Реферат: Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов лечебного факультета. Список сокращений

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОСИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кабардино-Балкарский государственный университЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА


Ранняя анемия недоношенных детей

(механизмы регуляции эритропоэза, кроветворение плода и новорожденного, патофизиологияанемии, методы ее терапии)

Рекомендовано в качестве учебного пособия

Для специальности 010400 – Лечебное делео

Редакционно-издательским советом университета


Нальчик

2003


Р.А. Жетишев

В учебном пособии изложены современные представления о механизмах регуляции кроветворения, его особенностях у плода и новорожденного. Дана характеристика эритроцитарных показателей, получаемых с использованием современных гематологических анализаторов, а также нормативные показатели красной крови в периоде новорожденности. Большое внимание уделено патофизиологии ранней анемии недоношенных. Представлены литературные и собственные данные автора о показаниях и способах профилактики, и лечения ранней анемии недоношенных.

Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов лечебного факультета.




^ Список сокращений



АД

АТФ

БЛД

БОЕ-Э

ВЖК

ГБН

Г-КСФ

ГМ-КСФ


ГФР

ДВС

ЗПК

ИВЛ

ИЛ

ИФ

КОЕ-ГЭ

КОЕ-Э

MAP

НРГ

НТЖ

ОПН

ОЦК

ОЦЭ

ПОЛ

ПК

ПТВ

РАН

РНК

рЭП

СДР

СЗП

ТВ

ЦНС

ЧСС

ЧДД

ФГ

ФНО

ФСК

ЭМ

ЭПО

ЭПО-Р

Ig

RBC

HGB

Hb F

HbА

HCT

MCV

MCH

MCHC

рО2

FiO2

RDW

WBC

- артериальное давление

- аденозинтрифосфорная кислота

- бронхолегочная дисплазия

- бурстобразующая единица эритроидных клеток

- внутрижелудочковое кровоизлияние

- гемолитическая болезнь новорожденных

- гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

- гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий

фактор

- гемопоэтические факторы роста

- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

- заменное переливание крови

- искусственная вентиляция легких

- интерлейкин

- интерферон

- колониеобразующая единица гранулоцитов, эритроцитов

- колониеобразующая единица эритроцитов

- среднее давление в возду­хоносных путях

- негативные регуляторы гемопоэза

- насыщения трансферрина железом

- острая почечная недостаточность

- объем циркулирующей крови

- объем циркулирующих эритроцитов

- перекисное окисление липидов

- пуповинная кровь

- протромбиновое время

- ранняя анемия недоношенных

- рибонуклеиновая кислота

- рекомбинантный эритропоэтин

- синдром дыхательных расстройств

- свежезамороженная плазма

- тромбиновое время

- центральная нервная система

- частота сердечных сокращений

- частота дыхательных движений

- уровень фибриногена

- фактор некроза опухоли

- фактор стволовых клеток

- эритроцитная масса

- эритропоэтин

- рецепторы для эритропоэтина

- иммуноглобулин

- количество эритроцитов

- уровень гемоглобина

- фетальный гемоглобин

- гемоглобин взрослого человека

- гематокрит

- средний объем эритроцита

- среднее содержание гемоглобина в эритроците

- средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците

- парциальное давление кислорода в крови

- доля кислорода в воздушно-кислородной смеси

- ширина распределения эритроцитов по объему

- количество лейкоцитов
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы накоплены существенные знания в области гематологии детского возраста. Появились новые биотехнологии, интенсивно развивается генетика. Широкое внедрение в практическое здравоохранение получили новые диагностические методы, в том числе и гематологические. Все это привело к новому пониманию патогенеза анемий, разработаны обоснованные методы их коррекции.

В связи с этим при написании данного учебного пособия было обращено внимание на современное представление о механизмах регуляции кроветворения, а также подробно изложен материал о диагностических возможностях гематологических анализаторов и способах оценки получаемых результатов. Данная информация, надеемся, будет полезна для студентов и, патофизиологов и врачей различных специальностей.

