Реферат: Ду «Інститут нефрології намн україни»

ДУ «Інститут нефрології НАМН України»





АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА

З НАЛЕЖНОЇ ПРАКТИКИ ВЕДЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ








ДУ «Інститут нефрології НАМН України»


АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА

З НАЛЕЖНОЇ ПРАКТИКИ ВЕДЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ


2011

УДК:


Рекомендовано до друку:

Українською Асоціацією Нефрологів та

Вченою Радою ДУ «Інститут нефрології НАМН України», протокол № від


Основною метою створення цієї настанови було надати практикуючому лікарю-нефрологу стислу узагальнену інформацію щодо кращого світового досвіду з питань гемодіалізу. Дотримання міжнародної методології у підготовці даного видання гарантує його достовірність та можливість застосування у повсякденній практиці. Проте, за визначенням, будь-яка клінічна настанова починає старіти з моменту її опублікування, оскільки оновлення наукових даних може знижувати якість та практичну цінність поданої інформації. Враховуючи цей факт та реалії нашої країни, автори усвідомлюють складність дотримання всіх рекомендацій. Разом з цим важливо розуміти, що рішення відносно кожного конкретного пацієнта, особливо у разі нестандартної клінічної ситуації має прийматися індивідуально, з урахуванням викладених рекомендацій, але на підставі локального протоколу / протоколів, досвіду лікаря/лікарів та інтересів у хворого.


^ РОБОЧА ГРУПА УКЛАДАЧІВ:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, директор ДУ «Інститут нефрології НАМН України», тел.: 455 93 77

Степанова Н.М.

д. мед. н., с.н.с., головний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ «Інститут нефрології НАМН України»,

тел.: 455 93 86

Дудар І. О.

д. мед. н., с. н. с., зав. відділом еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології НАМН України”, тел.: 512 64 74

Законь К. М.

зав. відділенням інтенсивної нефрології ДУ “Інститут нефрології НАМН України”,

тел.: 504 83 75

Кулизький М. В.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ “Інститут нефрології НАМН України”, тел.: 455 93 77

Гончар Ю. І.

к. мед. н., старший науковий співробітник відділу еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології НАМН України” тел.: 512 64 74

Ліксунова Л. О.

головний лікар ДУ “Інститут нефрології НАМН України”, тел.: 455 93 77


РЕЦЕНЗЕНТИ:

Шейман Б. С.

д. мед. н., зав. відділенням токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації національної дитячої спеціалізованої лікарні (ОХМАТДИТ) МОЗ України

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор КМНПЦНтаГ


^ ЗА МЕТОДИЧНОЇ ПІДТРИМКИ ТА ЕКСПЕРТИЗИ :

Степаненко А.В.

д.мед.н, проф., консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України», радник Міністра охорони здоров’я

Ліщишина О.М.

к.мед.н, ст. н. с., директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Грищенко М.А.

заступник начальника відділу моніторингу індикаторів якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Шилкіна О.О.

начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»



^ ДАТА НАСТУПНОГО ПЕРЕГЛЯДУ 2013РІК

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ,

ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У НАСТАНОВІ:

АГ – артеріальна гіпертензія
АКШ – аорто-коронарне шунтування
АТ – артеріальний тиск
БВА – білковий еквівалент виведення азоту

БЕН – білково-енергетична недостатність

ГД – гемодіаліз

Д – діаліз

ГІМ – гострий інфаркт міокарда
ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу
ГСН – гостра серцева недостатність
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ЕКГ – електрокардіографія
ЕПО – еритропоетин
ЕхоКГ – ехокардіографія
ЗЗЗС – залізозв’язуюча здатність сироватки

ЗПС – захворювання периферичних судин
ЗКС – захворювання клапанів серця

ІАПФ – інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту

ІВТ – індекс ваги тіла
ІХС – ішемічна хвороба серця
КА – коронарні артерії
КН – клінічна настанова

КНТ – коефіцієнт насичення трансферину

КШ – коронарне шунтування
ЛДГ – лактатдегідрогеназа
ЛПВЩ – ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності
ЛФ – лужна фосфотаза

ЛШ – лівий шлуночок
МА – миготлива аритмія
МО – міжнародні одиниці
МРА - магнітно-резонансна ангіографія
ОБДТ – очищені білкові деривати туберкуліну
ОГК - органи грудної клітки
ПД – перитонеальний діаліз

ПРС - порушення ритму серця
ПТГ – паратиреоїдний гормон
САТ – середній артеріальний тиск
СГО – Суб’єктивна глобальна оцінка

