Реферат: Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Негосударственный пенсионный фонд


«ГАЗФОНД»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений,
учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии1

Фамилия






































































Имя






































































Отчество






































































^ Число, месяц, год рождения







/







/













^ Место рождения
















































































































































































































Телефон (обязательно указать код города)





























































^ Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,

номер дома, корпус, номер квартиры)

индекс



















































































































































































































^ Страховой номер индивидуального лицевого счета










-










-










-







^ Договор об обязательном пенсионном страховании (номер договора и дата договора)



















-
















от







/







/














^ Нужное отметить символом “V”

Прошу отказать в распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на моем пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, ранее указанным в договоре об обязательном пенсионном страховании (заявлении о распределении долей) правопреемникам

(Примечание: информация о правопреемниках в таблице в данном случае не заполняется)

Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные на моем пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:

(Примечание: Распределяется вся сумма средств пенсионных накоплений. Доли указываются в процентах таким образом, чтобы их сумма составила 100%. Пример: 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли правопреемников не будут определены, они будут считаться равным).

Информация о правопреемниках 

(указывается максимально известная заявителю информация)

Размер доли

(в процентах)

1.Фамилия






































































Имя






































































Отчество






































































^ Число, месяц, год рождения







/







/














^ Место рождения

















































































































































































































^ Степень родства






































^ Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Индекс






































































































































































































































Паспорт

серия

дата выдачи

орган, выдавший паспорт













№




























/







/













г.


























































































































^ Страховой номер индивидуального лицевого счета










-










-










-








Телефон (обязательно указать код города)



































































2. Фамилия






































































Имя






































































Отчество






































































^ Число, месяц, год рождения







/







/














^ Место рождения

















































































































































































































^ Степень родства






































^ Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Индекс






































































































































































































































Паспорт

серия

дата выдачи

орган, выдавший паспорт













№




























/







/













г.


























































































































^ Страховой номер индивидуального лицевого счета










-










-










-








Телефон (обязательно указать код города)



































































3. Фамилия






































































Имя






































































Отчество






































































^ Число, месяц, год рождения







/







/














^ Место рождения

















































































































































































































^ Степень родства






































^ Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Индекс






































































































































































































































Паспорт

серия

дата выдачи

орган, выдавший паспорт













№




























/







/













г.


























































































































^ Страховой номер индивидуального лицевого счета










-










-










-








Телефон (обязательно указать код города)



































































4. Фамилия






































































Имя






































































Отчество






































































^ Число, месяц, год рождения







/







/














^ Место рождения

















































































































































































































^ Степень родства






































^ Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

индекс






































































































































































































































Паспорт

серия

дата выдачи

орган, выдавший паспорт













№




























/







/













г.


























































































































^ Страховой номер индивидуального лицевого счета










-










-










-








Телефон (обязательно указать код города)



































































5. Фамилия






































































Имя






































































Отчество






































































^ Число, месяц, год рождения







/







/














^ Место рождения

















































































































































































































^ Степень родства






































^ Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

индекс






































































































































































































































Паспорт

серия

дата выдачи

орган, выдавший паспорт













№




























/







/













г.


























































































































^ Страховой номер индивидуального лицевого счета










-










-










-








Телефон (обязательно указать код города)




































































^ К заявлению прилагаю следующие документы правопреемника:


Наименование документа

Отметка о наличии

Подпись сотрудника

^ НПФ «ГАЗФОНД»,

принявшего документ

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)







Документы, подтверждающие родственные отношения с застрахованным лицом:

свидетельство о рождении;

свидетельство о заключении брака;

свидетельство об усыновлении;

иной документ (указать вид и реквизиты документа)












Подпись застрахованного лица




(число, месяц, год)







При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового заявления с уточненными данными.





Подпись застрахованного лица




(число, месяц, год)











^ ПОДЛИННОСТЬ ПОДПИСИ ЗАЯВИТЕЛЯ УДОСТОВЕРЯЮ




“




”










г.

(заполняется представителем Фонда)










(ФИО представителя Фонда)




(подпись представителя Фонда)










Заявление зарегистрировано

“




”




г.




№

























(должность и подпись работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)



-------------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------

Негосударственный пенсионный фонд «ГАЗФОНД»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Расписка-уведомление
о регистрации заявления о распределении средств пенсионных накоплений

№




от






(ф.и.о. застрахованного лица)

страховой номер индивидуального лицевого счета




.


















(должность работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)




(ф.и.о. работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)




(подпись работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)

М.П.


ВНИМАНИЕ!

Застрахованные лица могут подать заявление о распределении средств пенсионных накоплений в НПФ «ГАЗФОНД» лично или направить иным способом. В последнем случае установление личности застрахованного лица, а также проверка подлинности подписи застрахованного лица на заявлении о распределении средств пенсионных накоплений осуществляются:

нотариусом или иным лицом в порядке, установленном пунктом 3 статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации;

должностными лицами консульских учреждений Российской Федерации, если застрахованное лицо находится за пределами территории Российской Федерации.

Направление заявления о распределении средств пенсионных накоплений по почте должно осуществляться способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления.


Гражданский кодекс Статья 185. Доверенность


3. К нотариально удостоверенным доверенностям приравниваются:

1) доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, удостоверенные начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, старшим или дежурным врачом;

2) доверенности военнослужащих, а в пунктах дислокации воинских частей, соединений, учреждений и военно-учебных заведений, где нет нотариальных контор и других органов, совершающих нотариальные действия, также доверенности рабочих и служащих, членов их семей и членов семей военнослужащих, удостоверенные командиром (начальником) этих части, соединения, учреждения или заведения;

3) доверенности лиц, находящихся в местах лишения свободы, удостоверенные начальником соответствующего места лишения свободы;

4) доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты населения, удостоверенные администрацией этого учреждения или руководителем (его заместителем) соответствующего органа социальной защиты населения.



1 ЗАПОЛНЯТЬ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