Ранняя анемия недоношенных детей (РАН) является самой частой причиной анемии у детей первых трех месяцев жизни. Во многих странах мира она является одной из самых частых причин переливаний крови в детском возрасте. В настоящее время имеется большое количество исследований, свидетельствующих о том, что данная операция может привести к различным осложнениям. В связи с этим проблема более точного определения показаний для проведения переливаний эритроцитов с одной стороны, и поиск других способов лечения – с другой, приобрели особое значение. В последние годы достижения в области гематологии позволили определить основное патогенетическое звено РАН – неадекватно низкую продукцию эритропоэтина (основного регулятора образования эрироцитовв костном мозге). В связи с возможностью получения эритропоэтина методами генной инженерии появилась возможность использовать этот гормон с лечебной целью. Учитывая это, в учебном пособии подробно изложены данные об особенностях кроветворения плода и новорожденного, приведены нормальные показатели красной крови у детей первых месяцев жизни. Приведены современные международные показания к переливанию эритроцитной массы новорожденным детям с анемией. Представлены данные о показаниях и методах терапии РАН с использованием современных препаратов эритропоэтина. При написании данного учебного пособия использованы современные данные полученные в различных странах мира, а также результаты многолетних исследований автора.
^ Основные механизмы регуляция эритропоэза

Клеточная основа эритропоэза состоит из дифференциации, пролиферации, созревания эритроидных предшественников в костном мозге с последующим выходом эритроцитов в циркуляцию крови. Продолжающееся на протяжении всей жизни организма обновление клеток эритрона контролируется механизмами регуляции, которые поддерживают динамически устойчивое эритроцитарное равновесие.

Осуществляется эта регуляция гемопоэтическими ростовыми факторами (цитокинами). Они относятся к классу гликопротеиновых гормонов, и влияют на выживание, пролиферацию ранних предшественников, дифференцировку коммитированных и функциональную активность зрелых клеток.

Вырабатываются эти гемопоэтические факторы роста (ГФР) преимущественно в негемопоэтических мезенхимальных клетках, называемых стромальными. Эта гетерогенная группа состоит из фибробластов, эндотелиальных клеток, остеобластов и адипоцитов, располагающихся на эндостальной поверхности в костномозговой полости. Помимо этого ГФР, секретируются Т-лимфо­ци­та­ми и моноцитами.

Условно все цитокины, регулирующие кроветворение делят на 3 группы. К 1-й относят: CSF/kit-лиганд, flt-3-лиганд, основной фактор роста фибробластов, интерлейкин (ИЛ) 6, ИЛ-11, LIF. Действуют они на стволовые клетки и ранние предшественники независимо от их линейной принадлежности и потенцируют действие других ростовых факторов. Исключение составляет ИЛ-6, который воздействует и на различные зрелые гемопоэтические клетки. Следующая группа - многолинейных цитокинов: ИЛ-3, гранулоцитарно-макрофагальный колониестумулирующий фактор (ГМ-КСФ). Они преимущественно стимулируют пролиферацию и дифференцировку ранних предшественников. К 3-й группе относят поздние, однолинейные цитокины, для эритроидных клеток – это эритропоэтин (ЭПО). Последние вместе с многолинейными цитокинами действуют синергически на ранние предшественники, и стимулируют функцию зрелых клеток.

Клетками предшественницами эритропоэза, являются бурстобразующая эритроидная единица (БОЕ-Э) – зрелая и незрелая, а также смешанная гранулоцитарно-эритроцитарная клетка-предшественница (КОЕ-ГЭ). Для их пролиферации и созревания обязательно присутствие таких стимуляторов как ГМ-КСФ и фактор стволовых клеток (ФСК). ГМ-КСФ и ФСК могут быть специфически усилены ИЛ-3, секретируемым активированными Т-лимфоцитами.

Главным регулятором эритропоэза является эритропоэтин. По химической структуре он является кислым гликопротеином с молекулярной массой 30400 дальтон. Ген человеческого ЭПО локализован на 7q 11-22. Он кодирует 193 аминокислот на хромосоме 7. В последующем из основной последовательности удаляются 27 аминокислот и терминальный аргинин, а гликопротеин, состоящий из 165 аминокислот, секретируется в кровь. Основным источником ЭПО в организме взрослого человека являются перитубулярные клетки почечного интерстиция (90% всей продукции), а также макрофаги печени и костного мозга. Почки продуцируют проэритропоэтин, лишенный специфической активности. Далее поступая в плазму, он под влиянием фермента – эритрогенина превращается в активный эритропоэтин. У здорового взрослого человека уровень эритропоэтина в плазме составляет в среднем 10-30 mIU/ml (международные миллиединицы на миллилитр), повышаясь в 100-1000 раз в критических ситуациях, сопровождающихся развитием острой постгеморрагической или гемолитической анемией. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, неходжкинскими лимфомами, онкологическими заболеваниями, и при других патологических состояниях продукция эндогенного ЭПО неадекватно низкая относительно развивающейся анемии.