ст – стадія

стБВА – стандартизований білковий еквівалент виділення азоту

ТТ – тромболітична терапія
УЧТ – ультра чистий діалізат

ХСН - хронічна серцева недостатність
ХХН – хронічна хвороба нирок

СРБ – С-реактивний білок

ССЗ – серцево-судинні захворювання
ФВ – фракція викиду
ФП – фібриляція передсердь

ЦВК –центральний венозний катетер
ЧСС – частота серцевих скорочень
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
DEXA – рентгенівська абсорбційна денсинометрія

EKR – еквівалент ниркового кліренсу сечовини

eKt/V – доза діалізу

INR – міжнародне нормалізоване співвідношення
МІА – порушення харчування, запалення та атеросклероз


ЗМІСТ


Вступ…………………………………………………………………………….. 8

Кількісна оцінка функції нирок; звернення до нефролога та початок

діалізу ……..…………………………………………………………………13

II. Адекватність гемодіалізу………………………………………………….. 20

III. Біосумісність………………………………………………………………..25

IV. Чистота діалізних розчинів………………………………………………..28

V. Хронічний інтермітуючий гемодіаліз та попередження тромбоутворення

в екстракорпоральній системі………………………..…………………….32

VI. Інфекція, асоційована з гемодіалізом……………………………………. 35

VII. Серцево-судинна патологія та фактори ризику………………………….45

VIII. Порушення ліпідного обміну…………………………………………….61

IX. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну………………………………..66

X. Лікування анемії……………………………………………………………. 70

XI. Протромботичні та протизапальні фактори………………………………79

XII. Судинний доступ…………………………………………………………..81

XIII. Корекція недостатності харчування……………………………………..89

XIV. Відбір і підготовка кандидатів для трансплантації нирки…………….98

Додатки…………………………………………………………………………104


ВСТУП

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є глобальною соціально-економічною проблемою, оскільки 5-10% населення світу мають ознаки цієї хвороби. Особливої актуальності ця проблема набуває з огляду на стабільне (до 7 % щорічно) збільшення кількості хворих на термінальну стадію хвороби – ХХН V ст., яка потребує лікування методами ниркової замісної терапії (НЗТ). Темпи збільшення кількості таких пацієнтів перевищують темпи приросту населення у всьому світі майже у п’ять разів. За прогнозами фахівців кожні 10 років кількість хворих, які будуть потребувати лікування методами НЗТ, буде подвоюватись. За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2010 року, в Україні зареєстровано 401 980 хворих на ХХН I-V стадій. Лікування діалізом протягом 2009 року отримувало 4 044 пацієнтів (3 492 – лікувались гемодіалізом (ГД), 634 – перитонеальним діалізом (ПД)) і лише 756 хворих вперше розпочали лікування ГД, що становить тільки 15% від потреби. Разом з цим щороку з’являється до 5000 нових пацієнтів, для збереження життя яких необхідно застосовувати НЗТ.

Гемодіаліз зберігає життя хворим та запобігає формуванню ускладнень, забезпечуючи прийнятну його якість. Незважаючи на значний прогрес, досягнутий останніми роками в технології діалізу, він все ще потребує подальшого вдосконалення та розробки конкретних програм, які сприяли б підвищенню його реабілітуючого потенціалу.

За останні 3-5 років створені клінічні настанови з конкретних складових ХХН, однак рекомендацій, заснованих на доказах, щодо лікування гемодіалізом значно менше. Робочою групою був проведений аналіз даних систем PubMed, Medline, CINAHL, NGC, AHRQ, NICE, the Cochrane Library, WebMD за 2000-2010 роки.

За результатами пошуку інформаційних матеріалів було відібрано клінічні настанови, які висвітлюють наступні ключові питання (таблиця узагальнення

відбору даних):

D
okazatelʹno obhruntovanyy̆ pidkhid
Systematychnyy̆ ohlyad provodyly v systemakh PuPubMed Medli e CINAH -, - Medline -, CINAHL CINAHLCINAHLCINAHLi Kokranovskoho bibliotetsi. Buly vklyucheni vsi publikatsiï anhliy̆sʹkoyu movoyu azh do sichnya 2005 r. Nastupni vidbir zdiy̆snyuvavsya na osnovi analizu nazvy ta / abo rezyume publikatsiï. Oskilʹky temy shyroko variyuvaly, systematychnu balʹnu otsinku ne vykorystaly.
Katehoriï dokazovosti klasyfikuvaly z·hidno z pryntsypom PG Schekell Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle SchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelley spivavtory (1999). Vin vklyuchaye iyerarkhiyu dokazovosti zalezhno vid dyzay̆nu doslidzhennya v nyzkhidniy̆ poslidovnosti (tabl. 2).

