечено увеличение КСР и КДР левого желудочка на 19,9% и 8,0% по сравнению с пациентами I группы и на 11,4% и 5,5% по сравнению с III группой (табл. 2).
Соответственно изменению размеров левого желудочка наблюдалось увеличение его объемов у пациентов II группы. КСО и КДО левого желудочка у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС были на 54,2% и 19,5% больше, чем у пациентов c ХОБЛ и на 28,9% и 12,4% - чем у пациентов с ИБС. При оценке состояния стенок основных сердечных камер отмечено увеличение ТЗСЛЖ и ТМЖП у пациентов II группы на 3,3% и 5,0% по сравнению с I группой и на 1,6% по сравнению с III группой. При оценке ММЛЖ и ИНММ показано их увеличение у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 20,9% и 7,3% по сравнению с пациентами I группы и на 13,5% и 5,0% - по сравнению с III группой.
Таблица 2
Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у
анализируемых групп больных
Показатели
Группы больных
I (ХОБЛ; n=498)
II (ХОБЛ и ИБС; n=721)
III (ИБС; n=518)
±m
±m
±m
ЛП (мм)
38,9
0,26
43,1*
0,27
41,3▪
0,25
КСР ЛЖ (мм)
35,1
0,18
42,1*
0,24
37,8▪
0,28
КДР ЛЖ (мм)
51,1
0,34
55,2*
0,26
52,3▪
0,27
КСО ЛЖ, мл
51,2
0,59
79,0*
0,49
61,3▪
0,54
КДО ЛЖ, мл
124,4
1,06
148,7*
0,95
132,3▪
1,03
ММЛЖ, г
286,0
2,81
345,9*
2,34
304,7▪
2,30
ИНММ, г/м2
151,3
2,42
162,4*
1,82
154,7▪
2,48
ТЗСЛЖ (мм)
12,0
0,13
12,4*
0,07
12,2▪
0,09
ТМЖП (мм)
11,9
0,10
12,5*
0,10
12,3▪
0,05
УО ЛЖ, мл
74,2
1,01
67,3*
0,74
70,1▪
0,64
ФВ ЛЖ (%)
58,8
0,37
46,0*
0,35
54,5▪
0,33
% ∆S,%
31,9
0,16
23,4*
0,21
27,7▪
0,20
МО, л/мин
5,9
0,06
5,7*
0,05
5,5▪
0,06
УИ, мл/м2
38,7
0,35
31,2*
0,24
37,5▪
0,25
СИ, л/мин/м2
3,0
0,07
2,7*
0,04
2,8▪
0,05
ПП (мм)
38,1
0,63
42,1*
0,55
37,1▪
0,59
КДР ПЖ (мм)
24,9
0,21
27,5*
0,16
21,7▪
0,30
ТПС ПЖ (мм)
5,1
0,11
6,3*
0,09
4,0▪
0,09
ФВ ПЖ (%)
49,1
0,34
47,1*
0,21
55,3▪
0,29
КСО ПЖ, мл
72,2
0,73
79,1*
0,63
61,5▪
0,87
КДО ПЖ, мл
136,5
1,40
144,6*
1,21
118,9▪
1,75
В группе больных при сочетании ХОБЛ и ИБС наблюдалось увеличение ПП на 10,5%, КДР ПЖ – на 10,4%, ТПС ПЖ – на 23,5% по сравнению с пациентами с ХОБЛ. ФВ ПЖ у пациентов II группы была снижена на 4,1% по сравнению с I группой и на 14,8% по сравнению с III группой.
Наиболее значительное повышение СрДЛА отмечено в группах больных ХОБЛ (24,7±0,41 мм рт.ст.) и при сочетании ХОБЛ и ИБС (29,9±0,27 мм рт.ст.), где средние значения СрДЛА были статистически значимо выше по отношению к III группе (21,7±0,07 мм рт.ст.) (р^ I-II; II-III<0,05).
При сочетании ХОБЛ и ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка зарегистрирована у 85,8% пациентов, правого – у 91,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп. Диастолическая дисфункция у больных I группы характеризовалась гипертрофическим типом трансмитрального кровотока - у 64,7% больных, транстрикуспидального – у 87% больных. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС, что проявилось увеличением числа пациентов с псевдонормальным типом трансмитрального кровотока - у 23,7% больных и появлением больных с рестриктивным типом транстрикуспидального кровотока – 11,8% больных. У больных ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка, преимущественно I типа регистрировалась у 77,3% пациентов, правого желудочка – у 43,1% больных.
Таким образом, у больных ХОБЛ, особенно при сочетании с ИБС имеет место взаимоотягощающее влияние на возникновение и формирование хронической сердечной недостаточности, что обнаруживается выраженной систолодиастолической дисфункцией обоих отделов сердца, наряду с увеличением давления в системе легочной артерии.
У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС частота сочетанных (наджелудочковых и желудочковых) нарушений ритма была наибольшей и зарегистрирована по ЭКГ покоя у 41,2% больных, по результатам ВЭМ - у 24,4% больных, по ХМ ЭКГ - у 45,5% (рI-II; II-III<0,05). Наджелудочковые аритмии у больных с патологией органов дыхания и системы кровообращения диагностированы: по ЭКГ покоя – у 17,1%, по ВЭМ – у 6,7% больных, по ХМ ЭКГ – у 10,4% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов I и III групп. Желудочковые нарушения ритма у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС диагностированы по ЭКГ покоя у 23,5% больных, по ВЭМ – у 16,8% больных, по ХМ ЭКГ – у 32,5% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов III группы. Нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокад правой ножки и/или передней ветви левой ножки пучка Гиса выявлены по ЭКГ у 37,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп.
У больных ХОБЛ преобладали наджелудочковые нарушения ритма, которые диагностированы по стандартной ЭКГ покоя у 37,2% больных ХОБЛ, по результатам велоэргометрии – у 18,8% больных, по ХМ ЭКГ – у 50,0% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов II группы. У больных I группы желудочковые нарушения ритма: по Э