Стимулом продукции ЭПО в норме является гипоксическая или анемическая гипоксия. Высвобождение его регулируется специальным механизмом и зависит от содержания О2 в ткани почек. Почечные хеморецепторы О2, в отличие от каротидных и аортальных, реагируют на pO2 в венозном конце капилляров, то есть после поглощения О2 клетками, что позволяет с высокой точностью контролировать его потребление. Поэтому продукция ЭПО стимулируется не только при снижении pO2 в крови (анемии, метгемоглобинемии), но и при повышении сродства О2 к гемоглобину. При повышении pO2 (нормобарическая и гипербарическая оксигенация) и при повышении О2 без сопутствующего увеличения pO2 (гипертрансфузионная полицитемия), а также при сниженном метаболизме на фоне гипофункции гипофиза и щитовидной железы хеморецепторы О2 ингибируются.

Структурой почек чувствительной к гипоксии, является гемсодержащий белок перитубулярных клеток, связывающий молекулу кислорода. При достаточной оксигенации почек оксиформа гликопротеина блокирует ген, регулирующий синтез ЭПО. В отсутствие кислорода в почечных структурах активизируются ферменты, в частности фосфолипаза А2, ответственная за синтез простогландинов, которые через аденилатциклазную систему усиливают синтез и секрецию эритропоэтина в кровь. После поступления в циркуляцию ЭПО частично утилизируется клетками-мишенями, и частично инактивируется. Период полувыведения как эндогенного, так и рекомбинантного ЭПО колеблется от 2,5 до 11 часов. Почечная экскреция ЭПО прямо пропорциональна уровню гормона в крови, то есть мочевой ЭПО имеет плазменное происхождение.

Из предположительно 18 делений, происходящих в процессе превращения стволовой клетки в зрелый эритроцит, ЭПО существенно стимулирует заключительные 8-10 делений. Клетками мишенями для ЭПО являются два вида наиболее ранних эритроидных предшественников. Это – бурстобразующая эритроидная единица (БОЕ-Э) и продукт ее дифференцировки - колониобразущая эритроидная единица (КОЕ-Э) костного мозга. Последняя, полностью утратившая чувствительность к ФСК и ГМ-КСФ, обладает большей чувствительностью к ЭПО, чем БОЕ-Э.

Основными эффектами эритропоэтина являются: укорочение интермитотического периода у делящихся клеток эритрона, ускорение созревания неделящихся, уменьшение величины "неэффективного эритропоэза" при предотвращении программированной гибели клеток (апоптоза), ускорение выхода ретикулоцитов в кровь и превращения их в зрелые эритроциты. На молекулярном уровне ЭПО стимулирует транскрипцию мРНК в проэритробластах, что является первой ступенью последующего синтеза глобина. Кроме того, ЭПО ускоряет транспорт РНК из ядра в цитоплазму и стимулирует включение железа в клетки костного мозга. Индуцирующее влияние ЭПО распространяется и на синтез мембранных белков клеток эритрона.

В понимании механизма эритропоэтиновой регуляции продукции эритроцитов был также сделан значительный шаг после уточнения биологической характеристики рецептора для эритропоэтина (ЭПО-Р). ЭПО-Р расположены на клеточной мембране, но могут "соскальзывать", превращаясь в "растворимые", по-видимому, являющиеся фактором ауторегуляции продукции ЭПО. Гиперфункционирующие ЭПО-Р могут быть причиной эритроцитоза при истинной полицитемии. Если исходить из этого предположения, то эритроидные предшественники у пациентов с истинной полицитемией гиперчувствительны к ЭПО даже при его нормальном или пониженном уровне в сыворотке крови. О роли растворимых рецепторов, свидетельствует обнаружение увеличения их количества у пациентов с повышенным эритропоэзом.

Существуют и другие регуляторы эритропоэза, в частности он стимулируется метаболитами андрогенов и тормозится эстрогенами. Катехоламины усиливают пролифирацию эритроидных клеток-предшественников.

Наличие в организме системы активации гемопоэза предполагает и наличие системы негативной регуляции.

G. Brecher, F. Stohlman в 1959 г. и Я.Г. Ужанский в 1963 г. высказали гипотезу о двойной регуляции эритропоэза. Они предполагали существование помимо эритропоэтина веществ, угнетающих эритропоэз. В последующие годы это положение было подтверждено многими исследователями.