Словарь - Открыть словарную статью

Визначення функції нирок, показання та протипоказання до

гемодіалізу, початок діалізу.

Частота та тривалість діалізу.

Адекватність гемодіалізу.

Судинний доступ.

Профілактика тромбоутворення.

Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які лікуються

гемодіалізом.

Лікування анемії у хворих на гемодіалізі.

Діагностика та корекція порушень фофорно-кальцієвого обміну.

Корекція недостатності харчування.

Категорії доказовості класифікували згідно Oxford Centre for Evidence-based Medicine Grades of Recommendation (2001).


^ РІВЕНЬ ДОКАЗОВОСТІ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Рівень доказовості

Визначення доказовості

I-a

Систематичні огляди та мета-аналіз рандомізованих, контрольованих досліджень

I-b

Окремі рандомізовані клінічні дослідження

II-a

Систематичні огляди добре спланованих контрольованих досліджень без рандомізації (когортні дослідження)

II-b

Окремі когортні дослідження

III

Добре сплановані не експериментальні дослідження, такі як порівняльне вивчення "випадок-контроль", кореляційний аналіз або описання випадків

IV

Повідомлення комітету експертів, консенсуси фахівців, думки лідерів або клінічний досвід авторів без точної критичної оцінки



^ ШКАЛА ГРАДАЦІЙ СИЛИ НАСТАНОВ

Градація

Рівень доказовості

^ Сила настанов


A



І-a, І-b

Високий рівень вірогідності, дані отримані в результаті виконання декількох рандомізованих клінічних досліджень та збігаються з результатами систематичних оглядів


B



II-a, II-b, ІІІ

Помірна вірогідність, дані отримані в результаті декількох незалежних клінічних досліджень, але нерандомізованих або є екстраполяцією досліджень І рівня доказовості


C


ІV

Обмежена вірогідність, дані отримані в результаті неконтрольованих досліджень, консенсусу фахівців, або є екстраполяцією досліджень ІІ або ІІІ рівнів доказовості


D

GPP - good practіce poіnts

Вірогідні наукові докази відсутні (рандомізовані клінічні дослідження не проводилися), рекомендації є точкою зору експертів


^ ТАБЛИЦЯ УЗАГАЛЬНЕННЯ ВІДБОРУ ДАНИХ


Бази даних

Клінічні настанови/Публікації



European Renal Best Practice

European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), 2002 (оновлено 2006 ).

European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 2), 2007; Nephrol Dial Transplant 22 [Suppl 2]

EBPG Guideline on Nutrition
Nephrol. Dial. Transplant., May 2007; 22: 1145 - 1187.



Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI

K/DOQI Сlinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.

K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients, 2005 Apr. NGC:004281.

K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases 2000;35(S2):S17-S104.

Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis. 2006 May; 47(5 Suppl 3):S16-85.

K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2004.



National Guideline Clearinghouse

Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for management in adults and children, 2006.

Water quality for haemodialysis, 2005.



The Renal Аssociation - Clinical Practice Guidelines

Department of Health. Improving nutritional care: a joint action plan from the Department of Health and Nutrition Summit stakeholders, 2007.

Summary of clinical practice guidelines for vascular access for haemodialysis, 2010.


Canadian Society of Nephrology Guidelines

1. Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.

2. Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficiency, 2008.

3. Cardiovascular disease in CKD, 2010



Kidney Disease Improving Global Outcome

KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease -Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), 2009

KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease, 2008.

KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009.






^ КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ:


Адаптовані клінічні настанови створені з метою інформаційної підтримки лікарів щодо кращої медичної практики з проблеми гемодіалізу і провідну роль в цьому буде відігравати Українська Асоціація нефрологів. Адаптація здійснена відповідно до методичних підходів, прийнятих у більшості країн світу за настановами SIGN 50 A guideline developer’s handbook. NHS Quality Improvement Scotland. Revised edition, January 2008 та гармонізованою з нею Уніфікованою методикою створення клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини, затвердженою наказами МОЗ України і НАМН України від 19.02.2009 № 102/18 та від 03.11.2009 № 798/25.

Крім інформаційної функції, адаптовані клінічні настанови слугують основою (як джерело доказових даних) для подальшої розробки медичного стандарту та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.