Согласно современным представлениям о регуляции гемопоэза, в условиях нормального (равновесного) кроветворения большинство стволовых кроветворных клеток (СКК) находятся вне состояния пролиферации в силу уравновешенности сигналов, поступающих от двух групп регуляторов – стимуляторов и ингибиторов. При повышении запроса на зрелые клетки крови их продукция может быть увеличена в течение нескольких часов в 10-12 раз. Начало повышенной пролиферации связано с повышением уровня позитивного воздействия, либо со снижением ингибиторного влияния, либо - с сочетанием этих условий.

Последние годы характеризуются накоплением большого количества экспериментальных данных о негативных регуляторах гемопоэза (НРГ) и механизмах их действия. Оказалось, что многие клетки, вырабатывающие стимуляторы гемопоэза, способны при определенных условиях к выработке ингибиторов. Доказана возможность действия самих ингибиторов в роли стимуляторов некоторых этапов гемопоэза.

Обнаружена определенная иерархичность в действии ингибиторов. К ранним НРГ, влияющим в итоге на эритропоэз, относят фактор некроза опухоли ФНО-a. Он макрофагального происхождения, является многофункциональным цитокином. ФНО-a полностью блокирует формирование КОЕ-ГЭ и БОЕ-Э, существенно ингибирует ранние КОЕ-ГМ. Поздние КОЕ-ГМ ФНО-a стимулирует. Действие ФНО-a на гемопоэз неоднозначно: низкие дозы стимулируют как миелопоэз, так и эритропоэз; высокие дозы вызывают угнетение миелопоэза и выраженную анемию, отменяемую одновременным применением эритропоэтина. Тетрапептид (AcSDKP, сераспенид) оказывает влияние на все этапы гемопоэза. Он действует на циклирующие клетки, вдвое снижая количество кроветворных предшественников – КОЕ-ГЭ, БОЕ-Э, КОЕ-Э, и уменьшает количество клеток в S-фазе с 40 % до 20 %. К НРГ, действующим на более поздних этапах кроветворения, и являющихся селективными ингибиторами эритропоэза относят NRP (negative regulatory peptide) – ингибирующий фактор специфичный для БОЕ-Э. Его действие противоположное ИЛ-3. К этой же группе НРГ относят ингибин, который действует как ингибитор колониеобразования эритроидными предшественниками: показана ингибиция БОЕ-Э, КОЕ-Э и КОЕ-ГЭММ.

В клинике и в экспериментальных работах показано, что при инфекциях и хронических воспалительных процессах уровень эритропоэтина в плазме зачастую неадекватно низок относительно концентрации гемоглобина. Поскольку инфекции и воспалительные процессы вызывают активацию макрофагов и лимфоцитов, продуцирующих цитокины, проведены исследования, чтобы определить, влияют ли противовоспалительные цитокины на синтез ЭПО. Было показано, что ИЛ-1 и ФНО-a, а также интерфероны (ИФ) альфа, бетта и гамма подавляют экспрессию гена ЭПО в печеночной и почечной тканях. Имеются также сообщения о том, что H2О2 и, возможно другие реактивные перекисные формы снижают продукцию ЭПО.

В экспериментальных работах Нечас Э., 1997. было показано, что низкие дозы гемина могут повышать уровень эритропоэтиновой мРНК в почках. Однако более высокие дозы гемина или гемолизата неизбежно ингибировали аккумуляцию эритропоэтиновой мРНК, как и повышение уровня ЭПО в почках. Ранее G.S. Drummod. (1992) в клиническом исследовании показал, что хронический гемолиз характеризуется ингибированием продукции ЭПО в почках.

При основном, фоновом кроветворении из 11-12 делений в костномозговом ряду эритроидной дифференцировки 7-9 делений приходится на морфологически нераспознаваемые клетки-предшественницы и 3-4 на морфологически распознаваемые эритроидные клетки. Первой морфологически распознаваемой клеткой эритроидного ростка является эритробласт. Это крупная клетка, диаметром 20-25 мкм, содержит ядро с одним-тремя ядрышками. Следующая клетка в гемопоэтическом ряду – пронормоцит, в диаметре 16-18 мкм, содержит ядро без ядрышек. В базофильном нормоците впервые появляется гемоглобин. Полихроматофильный нормоцит имеет диаметр 10-14 мкм, ядро меньшего размера, чем у базофильного нормоцита. На стадии оксифильного нормоцита, размеры которого уже 8-10 мкм, происходит денуклеация клетки, чаще всего путем кариорексиса – выталкивания ядра, и превращение в безъядерный эритроцит. Промежуточной стадией между оксифильным нормоцитом и эритроцитом является ретикулоцит. В костном мозге ретикулоциты сохраняются в течение 36-44 ч, а затем попадают в кровь, где дозревают в течение 24-30 ч. Созревание ретикулоцитов сопровождается утратой способности к синтезу гема, глобина. Период созревания от проэритробласта до ретикулоцита составляет примерно 120 ч. Однако в условиях повышенной потребности в клетках (при кровотечении, гемолизе и т.д.) полихроматофильные нормоциты могут без деления созревать до оксифильных нормоцитов и больших ретикулоцитов, которые затем поступают в кровь. Этот путь, характерный для эритропоэтических стрессов по времени экономит около 70 часов, но при этом образуется на 50 % меньше эритроцитов, чем при нормальном кроветворении. Представление о данном пути кроветворения, названным "шунтовым" было сформулировано в работах А.И. Воробьева, М.Д. Бриллиант.


.Эритропоэз у эмбриона и плода

Эмбриональное кроветворение последовательно проходит несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенным местом преимущественного кроветворения.

Согласно классическим представлениям, выделяют 3 периода эмбрионального гемопоэза: мезобластический - на 3-й неделе после оплодотворения яйца возникает кроветворение в мезенхиме желточного мешка; гепатолиенальный - с 5 недели оно перемещается в печень и селезенку; медулярный (костномозговой) - начинается с 11-12 недели.

Развитие кроветворной системы начинается на ранних этапах эмбриогенеза. В результате дифференцировки мезенхимы желточного мешка вне тела эмбриона возникают первые сосуды, содержащие взвешенные в плазме примитивные клетки крови. Это позволяет считать кроветворение в желточном мешке экстраэмбриональным и интраваскулярным. На этом этапе кроветворение сводится в основном к эритропоэзу. Наиболее зрелыми клетками этого этапа кроветворения являются примитивные эритробласты – ядросодержащие округлые клетки больших размеров, которые обнаруживаются в желточном мешке в конце второй гестационной недели.

На 4-5 неделе желточный мешок подвергается атрофии, и кроветворение в нем прекращается. В это же время начинается образование клеток крови в печени. Гепато-лиенальный период, самый продолжительный в антенатальной жизни плода, длится он до рождения. Эмбриональная печень также является преимущественно источником красных клеток. Эритроидные предшественники составляют приблизительно 50 % ядросодержащих клеток этого органа. С 10-12 недели развития начинается период наиболее активного гемопоэза в печени. Печень - главный орган эритропоэза в сроке от 3 до 6 мес. гестации. В меньшей степени в этот период эритропоэз отмечается в соединительной ткани, почках, селезенке, тимусе и лимфатических узлах. В первую постнатальную неделю печень продолжает вырабатывать эритроциты.

Становление костномозгового кроветворения происходит параллельно с формированием костей скелета, после появлением васкуляризованного стромального матрикса. Гемопоэз в разных костях начинается не одновременно: в большинстве костей (длинные кости конечностей, ключица) признаки гемопоэтической активности обнаруживаются на 9-11 неделе беременности, сразу же после этого - в ребрах и костях позвоночника, а на 22 неделе – в грудине. Гемопоэтическая активность быстро нарастает и после 24 недели гестации костный мозг становится главным местом образования клеток крови.