За прототип цих настанов взято оновлені клінічні рекомендації European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (2007 р.), які створено експертною групою з гемодіалізу:

James Tattersall

Alejandro Martin-Malo

Luciano Pedrini

Ali Basci

Bernard Canaud

Denis Fouque

Patrick Haage

Klaus Konner

Jeroen Kooman

Francesco Pizzarelli

Jan Tordoir

Marianne Vennegoor

Christoph Wanner

Piet ter Wee

Raymond Vanholder.

Розділи «Лікування анемії» і «Серцево-судинна патологія та фактори ризику» ґрунтуються на даних K/DOQI Сlinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations (2006).

KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease -Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) (2009) є основою розділу «Порушення фосфорно-кальцієвого обміну»

Розділ «Діагностика та корекція недостатності харчування» створений на основі EBPG Guideline on Nutrition (2007) та, за відсутності оновлення, K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure (2000).


^ КЛЮЧОВІ НАСТАНОВИ


РОЗДІЛ I. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК; КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГА ТА КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ?


І.1. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК

^ Рекомендація І.1.1

Функція нирок не повинна оцінюватись тільки шляхом вимірювання сечовини та креатиніну крові. Формула Кокрофта і Гаулта або графіки зворотних значень креатиніну не повинні використовуватись при визначенні ШКФ менше 30 мл/хв або для визначення необхідності діалізу.

(Рівень доказовості: A)

Рекомендація І.1.2

Для зменшення непорозуміння при спілкуванні з лікарями загальної практики та забезпечення вчасного скерування пацієнтів з нирковою недостатністю функція нирок має виражатися у вигляді еквівалента ШКФ (мл/хв./1,73м²).

(Рівень доказовості : C)

Слід уникати діалізних термінів, таких як Kt/V та тижневий кліренс креатиніну.

(Рівень доказовості : C)

Рекомендація І.1.3

ШКФ повинна бути оцінена тільки за допомогою методів, що підходять для пацієнтів із вираженою нирковою недостатністю. Методом вибору є визначення ШКФ за кліренсом сечовини та креатиніну. Останній краще обраховувати із добової сечі та співвідносити до площі поверхні тіла (1,73 м²).

(Рівень доказовості : C)

Інші варіанти визначення ШКФ:

-MDRD формула

-Методики з індикатором (іоксенолом, іоталаматом, ЕДТА, інуліном)

-Кліренс креатиніну після перорального прийому циметидину.

Коментар робочої групи до рекомендації І.1.3

Лікарський засіб циметидин станом на 01.09.2010 в Україні не зареєстрований.


Рекомендація І.1.4

Для сприяння стандартизації оцінки функції нирок при вираженій нирковій недостатності методами вибору оцінки ШКФ є або:

MDRD формула

(Рівень доказовості : В) (Додаток 1)

або

Середній кліренс сечовини та креатиніну, обрахований із добової сечі та нормалізований до площі поверхні тіла 1,73 м²; для визначення площі поверхні тіла краще використовувати метод Gehan і George.

(Рівень доказовості : В) (Додаток 1)

Рекомендація І.1.5

Для сприяння виявлення та вчасного скерування пацієнтів із нирковою недостатністю, лабораторії повинні визначати ШКФ використовуючи формулу MDRD.

(Рівень доказовості : С)

Якщо вимагається визначення кліренсу креатиніну із добової сечі, лабораторія також повинна вираховувати ШКФ із середнього кліренсу сечовини та креатиніну. В результаті слід вказувати, що показник приведений до норми в залежності від розмірів тіла пацієнтів [22].

(Рівень доказовості : С)


Коментар робочої групи до рекомендації І.1

Рівень сироваткового креатиніну у пацієнтів з хронічною хворобою нирок ІІІ-V ст. не може бути індикатором прогресування ниркової недостатності, оскільки залежить від втрати м’язової маси з віком, статі, харчування, фізичної активності хворого, тощо. Розрахунок ШКФ за формулою MDRD вже зкорегований на поверхню тіла та не потребує визначення ваги пацієнта.

І.2. КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГІЧНОЇ КЛІНІКИ?

Рекомендація І.2.1

Необхідність звернення до нефролога виникає, коли ШКФ становить нижче 60 мл/хв, і є обов’язковою, якщо ШКФ нижче 30 мл/хв.

Якщо вимірювання ШКФ є недоступним, пацієнти із хронічною нирковою недостатністю повинні бути скеровані до нефролога, коли ву двох послідовних вимірюваннях креатинін плазми перевищує 150 мкмоль/л у чоловіків та 120 мкмоль/л у жінок, що співвідноситься із ШКФ ~50 мл/хв. Ці пацієнти повинні бути скеровані незалежно від того, чи є у них інші прояви ниркової патології, наприклад протеїнурія.