Во время развития эмбриона и плода синтез HGB последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и взрослый типы. Каждый тип гемоглобина отличается глобиновой частью молекулы. На ранних стадиях развития эмбриона примитивный эритропоэз сопровождается синтезом гемоглобина Gover I, Gover II, Portland I. У эмбриона в возрасте 4-8 недель HGB Gover I, Gover II составляют около 2/3 от общего количества гемоблобина, а доля HGB Portland – 20 %. К 12-й неделе внутриутробного периода в норме данные виды гемоглобинов не обнаруживаются. Фетальный гемоглобин (HbF) может быть определен уже в раннем эмбриональном периоде. К 8-недельному сроку гестации он становится доминирующим HGB. К 34-36 неделе внутриутробного развития плода HbF составляет 90-95 % общего количества HGB. В дальнейшем его содержание уменьшается и к рождению доля HbF составляет в среднем 75%. У недоношенных детей количество HbF больше, причем, чем меньше срок гестации ребенка, тем его уровень выше. После рождения происходит быстрое снижение количества HbF, примерно на 3 % в неделю и в 9-12 месяцев он составляет обычно 4,3 %. Синтез гемоглобина взрослого типа (HbА) начинается на 9 неделе внутриутробного развития. В это время его содержание составляет около 4 %. К 21 неделе отмечается увеличение HbА до 13 % от общего количества HGB. После 34-36 недели процент HbА продолжает увеличиваться и у новорожденного ребенка он уже составляет около 25 %. В последующем, по мере снижения уровня HbF, доля HbA растет и в 9-12 месяцев он уже составляет в среднем 92,8 %. Однако в стрессовых ситуациях и при некоторых патологических состояниях (тяжелая анемия, миелодиспластические состояния, гипоплазии кроветворения) происходит возврат к фетальному типу эритропоэза. Физиологический смысл данной реакции понятен: большее сродство HbF чем HbA к кислороду (О2) позволяет при значительно меньшем парциальном давлении О2 в крови образовать достаточное количество диоксигемоглобина и перенести необходимое количество О2 к тканям. Эта особенность HbF для плода особенно важна, так как насыщение крови кислородом у него составляет всего 30 торр, в то время как у взрослого человека 100 торр.

Регуляция смены типов гемоглобинов у плода остается неясной. Известно лишь, что этот сдвиг синтеза гемоглобинов происходит вне зависимости от предшественника и места образования, синхронно в различных органах гемопоэза, подчиняясь только неким биологическим часам, сцепленным с гестационным сроком. Так, например, недоношенные дети, независимо от степени недоношенности, продолжают синтезировать HbF до времени, эквивалентному 40 неделям гестации.

Во время фетального периода у плода отмечается увеличение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита. Показано, что концентрация гемоглобина у плодов повышается с уровня 9 г/л – в 10 недель до 14-15 г/л – в 22-24 недели. К 32-33 неделям гестации уровень гемоглобина уже приблизительно соответствует показателю у доношенного новорожденного ребенка.

В ходе внутриутробного развития меняется также характер эритроидных клеток крови. С увеличением гестационного возраста происходит уменьшение величины эритроцитов, снижается содержание гемоглобина в них, меняется и вид гемоглобина.

Средний объем эритроцита (MCV) меняется в течение внутриутробного развития соответственно указанным периодам и у эмбриона составляет 180 фл, к 20 недели гестации снижается до 130 фл, а к 40 неделям составляет в среднем 115 фл. У недоношенных детей MCV больше, в сравнении с доношенными детьми, по причине большего количества фетальных эритроцитов.

Ниже приведены величины показателей красной крови у плодов различных сроков гестации (Табл. 1-3)

Таблица 1

Гематологические параметры нормальных плодов

10-17 и 18-21 недель внутриутробного развития (MeanSD)

(Pahal G.S. с соавт., в 2000)


Параметры

10-17 неделя

18-21 неделя

HGB (g/100 mL)

9.92 ± 1.12

11.69 ± 1.27

RBC (1012 cells/L)

1.81 ± 0.39

2.85 ± 0.36

MCV (fL)

154.9 ± 13.40

131.1 ± 11.0

MCH (pg)

52.4 ± 5.50

43.1 ± 2.70

MCHC (g/100 mL)

33.70 ± 1.80

32 ± 2.40

Ht (%)

27.40 ± 3.69

37.3 ± 4.32

WBC (109 cells/L)

1.87 ± 1.72

2.57 ± 0.42

PLT (109 cells/L)

159 ± 34

234 ± 57


Таблица 2

Гематологические показатели нормальных плодов

и новорожденных (MSD) (F. Forestier с соавт., 1986)


Срок гестации

(недели)
Показатели RBC HGB
HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

18-20

(n-25)

2,660,29

11,470,78

35,863,29

133,928,83

43,142,71

322,38

20,672,28

21-22

(n-55)

2,960,26

12,280,89

38,533,21

130,066,17

41,393,32

31,732,78

20,151,92

23-25

(n-61)

3,060,26

12,400,77

38,592,41

126,196,21

40,482,88

32,143,2

19,291,62

26-30

(n-22)

3,520,32

13,351,17

41,543,31

118,175,75

37,943,67

32,153,55

18,351,62

Доношенные

новорожденные

3,560,76

13,291,6

41,26,06

118,8114

38,259,83

34,9911,4

20,531,4


Таблица 3

Гематологические показатели нормальных плодов

и новорожденных (Mean) (Stockman J.A с соавт.,1988),

Срок гестации

(недель)
Параметры
HGB

(g% )
HCT
(%)
MCV
(fL)

MCHC

(g/% RBC)

Reticuloc.