^ Рекомендація І. 2.2

У пацієнтів зі ШКФ нижче 60 мл/хв стратегія лікування повинна бути спрямована на:

зменшення смертності та захворюваності зумовленої нирковою недостатністю. В основному це та ж стратегія, що й при веденні діалізних пацієнтів: корекція анемії, порушень харчування, кислотно-основного стану, кальцій-фосфорного гомеостазу та контроль артеріального тиску;

(Рівень доказовості: В)

затримку або попередження прогресування ниркової недостатності. Включає лікування основного захворювання нирок, регулярний моніторинг ШКФ та добової протеїнурії, суворий контроль артеріального тиску, застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) у пацієнтів із цукровим діабетом та у хворих з протеїнурією понад 3 г/д, ретельний контроль глюкози крові у хворих на цукровий діабет, усунення факторів ризику (включаючи паління, порушення ліпідного обміну, надмірного споживання білку);

(Рівень доказовості: В)

для проведення цієї терапії необхідне звернення до нефролога;

при ШКФ 60 мл/хв креатинін сироватки становить близько 140 мкмоль/л для чоловіків та 105 мкмоль/л для жінок.

Рекомендація І.2.3

Пацієнти, у яких ШКФ знижена до 30 мл/хв та знижується, незважаючи на лікування, повинні бути під наглядом нефролога і готуватися до ниркової замісної терапії. Ці приготування включають:

вибір місця проведення діалізу (наприклад дім чи лікарня) та методу лікування (наприклад гемодіаліз, постійний амбулаторний перитонеальний діаліз, підготовку до трансплантації чи консервативну терапію). Вибір методу лікування повинен відбуватись за участі пацієнтів, їх родини та персоналу нефрологічних відділень;

(Рівень доказовості : С)

своєчасне формування судинного доступу для діалізної терапії;

(Рівень доказовості : В)

визначення показів до вакцинації від гепатиту. Ефективність вакцинації повинна визначатись регулярно;

коли ШКФ знижується до 15 мл/хв./1.73 м² обстеження повинні бути інтенсифіковані до 1 разу на місяць із особливою увагою за контролем над гіпертензією, затримкою рідини, біохімічними показниками та лікуванням недостатності харчування.

За ШКФ 30 мл/хв. креатинін сироватки становить ~180 мкмоль/л для чоловіків та 150 мкмоль/л для жінок.

І.3 КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ?

Рекомендація І.3

А. Діаліз потрібно починати за ШКФ 15 мл/хв та наявності однієї або більше із перелічених ознак: симптоми уремії, гіпергідратація, артеріальна гіпертензія, що не піддається контролю, прогресивне погіршення харчового статусу. У будь якому випадку, діаліз слід розпочати до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв/1.73м², навіть якщо проводиться оптимальний передіалізний догляд та немає жодних перелічених симптомів.

В. У пацієнтів високого ризику, наприклад при цукровому діабеті, віддають перевагу більш ранньому початку діалізної терапії.

(Рівень доказовості : С)

С. Для певності, що діаліз буде розпочато до того як ШКФ знизиться до 6 мл/хв, в клінічних умовах слід орієнтуватись на цифри 8-10 мл/хв.

(Рівень доказовості : С)


Коментар робочої групи до рекомендації І.3

^ Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН IV ст. за наявності будь-якого з перелічених факторів:

^ Набряки, що не піддаються корекції діуретиками та/або набряк легень;

Гіперкаліємія;

Метаболічний ацидоз, який не піддається корекції;

Неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія);

^ Плеврит або перикардит;

Порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея, ерозивна гастродуоденопатія);

^ Вік >65 років;

Гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних препаратів.


І.4 ВИЗНАЧЕННЯ ЗАЛИШКОВОЇ ФУНКЦІЇ НИРОК ПРИ ГД


^ Рекомендація І.4.1

Резидуальна функція нирок має виражатись у вигляді ШКФ, як і на додіалізній стадії.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація І.4.2

ШКФ має бути вирахована як середнє значення кліренсів сечовини та креатиніну із використанням збору сечі, так як це робиться на додіалізному етапі.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація І.4.3

Оскільки залишкова функція нирок може змінюватись у міждіалізний період, збір сечі слід проводити впродовж всього міждіалізного періоду (зазвичай 2 дні).

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація І.4.4

Середні концентрації сечовини та креатиніну в крові під час періоду збору повинні визначатись як середні післядіалізні концентрації одразу після діалізу (після корекції феномену рикошету) та переддіалізні безпосередньо перед наступним діалізом.