(%)

Platelets

(103/mm3)

26-28

13.4

41.5

118.2

37.9

-

254

28

14.5

45

120

31.0

(5-10)

275

32

15.0

47

118

32.0

(3-10)

290

Доношенный

новорожденный (пуповинная кровь)

16.5 (13.5)

51

(42)

108

(98)

33.0

(30.0)

(3-7)

290


Таким образом, уровень гемоглобина, гематокрит и количество эритроцитов были ниже у плодов меньшего гестационного возраста, но при этом эритроциты имели больший MCV и MCH. MCHC на протяжении изучаемого гестационного возраста существенно не менялась. Значительная отрицательная корреляционная связь была найдена между гестационным возрастом и MCV, MCH.

Для крови плода и новорожденного характерно одновременное наличие клеток разных популяций, отличающихся размерами и характером продуцируемого гемоглобина. В связи с этим RDW у них выше, чем у детей более старших возрастов и взрослых людей.


Характеристика эритроцитов новорожденных детей


Эритроциты новорожденного ребенка отличаются от эритроцитов детей более старшего возраста и взрослых по многим параметрам. Неонатальные эритроциты имеют больший на 21 % средний корпускулярный объем, на 13 % большую площадь поверхности, на 11 % больший диаметр и содержат больше гемоглобина. Средний корпускулярный объем (MCV) эритроцитов доношенного ребенка при рождении составляет по данным различных авторов от 99 до 128 мкм3, в среднем 106-114 мкм3. Хотя существуют значительные вариации в величине MCV, было отмечено, что MCV меньше, чем 94 мкм3 свидетельствует о том, что новорожденный ребенок имеет или характерный признак L-талласемии, или дефицит железа. MCV у недоношенных детей, как ранее отмечалось, значительно выше, чем у доношенных детей, особенно у детей со сроком гестации меньше 33 недель. К концу первой недели жизни уже отмечается небольшое снижение MCV, в дальнейшем эта тенденция сохраняется и к окончанию неонатального периода MCV, достигает в среднем 95 мкм3. Еще одна особенность периферической крови новорожденных детей – большое количество молодых эритроидных клеток. Количество ретикулоцитов в крови составляет, по мнению многих авторов 10-50 ‰. Необходимо отметить, что в крови новорожденных детей, по сравнению с взрослыми, больше менее зрелых ретикулоцитов. Также в периферической крови встречаются более молодые формы клеток – нормоциты. К концу раннего неонатального периода количество ретикулоцитов снижается до 7-10 ‰ .

Наряду с большими вариациями в размерах эритроцитов у новорожденных существуют значительные различия по форме.

Клетки неправильной формы и клетки-мишени в большем количестве, чем у взрослых содержаться в периферической крови новорожденных, особенно недоношенных детей. При исследовании влажных препаратов крови обнаружено, что процент дисковидных эритроцитов составлял в среднем 43 %, в то время как у взрослых – 78 %. Остальное количество эритроцитов составляли различные типы клеток неправильной формы.

Агрегация эритроцитов у доношенных детей, менее выражена, чем у взрослых. Особенно выражено снижение агрегации у недоношенных детей. Это ослабление агрегации у маловесных детей связывают с меньшим содержанием в крови фибриногена, и в меньшей степени, некоторых других плазменных белков (иммуноглобулинов, альбумина, трансферрина), которые при агрегации образуют мостики между эритроцитами. Эти особенности могут иметь определенное значение в меньшей склонности недоношенных детей к тромботическим проявлениям. Однако, учитывая определенную роль агрегации эритроцитов в коагуляции, ее ослабление может иметь значение в развитии внутричерепных кровоизлияний. Обычно агрегация эритроцитов происходит в венозной части сосудистого русла, где кровоток и давление ниже, чем в артериальной части. Однако агрегация эритроцитов может происходить и в других участках кровообращения при патологических состояниях сопровождающихся снижением кровотока, как при шоке. Увеличение агрегации эритроцитов, связанное с высоким уровнем фибриногена, может вызвать замедление скорости кровотока. Указанный механизм рассматривается как один из возможных факторов в патогенезе циркуляторных и тромбоэмболических осложнений при септицемии, беременности, диабете. Кроме того, важно учесть, что переливание плазмы взрослых доноров, содержащей большее количество плазменных белков, или трансфузия декстранов может усиливать агрегацию эритроцитов у новорожденных детей.