(Рівень доказовості : С) (Додаток 2)


ЛІТЕРАТУРА

Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.

Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.

EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.

EBPG guideline on haemodynamic instability. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 1122-1144.

Education of ESRD patients on dialysis modality selection: 'intensive haemodialysis first'. – Nephrol Dial Transplant – 2010. – 25(9). – p. – 3129-3130.

European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.

Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.

Management of CKD (in patients not on dialysis) Canadian Medical Association Journal. – 2008. – Vol. – 179(11). – p. – 1154-1162.

Zoccali C. European best practice quo vadis? From European Best Practice Guidelines (EBPG) to European Renal Best Practice (ERBP) / Zoccali C, Abramowicz D, Cannata-Andia JB, [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2008. – 23. – p. – 2162-2166.



^ РОЗДІЛ II. АДЕКВАТНІСТЬ ГЕМОДІАЛІЗУ


ІІ.1 ДОЗА ГЕМОДІАЛІЗУ

Рекомендація II.1.1

Сечовина є найбільш придатним маркером уремічної інтоксикації серед низькомолекулярних токсинів.

( Рівень доказовості : В)

Рекомендація II.1.2

А. Доза гемодіалізу повинна бути виражена у вигляді збалансованого еквіліброваного Kt/V (eKt/V), що вираховується за формулою, основаною на двохпуловій кінетичній моделі сечовини:

art Kt/Vequil= art Kt/Vsp - (0.6 x art Kt/Vsp/t) + 0.03

(з артеріовенозним доступом),

ven Kt/Vequil = ven Kt/Vsp - (0.4 x ven Kt/Vsp/t) + 0.02

(з венозним доступом, тобто за відсутності серцево-легеневої рециркуляції).

(Рівень доказовості : В)

В. Величина однопулового показника – single-pool Kt/V (spKt/V), повинна бути

отримана на основі формальної однопулової моделі сечовини із змінним об’ємом (spUKM). Як альтернатива може використовуватись формула з натуральним логарифмом, що відрізняється більшою точністю визначення spKt/V:

spKt/V = -ln (Ct/Co–0.008хT)+(4–3.5хCt/Co)хdBW/BW,

Де: К - кліренс діалізатора (мл/хв); V - об’єм розподілу сечовини (мл);t, T - тривалість сесії (в хвилинах та годинах, відповідно); Co, Ct= концентрації сечовини (або BUN) на початку та в кінці сесії; dBW= втрата ваги під час діалізу (кг); BW= вага тіла після діалізу (кг).

С. Забір проби Ct через 30 хв після закінчення діалізу та використання формули spKt/V дають точну величину еKt/V (дивись рекомендацію II.4.1).


Рекомендація II.1.3

Базуючись на доступних доказах мінімальною дозою ГД за сеанс при трьохразовому діалізі слід вважати:

eKt/V≥ 1.20 (sp Kt/V ~1.4).

Дворазовий діаліз не рекомендується.

(Рівень доказовості : В)



Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.1 На підставі великих рандомізованих досліджень доведено, що доза діалізу, кількісно виражена у видаленні сечовини, корелює з результатами лікування та основними причинами смертності у діалізній популяції.


^ II.2 КІЛЬКІСНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ДОЗИ ДІАЛІЗУ: СЕРЕДНІ МОЛЕКУЛИ (СМ)

Рекомендація II.2.1

β2-мікроглобулін є за своєю кінетикою типовим представником СМ та пептидів з такою ж масою, та може бути використаний як маркер таких молекул.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація II.2.2

Для збільшення видалення СМ слід застосовувати синтетичні високопроникні мембрани. Додаткові заходи, такі як додавання конвективних компонентів, чи збільшення тривалості або частоти діалізу повинні застосовуватись для максимального видалення СМ.

(Рівень доказовості : В)


^ II.3 ДОЗА ГЕМОДІАЛІЗУ І ЗАЛИШКОВА ФУНКЦІЯ НИРОК (KR)

Рекомендація II.3

У випадках суттєвої залишкової функції нирок (Kr) необхідна доза ГД може

бути вирахувана за допомогою еквівалента ниркового кліренсу сечовини (EKR).

( Рівень доказовості : В)


^ II.4 МОНІТОРИНГ ЛІКУВАННЯ

Рекомендація II.4.1

Індекси, що застосовуються для кількісної оцінки ефективності ГД залежать від концентрації сечовини в пробах крові до та після ГД. Тому важливо, щоб ці проби були взяті із ретельним дотриманням стандартних методик.

(Рівень доказовості : А)

Рекомендація II.4.2

А. Доставлена доза гемодіалізу повинна перевірятись не рідше 1 разу на місяць.

(Рівень доказовості : В)

В. Ниркова функція може братись до уваги тільки при її щомісячному вимірюванні одночасно із визначенням дози діалізу. Оскільки функція нирок може змінюватись з часом, застарілі дані не повинні використовуватись.

^ Рекомендація II.4.3

Якщо пацієнт не може отримати адекватну дозу ГД, або існує значна різниця між приписаною та доставленою дозою, має бути здійснений пошук причини цієї проблеми.

(Рівень доказовості : В)


^ II.5 ПРОГРАМА ДІАЛІЗУ

Рекомендація II.5.1

Стандартна програма діалізу – три рази на тиждень по 4 години. Навіть якщо

стандартна адекватна доза, виражена в eKt/V, досягнута, бажано дотримання

мінімуму тижневого часу – 3 рази на тиждень протягом 4 годин.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація II.5.2

Тривалість лікування і/або його частота повинні бути збільшені у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю та серцево-судинними проблемами. Подібна стратегія використовується у пацієнтів похилого віку, яким притаманні подібні стани.

(Рівень доказовості : В)


ЛІТЕРАТУРА

Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.

Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.

Couchoud C. Assessment of urea removal in haemodialysis and the impact of the European Best Practice Guidelines / Couchoud C, Jager KJ, Tomson C. [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2009. – 24. – p. – 1267-1274.

EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – S. – 115-1121.

EBPG guideline on haemodynamic instability. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 1122-1144.

Education of ESRD patients on dialysis modality selection: 'intensive haemodialysis first'. – Nephrol Dial Transplant – 2010. – 25(9). – p. – 3129-3130.

European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.

Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.

Management of CKD (in patients not on dialysis) Canadian Medical Association Journal. – 2008. – Vol. – 179(11). – p. – 1154-1162.

Zoccali C. European best practice quo vadis? From European Best Practice Guidelines (EBPG) to European Renal Best Practice (ERBP) / Zoccali C, Abramowicz D, Cannata-Andia JB, [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2008. – 23. – p. – 2162-2166.



^ РОЗДІЛ III. БІОСУМІСНІСТЬ

Рекомендація III.1

Слід застосовувати діалізні мембрани із найменш вираженою здатністю до активації комплементу та лейкоцитів. Діалізні мембрани, що індукують виражену комплементарну та лейкоцитарну активацію, запальні реакції, ослаблену відповідь лейкоцитів на стимули (подразнення, активацію) не повинні застосовуватись.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація III.2

Для покращення клінічних результатів – показників захворюваності та смертності, слід надавати перевагу застосуванню високопоточних біосумісних діалізаторів.

(Рівень доказовості : В)


^ III.3 ВИВІЛЬНЕНЯ РЕЧОВИН ТА ЧАСТОЧОК

Рекомендація III.3

Для попередження вивільнення твердих або рідких складових діалізного розчину та/або виробів медичного призначення та їхнього накопичення в органах має бути проведено адекватне промивання системи відповідно до інструкцій виробника.

Якщо інструкції виробника відсутні, діалізатор слід промивати щонайменше 2 л фізіологічного розчину. Необхідно також уникати надмірної оклюзії насосного сегменту.

(Рівень доказовості : В)


Коментар робочої групи до рекомендації V.3.1

Термін «фізіологічний розчин» є традиційною, загальноприйнятною назвою лікарського засобу розчин натрію хлориду 0,9%.


^ III.4 РЕАКЦІЇ НА МЕМБРАНИ ТА ІНШІ МАТЕРІАЛИ ДІАЛІЗАТОРІВ

Рекомендація III.4.1

Слід уникати застосування діалізаторів та магістралей, стерилізованих оксидом етилену (EtO), особливо у пацієнтів з анафілактичними реакціями, які не пояснюються іншими причинами (рівень доказовості: В), еозинофілією або підвищеним рівнем IgE.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація III.4.2

Фталатів та інших потенційно алергенних компонентів діалізаторів та кровопровідних систем слід уникати за наявності персистуючих алергічних реакцій, незважаючи на застосування діалізаторів не стерилізованих EtO.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація III.4.3

Комбінації діалізаторів з мембраною AN 69 та лікування інгібіторами АПФ слід уникати через імовірність серйозних гемодинамічних реакцій.