Вязкость крови существенно увеличивается при повышении гематокрита. При высоком гематокрите, отмечаемом у новорожденных детей, важной характеристикой эритроцитов, влияющей на вязкость крови, является деформабильность (проявление способности эритроцитов к деформации в ответ на силы, действующие на клетку). С ее уменьшением – растет вязкость крови, и наоборот. Максимальные требования к деформабильности клеток предъявляются на участке быстрого кровотока в крупных сосудах, и при прохождении через узкие капилляры и синусоиды селезенки, имеющих просвет 3-12 мкм. Изменения, уменьшающие деформабильность эритроцитов могут приводить к значительным расстройствам перифирической циркуляции, росту сосудистого сопротивления, увеличению нагрузки на сердце. Это также может вызывать повреждение эритроцитов. Деформабильность эритроцитов является важной детерминантой, определяющей продолжительность жизни клетки. Удаление эритроцитов из циркуляции, рассматривается как последствие уменьшения деформабильности, что делает клетки более чувствительными к секвестрации в селезенке и других органах с экстраординарно узкими сосудами.

Средняя толщина, индекс площади поверхности, осмотическая резистентность эритроцитов новорожденных детей и взрослых равны, тогда как отношение площади поверхности к объему неонатальных эритроцитов значительно ниже, а минимальный цилиндрический диаметр больше по сравнению с клетками взрослых. Эти параметры объясняют сниженную фильтрационную способность, повышенное аспирационное давление и более короткую продолжительность жизни неонатальных эритроцитов. По мнению О. Linderkamp и H. J. Meiselman больший минимальный цилиндрический диаметр неонатальных эритроидных клеток ограничивает их пассаж через селезенку, где пролонгированная секвестрация объясняет их сниженную продолжительность жизни. Этому же способствует более гетерогенная популяция эритроцитов новорожденного, наличие в ней субпопуляций клеток большого объема, которые могут снижать время фильтрации для всей популяции эритроцитов.

Увеличение плотности эритроцита способствует снижению его деформабильности, а, следовательно, и продолжительности жизни клетки. С другой стороны известно, что плотность эритроцитов (отношение массы клетки к ее объему) увеличивается с возрастом. Вода теряется, в то время как клеточный гемоглобин остается сохранным. Помимо снижения содержания воды в клетке старение эритроцитов сопровождается уменьшением активности ферментов мембраны эритроцита, способности к восстановлению метгемоглобина, следовательно, нарушается функциональная активность клетки. Происходит снижение уровня фосфорных эфиров, 2,3-дифосфоглицерата, повышается связь этого соединения с гемоглобином, наблюдается сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, в связи, с чем ухудшается отдача кислорода тканям. Изменяется также структура и химический состав мембраны: падает уровень содержания липидов, воды, нарушается ее проницаемость. Причиной разрушения эритроцита является неспособность восстанавливать структурные компоненты – белки и липиды.

В норме стареющие эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге клетками фагоцитирующих мононуклеаров. Мало измененные эритроциты разрушаются в селезенке. Клетки с поврежденной поверхностью могут гемолизироваться и внутрисосудисто, 10 % из которых путем фагоцитоза.


Использование автоматических анализаторов для определения эритроцитарных показателей крови

На протяжение многих лет при оценке показателей крови у новорожденных детей основными ориентирами являлись нормативы, разработанные в нашей стране А.Ф. Туром, Н.П. Шабаловым, 1970; Е.Н. Мосягиной, 1969, а за рубежом - Y. Matoth et al., 1971, F.A. Oski, D.G. Natan, 1972, P.R. Dallman, 1979.

В настоящее время качество и информативность анализов крови значительно повысилась в связи с внедрением в лабораторную практику автоматических счетчиков крови. Использование последних существенно увеличило объем получаемой информации, стало возможным получение ранее не определяемых в повседневной практике показателей.

Современные гематологические анализаторы, в отличие от трудоемких, занимающих много времени ручных и полуавтоматических методов исследования, позволяют исследовать до 100 и более проб в час, при этом используется небольшое количество крови (10-150 мкл). Особым преимуществом автоматического анализа является высокая точность, поскольку анализу подвергается несколько тысяч клеток. Исследование крови новорожденных детей, проведенное на наиболее распространенных анализаторах показало, что коэффициент вариации уровня гемоглобина составляет всего 1,1 %, количества эритроцитов – 1,7 %, гематокрита 1 % .

В большинстве современных счетчиков крови исп