(Рівень доказовості : В)


^ III.5 ГЕМОЛІЗ

Рекомендація III.5

Проблеми пов’язані із гемолізом можуть бути попереджені шляхом:

- використання фістульних голок великого діаметру (14/15 калібр);

- застосування оптимального співвідношення між швидкістю кровотоку та діаметром доступу;

- попередження розвитку низького артеріального тиску перед насосом крові (менше 150 mmHg);

- адекватне розміщення катетерів чи голок в судинному доступі;

- правильне розміщення насосного сегмента;

- мінімізація рециркуляції;

- підтримання судинного доступу в анатомічно належному стані.

( Рівень доказовості : С)

ЛІТЕРАТУРА

Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.

European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.

EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.

Grooteman MPC. Impact of the type of dialyser on clinical outcome in chronic haemodialysis patients: does it really matter? / Grooteman MPC, Nube MJ. // Nephrol Dial Transplant. – 2004. – 19. – p. – 2965-2970.

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.



^ РОЗДІЛ IV. ЧИСТОТА ДІАЛІЗНИХ РОЗЧИНІВ

IV.1. СИСТЕМИ ОЧИСТКИ ВОДИ

Рекомендація IV.1

Сучасний гемодіаліз вимагає використання води, що відповідає щонайменше Європейській Фармакопеї. При проведенні конвективних процедур та високопоточного діалізу рекомендується використання ультрачистої води.

(Рівень доказовості : С)


^ IV.2 ТЕХНІЧНЕ ОСНАЩЕННЯ СИСТЕМИ ВОДООЧИСТКИ

Рекомендація IV.2

Водоочисна система повинна складатися із системи попереднього очищення та модуля зворотного осмосу (ЗO), що напряму постачає діалізні машини. Накопичувальні баки не слід застосовувати. Водопровідна система та система водоочистки повинні складатись із матеріалів, що попереджають бактеріальну контамінацію та легко піддаватись дезінфекції.

(Рівень доказовості : С)


^ IV.3 КОНТРОЛЬ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ СИСТЕМИ ВОДООЧИСТКИ

Рекомендація IV.3.1

Хімічна та мікробіологічна чистота води для діалізу повинна моніторуватись регулярно в плановому порядку, а результати мають бути задокументовані [27]. Мають бути документовані заходи, що виконуються при перевищені лімітів забрудненості. Ця процедура включає тимчасове закриття діалізного центру, коли перевищені безпечні рівні контамінації.

(Рівень доказовості : С) (Додаток 3)

Рекомендація IV.3.2

Моніторинг бактеріальної чистоти води, що надходить до діалізних апаратів, повинен здійснюватися щотижня в періоді оцінки роботи системи і, щонайменше, щомісячно в періоді постійної роботи системи.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація IV.3.3

Регулярні та ефективні процедури дезінфекції – складова частина підтримки гігієнічних кондицій систем очистки води. Періодичність, тип дезінфекції (хімічна, теплова, змішана), заміна компонентів (фільтрів, смоли) визначається виробником і адаптується залежно від результатів мікробіологічного моніторингу. Повна дезінфекція частин системи повинна проводитись як мінімум щомісячно.

(Рівень доказовості : С) (Додаток 3)


^ IV.4 ПРИСТРІЙ, ЩО ЗАБЕЗПЕЧУЄ ПРОПОРЦІЇ РОЗЧИНІВ

Рекомендація IV.4.1

Безпечне проведення кожної діалізної сесії вимагає, стандартного складу діалізного розчину та видалення всіх дезінфектантів перед початком процедури діалізу.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація IV.4.2

Для зниження ризику пірогенних реакцій та бактеріємії діалізуюча рідина повинна, як мінімум, відповідати мікробіологічним стандартам Європейської Фармакопеї.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація IV.4.3

Ультрачистий діалізат (УЧД), в якому ендотоксин та бактерії не визначаються, необхідний для виконання on-line гемофільтрації або гемодіафільтрації. Для мінімізації запалення діалізні центри повинні застосовувати УЧД для проведення всіх діалізних методів лікування.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація IV.4.4

Регулярна дезінфекція та гігієнічна підтримка приладів, що забезпечують пропорції діалізуючого розчину, необхідні для попередження розмноження мікробів і формування мікробної плівки в системі циркуляції. Дезінфекція діалізних апаратів після кожного сеансу рекомендується для попередження мікробної контамінації та переносу вірусних інфекцій.

(Рівень доказовості : С)


^ IV.5 ЕЛЕКТРОЛІТНІ КОНЦЕНТРАТИ

Рекомендація IV.5

З бікарбонатним концентратом слід поводитись обережно для